硫化氢案例分析
硫化氢中毒案例
某石化总厂发生硫化氢中毒事故，死亡1 人。
事故经过：2004 年11 月29 日凌晨，某石化安装维修公司仪表工王××和直柴加氢装置班长一起，处理加氢汽提塔顶回流罐浮筒液位计，在打开液位计底部排凝阀时，含有硫化氢的介质从排凝阀排出，王××当即中毒晕倒，抢救无效于次日死亡。
事故原因分析：经调查，该石化总厂制定了硫化氢安全防护管理规定和防硫化氢泄漏的应急措施，装备了防护用具和便携式硫化氢监测仪，现场有警示牌和固定式硫化氢监测仪。
1)死亡直接原因是硫化氢中毒。
事后分析，当时现场硫化氢的浓度为30%～50%，而硫化氢在1 000 mg/m3 以上时可在数秒钟内致人突然昏迷，呼吸和心跳骤停，发生闪电型死亡。
王××在高浓度硫化氢的现场昏迷大约5 分钟才被救出。
2)事故发生的主要原因是作业者违章作业，安全意识差，对硫化氢的危害认识不足，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪。
王××和当班操作班长到现场维修仪表时都没有采取任何防范措施。
乃至当班操作班长发现王××中毒后不能及时抢救，只好跑回控制室求救，延误了抢救时机。
3)未按规定办理作业票，没有明确监护人，未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施，是造成事故的重要原因。
4)浮筒正压和副压引压阀没有关严，是造成硫化氢泄漏的又一重要原因。
王××以为正压和副压引压阀关闭，所以打开排凝阀。
事后投用液位表时，发现副压引压阀虽然关闭，但仍有内漏。
事故教训：1)要将HSE 管理体系的建立和实际实施相结合，确保制定的制度得到严格执行。
在进行危险作业时，不仅要按规定开作业票，更重要的是要进行危险识别和风险评价，落实安全防护措施，确保作业安全进行。
2)加强作业人员的安全培训，提高其安全意识，深入了解硫化氢等危险化学品的危险特性，掌握硫化氢中毒的预防和急救措施。
硫化氢中毒事故案例
硫化氢中毒事故案例分析一、硫化氢简介硫化氢是一种无机化合物，分子式为H2S，一种易燃的酸性气体，无色，低浓度时有臭鸡蛋气味，浓度极低时便有硫磺味，有剧毒。
常存在于废气、含硫石油、以及下水道、隧道中。
含硫有机物腐败也可产生硫化氢气体。
在阴沟疏通、河道挖掘、污物清理等作业时时常常会遭遇高浓度的硫化氢气体，在密闭空间中作业情况更为突出。
如防范不当，极易造成人员伤亡。
二、典型事故案例（一）案例一2005年6月17日下午13时20分左右，某公司发现生产车间冷却用水异常,动力车间组织相关人员对供水系统进行检查。
动力车间主任柴某、副主任马某、车间设备员陈某-同到达四号井，下井后相继晕倒在水井里。
13时35分,维修工王某第一个到达现场，立即联络人员开展营救。
门卫刘某、石某依次下井,刘某第-一个下井，刚要抱起柴某,即晕倒，第二个下井的石某挣扎爬出井外即晕倒。
后安全部门人员带呼吸器下井救人，将四人相继救出井外。
最终造成柴某等四人均抢救无效死亡的悲痛惨剧，给四个家庭带来了毁灭性的打击伤害,同时也给责任单位带来很大负面损失。
（二）案例二2008年3月3日，北京某污水处理厂二分厂副长厂姜某带领工人刘某、王某和高某在对23号泵进行检修时，刘某在未确认该污泥循环系统进水阀门是否关闭的情况下，盲目打开23号泵泵壳的环形夹具，致使该泵处于承压状态，泵的吸入口污泥带压喷出并将刘某掩埋，污泥内厌氧产生硫化氢等有害气体累积并随喷出的污水溢出，现场其他3名作业人员迅速从不同出入口撤离管廊。
喷泥事故发生后，污水处理厂二分厂副厂长王某(代理厂长)、技术员赵某，三分厂书记潘某、厂长袁某等人员在对事故情况不清、未采取安全防护措施的情况下，分别从不同出入口下到地下管廊内查看情况，在查看过程中，四人先后晕倒在管廊内。
消防人员赶到后，分别将五人救出，经医护人员抢救无效潘某、王某、赵某、刘某四人死亡，一人受重伤。
（三）案例三2008年9月13日8时左右，某市某实业有限公司水处理剂车间二工段7号反应釜，在检修过程中发生1人中毒，3人盲目施救，造成3人死亡、1人受伤事故。
职业病案例： 一起急性硫化氢中毒原因分析
一起急性硫化氢中毒原因分析云南某私营有限责任公司,1995年建成投入生产,员工总数586人。
共有两条生产线,发生事件的生产线为2020年5月25日新建的新型干法窑外分解窑生产线,主要原料:石灰石、粘土、砂岩、硫酸渣（铁粉）,主要产品为普通硅酸盐水泥,年产量60万t。
实行三班四运转,每班4人,分别查看球磨机、引风机、提升机、机修工。
工厂生产至今未发生过类似事件。
事故经过及调查事发车间为生料车间,内置一生料球磨机及一提升机（约高10m）,生料球磨机上有一伸向屋顶外的引风机,本起事件发生在磨尾提升机下（检查卫生积灰情况）。
事发当天的23时20分左右,均在生料车间的5名工人分别从事查看球磨机、引风机、提升机、机修工工作,提升机底距地面约3~4m高,坑底与地面之间的水泥台阶是工人上下的唯一通道,四周墙壁砖混结构无通风开口,按惯例下班前到磨尾提升机底清扫积尘,准备交班;其中2名工人到坑底打开斗式提升机侧门,往提升机内倒积灰时,见有粉尘沿门飘出,同时闻到难以形容的呛鼻气味及窒息感,急忙返回,并告知同事情况,认为是提升机底空气不足,于是用从空压机通风管道（直径为1cm左右）向提升机底吹气,间隔约5min后,另1人再次下到提升机底,欲关上刚才2人打开后的而未关闭的两扇提升机侧门,刚下去上面的人员听到机底有人跌到的声音,在上面的3人及来接夜班的1人闻声下去救人,其中2人尚未下至机底,即感四肢酸软、气不够用,及时艰难地依栏杆返回,其余3人（包括接夜班的1人）未能返回。
厂里接到有人中毒报告后,组织相关人员抢救机底人员;23:30时许,几名中毒人员相继被拾到地面,由120急救中心送往当地人民医院进行抢救,23:55时,其中3人确认当场死亡。
返回上面的两人转到当地医院急诊科救治。
事故原因调查中发现,该厂事发当天,打雷下大雨致停电停机,停机15 h后再次开机,重新点火,旋窑温度低,处于还原状态,使烧窑余热尾气中的硫化物、氮氧化物、碳氧化合物等气体含量较高;另一方面生料磨机的生料是利用烧窑的余热尾气（废气）加热（正常情况下,余热尾气顺着排放管道及生料磨机上的引风机排出）,停电停机后,烧窑尾气（废气）顺着管道流入生料磨机和提升机,且停机后一直未予通风处理;生料磨机上的引风机也因停电未重新启动运转;当打开提升机下部的门时溢出的大量烧窑的余热尾气是导致本次中毒的直接原因。
职业病案例： 山东某纸业公司硫化氢中毒案例分析
山东某纸业公司硫化氢中毒案例分析
事故经过
2020年5月28日15时50分，山东贵和显星纸业股份有限公司备蒸车间挤浆工段地下浆料1号泵室发生硫化氢中毒窒息事故，造成3人死亡。
山东贵和显星纸业股份有限公司于5月28日停产检修。
当日下午15时50分，挤浆工孙丰曙、张秀成到地下浆料池1号泵室处理浆泵上浆料不畅、量小等问题。
2人在没关闭料浆泵前连接浆料池上料管闸阀的状态下，将料浆泵泵头拆下，致使浆料池中硫化氢气体涌出，造成2人中毒，随后赶到现场的备蒸车间挤浆工段浆料工宋复顺下到泵室救人，也吸入硫化氢气体中毒，造成3人中毒窒息死亡。
事故原因
直接原因：备蒸车间作业人员在没关闭泵前连接浆料池上料管闸阀的状态下，擅自将料浆泵泵头拆下，致使浆料池中硫化氢气体涌出，造成中毒。
间接原因是：山东贵和显星纸业股份有限公司安全管理工作不到位。
企业缺乏对地下浆料池泵室作业安全管理制度、作业规程、安全防范措施规定;浆料池泵室无通风设施、无安全警示标志;职工安全培训教育不够，自我保护意识差。
pcb企业安全生产事故案例分析——硫化氢中毒篇
39PCB InformationDEC 2019 NO.9PCB 企业安全生产事故案例分析——硫化氢中毒篇文／张家亮2019年3月23日23时许，广东某PCB 公司废水处理站发生一起工人在处置化学品泄漏时吸入硫化氢气体中毒的事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失150万元。
硫化氢是一种强烈的神经毒物，对粘膜有一定的刺激作用，易引起角膜炎，与人体细胞色素氧化酶中的铁作用，引起组织缺氧而造成呼吸困难，大量吸入会引起肺水肿，硫化氢中毒的表现随着接触的浓度、时间不同而分为：轻度中毒、中度中毒、重度中毒。
发生泄漏的为1个塑料储罐(容积5m ³)，通过离心泵将硫化钠(Na 2S)溶液输送到综合反应池，用于沉淀重金属离子。
储罐安装在有机废水池上方，2018年3月至5月期间曾投入使用，此后因硫化钠(Na 2S)溶液供货不及时停止使用，处于空置状态。
此后，于2019年3月8日重新启用，并在3月23日早上注入4吨多硫化钠(Na 2S)溶液(浓度30%，具有毒害性和腐蚀性)。
在储罐西侧有1个简易操作平台(高1.5米、宽0.3米)，塑料储罐下方为有机废水池(约50m ³)。
据事故发生后现场勘查，在储罐底部有一条长约0.3米的裂缝为化学品泄漏点，储罐中硫化钠(Na 2S)溶液已基本全部泄漏，仅在储罐底部有少量残留，在储罐东侧1.5米处有一个直径为0.1米的孔洞直通下方的有机废水池，储罐下方的有机废水池存放有有机废水约30吨(含硫酸2~3%)。
根据《广东省冶金等行业有限空间作业安全管理技术指导书》(试行)“冶金等行业有限空间参考目录”，有机废酸池及发生泄漏的硫化钠溶液储罐均属于有限空间。
据调查询问及查看视频监控，事故发生时，工人未进入有机废酸池和泄漏的储罐内，是在地下有机废酸池上方的地面、储罐旁侧进行泄漏处置工作，依据有限空间作业安全管理有关规定，不属于有限空间作业。
事故调查组委托广东省安全生产技术中心有限公司对有机废酸池和泄漏储罐剩余溶液分别进行抽样检测。
硫化氢事故案例
事故原因分析
间接原因
3）监理单位未履行安全监理职责。在现场巡查的 监理人员没有制止工人的违章作业行为，在现场不 具备作业条件的情况下允许工人施工。 4）排水车间对施工现场监督管理不到位。排水车 间在作业期间没有派人到施工现场，未对受限空间 作业的全过程实施现场监督，未能及时制止作业人 员的违章作业行为。
事故原因分析
直接原因
1）作业人员在未开具受限空间作业票的情况下，不 佩戴防护用品进入油泥井底进行疏通作业，因污水流入 井底，释放出大量硫化氢，导致硫化氢中毒死亡。 2）现场救援人员缺乏应急救援常识，在未佩戴防护 器具的情况下，相继下井救人，导致1人死亡，1人中毒 。
事故原因分析
间接原因
1）对外来施工人员安全培训教育不到位。安全教育 形式单一，没有针对特定群体（农民工）采取针对性的 教育形式，培训教育没有达到应有的效果，导致外来施 工人员缺乏硫化氢防护和应急救援常识。 2）作业单位负责人未到车间办理“进入受限空间作 业许可证”，未向作业人员进行作业程序和安全措施的 交底，未指派作业监护人，未制定硫化氢中毒事故应急 预案，对工人的违章作业行为未加制止，导致工人中毒 死亡。
图文无关
7月12日8时零分左右，作业工人王国×、丁××到达排水车间CPI装置东侧排油泥井处（井深3 m，井口直径 0.7 m），在未开具受限空间作业票、未配备防护用品的情况下开始作业。王国×沿着井壁上的固定扶梯下到井 底，用铁桶清理油泥，丁××负责在井上用绳索往上提，大约提了十几桶。这时王国×发现油泥下面有水泥块并 有冒水现象，便停止作业，从井下上来。
硫化氢中毒事故案例
班组安全 2016/8/19
目录
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事故案例
事故原因分析
事故教训
硫化氢中毒事故案例分析(2013.9.24)
⑵ 废芳烃罐内有H2S；操 作工在检查泄漏时，没有 意识到有硫化氢泄漏，在 无防护意识、无防护措施 情况下发生中毒。
3、事故原因分析: 间接原因
⑴ V-1303废芳烃罐周围检测报警 装置不全。 ⑵ 企业安全管理不到位。 ⑶ 安全防护设施管理不善。 ⑷ 盲目施救使得事故后果进 一步扩大。
4窒息性和刺激性 气体。主要作用于中枢神经系统和呼吸系 统，亦可造成心脏等多个器官损害，对其 作用最敏感的部位是脑和粘膜。 H2S的急性毒性作用器官和中毒机制，随接 触浓度和接触时间变化而不同。浓度越高 则对中枢神经抑制作用越明显，浓度较低 时对粘膜刺激作用明显。
2、事故原因分析: 直接原因
（1）加氢预反应器硫化过程 中产生高浓度硫化物，夹带着 高浓度的硫化氢（3000ppm） 气体排入V废芳烃罐。废芳烃 罐放空阀开度不够，导致高浓 度硫化氢气体从废芳烃罐液下 泵的防尘盘处泄漏，致使在 3.54m处进行作业的员工急性 中毒，跌入6.3×4.4×2.6 （深）的地下池中。
一、宝丰集团“12.17”急性H2S中毒事故
1、事故经过
2011年12月17日下午5时，宝丰能源苯加氢装置区，员工丁虎在巡检 时发现非芳烃地下废液槽抽出泵的轴封有渗漏，在通知现场主操柳波后，
对渗漏部位进行检查，他不小心掉入槽外的地坑中昏迷。现场主操柳波在
接到丁虎报告后，通知宝丰能源苯加氢项目经理石月东。随后石月东带领 柳波、郭永斌、郭东方等人，前往现场查看，发现丁虎倒在非芳烃地下废 液槽外的地坑中。石月东与柳波立即跳进坑中进行救援，因硫化氢中毒相 继晕倒。郭永斌、郭东方发现情况不对，在戴好防毒面具后下坑营救，将 丁虎、石月东、柳波救出送往灵武市中心医院和宁夏医科大学总医院抢救。 经医院抢救，确定丁虎、石月东、柳波3人死亡，郭永斌、郭东方等9人不 同程度中毒。
硫化氢中毒事故案例
四、事故处理
对井下作业公司安全监督站南部分站站长行政记大过处分；
对第三修井分公司主管技术副经理和主任工程师行政记大过处
分； 分别对第三修井分公司主管生产、安全副经理行政撤职处分； 对第三修井分公司安全办主任行政 降级处分；
对306队队长、指导员行政撤职处
二、事故经过
第三修井分公司接到
报告后,立即启动应急处置
油田 应急办 公司 应急办 总 经理 公司 经理
程 序 。 20 时 20 分应 急 抢 险
人员到达事故现场，戴正 压呼吸器将掉入罐内的3人 救出，送往医院经抢救无 效死亡。倒在罐顶平台上 的1人经抢救很快脱离危险。
分公司 应急办
分公司 经理
事故 现场
中3人掉入罐内，1人倒在平台上。
二、事故经过
10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底， 按设计要求清理储液罐内井下返出物，副队长组织现场施工，副 队长带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。 19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒，其
中3人掉入罐内，1人倒在平台上。
队按照甲方设计要求在小6-3井进 行换管柱作业。
起管柱过程中发生油管断裂，并 进行打捞施工。发现井内结垢严重， 12日上午向甲方进行汇报。 甲方决定先进行除垢作业，并下 发《设计变更通知单》。 井下第三修井分公司生产技术部 组织编写施工设计，经审核、审批 后，交作业队组织施工。
二、事故经过
10月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底， 按设计要求清理储液罐内井下返出物，副队长组织现场施工，副 队长带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。 19时50分，当倒至第24袋(每袋25千克)时，4人突然晕倒，其
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实习报告书专用纸淮海工学院实习报告书题目：硫化氢事故案例分析化学工程学院学院：业：安全工程专班安工级：091名：姓章勇学050915135 号：12年2012 月日7页1 第共18 页实习报告书专用纸1 引言：硫化氢气体性质及危害1．1 硫化氢的理化特性硫化氢：Hydrogen sulfide，CAS：7783-06-4，分子式H2-S，为无色、有“臭皮蛋”气味的有毒气体，分子量34.08，熔点：－82.9℃，沸点：－61.8℃，相对密度（空气=1）：1.19，饱和蒸气压：2026.5kPa（25.5℃），临界温度：100.4℃，临界压力：9.01MPa，爆炸下限：4.3%，爆炸上限45.5%，引燃温度：260℃，最小点火能：0.077mJ，最大爆炸压力：0.490Mpa，与空气混合能形成爆炸性混合物，遇明火、高温能引起燃烧爆炸。
与浓硝酸、发烟硝酸或其它强氧化剂剧烈反应，发生爆炸。
硫化氢比空气重，能在较底处扩散致相当远的地方，遇明火迅速引着回燃。
另外，它易溶于水，易溶于甲醇、乙醇类和石油溶剂以及原油中。
1．2 硫化氢的毒害特点硫化氢是强烈的神经毒物，侵入人体的主要途径是吸入，而且经人体的黏膜吸收比皮肤吸收造成的中毒来的更快。
硫化氢对黏膜的局部刺激作用是由接触湿润黏膜后分解形成的硫化钠以及本身的酸性所引起。
由于人的中枢神经对缺氧最敏感，因而首先受到损害的就是人的中枢神经。
人若吸入硫化氢70～150毫克/立方米/1～2小时,出现呼吸道及眼刺激症状：流泪、眼痛、畏光、视物模糊和流涕、咳嗽、咽喉灼热，吸2～5分钟后嗅觉疲劳,不再闻到臭气，变得麻木；若吸入毫克/立方米/1小时，6～8分钟出现眼急性刺激症状，稍长时间接触引起肺水肿。
吸入760毫克/立方米/15～60分钟，发生肺水肿、支气管炎、肺炎，出现头晕、头痛、恶心、呕吐、晕倒、乏力、意识模糊等症状；若吸入1000毫克/立方米/数秒之内，很快出现急性中毒，突然昏迷，导致呼吸、心跳骤停，发生闪电型死亡。
高浓度接触眼结膜会发生水肿和角膜溃疡。
而低浓度长期接触，会引起神经衰弱综合症和植物神经功能紊乱等。
硫化氢对粘膜的局部刺激作用系由接触湿润粘膜后分解形成的硫化钠以及本身的酸性所引起。
对机体的全身作用为硫化氢与机体的细胞色素氧化酶及这类酶中的二硫键(-S-S-)作用后，影响细胞色素氧化过程，阻断细胞内呼吸，导致全身性缺氧，由于中枢神经系统对缺氧最敏感，因而首先受到损害。
硫化氢作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白而引起化学窒息，是主要的发病机理。
急性中毒早期，实验观察脑组织细胞色素氧化酶的活性即受到抑制，谷胱甘肽含量增高。
1．3 今年硫化氢中毒事故统计近些年来硫化氢中毒事故屡见不鲜，附表中列举了30例硫化氢中毒事故案例，详细介绍了发生中毒的时间、地点、单位名称、事故概况、伤亡人数、事故类型等。
第2 页共18 页纸用专告书习实报典型案例分析248井硫化氢中毒事故2．1 华北油田石家庄市赵县（编位于河北省石家庄市附近赵县的华北油田一口预探井28日15时，月1993年9，在试油射孔作业中发生井喷，地层中大量硫化氢气体随着喷出井口，48号为赵井）余人轻44024人中等中毒，7毒气扩散面积达10个乡镇80余个村庄。
造成人死亡，6万人被紧急疏散。
．度中毒，附近村民222.1.1 事故经过井，该井在钻探中见到了处，编号为赵48这口井在赵县各子乡宋城村北约700m 良好的含油显示，为搞清地下情况，决定对该井逐层进行试油。
后当日下午，由某油田井下作业公司物理站射孔一队对该油井进行射孔，10min引爆射孔弹。
在开始上提电缆时，井口发生外溢，且外溢量逐渐增大，溢出的水中有名工人抢装事5气泡。
当电缆全部从井中提出后，作业队副队长李某立即带领当班的先准备好的总闸门。
在准备关闭套管闸门时，因有硫化氢气体随同压井液、轻质油及天然气一同喷出，使现场一名工人中毒昏迷。
其他人员迅速将这名工人抬离现场，当其他人再想返回时，终因喷出的硫化氢气体浓度加大，工人们不得不从井口撤离。
撤出井场后，李某及时向上级汇报并通知村民转移。
日上午，抢险指挥部组织专家深入实地考察，制定抢险方案，筹备2928日夜至从抢险设备、机具。
29日上午，由原中国石油天然气总公司钻井局总工程师孙某带领的16人抢险小分队佩戴防毒面具接近井口，根据井口和井喷情况，在当地驻军防化兵和井陉煤煤矿抢险队的支援下，华北油田5名抢险人员关闭了左右两翼套管闸门。
9点20分，抢险队完全控制了井喷，从井喷到控制井喷历时18h。
2.1.2 事故原因直接原因：油田井下作业公司物理站射孔一队对该油井进行射孔，10min后引爆射孔弹。
在开始上提电缆时，井口发生外溢，且外溢量逐渐增大，溢出的水中有气泡。
导致硫化氢气体大量泄漏。
间接原因：1、对井下情况预计不准确，设计中未提到该井可能含有硫化氢。
2、作业前未进行防硫化氢准备工作，现场无硫化氢监测仪器和空气呼吸器、防毒面具等防护用具。
3、员工安全防护知识欠缺，在硫化氢溢出后未采取有效的防范及自我保护措施。
2.1.3 应采取的防范措施1、在进行钻井、试油设计时要认真研究相关地质资料，充分认识作业过程中可第3 页共18 页习报告书专用纸实能发生的风险和危害，在设计中制定相应的安全措施。
、作业前进行危险、危害因素辩识，有针对性地制定事故的预防、控制和应急 2 措施。
、施工作业前，对施工作业及突发情况下可能危及到的人员进行事故防范知识3和应急知识的宣传。
4、作业过程中严格执行各项安全操作规程和规定。
“10·12”硫化氢中毒事故2．2队在沧州小50分，某油田井下作业公司第三修井分公司306102005年月12日19时1人死亡、发生硫化氢中毒事故，造成3集油田小6-3井进行除垢作业前的配液过程中，人受伤。
2.2.1 事故经过大修及措施井作业等工程技术服第三修井分公司主要从事油气水井维护性作业、1995年以来，在沧州小集油田一直采用氨基磺酸除垢工艺从事油水井的除垢作业。
务。
井进行换管柱作业。
起管柱6-3306队按照甲方设计要求在小2005年1 0月5日至1 2日，日上午向甲方进行汇12过程中发生油管断裂，并进行打捞施工。
发现井内结垢严重，。
井下第三修井分公司生报。
甲方决定先进行除垢作业，并下发《设计变更通知单》产技术部组织编写施工设计，经审核、审批后，交作业队组织施工。
岁，副队男，3810月12日下午，该队接到设计后，由技术员进行技术交底，温某(袋除垢剂搬至罐顶平台40)长组织现场施工。
按设计要求清理储液罐内井下返出物，将上，副队长温某带领其他3名员工站在平台上向罐内倒除垢剂。
男，)时，4人突然晕倒。
其中，温某、陈某(2419时50分，当倒至第袋(每袋25千克人倒在平台上。
现场人员1)3人掉入罐内，另(29岁，作业工)和任某男，25岁，子女工发现后，立即将倒在平台上的人员抢救到安全地带。
感觉有难闻气味，怀疑是有害气体中毒，未冒然入罐抢救，立即向分公司汇报，并向周边作业队求救。
分应急抢险人员到时20第三修井分公司接到报告后，立即启动应急处置预案，203人救出，送往医院进行抢救。
掉入罐内的达事故现场，戴正压呼吸器将掉入罐内的3 人经抢救脱离危险。
人经医院抢救无效死亡，倒在罐顶平台上的1 2.2.2 事故原因直接原因：配液原料除垢剂中含有的主要成份氨基磺酸与配液罐内残泥中的硫化亚铁发生井筒内硫酸盐还原菌(该井长期停止注水，造成人员中毒化学反应，生成硫化氢气体，和电化腐蚀综合作用产生硫化亚铁)。
间接原因：、配液罐底存有残泥。
配液罐内残留该井洗井时返出的黑色泥状物，配液前没1有清理干净。
配液前，尽管现场人员将罐内的残液倒走，并用铁锹对罐底的淤泥进行18 共页第4 页报告书专用纸实习清理，但由于没有明确规定谁负责清理、按什么程序清理、清理到什么程度，致使罐底的淤泥没有被彻底清理干净，仍残留含有硫化亚铁的黑色泥状物。
、配液罐结构不合理。
敞口罐上方只有不足四平方米的工作面，面积小且无防2此配液罐);(事故当日工作面上放置了数十袋除垢剂护设施，致使人员昏倒后掉入罐内不易于罐底清洗，厘米，凸起底面10是由储液罐代用，罐底内侧底面焊有三道加强筋，且只有一个排放口，致使部分残液无法排除，罐内残留部分含有硫化亚铁的黑色泥状物。
、现场人员对出现的异常情况没有采取防范措施。
在配液过程中，现场作业人3员对异常气味没有分析判断其来源及是否有害，没有停止作业，也没有采取任何防范措施。
《井该公司制定的4、没有严格执行规章制度。
《井场配置修井液质量控制办法》、明确规定配液作业前要将配液罐清理干净，下小修作业指导书》和《施工设计书》等，但作业人员对罐内仅进行了简单清理，没有将罐底泥状物清理干净。
基层干部没有进行检查，把关不严，没有严格按照规章制度办事。
、设备管理存在漏洞。
该公司对储液罐当配液罐使用没有明确规定，对储液罐5罐体本身设计不合理的现;当配液罐使用的合理性也没有进行过论证，管理上存在漏洞象多年存在，工作平台面积狭小、没有安装防护设施、罐底加强筋影响清罐等问题长期没有得到重视和改进。
基层既没有及时进行反映，公司在设备检查时也没有发现，致使问题一直没有得到解决和改进。
安全检测与防护设施配备不足，现场没有配备硫化氢气体检测仪和空气呼吸器，延误了人员抢救时间。
、培训教育不到位。
员工风险意识不高，识险、避险能力不强。
尽管该队作业6人员都经过了操作规程、安全基础知识，以及防范措施、应急措施等方面知识培训，但动态危害防范意识明显不强，对硫化氢产生初期的异味，没有引起警觉，没有及时采取避险措施，说明风险管理培训不到位。
、副队长带头违章。
干部安全意识不高，对习惯性违章不以为然。
带班干部基7对清罐情况没有进行认真对配液罐清洗过程中存在的质量问题熟视无睹;本素质不高，;3人进行作业4检查验收;而且在罐顶平台仅有平方米且无防护设施的情况下，带领其他在配液作业过程中出现异常情况，不闻不问，仍然强行作业。
应采取的防范措施2.2.31、加强对安全生产工作的领导。
安“要进一步吸取这次事故教训，严格按照集团公司总体工作部署，深入贯彻落实反三违、”全第一、预防为主，综合治理、强化基础，突出重点、常抓不懈的方针以及“除隐患，遏制重特大事故发生和标本兼治，建立安全生产的长效机制和体系，实现本的工作目标，进一步夯实安全管理基础，不断提质安全和安全生产形势的根本好转”管理水平，坚决杜绝重特大事故的发生。
高现场HSE 5 第页共18 页纸告书专用实习报、狠抓安全生产责任制的落实。
2要全面总结、分析安全工作形势，深入查找工作中存在的薄弱环节，在全面落实要组织人事和安全部门对基层管理干部在生产经操作规程和岗位责任制上狠下功夫，对岗位员工是否掌握本岗位操作规营活动中是否认真落实安全生产责任制进行检查，程和安全职责进行考试。