患者知情同意书 - 模版
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
《知情同意书5篇范文》
《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。
我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。
本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。
在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。
它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。
如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。
一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。
三、如果参加研究将需要做什么。
1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。
您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。
如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。
2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。
颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。
由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。
3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在您接受医疗诊疗之前，请您仔细阅读本《患者知情同意书》。
本文将向您提供有关您所接受的医疗程序、潜在风险和可能的后果等信息，以便您能够根据完整、透明的信息作出知情的决策。
一、术前信息说明1. 诊疗项目：（请填写您即将接受的具体医疗诊疗项目）2. 适应症：（请填写您所处的疾病情况和该诊疗项目适用的相关症状）3. 禁忌症：（请填写与您的疾病情况相关的禁忌使用该诊疗项目的任何情况）4. 执行医生：（请填写执行医生的姓名、医院和科室）二、风险与可能的后果请注意，任何医疗诊疗都存在一定的风险，即使是常规的操作也不例外。
根据您的特定情况，以下是与该诊疗项目相关的风险和可能的后果的说明。
请仔细阅读并慎重考虑。
1. 术前准备风险：在接受该诊疗项目之前，可能需要进行一些身体检查和准备工作。
这些检查过程本身可能带来一些风险，包括但不限于：（请填写与术前检查相关的潜在风险和可能的后果）2. 术中风险：在该诊疗项目的实施过程中，可能会面临一些风险和并发症的产生，包括但不限于：（请填写与术中可能发生的风险和并发症相关的信息）3. 术后可能的风险和并发症：在完成该诊疗项目后，可能会出现一些并发症和后续风险，包括但不限于：（请填写与术后可能发生的风险和并发症相关的信息）三、可选的替代方案在决定接受该诊疗项目之前，您需要知道是否存在可替代的诊疗方案。
以下是一些可能的替代方案的说明，请您与医生深入探讨并作出知情的决策。
请注意，不同的替代方案可能具有不同的风险和效果。
（请填写与该诊疗项目相关的可选替代方案的信息）四、患者权利和保障根据患者权益保护法和相关法规，您作为患者享有以下权益和保障：1. 知情权：您有权获得充分、准确且完整的医疗诊疗信息，并能够理解和作出知情的决策。
2. 自主决策权：您有权根据完整的信息自主选择是否接受医疗诊疗项目，并有权利拒绝或中止该项目。
3. 隐私权和保密权：您的个人隐私和医疗信息应受到严格的保护，未经您的同意，不得泄露或滥用。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的XXX患者：您好！为了确保您的权益和提供更好的医疗服务，我们在进行治疗或手术前，非常重视您对相关信息的了解和同意。
特此为您提供患者知情同意书，详细说明治疗/手术相关诊断、治疗方法、风险和期望效果等具体内容，请您仔细阅读并签署确认。
治疗/手术名称：XXX治疗/手术一、患者基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系电话：5. 家庭住址：二、诊断说明您被诊断为：XXX（疾病名称），治疗/手术为您提供了恢复健康的机会。
请您在充分了解相关信息后，做出明智的决策。
三、治疗/手术方法1. 治疗/手术名称和具体操作过程：2. 应用的药物和治疗设备说明：四、治疗/手术风险任何治疗/手术都存在一定的风险，可能导致预期效果无法达到或出现意外情况。
请您理解并接受以下风险：1. 麻醉相关风险：麻醉可能引发过敏、呼吸困难、低血压等意外情况；2. 出血和感染风险：治疗/手术过程中可能出现出血和感染，需要及时处理；3. 治疗/手术区域伤害：可能导致周围神经、血管和组织损伤；4. 不良反应和并发症：可能产生不良反应或并发症，如恶心、呕吐、肌肉疼痛等；5. 长期康复：治疗/手术后可能需要一定的康复期，恢复程度因个体差异而异。
五、治疗/手术效果治疗/手术的预期效果是XXXX，请您根据医生的建议和您的实际情况做出决策。
六、同意权利和义务1. 您有权利知情：拥有获取治疗/手术相关信息的权利，并向医生提出关于治疗/手术的问题；2. 您有权利选择：接受治疗/手术是您的选择，您有权利拒绝治疗/手术或寻求其他医生的建议；3. 您有权利随时停止治疗/手术：在治疗/手术过程中，您可以随时停止治疗/手术；4. 您有权利知悉风险：已阅读并理解治疗/手术可能存在的风险和并发症；5. 您有义务告知问题：应如实告知医生您的病史、过敏史、用药情况等必要信息；6. 您有义务配合治疗：按照医生的建议进行治疗/手术后的康复和后续护理；7. 您有义务支付费用：遵守医院的费用缴纳规定。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
医院患者知情同意书
医院患者知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医院的诊疗和治疗前，我们需要您详细了解并同意以下内容。
请您仔细阅读本知情同意书，并在同意后签字确认，以表示您已经充分理解并接受了相关信息。
1. 诊疗目的和方法我们将根据您的病情进行相应的诊疗和治疗，以达到以下目的：确诊疾病、缓解症状、促进康复等。
具体的诊疗方法可能包括但不限于：体格检查、实验室检验、影像学检查、手术治疗、药物治疗等。
2. 诊疗风险和不确定性尽管我们会尽力提供最专业的医疗服务，但是诊疗过程中可能会存在一定的风险和不确定性。
这些风险包括但不限于：手术风险、药物过敏反应、感染风险、出血风险、治疗效果不确定等。
我们将尽力采取措施降低这些风险，但是无法完全消除。
3. 替代治疗选择在诊疗过程中，可能存在多种替代治疗选择。
我们将向您详细介绍各种治疗方法的优劣势，并推荐最适合您的治疗方案。
您有权选择接受或拒绝我们的推荐，我们将尊重您的决定，并为您提供必要的支持和帮助。
4. 隐私保护我们将严格遵守医疗隐私保护法律法规，对您的个人隐私进行保护。
在诊疗过程中，可能需要收集和使用您的个人信息，以便进行诊断和治疗。
我们承诺不会将您的个人信息泄露给未经授权的第三方。
5. 费用和支付方式在诊疗过程中，可能会产生一定的费用。
我们将根据相关规定和标准收取相应的费用，并提供合理的支付方式。
在接受诊疗前，请您与财务部门确认费用，并按照约定的方式进行支付。
6. 后续治疗和随访在完成当前的诊疗和治疗后，可能需要进一步的后续治疗和随访。
我们将根据您的具体情况制定相应的计划，并与您进行沟通。
请您积极配合并按照要求进行后续治疗和随访。
7. 知情同意撤销您有权在任何时间撤销本知情同意书，并终止诊疗和治疗。
请您书面通知我们，并在撤销后不再接受任何诊疗和治疗。
请您在签字之前，确保已经阅读并理解了上述内容。
如果您对任何问题有疑虑或需要进一步解释，请随时向我们提问。
我们将尽力为您提供满意的答复和解释。
患者知情同意书样本
患者知情同意书样本尊敬的患者：您好！在您接受治疗或参与相关研究之前，我司需要您签署本知情同意书。
本文件将详细说明您所接受的治疗或参与的研究，并阐明可能的风险、益处以及其他相关事项。
请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向我们咨询。
1. 背景信息我司将进行一项医疗治疗或研究项目，并邀请您参与其中。
我们希望您明确了解治疗或研究的目的、方法和预期结果，以便作出知情同意决策。
2. 目的详细说明治疗或研究的目的，以及您作为患者的角色和权益。
3. 方法清楚描述治疗或研究将采取的方法、程序和相关时间安排。
您将了解到您需要配合的治疗或研究过程，包括可能需要进行的检查、药物使用和其他必要操作。
4. 风险和益处在本部分中，我们将向您详细说明与治疗或研究相关的风险和预期益处。
我们会权衡潜在的好处，但同时也会告知可能出现的不良反应、并发症或其他潜在风险。
请您注意，风险和益处部分并非恐吓成分，而是为了让您全面了解可能涉及的问题。
5. 保密性与隐私权我们将详细说明您的保密性权利和隐私权，确保您个人信息的安全。
同时，我们也将向您解释我们作为承诺保密性的义务，以及在何种情况下可能需要与他人共享相关信息。
6. 自愿参与您需确认自愿参与本次治疗或研究，并明确了解您有权在任何时候撤回参与的权利，而不会面临任何负面后果。
7. 后续关怀我们将解释治疗或研究结束后您将获得的后续关怀安排。
在结束治疗或研究后，您有可能需要进行一些后续的检查或随访。
8. 终止治疗或研究我们将说明可能导致治疗或研究终止的情况，以及终止后可能发生的影响和后果。
9. 法律责任与赔偿我司将对研究人员或相关责任方应尽的法律责任进行说明，并阐明在治疗或研究过程中可能引发的赔偿事宜。
10. 知情同意撤回我们将明确说明您有权撤回知情同意的方式和后果。
请您仔细阅读以上内容，并确保理解其中的所有信息。
如有任何疑问或需要更多详细信息，请随时向我们咨询。
一旦您明确了解并同意参与治疗或研究，您将被要求签署一份正式的知情同意书副本，以作记录和备案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
知情同意书
试验名称：
研究单位：
中国北京电话：
隐私保密
您的医疗记录及所签写的同意书,将会被记录保存。
试验的结果可能在学术会议或期刊上公开发表，但是您的姓名决不会出现在上述发表的资料中。
益处
危险及不适
对试验所发生伤害的补偿
疑问
如果您有其他有关参与本试验的问题，请与下列人员联系：
研究组长：
中国北京电话：
如果您有作为试验受试者权益方面的问题，请与下列单位联系：
单位
中国北京电话：
如果您不想参加本试验，或是您的问题尚未得到满意的答复。
请不要在这张知情同意书上签字。
试验期
本试验所需时间为以本项目完成时间为止，可以停止试验，本人在任何时间可以退出试验。
试验说明
受试者承诺
我已经读完而且了解前面有关这个试验的资料，有关负责人对试验中潜在的危险和益处已作出全面解释，并且给我机会就关于本试验及我的参与提出问题，且已得到满意的答复，基于个人的意愿，我同意参加本试验。
我同意提供我的医疗记录给申办者。
如果我的标本有剩余，我同意用于实验室的其他实验。
仅以签署本同意书确认我同意参加本试验，同时我确知我不会因为参加本试验而损伤任何法律权利。
病人姓名(正楷)：
病人签名：
见证人签名：。