咳嗽变异性哮喘(CVA)
儿童咳嗽变异性哮喘临床分析及健康教育
儿童咳嗽变异性哮喘临床分析及健康教育和新明(云南省怒江州中医院,云南泸水673100)[关键词] 儿童;咳嗽变异性哮喘;健康教育[中图分类号] R0562.25 [文献标识码] B [文章编号] 1008-8849(2007)23-3450-01 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一种隐匿型哮喘,以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现,是儿童常见病之一,容易被误诊为上呼吸道感染、急慢性支气管炎,如果得不到及时的诊疗,9%～75%的患儿会发展成为典型的支气管哮喘[1]。
现将我院3a来38例CVA患儿的临床治疗及健康教育报道如下。
1 临床资料111 一般资料 38例CVA符合全国儿科哮喘防治协作组诊断标准[2],男16例,女22例;年龄1～12岁;发病前有明显诱因(刺激性气体、运动、冷空气和上呼吸道感染等)29例;有过敏史(过敏性鼻炎,药物或食物过敏史,湿疹史)27例。
所有患儿在院外和我院门诊服多种抗生素治疗1～6个月咳嗽无缓解,分别误诊为支气管炎、上呼吸道感染、慢性咽炎。
112 临床表现及实验室检查 全部病例咳嗽持续或反复发作,咳嗽性质为干咳无痰或仅见少量白色黏痰,以临睡前、夜间和晨起发作及活动后加重,均无喘息症状。
咽部充血、扁桃体肿大;少数肺听诊呼吸音粗、偏低,偶闻及少许喘鸣音;体温多正常。
血常规检查大多正常;胸片正常28例,提示双肺纹理紊乱、增粗10例;血沉、PPD试验均正常。
113 治疗方法 CVA患儿一旦确诊后在常规对症止咳、化痰的同时,选用糖皮质激素吸入剂、β2受体激动剂、组胺受体阻断剂进行治疗,口服酮替酚。
同时对患儿和患儿家长开展健康教育。
2 结 果所有患儿用药后3～5d后咳嗽症状有改善,5～7d症状明显减轻,2周完全缓解。
经过0.5～1a随访,治疗依从性为89.5%(34/38),仅有4例次症状复发,无一例发展为典型哮喘。
3 讨 论CVA是哮喘的一种特殊类型,多数研究者认为CVA与典型哮喘发病机制相似,以持续气道炎症及气道高反应性为特点[3]。
咳嗽变异型哮喘的诊治进展相关试题及答案
咳嗽变异型哮喘的诊治进展相关试题及答案
1、关于CVA诊断标准，有误的一项是（）
A、慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽
B、支气管激发试验阳性/舒张试验阳性或PEF平均变异率>10％
C、支气管激发试验阳性/舒张试验阳性或PEF平均变异率>20％
D、排除其它原因引起的慢性咳嗽
E、抗哮喘治疗有效
2、关于CVA，下列说法不恰当的是（）
A、长期抗炎有助于抑制症状复发、减少发展为典型哮喘的危险性
B、是一种特殊类型哮喘
C、很多哮喘患者在起病最初阶段仅以咳嗽为主要临床表现，进而出现喘息、呼吸困难等经典的哮喘症状
D、咳嗽为唯一或主要表现，白天明显
E、30%咳嗽变异性哮喘患者可在数年内进展为典型哮喘
3、我国在（）实现了”咳嗽变异性哮喘”与国际命名接轨
A、1970年
B、1972年
C、1981年
D、1995年
E、2005年
4、诊断CVA的辅助检查有（）
A、肺功能+支气管激发试验/舒张试验
B、呼出气一氧化氮 (fractional exhaled nitric oxide，FeNO)
C、血EOS计数
D、诱导痰细胞学分析
E、以上都是
5、咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是（）
A、咳嗽反复发作＞2周
B、抗生素治疗有效
C、支气管扩张剂能缓解
D、无家族过敏史
E、中性粒细胞增高
答案：CDEEC。
LTRA在咳嗽变异型哮喘中的应用
• •
• 哮喘是导致非吸烟成人慢性咳嗽最常见的病因。 • 咳嗽常伴随呼吸困难和喘息，它可能是典型哮喘的 前兆症状，也可能为哮喘的主要或唯一症状。后者 被称为咳嗽变异性哮喘(CVA)。
• 对于所有的慢性咳嗽患者，都应当关注其潜在病因
是哮喘（A类建议，强力推荐）6
6. Dicpinigaitis PV. Chest. 2006(Supplement); 75S-79S.
国内外指南指出： CVA与典型哮喘的治疗原则相似1,6
2006ACCP指南、2009中国咳嗽指南均一致指出：
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2009; 32(6): 407-413. 6. Dicpinigaitis PV. Chest. 2006(Supplement); 75S-79S.
规范升级，步步为营
—— 孟鲁司特在咳嗽变异性哮喘(CVA)中的应用
08-2017-RESP-1158171-0001
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目 录
CVA —— 不可忽视的慢性咳嗽 遵循指南，CVA的治疗需规范升级
LTRA在CVA中的治疗地位
• CVA：咳嗽变异性哮喘 • LTRA：白三烯受体拮抗剂
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9. FitzGerald JM, et al.GINA. 2015
仅供医学药学人士阅读
遵循支气管哮喘指南推荐， CVA的治疗同样需要“循序渐进、规范升级”
中国哮喘指南推荐的支气管哮喘治疗原则9：
降级
第一级
按需使用速效 2-激动剂
选择一种 低剂量ICS (吸入型糖皮质激 素） 可选择的 控制药物 白三烯调节剂 （受体拮抗剂或 合成抑制剂）
变异性咳嗽
变异性咳嗽变异性咳嗽也称为咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)又称咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，过去曾称为“过敏性支气管炎”或“过敏性咳嗽”或“隐匿性哮喘”。
咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。
中图分类号 R562.2 文献标识码 A分享在哮喘发病早期阶段，大约有5-6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。
GINA中明确认为咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种形式，它的病理生理改变与哮喘病一样，也是持续气道炎症反应与气道高反应性。
发病机理目前对咳嗽变异性哮喘的发病机理，大多数学者认为与典型的哮喘病的机制是一致的，是一种气道变应性炎症。
仅仅是病程进展程度不同或气道炎症的严重程度不一而已。
一、轻微的气道炎症咳嗽变异性哮喘和典型哮喘病都存在着气道变应性炎症和气道高反应性，发病原因和发病机制是非常相似的，只是严重程度不一或病程进展阶段不同。
诱发气道炎症的环境变应性和非变应性刺激物的质和量并不尽一致，加上机体由于遗传素质存在着较大的个体差异，从而导致了不同的机体对不同的环境刺激而产生不完全相同的反应。
由于不同机体的各种病理变化程度不同，因此各个不同机体或者同一机体在不同时间、场合均会产生不同的临床表现。
如果患者发生显著气道炎症，可刺激支气管平滑肌痉挛，则表现为喘息；当哮喘病的气道炎症比较轻微或表浅时，则可不引起支气管平滑肌痉挛或轻微支气管痉挛，此时如果以支气管粘膜肿胀为主，临床上可以表现以胸闷为主，如果仅仅刺激气道粘膜表面，则临床上可仅仅表现为刺激性干咳。
因此轻微的气道炎症可能是咳嗽变异性哮喘的最重要的发病机制。
二、神经-受体机制咳嗽是气道粘膜清除外界物质或粘液、分泌物的自身保护机制。
咳嗽受体包括两大类：Aδ纤维，属快调节延伸受体，主要集中在隆突，受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；C纤维，其末梢位于咽部、支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介质（如缓激肽）等发生反应，同时也受某些机械力的刺激，C纤维所含神经肽类物质（如P 物质）的释放又可以增强Aδ纤维的活化。
咳嗽变异性哮喘病例分享
2B
2021版咳嗽的诊断与治疗指南更新要点
谢谢
慢咳嗽
• 当排除了PIC和迁延性感染性咳嗽的亚急性咳嗽，应考虑为慢性咳嗽的亚急性阶段，遵循慢性咳嗽诊治 流程进行处理。
• 慢性咳嗽在出现亚急性阶段就应尽早接受治疗。
咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）、感染后咳嗽（PIC）
咳嗽基层诊疗指南 实践版2018 中华全科医师杂志 2019, 18: 3.
室
30.50 mmol/L 、乳酸浓度 0.95 mmol/L 。
• 降钙素原：0.1ng/ml。 C反应蛋白1.29mg/l
检
• 肾功能3项：尿素氮 6.60mmol/L、肌酐80umol/L 、尿酸398umol/L ↑
查
• 肝功能、心肌酶、电解质正常。
影像学 检查
0影像学检查
病史
检查
诊断
胸部CT：1.支气管疾患，双肺纹理增多、增粗
病例特点及诊断
病史
检查
诊断
治疗
初步 诊断
• 病例特点：中年男性，慢性咳嗽、反复发作，肺功能正 常，支气管舒张试验阳性。
• 考虑诊断：1.咳嗽变异性哮喘 2.高血压病2级 高危组
• 鉴别诊断：1.反流性食管炎 2.上气道咳嗽综合征
02
治疗经过
病史
检查
诊断
治疗
•甲强龙 40mg ivgtt Q12h（2022-07-10至2022-07-13） •3天后改用甲强龙 40mg ivgtt Qd（2022-07-14至2022-07-16） •氨茶碱注 0.25g ivgtt Q12h（2022-07-10至2022-07-20） •吸入用布地奈德2mg联合吸入用沙丁胺醇5mg雾化Q12h •布地奈德福莫特罗粉吸入剂160ug/4.5ug/吸 吸入 Bid •门诊持续吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂160ug 吸入 Bid
CVA诊断与治疗的若干探讨
CVA与AC的区别
CVA 诱因 AC 可有上感史、 无上感史 运动、遇冷空 某些刺激原（被 气、异味 动吸烟） 增强 不存在 无关 阴性 无效 有效 不会 存在 有关 阳性 有效 有效 会
咳嗽受体（反射）敏感性 增强 气道高反应性 支气管张力增高 乙酰甲胆硷激发试验 支气管扩张剂 抗H1药物 是否发展为哮喘
＊CVA的诊断标准
中华医学会儿科分会呼吸学组于2003年 修订儿童支气管哮喘防治常规，提出 CVA诊断标准： （1）持续咳嗽>1月，常在夜间和（或） 清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊 气味后加重，痰少，临床上无感染征象， 或经较长时间抗生素治疗无效；
中华儿科杂志2004，2：100
＊CVA的诊断标准
2 未询问个人及家族过敏史 包括过去是否有喘？是否有过敏性鼻炎？ （晨起无故打喷嚏多个，喜欢揉眼睛、 鼻子入空调室鼻塞等）是否有药物或食 物过敏？是否有婴儿湿疹、荨麻疹、皮 肤瘙痒？（注意患儿皮肤是否有皮疹， 双下肢蚊咬后较多色素沉着斑） 3 未作CVA相关的辅助检查
CVA相关的辅助检查 1. CVA诊断标准中提出：过敏原（变应
(3)皮肤试验（体内试验）
包括皮内试验及点刺试验（儿科多做点 刺试验，但年龄太小者不合作,难实行）
2.
CVA相关的辅助检查 肺功能检测（6岁以上）
(1)支气管激发试验阳性可作辅助诊断,但需用较 复杂的仪器和纯度较高的组胺激发剂,且高敏 患儿会诱发严重喘息甚至有生命危险.少做. (2)支气管舒张试验 *用支气管扩张剂（ß2受体激动剂气雾剂或溶液吸 入；或1%。肾上腺素0.01ml/kg皮下注射）后 15min,如果FEV1或PEFR上升15%，对诊断有意 义。但也可以正常。 *PEF昼夜变异率监测 若增加大于20%以上反映有可变性气道阻塞。
雾化吸入布地奈德在儿童咳嗽变异型哮喘治疗中的应用
50
41.95
40
30
24.71
21.73
20
11
10
0.62
0
咳嗽变异性 上气道咳嗽 呼吸道感染 胃食管反流 其他病因
哮喘
综合征
和 感染后咳嗽
CVA的疾病本质仍是哮喘— 慢性气道炎症
如典型哮喘， CVA同样存在
嗜酸性粒细胞性 气道炎症1,2
气道高反应性3
气道重构2,4
支气管组织中嗜酸性粒细胞 （/mm2）
GINA 2016
儿童慢性咳嗽是一个常见的临床症状， 41.95%的中国儿童慢性咳嗽由CVA所致
慢性咳嗽病因的构成比 （%）
• 中国儿童慢性咳嗽病因构成比研究，多中心、前瞻性、大样本流行病学调查 • 收集儿童合格病例4529例，年龄<14岁，慢性咳嗽定义为>4周 • 旨在了解中国儿童慢性咳嗽病因构成比
亚急性咳嗽
3周-8周
感染后
病史 查体
非感染后
肺炎或其他 严重疾病
处理
新发病或为既往病症加重
同 慢咳
百日咳
上气道咳 嗽综合症
哮喘
胃食道 反流病
支气管炎
支气管炎
54%的CVA患儿可进展至典型哮喘
• 对100例慢性咳嗽儿童进行乙酰甲胆碱吸入激发试验，75例被诊断为CVA • 对这些CVA患儿（平均年龄5.7岁）进行3年及以上随访 • 评估儿童CVA与典型哮喘的关系
* 0.53
0.54
##
0-1周 1-3周 3-5周 5-7周
与前一时间节点相比*P <0.001
同一时间节点时，两组间相比 #P<0.05 ##P>0.05
• 为期7周，903名（≤5岁），全国多中心、开放、非干预临床研究，事后分析 • 轻度CVA组（症状评分≤3分）和重度CVA组（症状评分＞3分），雾化吸入布地奈德1-2mg/d • 观察治疗第1、3、5、7周时，症状评分、疾病控制、支扩剂的使用和症状控制改善情况
CVA(变异性哮喘)
CVA(变异性哮喘)1.定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。
2.临床表现:主要表现为刺檄性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征。
感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。
3.诊断:常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊断的依据。
肺通气功能和气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。
诊断标准:(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。
(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF)昼夜变异率>20%。
(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治疗:CVA治疗原则与哮喘治疗相同。
大多数患者吸人小剂量糖皮质激素加β激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。
治疗时间不少于6～8周。
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读(2009版)咳嗽是内科患者最常见的症状之一。
其病因复杂，极易被误诊误治。
特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。
2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。
为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。
主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。
新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。