产后出血122例临床分析

医学创新研究　２００７年７月　第４卷第２Ｏ期　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＩＮＮＯＶＡＴＩＯＮ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　．　季霉　雾　爱垂露营蓐曩曩誊誊誊旁噩雾誊　孽劳誊务碧　誊　磐罄　碧誊争　孝誊　誊叠　∥≯季　

产后出血１　２２例临床分析　樊秦娥赵琴　十堰市妇幼保健院妇产科（湖北　十堰４４２０００）　【中图分类号】Ｒ７１４．４６　１　【文献标识码】Ａ　产后出血（ｐｏｓｔｐａｒｔｕｍ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ）是产科常见而严重的并发　症之一，常严重威胁孕产妇生命安全，如何有效预防和控制产后　出血．一直是产科工作者研究的问题。为探讨产后出血的病因和　防治措施，现对我院２００５年１月一２００６年１２月的产后出血１２２　例分析如下。　１临床资料　１．１一般资料我院２００５年１月一２００６年１２月分娩总数３８９６　例，产后出血１２２例，发生率为３．１３％，同期剖宫产１２７１例，剖宫　产产后出血８２例，占同期剖宫产的６．４５％。孕妇年龄＜２５岁２１　例，２５—２９岁４６例，３０—３４岁３４例，３５—３９岁１９例，４ｏ岁２例。　单胎１１７例，双胎５例（其中１例为一死一活）。孕次最少１次，　最多７次，孕１次者２８例，孕２次３３例，孕３次２Ｏ例，孕４次２３　例，孕５次１８例；产１次９１例，产２次２９例，产３次２例。顺产　３４例，剖宫产８２例，胎头吸引产２例，肩难产４例。　１．２产后出血诊断标准按《妇产科学》第６版规定…。　１．３统计学处理采用　检验，Ｐ＜０．ｏ１为差异有显著统计学　意义。　２结果　２．１产后出血发生率３．１３％，与文献报道占分娩总数的２％一　

【文章编号】１６７１—７８２１（２００７）２Ｏ一００３７一Ｏ２　３％相似。　２．２产后出血原因主要是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损　伤及凝血功能障碍。见表１。　表１产后出血的原因　

２．３孕产妇结局　产妇出血时间＜２ｈ者１１９例，２—２４ｈ者３　例。出血量最少５００ｍｌ，最多３３００ｍｌ。其中＜ｌＯ００ｍｌ者９３例，占　７６．２３％，ｌＯ００ｍｌ一１４９９ｒｎｌ者１８例，占１４．７５％，≥１５００ｍｌ者１１　例，占９．０２％。本组孕产妇有２９例产妇输出治疗，均抢救成功，２　例因弥散性血管性内凝血（ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ　ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ　ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，　

完整切除肿瘤。由于ＧＩＳＴ很少转移到淋巴结，因此没有必要进　行淋巴结切除，本组中未发现淋巴结转移。　本组２例交界性、１１例恶性直肠间质瘤病人肿瘤下缘距肛　门３—５ｃｍ，首次手术均为局部切除，其中经骶尾部切口３例，经　会阴切Ｅｌ　３例，经肛门切除５例。经肛门行局部切除的手术均在　外院进行，分别于术后９、２２、２６、３５个月局部复发，其中首次手术　后９个月即复发的１例病人来我院后经骶尾部切口行局部切除　术，７９个月后死于肺转移。首次手术在本院进行的６例中，均经　骶尾部或会阴部切Ｅｌ行直肠局部切除术，１例肿瘤８ｃｍ的病人于　术后７２月后局部复发，再次来院行Ｍｉｌｅｓ术，此后失访。另外２　例（肿瘤直径分别为７．５、９．０ｃｍ）现已无瘤存活５６、９９个月。万　远廉等　报道了直肠间质瘤１６例中，其中４例恶性间质瘤病人　行局部切除后复发，复发时间分别为术后３…５　６　１２年，６例行根　治性切除的恶性直肠间质瘤病人中，３例术后复发，平均复发时　间１年。因此，我们认为，低位直肠恶性间质瘤病人，不宜行经肛　门局部切除术，而经骶尾部或会阴部切口行直肠局部切除术，既　可完整切除肿瘤，又可比Ｍｉｌｅｓ术提高病人生活质量。　许多研究表明：四磺酸伊马替尼（ＳＴＩ５７１，即格列卫Ｇｌｅｅｖｉｃ、　ｉｍａｔｉｎｉｂ）是治疗进展期ＧＩＳＴ合理的靶向药物，是第１个有效的、　耐受性良好的全身治疗药物，是治疗ＧＩＳＴ的一种非常有潜力的　手段　。　参考文献　［１］Ｍｉｅｔｔｉｎｅｎ，Ｌａｓｌｔａ　Ｊ．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｅ—ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，　ｃｌｉｎｉｃａ１．ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ，ｉｍｍｕｎｏｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌ，ａｎｄ　ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｇｅｎｅｔｉｃ　ｆｅａｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｆｅｒｅｎｔｉａｌ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｖｉｒｃｈｏｗｓ　Ａｒｃｈ，２００１，４３８（１）：　１～１２　［２］Ｅｍｏｒｙ　ＴＳ，Ｓｌｂｉｎ　ＬＨ，Ｌｕｋｅｓ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｍｏｏｔｈ—ｍｕｓｃｌｅ（ｓｔｒｏｍａ１）：ｄｅｐｅｎｄｅｎｃｅ　ｏｎ　ａｎａｔｏｍｉｃ　ｓｉｔｅ．ＡｍＪ　Ｓｕｒｇ　Ｐａｔｈｏｌ，１９９９，２３（１）：８２—８７　［３］Ｍｉｅｔｔｉｎｅｎ　Ｍ，Ｍａｊｉｄｉ　Ｍ，Ｌａｓｏｔａ　Ｊ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ｃｒｉｔｅｒｉａ　ｏｆ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ（ＧＩＳＴｓ）：ａ　ｒｅｖｉｅｗ．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｃａｎｃ－　ｅｒ，２００２，３８（Ｓｕｐｐｌ　５）：￥３９一￥５１　［４］Ｂｕｒｋｉｌｌ　ＧＪ，Ｂａｄｒａｎ　Ｍ，Ａ１一Ｍｕｄｅｒｉｓ　０，ｅｔ　ａ１．Ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｇａｓｔｒｏｉｎ－　ｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ：ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ，ｉｍａｇｉｎｇ　ｆｅａｔｕｒｅｓ，ａｎｄ　ｐａｔｔｅｒｎ　ｏｆ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｓｐｒｄａｄ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２００３，２２６（２）：５２７—５３２　［５］Ｆｌｅｔｃｈｅｒ　ＣＤ，Ｂｅｒｍａｎ　ＪＪ，Ｃｏｒｌｅｓｓ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉ－　ｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒ：Ａ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ａｐｐｒｏａｃｈ．Ｈｕｍ　Ｐａｔｈｏｌ，２００２，３３　（５）：４５９—４６５　［６］万远廉，汤坚强，柳萍，等．直肠间质瘤１６例临床病理分析，中　华外科杂志，２００４，４２（１５）：８９７—９００　［７］Ｄｅｍｅｔｒｉ　ＧＤ，ｖｏｎ　Ｍｅｈｒｅｎ　Ｍ，Ｂｌａｎｋｅ　ＣＤ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ａｎｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｏｆ　ｉｍａｔｉｎｉｂ　ｍｅｓｙｌａｔｅｉｎ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｔｕｍｏｒｓ．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００２，３４７（７）：４７２—４８０　

【收稿日期】２００７—４—２　—３７—　

维普资讯 http://www.cqvip.com 临床研究　医学创新研究　２００７年７月　第４卷第２０期　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＩＮＮＯＶＡＴＩＯＮ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　参参　彰零雾謇枣爹　善　枣垂穆爹磐参　爹绔爹　彰誊黪　零　彩蓐　垂籀髻善爹芬参蒡爹学雾　∥　

ＤＩＣ）行子宫次全切除术，无孕产妇死亡。　２．４围产儿结局共分娩围产儿１２７例，死胎４例，死产５例，　新生儿死亡１例。获活产新生儿１１７例。围产儿病死率为８．　２０％。足月儿１１４例，早产儿１２例，过期产儿１例；低体重儿９　例。巨大胎儿１９例，占１５．５７％。　２．５　产后出血与分娩方式的关系　剖宫产产后出血率为６．　４５％，阴道分娩产后出血率为１．５２％，二者相比，差异有显著统　计学意义（Ｐ＜０．０１）。见表２　表２分娩方式与产后出血的关系　ｘ＝６８．５５５．Ｐ＜０．Ｏ１　３讨论　产后出血是指胎儿娩出后２４小时内失血量超过５００ｍｌ，是分　娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因的首位。　３．１产后出血的原因　３．１．１子宫收缩乏力　是产后出血最常见的原因，占产后出血　总数的７０％一９０％。凡是影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能　的因素，都可引起子宫乏力性出血。如产程延长、产妇疲劳、精神　过度紧张、全身麻醉、巨大胎儿、双胎妊娠、多产妇、妊娠高血压疾　病、胎盘早剥等均可影响子宫收缩，导致产后出血。多次人流、生　产后，子宫内膜易损伤，子宫脱膜血管生长不全，受精卵着床后为　摄取足够的营养而扩大胎盘面积，导致前置胎盘，胎盘附着面易　出血；多产妇子宫肌纤维退行性变，易致胎盘剥离异常，宫缩乏　力，产后出血。本组资料孕次≥３次者共６１例，占５０％，经产妇　１９例，占１５．５７％。共有８７例因各种因素最终导致宫缩乏力，占　产后出血的７１，３１％，与文献报道相似。　３．１．２胎盘因素多胎多产为产后出血的高危因素。多次人流　或生产史者子宫内膜复旧不良，引起胎盘滞留、粘连，引起产后出　血。研究发现，第三产程时问对产后失血量和产后出血率有显著　影响。当第三产程＞ｌＯｍｉｎ产后失血量明显增加，＞２０ｍｉｎ增加　更明显。本资料中胎物残留致产后出血４例，占３．２８％。　３．１．３软产道损伤会阴、阴道、宫颈裂伤及子宫破裂都可引起　产后出血。胎儿过大、娩出过快、阴道手术助产等易致产道撕裂。　本组资料中宫颈裂伤２例，产道Ⅱ度裂伤２例，其中１例胎儿体　重３９５０ｇ，深Ⅱ度裂伤，出血ｌＯ００ｍｌ。　３．１．４凝血功能障碍少见本资料中１例为顺产（死产）后发生　ＤＩＣ，出血３３００ｍｌ，行子宫次全切除术，１例因胎头下降延缓行剖　宫产，术中发生羊水栓塞（ａｍｎｉｏｔｉｃ　ｆｌｕｉｄ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ），ＤＩＣ，出血　１６００ｍｌ。另２例均为胎盘早剥致ＤＩＣ，出血２５００ｍｌ急行子宫次全　切除术，另１例为足月妊娠，因宫缩乏力、胎儿窘迫行胎头吸引术　并人为腹部加压，助娩一男婴，体重３６５０ｇ，Ａｐｇａｒ评分一评０分，　抢救无效死亡，产妇出血３０００ｍｌ，经抢救产妇平安，但教训可谓　惨痛。　３．１．５综合因素指具有二项以上因素者。难产易致产后出　血，而剖宫产是解决难产的主要手段之一。故剖宫产产后出血发　一３８一　生率高。影响剖宫产出血的主要因素有：①产程长，先露低，宫缩　乏力；②胎盘大、重，前置胎盘，胎盘粘连，人工剥离胎盘；③子宫　切口出血是比阴道分娩出血量多的根本原因，尤其是切口撕裂及　损伤血管时；④施术者手术熟练程度影响手术时问，与失血量有　密切关系　。本组资料中剖宫产产后出血８２例，占同期产后出　血的６７．２１％，剖宫产产后出血率为６．４５％，与阴道分娩产后出　血率１．５２％相比，差异有显著统计学意义（　＝６８．５５５，Ｐ＜０．　０１），故要严格掌握剖宫产特别是第一次剖宫产指征。　３．２产后出血的预防　３．２．１孕期重视产前检查，转变产时服务模式。孕期及时发现　高危因素，对高危妊娠加强监护管理，提前住院待产，实行“自然　分娩法”——Ｄｏｕｌｄ陪伴分娩　Ｊ，让孕妇及家属参加孕妇学校，对　他们进行孕期、分娩的知识宣教，消除对分娩疼痛的恐惧，可显著　降低阴道助产、剖宫产、产后失血量。隗洪进等通过对４０１３例初　产单胎头位产妇实行“一对一”责任制助产后统计得出，服务模　式的转变，胎儿窘迫发生率、新生儿窒息率、阴道助产率、剖宫产　率和产后出血率均显著下降，说明“一对一”全程陪伴责任制助　产方式通过改变服务模式而促进了产科质量的提高。　３．２．２严密观察产程进展，正确及时的处理产程，避免产程延　长，防止产妇疲劳，避免不适宜的助产手法。胎儿娩出后正确及　时使用缩宫药物，配合手法按摩子宫，以利胎盘剥离排出。由于　产后２ｈ出血量占产后２４ｈ内累计出血量的３／４，且主要发生在第　三产程．所以产后出血防治重点在产后２ｈ。第三产程时问越短，　子宫收缩越强，胎盘剥离娩出越快，子宫出血量就越少。因此，建　议临床上以第三产程达ｌＯｍｉｎ为处理线，２０ｍｉｎ为病理线。并采　用多种相应方法积极预防第三产程延长，可有效减少出血量。对　软产道裂伤要及时缝合，防止出现产道血肿。　３．２．３严格掌握剖宫产指征，控制剖宫产率，减少剖宫产产后出　血的发生。　３．２．４死胎、妊娠高血压疾病、胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎、　过期流产等均常导致凝血功能障碍，目前主张早期应用肝素进行　抗凝治疗，可阻断ＤＩＣ的发展。高凝期用肝素治疗尤为重要　。　对上述高危妊娠孕产妇，一旦出现子宫大量出血或少量持续不断　的出血，血不凝，应立即考虑ＤＩＣ，积极寻找并去除致ＤＩＣ的病　因，同时积极抗休克、纠正酸中毒，必要时用抗凝药物、抗纤溶抑　制药、补充凝血因子、输血、输纤维蛋白原等，减少出血量。　参考文献　［１］乐杰，主编．妇产科学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社，　２００６，２２４—２２７　［２］凌罗达，顾美礼，主编．头位难产［Ｍ］．第１版．重庆：重庆人民　出版社，１９９２，１２９—１３８　［３］姚天一．分娩镇痛对提高围产质量的重要性［Ｊ］．中国实用妇　科与产科杂志，２０００，１６（２）：６７—６９　［４］尚涛，乔宠．重视抗凝治疗在妇产科中的应用［Ｊ］．中国实用　妇科与产科杂志，２００６，２２（３）：１６３