卫生行政许可文书 全套
中华人民共和国卫生监督文书
法定代表人负责人业主（签名）：年月日
卫生设施：
1、更衣室；
2、洗手消毒设施：洗手池、消毒池；
3、空气消毒设施：紫外线灯或臭氧消毒机或空气净化设施；
4、衣柜、鞋柜；
5、防鼠、防尘、防蝇设施；
6、货架；
7、通风设施；
8、冷藏设施：冰箱、冰柜；
9、餐具洗消间：一洗、二清、三消毒、四冲洗四个清洗池；
合格证明；页
□（十）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员
配置情况；页
□（十一）卫生管理制度目录页
□（十二）无集中式供水或水厂的区域，应取得合格的饮用水检验报告页
□（十三）其他资料：页
附申报材料共件页
承诺书
本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
10、粗加工间：肉类原料和蔬菜原料洗涤间或池各X个；
11、餐具保洁柜、食用具存放柜X个；
12、密闭的垃圾桶。
主管部门意见
（公章）
年月日
收到申请书日期
年月日
卫生监督人员
经办监督员意见
卫生监督人员
年月日
卫生监督机构审批许可项目
（公章）
年月日
发证日期及编号
年月日
编号
年月日
有效期限
年月日
备注：
填写说明
1、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
文书格式
卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定案件受理记录案件来源： 在卫生监督管理中发现案发单位（人）:XX 医院 地址： 法定代表人： 性别： 职务： 联系电话：受理时间： X 年 X 月 X 日案情摘要：应当写明主要违法事实，包括案发时间、案发地点、重要证据及造成的危害和影响等内容。
（X 年X 年X 日，在卫生监督管理中发现XX 医院无医疗废物的暂时贮存设施、设备。
有现场笔录、询问笔录、照片、视听资料的为证。
）经办人签名：张三、李四X 年 X 月 X 日负责人意见：同意受理，请XX 科核实后立案查处。
负责人签名： X XX 年 X 月 X 日卫 生 行 政 执 法 文 书立 案 报 告当事人：XX 医院(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。
)中华人民共和国卫生部制定案件来源：在卫生监督管理中发现 受理时间：X 年X 月X 日 案情摘要：应当写明主要违法事实，包括案发时间、案发地点、重要证据及造成的危害和影响等内容。
（X 年X 年X 日，在卫生监督管理中发现XX 医院无医疗废物的暂时贮存设施、设备。
有现场笔录、询问笔录、照片、视听资料的为证。
）经初步审查，当事人的行为违反了 X 法X 条X 款X 项X 目的规定，依法应当给 予行政处罚，建议立案。
经办人签名：张三、李四X 年 X 月 X 日负责人审批意见：本案自X 年X 月X 日起立案，由X 科XX XX 承办.负责人签名：XXX 年 X 月 X 日编号：年份+序号（2013-001）现场笔录第 X 页共 X 页当事人：XX医院(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。
卫生计生行政许可文书
卫生计生行政许可文书
陈述申辩笔录
第页共页申请人/利害关系人：
陈述申辩人姓名：
身份证号：联系方式：
单位：职务：
承办机关：记录人：
承办人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间：年月日时分至时分
告知：我们是行政执法人员、，执法证件号、。
本机关于年月日依法受理
（单位）申请的行政许可事项，（告知：申请人的申请及受理情况、拟作出的许可决定、与利害关系人的重大利害关系及当事人享有的权利。
）根据《中华人民共和国行政许可法》第三十六条规定，你（单位）有权进行陈述和申辩，也可以放弃该权利；有对承办人员提出回避的权利。
陈述和申辩内容：
陈述申辩人意见：
陈述申辩人（签名）：行政执法人员（签名）：
年月日年月日
江苏省卫生和计划生育委员会制。
卫生行政执法文书范本实用2003版
卫生行政执法文书目录1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认通知书4、产品样品确认书5、技术鉴定委托书6. 检验结果告知书7、卫生监督意见书8、职业禁忌人员调离通知书9、卫生行政控制决定书10、解除卫生行政控制决定书11、封条12、案件受理记录13、立案报告14、案件移送书15、现场检查笔录16、询问笔录17、证据先行登记保存决定书18、证据先行登记保存处理决定书19、案件调查终结报告20、合议记录21、行政处罚事先告知书22、陈述和申辩笔录23、行政处罚听证告知书24、行政处罚听证通知书25、听证笔录26、听证意见书27、行政处罚决定书28、当场行政处罚决定书29、送达回执30、强制执行申请书31、结案报告32、收缴非法物品（证件）决定书（内部文书）33、没收物品处置单（内部文书）34、行政处罚审批表（内部文书）35、调取证据通知书（内部文书）卫生行政执法文书编号：2008-36产品样品采样记录被采样人：吉利望族食品有限公司采样地址：吉利市解放路32号采样方法：随机采样时间2008 年 2 月25 日10 时30 分采样目的：检验菌落总数大肠菌群致病菌被采样人签名：李××卫生监督员签名陈××王××卫生行政机关名称并盖章2008年 2 月25 日2008年 2 月25日2008年2月25日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
卫生行政执法文书编号：2008-55非产品样品采样记录被采样人：吉利望族酒店有限公司采样地点：吉利市解放路28号采样方法：自然沉降法采样时间2008 年 2 月22 日时分采样目的：空气中菌落总数测定采样设备或仪器：普通琼脂培养基平皿，1.2米高平面支架采集样品名称：空气微生物样品1,2,3,4采集样品份数：4份被采样物品或场所状况：吉利望族酒店有限公司共有标准客房129间,分布于酒店6至15层,随机采取第九层的908房间和第十二层的1208房间进行检测。
卫生行政许可文书(全套)
行政许可申请材料接受凭证编号:本机关已收到你〔单位〕提交的申请行政许可的以下材料：1、法定代表人或负责人身份证复印件√2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明4、原卫生行政许可复印件5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明〔复印件〕6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书7、卫生管理制度〔卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备〕8、设施设备布局或工艺流程示意图9、基本卫生设施清单10、食〔饮〕具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书卫生行政部门依法要求提供的其他材料：以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
当事人〔签字〕卫生行政机关〔盖章〕备注：本文书一式两联，第一联行政许可机关存档，第二联交申请人。
年月日年月日申请材料补正通知卫字[ ]第号经审查，你〔单位〕所提交的关于的申请材料(1.不齐全；2.不符合法定形式)，请补正以下材料：备注：本文书一式两联，第一联行政许可机关存档，第二联交申请人。
特此通知。
卫生行政机关〔盖章〕年月日行政许可申请受理通知书卫字[ ]第号__________________________你〔单位〕提出的关于行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第〔五〕项的规定，决定予以受理。
根据有关规定，该行政许可需要〔1.招标；2.拍卖；3.检验；4.检测；5.检疫；6.鉴定；7.专家评审〕期限个工作日。
特此告知。
备注：本文书一式两联，第一联行政许可机关存档，第二联交申请人。
卫生行政机关〔盖章〕年月日行政许可申请不予受理决定书卫字[ ]第号你〔单位〕于年月日提出的关于行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。
具体理由如下：备注：本文书一式两联，第一联行政许可机关存档，第二联交申请人。
如不服本决定，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
卫生许可文书编写(何苾梅)
31、行政许可内部审批表
• • 一、概念及作用 《行政许可内部审批表》是卫生行政机关内部对经形式审查、现场审核及资 料核对后由承办人员、审核人员、协办处室及负责人、分管领导分级审查核 定从而做出许可决定的内部流程表，是做出准予或不予许可的重要依据。 二、适用范围 主要用于所有许可决定，包括新办、延续、变更等许可决定的内部审批流程 。该流程表可根据各机关内部审批实际情况进行调整。 三、制作说明 1、表的标题注明大类名称，如：公共场所卫生行政许可内部审批表。 2、申请人填写与决定书上一致，填写完整的名称。 3、地址填写经营场所地址，没有经营地址，此栏可不填写。 4、行政许可事项要完整填写大类、细类，明确新办、延续或变更。
文书目录（杭州）
9
10 30、续页
31、行政许可内部审批表
11 12
32、卫生行政许可听证申请书
33、委托书
28、送达回执
• 一、概念及作用 • 《送达回执》是卫生行政机关将卫生许可 证及卫生许可文书送交行政相对人，证明 受送达人已收到该许可证或许可文书的凭 证。行政相对人或委托人在送达回执上签 收，表示卫生行政机关所制作的卫生许可 证或卫生许可文书已经交付相对人，意味 着该文书产生了法律效力。
• 二、适用范围 • 送达回执主要用于送达卫生行政许可补正通知书、卫生行 政许可受理通知书、卫生行政许可不予受理决定书、卫生 行政许可陈述申辩权利告知书、卫生行政许可听证通知书 、卫生行政许可延期决定通知书、准予卫生行政许可决定 书、不予卫生行政许可决定书、卫生行政许可变更决定书 、卫生行政许可不予变更决定书、卫生行政许可准予延续 决定书、卫生行政许可不予延续决定书、卫生行政许可撤 销决定书、卫生行政许可注销决定书等对外文书，使用时 赢根据不同文书和送达方式不同，而作相应填写。
中华人民共和国卫生监督文书
中华人民共和国卫生监督文书
生许可证申请书
申请单位李**
申请日期**年**月**日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
卫生许可证申请书填表说明
1. 本书由申请者填写或打印后交西安市人民政府政务服务中心市卫计委窗口。
2. 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求工整、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3．单位名称填写与工商营业执照或工商名称预先核准书一致。
4．经济性质：应与工商营业执照上的经济性质相一致。
5．单位负责人：本单位现在的具体总负责人，要与法定代表人相区别。
6．法定代表人：必须是单位的法人代表，如果本单位隶属某公司，本身无法定代表人，应填写所属公司的法定代表人（个体经营者除外）并注明总公司法人。
7．职工人数：单位的职工总人数。
8．应体检人数：单位中直接从事与生产相关工作，必须进行健康体检的总人数（包括生产人员和管理人员）。
9．固定资产（万元）：按实际情况填写。
10．使用面积(平方米)：按实际情况填写。
11．原卫生许可证号：换发或变更卫生许可证的单位，填写原卫生许可证号。
12．许可项目填写时请参考《公共场所卫生管理条例》的相关规定。
13．申报材料及保密要求：参见“各行业申请卫生许可证需提供的资料”。
14．卫生设施：应按照国家颁布的卫生规范规定的要求详细、如实填写企业具备的各种卫生设施。
15．主管部门意见：填写企业的直属上级主管部门的意见并加盖公章，如企业无主管部门请填写“无”。
注：申请表其余各项由大厅工作人员负责填写。
卫生行政执法文书
卫生行政执法文书编号：非产品样品采样记录被采样人：采样地点：采样方法：采样时间年月日时采样目的：采样设备或仪器名称：采集样品名称：采集样品编号:采集样品份数：被采样物品或场所状况：被采样人签名采样人签名卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书产品样品确认告知书文号：：本机关依法于年月日在采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为，年月日生产的批号为，规格为，标识为的样品。
根据的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。
逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。
对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。
联系地址：邮政编码：联系人：联系电话：办公时间：卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书检验结果告知书文号：：本机关依法对你单位进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：）。
依据的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。
有下列情形之一的，不予复检：一、产品微生物指标超标的；二、留样超过保质期的；三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；四、已进行过复检的；五、逾期提出复检申请的；六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。
特此告知。
联系人：联系电话：当事人签收：卫生行政机关名称并盖章年月日年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定卫生行政执法文书责令（限期）改正通知书罚责改通字[ ]第号：本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：。
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行政许可申请材料接受凭证
编号:
本机关已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：
1、法定代表人或负责人身份证复印件√
2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件
3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明
4、原卫生行政许可复印件
5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明（复印件）
6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书
7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备）
8、设施设备布局或工艺流程示意图
9、基本卫生设施清单
10、食（饮）具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书
卫生行政部门依法要求提供的其他材料：
以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
当事人（签字）卫生行政机关（盖章）
年月日年月日
申请材料补正通知
卫字[ ]第号经审查，你（单位）所提交的关于的申请材料
(1.不齐全；2.不符合法定形式)，请补正以下材料：
特此通知。
卫生行政机关（盖章）
年月日
行政许可申请受理通知书
卫字[ ]第号
__________________________
你（单位）提出的关于行政许可申请，本机关根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。
根据有关规定，该行政许可需要（1.招标；2.拍卖；
3.检验；
4.检测；
5.检疫；
6.鉴定；
7.专家评审）期限个工作日。
特此告知。
卫生行政机关（盖章）
年月日
行政许可申请不予受理决定书
卫字[ ]第号
你（单位）于年月日提出的关于
行政许可申请，不符合法定的受理条件，本机关决定不予受理。
具体理由如下：
如不服本决定，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在
三个月内向人民法院提起行政诉讼。
卫生行政机关（盖章）
年月日
行政许可技术审查延期通知书
卫字[ ]第号
你（单位）提出的关于
行政许可申请，经技术审查，认为：
请按以上意见补充材料，自补充材料全部提交之日起，
(1.检验；2.检测；3.检疫；4.鉴定；4.专家评审)期限延长个工作日。
特此通知。
卫生行政机关（盖章）
年月日
行政许可决定延期通知书
卫字[ ]第号你（单位）于年月日提出的关于
行政许可事项，本机关已于年月日受理。
由于，根据《中华人民共和国行政许可法》第四十二条第一款的规定，经办机关负责人批准，将许可决定期延长10个工作日。
特此通知。
卫生行政机关（盖章）
年月日
不予行政许可决定书
卫字[ ]第号你（单位）于年月日提出的关于
行政许可事项，本机关已于年月日受理,现已审查完毕。
本机关认为，该项申请不符合法定标准，本机关决定不予行政许可。
理由：
如不服本决定，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
卫生行政机关（盖章）
年月日
不予变更/延续行政许可决定书
卫字[ ]第号你（单位）提出（1.变更；2.延期）行政许可申请，根据的规定，经审查，不符合法定的条件和标准，本机关决定不予（1.变更；2.延续）。
理由：
如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
卫生行政机关（盖章）
年月日
行政许可证件撤销决定书
卫字[ ]第号由于
1、行政机关工作人员滥用职权、玩忽职守作出准予行政许可决定；
2、行政机关超越法定职权作出准予行政许可决定；
3、行政机关违反法定程序作出准予行政许可决定；
4、行政机关对不具备申请资格或者不符合法定条件的申请人准予行政许可决定；
5、你（单位）以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可；
6、其他原因（注明）：
根据《中华人民共和国行政许可法》第六十九条的规定，现对
许可证/证号予以撤销。
如不服本决定的，可自收到本决定书之日起60日内申请行政复议，或在三个月内向人民法院提起行政诉讼。
卫生行政机关（盖章）
年月日。