固定义齿修复知情同意书
4、冠桥修复知情同意书
XXX口腔机构冠桥修复知情同意书姓名：___________ 性别：_________ 年龄：________尊敬的病友及家属：感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
全口(活动)义齿修复知情同意书
活动（全口）义齿修复知情同意书患者朋友：感谢您对北京龙城医院口腔科的信任！根据您的口腔情况，您可以选择活动义齿修复。
在治疗过程中，我们将认真负责地为您服务，力争达到满意的修复效果。
但是修复治疗前后可能出现以下情况，希望您能理解并且配合：1、修复前，需要拔除严重松动的牙齿，调磨倾斜伸长的牙齿，去除尖锐的骨突骨嵴，还要修磨出放置卡环的空间，这可能造成被调磨牙齿的敏感，一段时间后会有好转或需要脱敏治疗。
2、可摘局部义齿或全口义齿制作过程复杂，需要2——3次就诊才能完成，戴入后有时还需要复诊调改方可正常使用。
3、人工牙颜色、形态的选择有限，与天然牙有一定的差异。
我们会尽量选择与您牙齿相接近的颜色和形态，也请您在试戴时及时向医生反应您的要求，我们会根据您的要求进行修改。
4、义齿只是缺失的天然牙的替代体，只能在一定程度上恢复缺失牙的功能，不能100%恢复其功能。
5、在增加义齿的稳定性，更好地恢复美观和咀嚼功能，您可以选择磁性附着体、栓体栓道、球帽附着体等，制作费用要比普通义齿高。
、6、初戴义齿时可能有异物感、恶心、呕吐、发音不清、咀嚼不适等情况，经耐心练习一段时间方可适应。
若出现黏膜牙痛、破溃、咬颊、咬舌等不适，请取下义齿放在冷水中，及时复诊，复诊前2——3小时戴上义齿，以便找到通电，便于修改。
7、义齿与余留牙之间可能有微小的间隙，会在进食后出现食物残留，因此每次进食后应及时清洗，漱口。
睡眠期时不宜戴用义齿，应将义齿放在凉水中浸泡，以免误吞。
不可用开水、酒精或有机溶剂清洗。
8、义齿使用一段时间后，由于牙槽骨的萎缩可能出现固位力降低，咀嚼效率差等现象，应到医院就诊进行修改或者重新制作，勿自行调改，以免因固位力变差而误吞。
9、义齿不用期间，注意避免因受较大外力而造成的变形或者折断。
修复费用已告知患者，患者知情同意您选择的是_______________________________，费用为____________________________上述内容医生已向我详细解释，我已经完全理解。
固定修复知情同意书
临沂恒任耳鼻喉医院口腔科冠桥知情同意书姓名：性别：年龄：修复牙位：诊断：一、冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书医生已经向我详细解释了固定修复的过程，我也了解了牙体预备、配戴临时冠、及粘接固定义齿等所有的事宜。
医生已对我进行了详细的检查。
我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用固定义齿来修复缺失的牙齿或支持目前的假牙。
我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。
骨吸收或牙龈萎缩导致固定义齿边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做固定义齿。
同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、不适和面部肌肉的不适和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。
我也知道使用常用的活动假牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。
医生已经告诉我：烤瓷熔附金属修复体（烤瓷牙）由于含有金属，在做头部核磁共振成像(MRI)检查时可能会受影响，全瓷修复体不含金属。
牙体预备时，要将相关牙齿磨除 1.5-2mm厚牙釉质，有时需要使用麻药。
在固定义齿作好之前，要认真配戴临时冠，配戴临时冠可能会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛。
同时要注意保持口腔卫生。
医生已经告诉我：对于任何使用固定义齿的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
我知道抽烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制固定修复的成功。
我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。
根据医生的判断，如果固定修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除固定修复体。
根据医生的决定，用常用修复体或另外的固定修复体取代。
医生已经告诉我：偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生也已经告诉我：这种情况下，固定修复体可能失败，必须拆除或拔除。
我知道固定义齿的制作将由专业制作中心来完成。
口腔修复知情同意书
口腔修复知情同意书
本人____________ 同意接受 __________________ 治疗。
在治疗前，医生就以下方而向我作了详细的解释：
一、修复体前可能需要局部麻醉，麻醉前医生己经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我己如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
二、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除0。
5--2mm不等，在磨牙前具体牙位医生己经让我确认。
三、在牙体预备中可能会岀现牙髓炎症，需要做进一步治疗，并需要支取一定费用，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。
五、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别和
优缺点，以及远期预后情况，例如普通金属对人体的副作用（镰铁毒性、龈边缘发青、局部过敏等）；烤瓷全瓷修复体表而瓷层受力过大崩瓷等, 经过慎重考虑，我最终选择 ________________________________ 修复。
六、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比
色时我己仔细选择和校对颜色，最终选择 ________ 色。
备注：________ 七、修复体完成后，我明白必须注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生嶠坏、牙周病以及修复体损坏，导致修复失败，重新治疗时将收取一定费用。
262医院口腔科
二O —年月日。
3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书
3、可固定可摘局部义齿修复治疗知情同意书___尊敬的患者：您好！在您进行可固定可摘局部义齿修复治疗前，请您详细阅读以下内容，并签署本知情同意书。
1. 治疗目的：可固定可摘局部义齿修复治疗旨在修复受损、缺失的部分牙齿，恢复正常的咀嚼功能和美观外观。
2. 治疗方法：根据您的具体情况，医生将选择合适的治疗方法，可能包括依靠假牙座固定在健康的牙齿上或者通过支承在局部黏膜或颌骨上的假牙座摘取的方式。
3. 风险和不适：可固定可摘局部义齿修复治疗可能出现以下风险和不适症状：- 牙周疾病：局部义齿固定方式可能会增加牙周疾病的风险。
- 不适感：在治疗初期，您可能会感到牙齿疼痛、不适或不适应义齿的感觉，但通常会逐渐适应。
- 牙齿损伤：修复过程中，牙齿可能会受到损伤，例如牙齿表面的磨损。
- 感染：治疗后可能会出现感染症状，如肿胀、流脓等。
4. 注意事项：- 在治疗过程中，需要您积极配合医生的治疗计划和要求。
- 术后需要注意口腔卫生，正确刷牙、使用牙线等，避免感染的发生。
- 出现术后异常情况或不适，应及时就医进行处理。
5. 后果与效果：治疗结果因个体差异而有所不同，可能会出现以下情况：- 治疗效果不理想：可能会出现咀嚼功能不完全恢复、咬合不适合或美观不满意等情况。
- 修复物再次松动或脱落：由于牙周状况、咬合力等因素，修复物可能会松动或脱落，可能需要进行进一步的修复。
6. 支付方式：请按照医院的收费标准支付相应的治疗费用。
7. 隐私保护：医院将对您的个人信息进行保密，并只在医疗需要、法律规定的情况下适度使用。
8. 同意与拒绝：请您确认已充分了解并理解上述内容，并愿意接受可固定可摘局部义齿修复治疗。
如果您有任何疑问或拒绝接受治疗，请及时告知医生。
患者（签字）：____________________日期：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________。
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
3、可固定部分义齿修复治疗知情同意书
患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系
诊断：
1.口腔情况：（口腔问题的详细描述）
2.牙齿情况：（牙齿问题的详细描述）
修复治疗方案：
根据患者的口腔和牙齿情况，经过综合评估，我们建议进行可固定部分义齿修复治疗，具体方案如下：
1.确定种植体位置及数量：
植体位置：（具体位置描述）
植体数量：（数量）
2.选择材料：
修复体材料：（例如金属合金、瓷材料等）
支抗体材料：（例如金属材料、陶瓷材料等）
3.修复体设计：
修复体类型：（例如瓷冠、瓷桥等）
修复体数量：（数量）
预期效果：
通过本次修复治疗，我们预期能够达到以下效果：
恢复口腔功能
改善咀嚼能力
改善口腔美观
风险与并发症：
一切治疗都存在一定的风险与并发症，经过详细的风险评估，我们提前告知以下可能出现的风险和并发症：
感染
疼痛
反应不良
骨吸收等
注意事项：
1.术前准备：（例如口腔卫生清洁）
2.术后护理：（例如饮食注意、定期检查等）
3.治疗费用及支付方式：（详细描述）
同意与签字：
本人已经详细了解上述修复治疗方案的内容、风险和并发症等，并已经向医生提出了自己的疑问，医生已经进行了解答。
本人愿意
接受该修复治疗，自愿承担治疗过程中出现的风险与并发症。
患者签字：___________________
日期：___________________
医生签字：___________________
日期：___________________。
口腔固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书尊敬的顾客：我们将会给您提供最好的服务，为了您的健康安全和知情权，现将有关烤瓷修复的事项告之您：1、活髓牙需要局部麻醉，麻醉前医生已经详细询问过敏史及身体健康状况，并已如实回答，具体内容如实记录于病历档案。
已告知麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤，过敏，血肿，甚至麻醉意外等。
2、牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5-2mm牙体组织，磨除是不可逆的。
3、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常，引起牙髓炎或穿髓，需要做根管治疗，此时应支付相应的治疗费用。
4、因美容修复的需要，若磨除过多的牙体硬组织，牙齿需要根管治疗，并支付相应的治疗费用。
5、在戴永久义齿前需要佩戴临时冠1-2周，在此期间避免咀嚼硬物和黏食,如有不适（例如冷热刺激敏感，牙龈肿胀等），请及时复诊。
6、修复体材料种类多，比如：I.全瓷牙生物相容性好，美学效果佳，边缘封闭性都较好，抗压强度高，做CT或MRI线检查不受影响。
II.金属材料生物相容性欠佳，易导致牙龈边缘发黑/红肿及前牙区美学效果不佳，CT或MRI检查有较大影响（有时需将义齿拆除取下）。
建议慎重考虑和选择。
7、因牙冠大面积缺损治疗后制作的义齿修复，天然牙（真牙）因脆性过大有折断的可能性，需要患牙作其它治疗或拔除，与义齿的质量无关。
9、任何使用固定义齿的顾客，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。
吸烟、酗酒或偏侧咀嚼都可能影响牙龈的健康和可能影响义齿修复的成功。
咬到过硬的东西如砂粒等可能会导致崩瓷或断裂，在义齿正常保修范围内，我们会免费为您重新制作。
10、在永久粘固冠桥之前，请仔细观察，对义齿颜色和形态满意后，同意永久粘接。
粘固后，修复体将不能再取下。
1 1、义齿戴用后，若出现义齿质量问题，凭义齿质保卡，在保修期内，本门诊将免费重新制作。
12、每一颗义齿都是由专业制作中心来定制完成。
工序复杂，制作时间长。
固定义齿修复知情同意书
固定义齿修复知情同意书王钧口腔固定义齿修复知情同意书姓名: 性别：年龄：联系电话：病情摘要：既往史：诊断：治疗方案：修复体类型：费用：因您的口腔情况需要进行固定义齿修复。
在治疗前，请详细了解一下要求和风险：1、修复前可能需要局部麻醉，麻醉前医生会详细询问过敏史及身体健康状况，请如实回答。
局部麻醉也有一定几率引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
2、做修复体因强度和美观的要求需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等。
3、在牙齿形态特异或美观需要，牙体预备可能会出现露牙髓、牙龈创伤，医生会告知您，并做进一步保护和治疗。
4、在戴正式修复体前有1-2周会有一些不适和影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，如症状明显请及时复诊处理。
且在这期间不能咀嚼硬物和粘食。
5、修复有很多种类，应根据你的要求合医生的建议妥善选择，如有金属过敏现象应告知医生。
6、烤瓷类修复体的颜色虽天然牙接近，但仍有一定差异，在医生比色时，如有不同意见请及时告知医生，并进行协商意见。
一旦制作完成后将不可以随意改变。
7、修复体完成后，要注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏。
烤瓷类修复体硬度很高，但应避免咬硬物，以免崩瓷。
如因个人原因导致修复体失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。
8、修复体初戴后咀嚼食物不如天然牙，个别牙齿会有一些敏感不适，需要一定时间适用。
9、其他需要说明的问题10、责任医师已经详细介绍病历记录和知情同意书各条款列举内容之含义，患者完全理解并同意上述条款，同意承担相关的责任与风险，并按照约定支付上述费用，就此签署意见确认。
患者签名：医师签名：日期：年月日。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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固定义齿修复知情同意书
尊敬的________患者：
因您的口腔情况需要进行固定义齿修复。
在治疗前，请详细了解以下要求和风险：
1、修复前可能需要局部麻醉，麻醉前医生会详细询问过敏史及身体健康状况，请如实
回答。
局部麻醉也有一定几率引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻
醉意外等。
2、做修复体因强度和美观的要求需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等。
3、在牙齿形态特异或美观需要，牙体预备可能会出现露牙髓、牙龈创伤，医生会告知
您，并做进一步保护和治疗。
4、在戴正式牙套前有1-2周会有一些不适和影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，
咀嚼不便等，如症状明显请及时复诊处理。
且在这期间不能咀嚼硬物和粘食。
5、修复体有很多种类，应根据你的要求和医生的建议妥善选择，如有金属过敏现象应
告知医生。
6、烤瓷类修复体的颜色虽与天然牙接近，但仍有一定差异，在医生比色时，如有不同
意见请及时告知医生，并进行协商意见。
一旦制作完成后将不可以随意改变。
7、修复体完成后，要注意口腔卫生，定期进行口腔检查和维护，小心、正确使用修复体，否则基牙可能会产生龋坏、牙周病以及修复体损坏。
烤瓷类修复体硬度很高，但应避免咬硬物，以免崩瓷。
如因个人原因导致修复失败，重新治疗时诊所将收取一定费用。
8、修复体初戴后咀嚼食物不如天然牙麻利，个别牙齿会有一些敏感不适，需要一定时
间适应。
9、修复牙位________________其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
如你已经了解到上述要求以及风险，并同意进行修复，请签字。
患者签名：
联系电话：
医生签名：
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