卫生行政许可(延续)示范文本

卫生行政许可延续申请书

苏州市卫生局制

申请单位 （签章）

苏州市××饭店有限责任公司 详细地址

单位地址

xx 市xx 区xx 路xx 号

生产经营地址

xx 市xx 区xx 路xx 号

现从业人数 xx 人

已取得健康证明人员数

xx 人 原许可证号 苏苏卫公证字（xxxx ）第SZxxxxxxxxxxx 号 联系电话

固定电话

6xxxxxxx

联系人

徐xx

移动电话

189xxxxxxxx 原卫生许可项目 xxxxx

所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”）

□1、原卫生许可证件原件 □页 □2、工商营业执照复印件 □页 □3、从业人员健康证明和卫生法规知识培训人员名单 □页 □4、原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 □页 □5、其它： □页 （以上根据所提交实际资料打勾） 共 页

承 诺 书

本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人/负责人/业主（签名）：

申请单位（公章）

年 月 日

卫 生 行 政 许 可 文 书

法定代表人或者业主资格证明

苏州市卫生局：

xxx 同志现任我单位董事长（或总经理）职务，为法定代表人或业主，特此证明。

（单位印章）

年月日

法定代表人或业主联系电话：

法定代表人或业主身份证复印件：

（身份证复印件（正、反面）粘贴处）

XXX公司卫生设施和消毒、检验设备清单

注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。

XXX公司卫生管理网络图（此为样式，由申请单位自己制定）

卫生管理员聘书样式

情况说明

苏州市卫生局：

我单位于xx年xx月xx日领取公共场所卫生许可证，许可证号苏苏卫公证字（xxxx）第SZxxxxxxxxxxx号，许可项目为xxxxxx。现申请卫生许可证换证延续，原经营场所布局、设施未做任何变动。

特此说明。

（如有变动，请详细说明）

xxx有限公司

xx年xx月xx日

授权委托书

兹委托代理人在市行政服务中心卫生局窗口办理公共场所卫生许可xxx 事宜。

授权范围：□1、接受卫生行政部门依法告知的权利。

□2、提交申请表及申请资料补充、补正、更正的权利。

□3、卫生行政许可审查中的陈述、申辩的权利。

□4、签收许可证（含文书）的权利。

□5、其他权利。

本委托书有效期至该卫生行政许可证件办结。

代理人姓名：

联系电话（传真）：手机：

代理人身份证复印件：

委托单位（签章）：

委托人（签名）：

被委托人（签名）：

年月日