患者远程会诊知情同意书
远程交流知情同意书及申请单
远程交流知情同意书及申请单申请人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
申请目的
请简要描述您申请远程交流的目的和原因，包括但不限于以下方面：
- 学术研究
- 文化交流
- 商务洽谈
- 其他，请具体说明：
交流方式
请说明您希望使用的远程交流方式，例如：
- 视频会议
- 电话交流
- 电子邮件
- 其他，请具体说明：
时间安排
请提供您希望进行远程交流的时间范围，并尽量明确指定具体日期和时段。
- 开始时间：
- 结束时间：
交流内容
请简要描述您希望在远程交流中讨论的主要内容和议题。
知情同意
我确认我已明确了解并同意以下事项：
- 远程交流可能会面临技术故障或连接问题，可能会对交流质
量产生影响。
- 我对交流内容的保密责任，将遵守相关的保密规定。
- 我了解远程交流期间的双方都有权请求终止交流，并无需提
供具体理由。
- 我同意在交流结束后，及时提供反馈和评价。
- 我了解远程交流期间可能会记录通信内容，我同意这些记录
用于交流目的。
联系方式
请提供您的联系方式，以便我们与您确认和安排远程交流事宜。
- 联系人姓名：
- 联系
- 电子邮件：
- 地址（可选）：
请确认您已明确阅读并同意以上内容后，请签署您的姓名和日期。
签署人姓名：
日期：。
患者知情同意书样本
患者知情同意书样本尊敬的患者：您好！在您接受治疗或参与相关研究之前，我司需要您签署本知情同意书。
本文件将详细说明您所接受的治疗或参与的研究，并阐明可能的风险、益处以及其他相关事项。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 背景信息我司将进行一项医疗治疗或研究项目，并邀请您参与其中。
我们希望您明确了解治疗或研究的目的、方法和预期结果，以便作出知情同意决策。
2. 目的详细说明治疗或研究的目的，以及您作为患者的角色和权益。
3. 方法清楚描述治疗或研究将采取的方法、程序和相关时间安排。
您将了解到您需要配合的治疗或研究过程，包括可能需要进行的检查、药物使用和其他必要操作。
4. 风险和益处在本部分中，我们将向您详细说明与治疗或研究相关的风险和预期益处。
我们会权衡潜在的好处，但同时也会告知可能出现的不良反应、并发症或其他潜在风险。
请您注意，风险和益处部分并非恐吓成分，而是为了让您全面了解可能涉及的问题。
5. 保密性与隐私权我们将详细说明您的保密性权利和隐私权，确保您个人信息的安全。
同时，我们也将向您解释我们作为承诺保密性的义务，以及在何种情况下可能需要与他人共享相关信息。
6. 自愿参与您需确认自愿参与本次治疗或研究，并明确了解您有权在任何时候撤回参与的权利，而不会面临任何负面后果。
7. 后续关怀我们将解释治疗或研究结束后您将获得的后续关怀安排。
在结束治疗或研究后，您有可能需要进行一些后续的检查或随访。
8. 终止治疗或研究我们将说明可能导致治疗或研究终止的情况，以及终止后可能发生的影响和后果。
9. 法律责任与赔偿我司将对研究人员或相关责任方应尽的法律责任进行说明，并阐明在治疗或研究过程中可能引发的赔偿事宜。
10. 知情同意撤回我们将明确说明您有权撤回知情同意的方式和后果。
请您仔细阅读以上内容，并确保理解其中的所有信息。
如有任何疑问或需要更多详细信息，请随时向我们咨询。
一旦您明确了解并同意参与治疗或研究，您将被要求签署一份正式的知情同意书副本，以作记录和备案。
阿拉尔医院邀请院外专家会诊申请 知情同意书
阿拉尔医院邀请院外专家会诊申请知情同意书
科室：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
病情摘要：
由于以下原因：□1.患方要求□2.患者病情需要；拟邀请医院科专家来院会诊（或手术）以便：□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。
但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预期的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。
上诉情况，医师已讲明，患者（受委托人）表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症，，自愿支付会诊（或手术）的相关费用（包括专家会诊差旅费、交通费、劳务费等），并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。
院方当会全职尽力，积极予以防范及治疗。
患者（受委托人）签名：受委托人与患者关系：
经治医师签名：谈话日期：年月日时
科室意见：科主任签名：
医务科意见：日期：
（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送医务部备案）。
医院远程会诊协议书
医院远程会诊协议书近年来，随着科技的飞速发展和网络的普及应用，远程医疗成为了医疗领域的创新和发展方向。
面对人口老龄化和医疗资源不均衡等问题，远程会诊作为一种高效便捷的医疗模式，越来越受到医院和患者的青睐。
本协议书旨在规定医院与患者之间进行远程会诊的约定事项和权利义务，为双方提供保障和便利。
第一条：协议目的和基本原则1. 本协议的目的是规范双方在远程会诊过程中的行为，确保会诊质量和安全，提高患者的医疗满意度。
2. 双方应遵循互信、公平、公正、合理的原则，共同维护合作关系的稳定和谐。
第二条：会诊资质和责任1. 医院应具备正规的医疗机构资格，拥有相关科室和专家团队，能够提供专业、高质量的远程医疗服务。
2. 医院承诺会诊过程中严格遵守医疗法律法规，保护患者的隐私、安全和合法权益。
第三条：会诊申请和预约1. 患者在远程会诊前需提供完整的病历和体检资料，并按照医院要求进行申请和预约。
2. 医院会诊团队在收到患者会诊申请后，将根据病情和专家资源进行评估，并及时告知患者预约结果。
第四条：远程会诊过程1. 患者在约定的时间和地点进行远程会诊，医院应提供稳定、高质量的视音频设备，确保会诊的可靠性和准确性。
2. 医院会诊团队应仔细听取患者所述病情，并提供专业的诊断意见和治疗建议。
患者有权要求医院提供会诊报告和诊疗方案。
第五条：费用和保密1. 患者应按照医院的收费标准支付相应的会诊费用，并在会诊过程中及时告知医院有关支付方式。
2. 双方在会诊过程中应严格保守患者的隐私和病情信息，未经授权不得泄露或用于其他用途。
第六条：争议解决1. 双方在远程会诊过程中如发生纠纷或争议，应通过友好协商解决，如协商无果，可依法向有关部门申请调解或仲裁。
2. 争议解决的结果应得到双方的共同认可，对于有特定法律规定的争议，应依法处理。
第七条：协议变更和终止1. 双方应本着公平、公正的原则变更协议内容，并在变更前提前进行书面通知。
2. 协议双方有权以书面形式解除协议，但应提前合理通知对方，并承担相应的责任。
远程会诊知情同意书
远程医疗的意义及流程：及时、高效、方便、快捷，让您和专家面对面交流。
省时、省钱，让您和家人免受奔波之苦。
远程可视医学诊疗中心将在最短的时间给您请到最顶级的专家，让您享受贵宾级的服务。
但事物都有两面性，医疗行为都有一定的风险，远程医疗也不例外，故特将风险告知如下：申请远程医疗业务时存在的风险：一、点名专家风险：在医生/患者及家属要求点名专家时，远程可视医学诊疗中心专家部将积极按您点名的专家，及时联系、协调专家时间进行会诊，若专家因出差、出国、开会等原因无法及时会诊时，专家部将告知医生/患者及家属更改专家，但医生/患者及家属仍要坚持等待该专家的，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险；二、不点名专家风险：远程可视医学诊疗中心专家部将按申请医生/患者及家属要求联系好专家及会诊时间，申请医生/患者及家属尽量不要在会诊前随意更换专家，在等待会诊期间患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险；三、特殊风险：由非人为因素导致的不可预见的自然灾害造成的断网、停电、设备故障等，使会诊无法按预约时间进行时，远程可视医学诊疗中心将尽力、积极采取各种补救措施解决，在解决过程中患者若出现病情加重、死亡等不可预见的意外情况，远程可视医学诊疗中心将不承担此风险。
告知责任：远程可视医学诊疗中心的工作人员，已经告知我将要进行的远程会诊流程，和在等待会诊过程中可能出现的意外情况，并且解答了在申请远程专家会诊时存在的风险；远程可视医学诊疗中心的工作人员，已经告知我“会诊专家与参诊医师在学术讨论过程中，依据相关规定患者/家属需暂时回避，待医生与专家学术讨论完后，患者/家属再参与会诊交流”。
对以上所述风险是否知晓：是否（请√）；对以上医疗行为我表示理解和赞同。
患者签名签名日期年月日如果患者病情严重无法知晓上述风险，请其授权的亲属告知并在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
外院会诊知情同意书
外院专家会诊知情同意书
尊敬的患方：
一、由于□患者病情需要/ □应患方要求，需邀请
医院科专家来我院会诊，以便□明确诊断/ □指导治疗/□会诊手术。
二、专家会诊后所确定的诊断和治疗方案或手术不一定能达到预想的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症，同时也可以选择转相关医院诊治。
三、此次会诊需支付专家差旅费、交通费、劳务费等相关费用共计人民币（大写）元，该费用属自费项目，不属医保报销范围。
四、上述第三条所列费用为患方直接支付给会诊专家的费用，我院对此不出具收据或发票。
患方声明：
医师已明确将上述内容告知患者或其委托代理人，患者或其委托代理人已全面了解并知晓以上知情同意书内容，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，自愿选择请院外专家为患者会诊并同意自费支付相应费用。
患者或委托人代理人签字：年月日
主管或主治医师签字：年月日。
多学科综合门诊会诊知情同意书
多学科综合门诊会诊知情同意书
尊敬的患者：
因您患疾病，由于您的病情存在的复杂原因，需要多学科综合门诊会诊，请知悉！
患者(受托人)意见:
我(受托人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我(受托人)接受医院对我的多学科综合门诊会诊服务。
医护人员已经对接受此项服务对我疾病治疗的重要性和必要性向我作了详细的告知。
患者(委托人)意见：口同意/口不同意(请选择一项)进行多学科综合门诊会诊，并签字为证。
患者本人签名时间：年月日
受托人签名与患者关系时间：年月日医师签名时间：年月日。
远程会诊 协议书
远程会诊协议书远程会诊协议协议编号：XXX-XXX-XXX甲方：（患者）姓名：____________性别：____________年龄：____________住址：____________乙方：（医生）姓名：____________医院：____________科室：____________职称：____________联系方式：____________鉴于乙方具有丰富的医疗经验和专业知识，甲方希望通过远程会诊方式，得到乙方的专业意见和医疗建议。
为此，双方根据《中华人民共和国合同法》相关规定，达成如下协议：一、会诊方式1.1 远程会诊远程会诊是指通过互联网技术实现医生和患者之间的远程交流和咨询，包括但不限于视频会议、语音通话、在线聊天等。
1.2 目的远程会诊的目的是帮助甲方诊断疾病、制定治疗方案、提供医疗建议等。
乙方将根据甲方提供的相关医疗资料和描述，对甲方的病情进行分析和判断，并给出专业意见和建议。
二、会诊费用2.1 支付方式甲方需在会诊前支付相应的费用。
具体费用标准由双方协商确定，并在协议中明确。
2.2 退款政策若因乙方原因无法完成会诊，乙方将全额退还甲方已支付的费用；若因甲方原因取消会诊，费用将不予退还。
三、会诊流程3.1 甲方应提供如下资料：- 病历资料：甲方须提供详细的病历资料，包括病史、检查报告、影像资料等。
- 病情描述：甲方需详细描述病情，包括症状、疼痛程度、持续时间等。
- 目前所用药物：甲方需提供目前正在使用的药物及剂量。
3.2 乙方将在收到甲方提供的资料后，进行病情分析和评估，并在约定的时间内联系甲方进行会诊。
3.3 远程会诊过程中，甲方需配合乙方进行相关检查和操作，并按照乙方要求提供视频、照片或其他必要的资料。
3.4 乙方将根据甲方提供的资料和远程会诊过程中的交流，给出专业的医疗建议和治疗方案。
四、保密条款4.1 双方对远程会诊过程中所涉及的个人隐私和医疗资料保密，不得将任何信息泄露给第三方。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者远程会诊知情同意书
会诊科室：
住院号：
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：
住院诊断：
1.
4.
2.
5.
3.
6.
病情摘要：
申请会诊
专家情况：
专家姓名：
专家专业：
专家单位：
专家职称：
会诊目的：
明确诊断、治疗方案□明确手术方案□
知情选择：
经治医师已经告知我，鉴于我的病况复杂，需进一步确诊。将需要选择通过远程医疗服务平台同上级医院专家进行视频会患者诊。我同意并授权我的主治医师就我的病情通过远程医疗服务平台和上级医院专家进行会诊研讨。由于医疗是特殊行业，网上会诊咨询均只限于根据医生的主观描述和上传资料，会诊医师或医学专家尽可能利用医学知识及临床经验给主治医生医疗会诊咨询建议。会诊医师或医学专家的会诊治疗方案不一定能达到预想的效果，甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。我并未得到通过远程医疗服务即可百分之百确诊、获得详细治疗方案、所患疾病治愈及确能好转的许诺。我同意承担因使用远程医疗服务所产生的费用及相关治疗结果。
患者签名（手印）：
委托人签名（手印）：
主治医师签名：
科室主任签名：年月来自日年月
日
注：1.如由患者委托人签字的必须同时签署授权委托书；2.本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份留医务科备案。
特别说明：
上述情况，医师已经讲明。患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用。医方将会诊医师或医学专家提出的诊疗方案告知患者或授权委托人。医方按照会诊方案实施诊疗，并将会诊情况记录在病历中。如果会诊医师或医学专家提出的诊疗方案，因院方的条件所限无法实现，需告知患者本人或授权委托人。