关于严格执行医疗保险政策的有关规定
医保工作管理规定
医保工作管理规定一、根据国家城镇职工基本医疗保险(简称医保)有关规定和我院与本市医保中心协议，结合医院医保工作的实际，制定本医保工作管理规定。
二、医务人员应增强医保意识，掌握医保基本知识及相关政策，掌握医保药品目录以及医保诊疗项目及设施目录范围;认真向参保人员宣传医保基本知识，正确引导参保人员就医。
三、IC卡管理:挂号处挂号、门(急)诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费，必须认真核对IC卡，发现冒用IC卡行为，应扣压IC卡同时停止操作，并及时通知医保科。
四、出入院管理:严格掌握住院标准，门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。
参保人员拒绝出院的，应立即通知住院收费和停止记账，并及时通知院医保科。
不得拒收符合住院条件的参保人员。
五、综合管理:不定期组织医护人员学习医保有关政策规定;配合检查，并提供相关资料;服务态度好，全年无医疗事故。
六、门诊治疗管理:门诊处方坚持“急三慢七，最长不超过2~4周量”的原则;严禁分解门诊处方;次均门诊费用不得超过规定金额。
七、住院治疗管理:严格按基本医疗保险有关规定执行;严格按医保用药规定、用药范围，合理用药、合理治疗、合理收费;全年目录外药品及检查项目不得超过医保病人总药品费及检查费用的10%比例。
八、特殊病种管理:严格按基本医疗保险门诊特殊病种有关规定执行;医生为特殊病种病人出具诊断证明书应准确、真实;申请单必须填写规范，内容包括病史、体征、申请理由、已做何种辅助检查和治疗情况应填写清楚。
九、科室应在规定时间内将住院病历整理好送病案室，必须确保病历资料完整(包括检查报告单)。
应严格执行医嘱，保证药品和诊疗项目的规格、用量、次数、费用等电脑录入的准确性。
十、医务人员遇到医保方面的问题应及时与院医保科联系;当与参保人员发生医疗纠纷或其它突发事件时，当事科室应在当日向医务部报告。
十一、医保中心规定的具体管理指标以同年度的管理指标为准。
劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见-劳社厅发[2002]8号
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劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见（劳社厅发[2002]8号）各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）公布以来，全国绝大部分地区已启动实施基本医疗保险制度，医疗保险覆盖面逐步扩大，新制度运行平稳，保障了参保职工的基本医疗需求。
同时，在改革不断深入的过程中，也遇到一些新情况和新问题。
为了妥善解决医疗保险制度改革过程中出现的新问题，需要进一步完善医疗保险政策，强化医疗保险管理，提高医疗保险服务水平。
现就有关问题提出如下意见：一、积极探索困难企业职工医疗保障办法（一）高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。
（二）对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法：纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。
单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。
对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。
（三）对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。
（四）对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。
威海市人民政府关于印发威海市居民基本医疗保险规定等规范性文件的通知
威海市人民政府关于印发威海市居民基本医疗保险规定等规范性文件的通知文章属性•【制定机关】威海市人民政府•【公布日期】2015.12.31•【字号】威政发〔2015〕32号•【施行日期】2016.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险,法制工作正文威海市人民政府关于印发威海市居民基本医疗保险规定等规范性文件的通知威政发〔2015〕32号各区市人民政府，国家级开发区管委，南海新区管委，市政府各部门、单位：现将《威海市居民基本医疗保险规定》、《威海市区城市住房保障低收入家庭认定办法》、《威海市人民政府聘请经济顾问办法》、《威海市慈善总会慈善资金管理办法》、《威海市设立威海友谊奖规定》、《威海市市级行政事业单位国有资产管理办法》、《威海市会展活动管理办法》、《威海市门楼牌管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
威海市人民政府2015年12月31日威海市居民基本医疗保险规定第一章总则第一条为完善城乡统筹的居民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本规定。
第二条本规定适用于本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的下列人员：（一）具有本市户籍或者持有本市公安部门签发的《居住证》且年满18周岁的城乡非从业居民（以下称一般居民）；（二）城乡托幼机构在册儿童、中小学校（含中专、技校）在校学生和其他未满18周岁的居民（以下称未成年居民）；（三）普通高校、高职院校全日制在校学生（以下称高校学生）。
第三条居民基本医疗保险制度遵循以下原则:（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；（二）政府引导、自愿参保；（三）参保居民权利与义务相对等，缴费与待遇挂钩；（四）筹资标准、保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应，重点保障参保居民大病医疗需求，逐步提高筹资标准和保障水平；（五）市级统筹、统收统支，相互衔接、协调发展；（六）居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。
舟山市人民政府关于进一步完善舟山市城镇职工基本医疗保险制度的若干意见
舟山市人民政府关于进一步完善舟山市城镇职工基本医疗保险制度的若干意见文章属性•【制定机关】舟山市人民政府•【公布日期】2006.12.25•【字号】舟政发[2006]70号•【施行日期】2006.12.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文舟山市人民政府关于进一步完善舟山市城镇职工基本医疗保险制度的若干意见（舟政发〔2006〕70号）各县（区）人民政府，市政府直属各单位：《舟山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（舟政发〔2000〕161号）实施6年来，总体运行平稳，职工的基本医疗保险待遇得到了保证。
随着我市经济和社会事业的发展，构建城镇职工基本医疗保障体系的工作仍须加强。
为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度改革，根据《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政〔2000〕5号）等有关规定，结合我市基本医疗保险工作实际，提出如下若干意见：一、范围和对象本意见适用于参加本市城镇企业职工住院医疗保险统筹范围内的下列单位和人员：（一）城镇各类企业和事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位）及其职工和退休（养）人员；（二）破产、拍卖等主体不再存在的企业退休人员；（三）城镇个体经济组织业主及从业人员；（四）城镇灵活就业人员；（五）由本人缴费参加企业职工住院医疗保险的其他人员。
二、适当调整基本医疗保险费的缴费基数、缴费比例和缴费年限（一）缴费基数。
用人单位缴纳基本医疗保险的基数目前仍按舟政〔2000〕161号文件有关规定确定；到2010年时统一以上年度市在岗职工月平均工资作为缴费基数。
（二）缴费比例。
1.用人单位基本医疗保险费的缴费比例从4%调整到5.5%。
2.城镇个体经济组织业主及从业人员、城镇灵活就业人员及由本人缴费参加企业职工住院医疗保险的原破产、拍卖等主体不再存在的企业退休（养）等人员，到2010年时以上年度市在岗职工月平均工资为缴费基数，缴费比例为5.5%。
关于印发潍坊市居民基本医疗保险管理办法的通知
关于印发潍坊市居民基本医疗保险管理办法的通知潍人社[2014]141号含两个文件：文件二《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》第一条为进一步完善居民基本医疗保险制度，减轻门诊特殊慢性病患者医疗费用负担，逐步提高居民基本医疗保障水平，根据《潍坊市居民基本医疗保险实施办法》（潍政发[2014]15号）有关规定，制定本办法。
第二条门诊特殊慢性病是指病情较重、常年用药、符合住院治疗指征、但可以在门诊实施治疗的疾病。
参加居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）发生的符合规定的医疗费用，由居民医保统筹金按比例报销。
第三条门诊特殊慢性病工作由县级社会保险经办机构负责经办。
第四条门诊特殊慢性病医疗年度为每年1月1日至12月31日。
第五条我市一（含社区卫生服务中心、站）、二、三级居民基本医疗保险定点医疗机构，均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。
第六条患有规定疾病的参保人员凭以下材料办理门诊特殊慢性病相关手续：（一）《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》；（二）社保卡、身份证、户口簿等有效证件；（三）二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料；（四）近期一寸彩色免冠照片2张。
其中高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活动性肝炎（丙肝除外）、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病（心功能3级）、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）等8种疾病，需由县级社会保险经办机构定期组织体检，体检报告作为申报材料之一。
其他病种随时申报，即时受理。
所有申报材料齐备完整的，县级社会保险经办机构应在10个工作日内办结。
第七条经鉴定为门诊特殊慢性病的，由县级社会保险经办机构制发统一的《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗证》（简称诊疗证）、《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用病历》（简称专用病历）和《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病专用处方》（简称专用处方）。
医保管理规章制度
医保管理规章制度医保管理规章制度本文介绍了医保管理工作的相关规定，以确保参保人员的权益得到保障。
首先，对于参保人员就诊时，应核对证、卡、人，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
同时，实行首诊负责制，接诊医生需如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
其次，对住院病人需告知其在住院时，要提供医保卡，并在住院期间医保卡交给收费室保管。
第三，严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由相关责任人负责自行处理。
第四，严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品，门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药。
第五，严格按规定审批医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
第六，病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
第七，合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
控制抗菌药物和自费药使用。
第八，严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。
严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整。
第九，严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。
由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
关于进一步加强基本医疗保险管理工作的规定
关于进一步加强基本医疗保险管理工作的规定为加强基本医疗保险管理工作，医院已陆续出台了一系列管理规定。
在做好各项服务工作的同时，完善服务流程，规范医疗行为，杜绝不合理费用的发生收到了较好的效果。
随着医疗保障体系的逐步健全，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗已覆盖整个社会。
为了进一步做好医疗保险管理工作，根据相关政策和文件精神，结合我院工作实际，现就进一步加强医疗保险管理工作做如下规定。
一、总体要求1、我院系城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、离休人员医疗保障的综合定点医疗机构，应积极适应当前卫生和医疗保险改革发展的需要，按照国家、省、市及有关主管部门文件精神，从医院内部管理入手提高医疗服务质量，有效控制医疗费用，确保医保基金的合理支出等方面做大量、全面、细致的工作，以赢取社会和广大病患者的信任。
2、各科室要充分认识加强此项管理工作的重要性，将其整合到科室管理工作中去，加大管理力度，落实管理责任和措施，认真组织医护人员学习相关政策规定，规范医疗服务行为。
二、门诊管理门诊医生要坚持“以病人为中心”的服务宗旨，热心为参保人员服务，严格执行首诊医师负责制，遵照因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗服务质量。
1、门诊特殊慢性病患者到各相关专业科室就诊，各诊区护士要依照程序安排就诊，接诊科室不得以任何理由推诿。
对单纯开药的慢性病患者，可到医保诊室就诊。
2、接诊医师要严格执行医院的病历书写制度。
门诊病历、处方的书写字迹要工整、规范。
病历中严禁出现“取药”、“取药同上”等字样，对病历中无记录的各种医疗费用一律由责任人承担。
3、接诊医师要严格按病情需要行检查、治疗。
严禁诱导患者使用贵重药品和大型设备检查，未见到病人一律不得开据各种大型检查申请单。
4、对特殊病种用药，如肝炎、恶性肿瘤、糖尿病等必须要有相关的检查、化验报告，否则不能开取或随意增加用药量。
5、接诊医师应严格执行社保中心的规定，每次限开一月（特殊情况除外）药量。
宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法-宜昌市人民政府令第94号
宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 宜昌市人民政府令（第94号）《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经1999年10月14日市人民政府第28次常务会议讨论通过，并报经湖北省城镇职工基本医疗保险制度改革工作领导小组批准，现予发布，自2000年12月1日起施行。
1999年10月14日宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，保障本市城镇职工的基本医疗，促进经济发展和社会进步，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的城镇职工基本医疗保险（以下简称医疗保险），适用本办法。
第三条本市城镇下列用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险：（一）国有企业、集体企业、股份制企业、外商及港澳台胞投资（合资、合作）企业、私营企业；（二）机关；（三）事业单位；（四）社会团体；（五）民办非企业单位；乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，视条件逐步纳入医疗保险范围。
第四条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，其医疗费用按原资金渠道拨入医疗保险经办机构，单独列帐管理。
医疗费不足支付时，仍按原渠道解决。
第五条本市医疗保险，坚持医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担、医疗保障水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应、享受医疗保险待遇的权利与缴纳医疗保险费的义务相对等的原则。
医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的制度。
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关于严格执行医疗保险政策的有关规定严格执行医疗保险政策的有关规定是为了确保医疗保险制度的公平性、合理性和可持续性，提高人民群众的医疗保障水平。
下面是关于严格执行
医疗保险政策的有关规定的一些重要内容。
首先，医疗保险政策需要明确保险范围和保险待遇。
医疗保险主要是
为了帮助人民群众解决医疗费用问题，因此医疗保险政策需要明确规定保
险范围，包括哪些医疗项目可以报销，哪些项目不能报销，以及报销的比
例和标准等。
同时，医疗保险政策还需要明确规定保险待遇，即在保险范
围内的医疗项目所能获得的报销金额。
其次，医疗保险政策需要建立健全的医保目录管理制度。
医保目录是
指规定哪些医疗项目可以纳入医保范围的清单。
严格执行医疗保险政策的
关键是确保医保目录的准确性和科学性。
医保目录的制定应该充分考虑疾
病的重要性、治疗效果、费用水平等因素，避免将不必要的医疗项目纳入
医保范围，同时也要保证必要的医疗项目能够纳入医保范围。
第三，医疗保险政策需要加强医疗服务监管和费用控制。
为了避免医
疗机构和医务人员滥用医疗保险政策，造成医疗费用的浪费和不合理增长，医疗保险政策需要建立健全的监管机制。
这包括对医疗机构的执业行为和
费用收取进行监督，对医务人员的行为进行规范，以及对医疗费用的控制
和审核等。
第四，严格执行医疗保险政策需要加强社会风险管理和防控措施。
医
疗保险的风险管理是确保医疗保险制度可持续发展的重要环节。
为了防止
保险欺诈、虚假报销等问题的发生，医疗保险政策需要建立风险预警和风
险评估机制，对风险进行监测和识别，采取相应的防范措施，保证医疗保险制度的稳定和可持续发展。
最后，严格执行医疗保险政策需要加强法律法规和政策宣传。
医疗保险政策的执行需要得到社会各界的理解和支持，医保经办机构和医疗机构需要通过各种方式向社会宣传医疗保险政策的相关规定，帮助人民群众了解和理解保险政策，增强人民群众的保险意识和保险行为规范。
总之，严格执行医疗保险政策是提高医疗保险制度效能和公平性的必要措施。
通过明确保险范围和保险待遇，建立健全的医保目录管理制度，加强医疗服务监管和费用控制，加强社会风险管理和防控措施，以及加强法律法规和政策宣传，可以推动医疗保险制度的发展，提高人民群众的医疗保障水平。