典型病案-头痛-2017.7
头痛病历书写范文
头痛病历书写范文
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：30岁
主诉：
头痛
现病史：
患者自述，头痛已有一周左右，持续性头痛，程度逐渐加重。
疼痛主要位于额部和双侧太阳穴区。
疼痛时可伴有头晕、恶心、噁心等不适感。
症状出现后未进行自我处理，未就诊过。
既往史：
患者无重大疾病史，无手术史。
个人史：
患者每天工作8小时，有饮酒和抽烟习惯。
家族史：
无相关家族史。
体格检查：
患者一般情况可，神经系统检查未发现明显异常。
辅助检查：
无辅助检查资料。
初步诊断：
原发性头痛（待进一步鉴别诊断）
治疗计划：
1. 头痛评分：根据患者头痛评分为7分（由患者自评），初步确定头痛为中度程度。
2. 疼痛缓解治疗：在观察患者病情变化的同时，将推荐患者进行非药物治疗，如休息、保持室内环境舒适等。
3. 注意休息和减少工作强度：建议患者经常进行适当休息，避免长时间连续工作。
4. 生活方式调整：建议患者停止饮酒和抽烟的习惯，保持规律的作息时间。
5. 预约复诊：建议患者在下周复诊，观察病情变化。
注意事项：
1. 饮食要清淡，避免暴饮暴食，避免引发头痛。
2. 保持适当的锻炼，增加身体抵抗力。
3. 如果症状加重或出现其他不适，及时就诊。
备注：
患者遵守医嘱，按时复诊，症状有所缓解。
头痛的诊断与鉴别诊断
既往冠心病病史，平时服用麝香保心丸、拜阿斯匹灵； 胆囊炎病史20多年。否认糖尿病病史。否认肝炎、结 核病史。否认手术、外伤及输血史。否认药物及食物
过敏史，预防接种史随当地。
个人史、婚育史、家族史：生于青岛，无外地久居史， 少量饮酒史，吸烟史50年，每日1包。无冶游史。适龄 结婚，育有1女，孩子体健。父母已故，父亲患有糖尿
压增高引发的头痛。 颅内低压性头痛。 头面、颈部神经病变 头面部支配神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经
痛。头面五官科疾患如眼、鼻疾病(鼻窦炎、弱视和屈 光不正)所致的头痛。颈椎病及其他颈部疾病引发头颈 部疼痛。使用血管扩张药后也可引起头痛。
全身系统性疾病 高血压病、贫血、肺性脑病、中暑等引起头痛。 颅脑外伤 如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤
辅助检查 2018-01-21 心电图： 1.窦性心律2.电轴左偏3.不正常
心电图：完全右束支传导阻滞，ST-T改变[本院]。
2018-01-21 随机血糖：14.3mmol/l[本院]。
入院诊断
中医诊断：眩晕病（肝阳上亢，脉络瘀阻证）
西医诊断：1.高血压3级
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
病例分享
一般情况
姓名:陈某 出生地:山东
性别:男
职业:在职
年龄:67岁 入院时间:2017-11-07 10:45
民族:汉族 记录时间:2017-11-07 10:59
婚况:已婚 病史陈述者:患者本人
发病节气:大寒
主诉：反复头晕、头痛20余年，加重5-6天。 现病史：患者20年前头部打封闭后出现头晕、头痛，
血生化回示：总胆固醇:5.26 mmol/L↑、甘油三酯:3.01 mmol/L↑、葡萄糖:8.10 mmol/L↑、镁:0.70 mmol/L↓、 总二氧化碳:31.3 mmol/L↑、β2微球蛋白:3.2 mg/L↑、 乙型肝炎表面抗原:阴性；
头痛门诊病历书写范文
头痛门诊病历书写范文在医院的门诊科室里，每天都上演着各种各样的“健康故事”，而头痛这个看似普通却又常常让人备受折磨的症状，背后可能隐藏着许多不为人知的“小秘密”。
就拿前段时间我遇到的一位患者来说吧。
那是一个阳光明媚的上午，可走进诊室的这位大姐却一脸愁容，眉头紧锁，仿佛头顶上笼罩着一片乌云。
她刚坐下，就迫不及待地开始诉苦：“医生啊，我这头痛的毛病可把我折磨惨了！”我连忙安抚她的情绪，让她慢慢说。
大姐说这头痛已经有好几个月了，一开始她没当回事儿，以为就是没休息好。
“我想着多睡会儿觉就能好，可谁知道这头痛越来越厉害！”大姐一边说着，一边用手揉着太阳穴。
我开始详细询问她头痛的情况。
大姐说头痛起来就像是有一把小锤子在脑袋里不停地敲，“咚咚咚”的，整个脑袋都要炸开了。
而且这疼痛还不是一直持续的，有时候疼一会儿能好点儿，可没一会儿又疼起来了，反反复复，简直要了命。
“医生，我这疼起来啥都干不了，家里的活儿也没法干，孩子也照顾不好。
”大姐说着说着，声音都有些哽咽了。
我接着问她头痛发作有没有什么规律。
大姐想了想说：“好像每次累着了或者心情不好的时候就容易犯，尤其是最近家里事儿多，孩子升学压力大，我跟着操心，这头痛就更严重了。
”我又问她头痛的时候还有没有其他的症状。
大姐说：“有时候会觉得头晕，看东西也有点模糊，还会觉得恶心，想吐又吐不出来，可难受了。
”我让大姐详细描述一下头痛的部位。
她指了指额头和后脑勺，说：“就这一块儿，感觉整个脑袋都疼。
”了解完这些情况，我开始给大姐进行身体检查。
先量了血压，正常。
又检查了眼睛、耳朵，也没发现什么异常。
接下来，我让大姐做了个头颅 CT 检查。
等待检查结果的过程中，大姐显得特别紧张，不停地问我：“医生，我这不会有啥大毛病吧？”我安慰她别太担心，等结果出来才能确定。
终于，检查结果出来了，一切正常。
大姐松了一口气，可又疑惑地问：“那为啥我还这么头痛啊？”我告诉大姐，她这种情况很可能是神经性头痛，跟她长期的精神紧张、劳累和压力大有关系。
头痛病历书写范文
头痛病历书写范文患者姓名：张XX 性别：男年龄：30岁就诊日期：xxxx 年xx月xx日主诉：头痛已持续2天。
现病史：患者于前天早晨起床时突然出现剧烈头痛，头痛伴随恶心呕吐、视物模糊、头晕等症状。
头痛为持续性胀痛，以额部为主，逐渐向双侧颞部扩散，疼痛程度为7/10。
患者服用了布洛芬片和多潘立酮，但症状未缓解。
头痛伴随咳嗽时加重，体位改变对疼痛程度无明显影响。
头痛期间患者无低热、寒战、意识障碍等症状。
既往史：患者无手术史，无特殊疾病史。
个人史：患者平时生活规律，作息正常，饮食无特殊。
无过敏史。
家族史：患者父亲患有高血压病，无其他家族史。
体格检查：患者一般情况可，神志清楚，表情痛苦。
面色稍苍白，眼结膜无充血。
颈软，无抵抗，颈椎活动无限制。
颞颌关节活动正常。
头皮无发育不良、外伤、红肿等情况。
头部无压痛，无颅内压增高表现。
眼睑运动正常，瞳孔对光反射正常。
其余系统检查未见异常。
辅助检查：神经影像学检查及血检未查。
初步诊断：紧张型头痛。
治疗建议：患者头痛症状较剧烈，建议及时缓解疼痛。
可使用非处方解热镇痛药物，如布洛芬片或对乙酰氨基酚等。
避免情绪紧张、暴饮暴食、过度疲劳等因素引发头痛发作。
如头痛症状持续加重或有其他疑似病变表现，建议进一步进行神经影像学检查及血检。
复诊及随访：建议患者定期复诊，观察头痛症状的变化。
如症状持续存在或出现新的病理体征，建议进一步诊查及治疗。
同时，提醒患者保持良好的生活习惯，合理安排工作和休息时间，避免情绪过于激动，尽量保持心情愉快。
以上为患者的头痛病历，仅供参考。
注：由于医学资料和技术不断更新，且每个患者的病情和体征可能存在差异，因此，此处提供的头痛病历仅为一般参考范文，并非具体患者的详细病历，具体医疗操作和用药应请医生指导。
偏头痛中医病案
偏头痛中医病案
患者，女，32岁。
头痛已有多年，每次发作头痛剧烈，常伴随恶心、呕吐、眼花、视物模糊等症。
体检发现患者体质较虚弱，常感疲乏乏力，
手足发凉，面色苍白，气短懒言。
中医诊断：本病为肝肾亏虚，血瘀阻络所致。
治疗方案：以活血化瘀、调养肝肾为治疗原则。
方药：六味地黄丸、丹参饮子、桂枝茯苓丸、四物汤等，逐步排毒、
养阴、通经。
治疗效果：经过1个月的中药治疗，患者头痛频率明显降低，疼痛程
度减轻，伴随症状也得到了缓解。
经过三个月的治疗，患者头痛几乎停止
发作，体质得到了恢复。
并且患者还不再感到疲乏乏力、手足发凉、面色
苍白、气短懒言等不适症状。
中医科中医诊疗头痛案
中医科中医诊疗头痛案（神经血管性偏头痛）姬某某，男，57岁，行政办公人员。
初诊（202*年4月18日）患者因“左侧偏头痛10天”来我院门诊就诊。
患者诉10天前因受凉后出现左侧头部疼痛，并呈抽搐样疼痛，颈项部稍感不适，影响睡眠，自行口服散列痛等药物后未见明显缓解。
患者既往无高血压、癫痫等疾病，在外院做脑电图及头颅CT检查无异常。
查体：血压115mmhg/75mmhg，左侧风池穴及风府穴有轻微压痛，其余无明显异常体征。
舌淡苔薄白，脉弦紧。
中医诊断为：头痛（风邪袭络证）；西医诊断为：神经血管性偏头痛。
治疗采用针刺风池、风府、大椎、左率谷、太阳、外关、合谷、太冲。
针刺方法：风池：针尖向对侧目外眦斜刺1-1.5寸，使针感放射至颞部或同侧眼眶上部；风府：针尖向左侧斜刺1-1.5寸，使针感放射至左颞部；百会：采用沿皮刺，针感向后顶放射；率谷：采用沿皮刺；太阳：以15度角向率谷穴方向透刺。
头部腧穴在针刺得气后配合电针密波刺激，每次20分钟。
大椎：直刺1寸左右，在得气后调整针尖方向向左上方斜刺，使针尖向左侧颈部放射，并配合温针灸，每次灸2壮。
外关、合谷：直刺1寸左右，使针感向上放射。
太冲：用快针法刺入后，强刺激10秒钟。
留针20分钟，每隔5分钟行针1次。
二诊（202*年4月20日）患者经以上方法治疗2次后头痛症状减轻大半，续前治疗。
三诊（202*年4月23日）患者头痛症状完全消失，随访半年未复发。
按：偏头痛是一种常见的慢性神经血管紊乱性疾病，发病机制迄今尚不清楚，可能与遗传、内分泌、血管因素、神经递质、免疫因素等有关。
本病属中医学的“头痛”“偏头痛”“头风”范畴。
多由风火痰或风寒入侵，或恼怒紧张，或肝阳上亢，导致经络痹阻，阴阳失调，气血逆乱于头部。
本病例主要因受凉后风寒之邪外侵所致。
采用针刺配合电针治疗临床效果理想。
我们采用辨证取穴、局部取穴和循经取穴的方法，所取风池穴为足少阳、阳维脉之交会穴，功于祛风；百会穴位于巅顶，为“三阳五会”，两穴相配散风通络，配风府、太阳、率谷穴加强通络止痛的功效；温针灸大椎穴可以起到疏通督脉和手足三阳经经气、调整督脉气血、补充人体阳气的作用；由于偏头痛病位在少阳胆经，取少阳经腧穴外关及表里关系的厥阴经腧穴太冲穴，以达疏通少阳之经气，平肝潜阳之目的；取合谷，配太冲，此为四关穴，可以疏风解表，通络止痛。
头痛病例分析范文
头痛病例分析范文头痛是常见的症状之一，临床上由于引发头痛的原因多种多样，对头痛的分类也各有侧重。
本文将结合具体的病例，对头痛的原因、分类及处理进行分析。
病例描述：一位40岁女性患者近期出现了频繁的头痛症状。
她描述头痛的特点为双侧发作，呈搏动性痛，持续2-3小时，伴有恶心、呕吐和光过敏。
疼痛通常出现在上午或下午，且与月经周期无关。
首先，根据头痛的特点和伴随症状，我们可以初步将该病例归为偏头痛。
偏头痛是一种慢性复发性头痛，疼痛通常位于头部的一侧，呈搏动性痛，持续时间较长。
伴随症状包括恶心、呕吐、光过敏等。
其次，饮食因素也可能是引发头痛的原因之一、食物中的一些成分，如酪氨酸、亚硝酸盐等，可能引发头痛。
在这种情况下，建议患者记录日常饮食，并避免摄入可能引发头痛的食物。
此外，适当的饮食调节，如保持规律饮食、避免过度饥饿或过饱，也有助于缓解头痛。
另外，该患者头痛的发作时间与月经周期无关，因此排除了月经性偏头痛的可能性。
但是，激素变化也可能与头痛有关。
例如，一些女性患者在怀孕期间或绝经前后出现了头痛症状。
在这种情况下，我们需要了解患者是否存在其他的内分泌异常，如甲状腺功能异常或卵巢功能异常等。
此外，还需要排除其他原因引起的头痛。
如颈椎病、眼部问题、口腔颌面疾病等，都可能导致头痛症状。
因此，建议患者进行详细的全面体检，包括眼科和口腔科检查，以确定其他潜在原因。
在头痛的处理方面，我们可以采取综合性的治疗方案。
首先，针对头痛的发作，可以考虑对疼痛进行缓解，如使用非处方镇痛药物。
然而，使用药物需要注意避免滥用，避免药物过度依赖。
其次，心理干预也是一个非常重要的治疗手段，可以采用放松训练、认知行为疗法等方式，帮助患者缓解紧张和焦虑情绪。
此外，饮食调节、规律生活习惯和适当的体育锻炼也有助于预防头痛的发作。
总结起来，头痛是一种常见的症状，对于临床医生来说，需要深入了解患者的病史、特点和伴随症状，以确定头痛的原因和分类。
对于偏头痛的治疗，我们需要采取综合性的手段，包括药物治疗、心理干预和生活方式改善等。
【病案分析】之头痛周某，女，51岁。?主...
【病案分析】之头痛周某，女，51岁。
主...
周某，女，51岁。
主诉：
头痛有10多年了，加重6年。
每当头痛发作时，痛不欲生，以头抵墙。
痛的时候博脖子僵直、僵硬，不能转动，同时胳膊也硬。
在未断经前（已断经3年），月经来时遇阴雨天气则加重。
曾住院也没有太大改善，检查提示：脑血管阻力大，余无异常。
平时服止痛pian维持，每天2次。
血压较高，经常脑鸣。
口臭，口黏。
诊查：脉象沉滞，舌质暗。
辨证：为瘀血头痛之证。
治则：活血化瘀，行气止痛。
方选：血府逐瘀汤加味。
当归、生地黄、桃仁、红花、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、枳壳、蔓荆子、草决明、怀牛膝、葛根、甘草。
10日，头已基本不痛，颈项亦不强，唯余脑鸣。
原方去草决明，加磁石。
10日，仅前额有些微疼，脑鸣、口臭亦轻。
期间未再用止痛pian。
上方加荷叶，续服以巩固。
后随访未见复发。
【分析】此证时间久，疼痛程度甚，瘀不除则永无宁日，故直以血府逐瘀汤治之。
因病在头，又有口臭、口黏，故加蔓荆子、草决明以清热止痛。
瘀血阻滞，津液不能敷布，经脉失养，以致颈项强硬，故加葛根以舒其经气。
患者年逾五十，经常脑鸣，应为肾虚阳亢之候，故加磁石以养肾气，摄纳潜阳，加荷叶以清头目。
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同仁堂系内师承
典型医案（跟师□独立□）
患者姓名：宋某某性别：男年龄：35
就诊日期： 2017年6月27日
主诉：头晕头痛近2月
现病史：5月初至6月，经常出现心悸、胸闷气短，EKG检查：窦性心动过速，CACT（-），甲功（-），D2腺体（-），心脏彩超（-），血压高未服药，今测正常，现头晕，入夜头痛，舌淡胖苔白脉沉。
既往史：强直性脊柱炎病史20年，双侧股骨头置换术后6年
过敏史：不详
体格检查：今测血压：BP:136/84mmHg
辅助检查：无
中医诊断：头痛
证候诊断：肝阳上亢
西医诊断：头痛
治法：清热平肝，熄风止痛
处方：天麻钩藤饮加减
天麻15g 钩藤20g 盐蒺藜10g 川芎10g
僵蚕10g 地龙15g 菊花15g 枸杞子15g
瓜蒌10g 薤白10g 紫苏梗10g 炙黄芪15g
炒枣仁15g 煅龙骨30g 煅龙齿30g 合欢花15g
红景天15g 炙甘草10g 葛根15g 烫狗脊15g 14付
复诊：
复诊日期（第1次）：2017年7月11日
服药后心悸胸闷好转，头痛头晕减轻，午后头晕时作，行走时头
晕明显，颈部疼痛，舌淡苔白厚腻，脉沉。
处方：
上方减瓜蒌、薤白、煅龙骨、煅龙齿；
炙黄芪15g加至20g；
加炒苍术15g、草果15g、广藿香15g、佩兰15g 继服14付。
复诊日期（第2次）：2017年7月25日
服药后头痛头晕基本消失，昨天午后活动后头晕复作，持续半日，
休息后缓解。
处方：
上方减紫苏梗，炒枣仁
炙黄芪20g加至30g；
加太子参15g、酒萸肉10g 继服14付
心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映
指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500
字）：
头痛病是由于外感或内伤，导致脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。
头痛既是一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生于多种急慢性疾病过程中。
《黄帝内经》称本病为“脑风”、“首风”。
头痛的治疗“须分内外虚实”。
本案患者中青年男性，既往强直性脊柱炎病史，腰背困乏，有头痛头晕，素体肾阴不足，肝阳偏亢。
李老师初诊用天麻钩藤饮为主方，以天麻、钩藤、盐蒺藜、川芎行气平肝止头痛，僵蚕、地龙化痰熄风，菊花枸杞子清热平肝，诸药并用清热平肝，熄风止痛，头痛可止；针对兼症加瓜蒌、薤白、紫苏梗宽胸理气，治心胸满闷；煅龙骨、煅龙齿等调心慌心悸；葛根、狗脊缓解宿疾强直性脊柱炎引起的腰背不舒。
全方平肝熄风，化痰宽胸。
二诊服药半月后头痛减轻，活动后发作，心悸胸闷皆已渐愈，故去瓜蒌、薤白、煅龙骨、煅龙齿，加重黄芪用量，增强补气之力，更加炒苍术、草果、广藿香、佩兰等祛湿解暑之品，化痰祛湿止头痛，三诊时头痛基本痊愈，唯就诊前一天活动后又出现，休息后症状缓解，仍有气不足之状，再次加重黄芪用量，另填太子参，酒萸肉补气之中兼固涩，使补气之力大增。
本案治疗中患者三诊而获痊愈，是与老师临床辨证用药精当，随症加减，思路清晰，随症施治的宝贵经验密不可分的。
值得今后认真总结、实践、学习和传承。
签名：陈立杰
2017年8 月 8 日指导老师评语：
签名：
年月日。