医疗保险相关政策(新)

医疗保险相关政策规定

医疗保险相关政策规定

一、医疗保险的参保对象

所有的城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。

本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

二、医疗保险费的缴纳

（一）城镇职工医保费的缴纳

基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。

1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。

用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。

2、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。

3、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。

4、参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。

5、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。

6、职工基本医疗保险费原则上按月缴纳（有条件的可按季、年缴纳）。用人单位和个人应于每月25日前足额缴纳下月的基本医疗保险费。

7、用人单位分立、兼（合）并前欠缴的医疗保险费，由分立、兼（合）并后的单位分担或者承担。用人单位破产终结时，必须清偿欠缴的医疗保险费，并按规定提留相关医疗保险费用。

（二）城镇居民医保缴费标准

参保对象

筹资标准

（元/年）

其中：个人缴费

(元/年)

财政补助

(元/年)

学生儿童380 60 320

非从业居民470 150 320

60周岁以上老年人400 80 320

享受城镇居民最低生活保障人员及持有《中华人民共和国残疾人证》1-2级的残疾人员380 60 320

三、医保病人就诊制度：

1、门诊就诊（包括城镇职工及城镇居民门诊大病）

①参保人员凭本人医保本、IC卡、身份证到定点医疗机构门诊就诊；

②参保人员就诊时，必须做到病人、病历本、IC卡相符，不得甲卡乙看，有违反者，将对参保病人及就诊医院进行严肃处罚；

③医疗机构按照医保政策要求审核医保病人的门诊病历、处方。符合医保政策的基本医疗费用可用IC卡中个人帐户记帐消费，不符合医保政策规定的医疗费用不能用IC卡记帐消费；

④IC卡城镇职工个人医疗帐户已无费用、城镇居民门诊大病超过限额报销标准以及自负段部分，由个人缴纳现金支付；

⑤药品用量规定：急性疾病3天量，一般疾病3—5天量，慢性疾病15—30天量。

2、住院就诊

①参保人员凭医师开出的住院证、本人IC卡及医保本（开住院证医师必须在该病人医保本上书写门诊收入院记录）办理住院手续：（1）医保病人先在医保住院审核窗口确认参保性质，医保审核人员按参保类别加盖医保性质章；（2）凭患者本人身份证到住院部入院手续窗口，交纳一定金额的“住院自负预付款”，并交存IC卡。（3）

如因急诊住院，未带医保本、医保卡，患者必须在三天之内补交IC卡和身份证复印件，否则将按停卡办理，全额催缴现金住院。

②住院病人入住病室后，必须将本人医保本留存病室会计统一保管，以备医保局随时查房核实身份，保证病人、病历本、IC卡“三符合”。如住院病人未将本人医保本交存病室保管备查，医保局无法核对患者与医保本照片、证件是否相符的，医保局将拒付该病人此次住院费用。如发现有甲卡乙看，冒名住院者，医保局将对参保病人及就诊医院进行严肃处罚。

③医保住院病人必须24小时在床，并须携带本人身份证，随时供医保局核查。如特殊情况确需外出的，必须遵守医保局规定的医保病人住院请假制度，填写医保局统一印制的请假条，详细说明请假原因，由病房保管。如未办理请假手续，医保局查房半小时内不能到位则视同空床，该次住院费用医保局全额拒付。住院病人连续请假最长不得超过48小时，每周请假最多不得超过2次，一级护理的病人不得请假。

④特殊检查、特殊治疗项目，必须先办理审批手续，审批同意后方可进行。急危重抢救病人可先进行相关的特殊项目的检查与治疗，但必须在三天内补办审批手续，未经审批同意而发生的特殊项目费用，医保基金全额拒付。

⑤所有政策自负项目须经病人或其家属签字同意认可。政策自负是指特殊检查、特殊治疗、血液制品、乙类药品的自费部分、自费药品、大型内置材料超限报标准的费用、超标准的床位费以及医保政策规定不能报销的其它各种费用由参保个人负担。

⑥符合出院指征的病人应及时办理出院。如不同意出院，其医疗费用病人自负；不符合入院指征，自己要求住院的病人，其医疗费用由个人自负。

⑦其医疗费用出院带药量：一般疾病不超过3天量，慢性病不超过7天量，品种不超过5种，总费用不超过2 00元。

⑧出院不得带检查治疗项目。

⑨门诊现金支付的费用，不得纳入住院费用结算。

⑩因外伤住院的医保病人（包括职工、居民），需提供受伤证明材料（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过等），经所属医保局审批认可后，方可列入医保报销范围。

3、转诊、转院

参保人员因定点医院医疗技术、医疗设备条件所限不能诊治，需转外地就医者，由经治医院专科主任提出转诊意见，医院医保办签字，再到所属医保局审批同意后方可转院就诊；未经审批同意在外地医院所发生的医疗费用由个人负担。

四、医保门诊费用的支付

(一)城镇职工医保门诊费用的支付

参保职工在定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用由本人的个人帐户开支。超出个人帐户金额的部分，医保基金不再予以支付，由职工全额自费。

附:职工医保个人帐户金额的构成：

（二）城镇居民医保门诊费用的支付

居民医保按照保住院、保大病的原则，重点解决城镇居民住院和门诊大病的医疗费用，不建立个人帐户，门诊一般疾病全额自费。

学生儿童发生无他方责任人的意外伤害，在医保定点医院就诊，经医保局核准的门诊费用不设起付段，报销总费用的50%，最高支付限额1000元。

（三）特殊情况，某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件又能够在门诊治疗的疾病，可按规定办理城镇职工特殊病种（或居民门诊大病），执行门诊特殊病种（居民门诊大病）报销政策。

五、城镇职工门诊特殊病种、城镇居民门诊大病管理规定

参保类型 人 员 类 别

个 人 帐 户 金 额 基本医疗

45岁以下(含45岁)的在职职工

本人上年度工资收入的2.7% 45岁以上的在职职工

本人上年度工资收入的3.2% 退休人员

本人上年度退休金的3.4% 基本医疗 +公务员补贴

基本医疗个人帐户金额

+本人上年度工资收入(或退休金)的1.5%

另:参保单位为参保人员缴纳的铺底资金全部注入个人帐户。

1、概念：某些病程较长，需连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可以在门诊治疗的病种，称为城镇职工门诊特殊病种或城镇居民门诊大病。

2、疾病种类：

（1）恶性肿瘤；

（2）尿毒症；

（3）肾脏移植术后抗排异；

（4）肾病综合症

（5）类风湿性关节炎（活动期）；

（6）高血压三期；

（7）不稳定型心绞痛、心肌梗死或冠心病并心衰三级、心律失常者；

（8）肺心病（出现右心衰竭者）；

（9）风湿性心脏病（心功能三级）；

（10）哮喘（年住院三次以上者）；

（11）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症状之一者）；

（12）甲状腺功能亢进症

（13）甲状腺功能减退症

（14）系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、神经并发症之一者）；

（15）慢性再生障碍性贫血；

（16）原发性血小板减少性紫癜；

（17）慢性活动性肝炎；

（18）肝硬化；

（19）浸润型肺结核；

（20）精神分裂症；

（21）中风后遗症偏瘫；

（22）帕金森病。

（23）中枢神经系统脱髓鞘疾病

（24）重病肌无力

（25）癫痫

（26）垂体瘤

（27）克隆氏病

（28）痴呆

（29）泛发性银屑病

（30）其它

3、鉴定申报手续的办理：

（1）申报时间：城镇职工为每年的3月、6月、11月的1至10日；

城镇居民为每年的4月、7月、12月的1至10日。

（2）申报及审定程序：

①参保人员在医院医保门诊挂号窗口交纳鉴定费，领取《特殊病种（门诊大病）申请表》；

②持《申请表》、本人医保病历本及相关疾病资料到相关鉴定专科，由专科主任进行疾病鉴定，写出鉴定意见；

③持已填写鉴定意见的《申请表》，以及本人医保病历本、相关疾病资料到医院医保审核处签字盖章备案；

④市医保局组织医疗专家委员会对申报材料进行最终认定，符合特殊病种（门诊大病）条件的，确定其限额费用标准。

（3）复审手续的办理：

已审核的职工特殊病种，每年11月1日—10日，由单位收齐本单位人员的特殊病种病历本送交医保局复审，如无单位统一收集的，可个人自己将病历本交所属医保局进行复审，审定下一有效年度费用标准；

已审核的居民门诊大病，每年12月1日—10日，患者将已审定的居民医保病本交定点医院，由定点医院统一送审各区医保局，审定下一年度有效费用标准；

如未按时送交复审的，将视为自动放弃特殊病种（门诊大病）资格。

4、特殊病种（门诊大病）费用的支付：

（1）经审定的职工特殊病种门诊费用，须先用完本人当年个人帐户费用（即不含沉淀和铺底资金），然后个人支付自负段300元（并且扣除特殊病种指标费用300元），再进入统筹基金按年度住院总费用分段支付标准报销。

经审定批准的居民门诊大病，个人先支付自负段300元（并且扣除门诊大病指标费用300元）后，在限额费用指标内报销65%。

（2）特殊病种（门诊大病）人员如住院治疗，相应核减其住院期间的特殊病种（门诊大病）限额指标（住院时间不足一个月的，按一个月核减；超过一个月不足两个月的，按两个月核减，以此类推）。

（3）特殊病种（门诊大病）实行按病种用药，不得超量开药（不超过1个月的药量），不得开处与特殊病种（门诊大病）无关的药品。

（4）特殊病种（门诊大病）限额费用指标按月划入个人IC卡中。当月未用完的指标，可转入下月使用，但不能提前使用下月的费用指标。当年指标当年有效，不跨年度使用。

六、住院医疗费用的支付

1、支付方式：按照“费用分段”的原则，划分为以下几个段次：①“预先自付部分”→ ②“自负段”→ ③“统筹段”→ ④“大病段”（城镇职工医保设立大病段），依次计算。年度内多次住院的医疗费用，用“费用累加”的方法，进入相应费用段次，依次计算。

2、支付标准：

①预先自付部分：指特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用，以及自费药品和自费项目的费用。这一部分费用完全由个人自付，如医保IC卡上有个人帐户金额可以刷卡支付其自付金额。

②自负段：自负段也叫起付标准，一般由个人现金支付，也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。

人员特征参保类型医院级别首次住院自负段再次住院自负段

城镇职工

基本医疗

社区卫生服务中心100元

再次住院的自负段除社区卫生服务中

心为100外，其他医院均为为300元。

两次以上在不同等级医院医院的，以最

高等级医院首次住院自负段作为其首次

住院费用的自负段，不足部分必须补齐

一级500元

二级700元

三级900元

基本医疗

+公务员补贴

一级300元

二级500元

三级700元

城镇居民基本医疗

社区卫生服务中心100元

全年不论住院次数，只要按医院等级相

应标准支付一个自负段即可。

一级200元

二级400元

三级700元

③统筹段：自负段以上费用至9万元部分，进入统筹段。统筹段主要由统筹基金支付，但个人也要承担一定的自负比例。统筹段自负比例的费用由个人现金支付，也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。统筹段具体细分为自负段以上费用至1万元、1万元—9万元两个小段。

人员特征医院级别

自负段以至10000元10000元至90000元

统筹支付个人自负统筹支付

个人

自负

城镇职工在

职

一级88% 12% 94% 6%

二级86% 14% 94% 6%

三级84% 16% 92% 8 退

休

一级91% 9% 95% 5%

二级92% 8% 95% 5%

三级90% 10% 94% 6%

人员特征就诊医院级别统筹支付个人自负

城镇居民

社区卫生服务中心80% 20% 一级医院75% 25%

二级医院70% 30%

三级医院60% 40%

注：1. 年度最高支付限额（含大病门诊）为9万元。限额标准以上费用全额自费。

2. 连续参保居民每增加一年，基金统筹支付比例提高2%，最多可提高10%。

3、符合生育保险政策的参保人员住院分娩平产报销500元，有指征的剖宫产每例报销800元。生育多胎的在单胎基础上增加200元。

④大病段：参加了大病医疗互助的职工（含意外伤害保险）每年缴费标准暂为120元/人，超过基本医疗保险统筹基金最高限额9万元以上部分至25万元的住院医疗费用进入大病统筹段。

大病段费用主要由大病医疗互助金支付，但个人也要自负一定的比例，自负比例由个人现金支付，也可由个人帐户中的历年沉淀资金和铺底资金冲抵。

人员特征参保类型

90000元至250000元

统筹支付个人自负

城镇

职工 /退休

基本医疗0 100% 基本医疗+大病互助94% 6%

七、离休干部诊疗要求

1、门诊就诊规定

①离休干部应到医院设立的离休干部诊室看病。如需看专科疾病，应由离休干部诊室分诊到相关专科诊室。

②严格控制大处方，按照病情需要进行检查、治疗及用药。

③医师应按规定书写门诊病历，如实记录病情，不得弄虚作假。

④离休干部就诊时，必须病人、病历本、IC卡相符，不得由他人代替就诊开药，不得冒名开药，其IC卡不得为其亲属或他人使用，违反规定则对离休干部及就诊医院进行严肃处罚。

⑤门诊处方必须在医院指定的医保门诊审核收费窗口进行审核、收费，符合医保政策规定的检查、治疗、药量及药品范围的处方才能进行结算。

⑥用药量、间隔时间规定为：急诊病3天，品种3个以内；慢性病不超过一个月，品种5-6个。限制同类中药、中成药同时使用。对需输液治疗的病人，每次只能开一天（24小时内）的用药量。

⑦每次就诊，门诊处方总费用不得超过200元。特殊情况由医院医保办报市医保局离休干部办公室审批。

⑧每月IC卡门诊费用限400元，如需超额消费，必须现金交纳，到市医保局离休干部办公室审批后报销。

⑨门诊需做的特殊检查、特殊治疗，300元以内的由医院医保门诊审核窗口审批，300元以上的需由病人或家属报院医保办、经市医保局离休干部办公室审批同意方可进行。

2、住院规定

①离休干部必须由医院门诊离休干部诊室的主任或专科主任开出住院证，到住院部递交IC卡，并预交一定数额的自负、自费费用，方可办理住院手续。

②医师必须根据病情合理检查、治疗和用药，不得弄虚作假、甲卡乙住，更不得为其亲属开搭车药，违反者，从重处罚。

③特殊检查、特殊治疗等项目，应经审批（急诊三日内补批）同意后方可进行，未经审批同意的费用由病人签字同意全额自负。

④出院带药量：慢性疾病不超过7天量，一般疾病不超过3天量，品种不超过5种，费用不超过200元

八、家庭病床管理

1、家庭病床的疾病范围：参保人员因患中风瘫痪、恶性肿瘤晚期等疾病且行动不便、生活不能自理，符合住院条件者，可开设家庭病床。

2、审批程序：办理家庭病床必须由定点医院病室科主任提出申请，医院医保办签署意见，报市医保局审批备案，可设置家庭病床，并按审批时核定费用标准进行就诊。家庭病床一个疗程最长不得超过两个月，如病情需要继续设置家庭病床的须重新办理手续。

3、家庭病床医疗费用的支付方法：与住院医疗费用相同。家庭病床巡诊费用由个人自负。家庭病床诊治期间不得再在其它医疗机构发生医疗费用。

九、审批项目及程序、付费标准

1、审批项目：

①特殊检查项目：检查项目费用在150元以上的，都属于特殊检查项目。如：CT、MRI、SPECT、彩色多普勒仪等。

②特殊治疗项目：血液透析、腹膜透析、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、冠脉支架术、安装心脏起搏器、体外震波碎石、高压氧治疗、射频治疗、电视腹腔镜、γ—刀、X—刀，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等。

③大型治疗材料：冠脉支架、心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工喉、人工股骨头等。

④转外就医。

2、审批程序：

凡需审批的项目，先由经治医师写出申请单，科室主任签名提交医院医保办审批，经审批同意后方可进行。急诊可先执行后补批，但补批手续必须在48小时内完成。

3、付费标准：

①特殊检查，个人先自负30％～20%；

②特殊治疗，个人先自负20％～10%；

③大型医疗材料按规定限价报销；

④转外就医，经过医保局审批同意的，个人先自负10%；

⑤乙类药品分别按5%、10%、20%规定比例自负。

十、铁路医保接诊要求

1、执行“三对照”要求，接诊医师应认真对其进行身份、所持IC卡、《诊疗手册》进行识别，如发现不符，应

扣留其IC卡及《诊疗手册》，并及时通知院医保办报告主管医保部门。

2、医师在为参保人员提供医疗服务时，应详细记录病历资料，认真书写门诊及住院病历。

3、严格掌握入出院指征。不得收治不符合住院条件的参保人员，也不得拒收符合住院条件的参保人员；

对符合出院条件的参保人员应及时办理出院手续，参保人员拒绝出院，病室应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并通知院医保办报告主管医保部门。

4、病室应为病人提供医疗费用结算清单和住院每日费用清单。

5、住院病人出院后，病室应督促病人在三日内结算好住院费用。

6、不得办理分解住院手续。住院病人因病情需要住院超过3个月以上时，每三个月病室可以办理一次中途结算

手续。

28天内因同一疾病重复住院的，特殊情况报告院医保办，院医保办报主管医保局审批同意，未经审批同意的住院，其费用医保局不予支付。

7、认真执行转诊制度。医院因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，专科主任应书写转诊意见，及时为参保人

员办理转诊转院手续；未及时转诊转院造成对参保人员的损害，由病室承担相应的责任。

8、严格执行医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录报销范围，如因病情需要必须进行全自付或部分自付

费用项目时，须经参保人员或其家属签字同意，方可实行。

9、根据病情合理施检施治。病室应严格掌握各项化验和检查指征，参保人员在其他定点医疗机构所做检查的结

果，病室应充分利用，避免不必要的重复检查；凡近期内做过的检查，如非必要不得重复；一般检查能明确诊断的，不做多种检查。

10、严格落实各项指标：平均住院日≤20天，药费比例≤45%，自负比例≤10%，全自费药品金额/药品总额≤8%，

药品自付费用/医疗总额≤6%。

11、认真执行医保标准处方量：出院带药应控制在7—15天量，3—4个品种，慢性疾病应控制在30天量，中药

饮片不超过7剂。门诊一次处方量急性疾病不超过3天量，一般疾病不超过7天量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药品的，不超过30天量；门诊特殊病种每次处方量控制在一周内，特殊情况最长不能超过2周量；

12、严格执行门诊处方费用标准：参保人员平均门诊处方费用≤150元；离休人员平均门诊处方费用≤160元；

离休人员在门诊处方中任何单一药品费用超过80元时（每个处方仅限一种），必须由医院主管院长签字同意。

医院建立离休人员、“老工人”门诊病历档案统一管理。

13、参保人员门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗，由专科主任填写申请表，并制定门诊特殊病种、特殊治疗诊

疗计划，保管备查。

14、接诊医师应严格掌握意外伤害的准入条件，杜绝将非支付范围内的意外伤害纳入医保支付。病室收治符合条

件的意外伤害参保人员住院时，要收取参保单位出具的意外伤害证明，附在住院病历后。医保不支付不符合准入条件和没有证明材料的意外伤害参保人的医疗费用。

十一、工伤保险职工就诊规定

1、工伤保险参保职工受伤后，应及时通知本单位工伤保险经办部门。参保单位必须在24小时内报市工伤保险管理局事故情况，3日内报送《湘潭市参保单位工伤事故报告表》。

2、工伤职工需携带《工伤保险诊疗手册》、身份证、单位介绍信到指定的工伤定点医院就诊。

3、医师接诊工伤参保职工，必须认真核对《工伤诊疗手册》与病人是否相符，按工伤疾病与工伤保险目录范围内的药品和诊疗项目（参照基本医疗三个目录标准执行）合理治疗。

4、接诊医师应将工伤病人受伤及治疗情况详细记录在《工伤诊疗手册》内。

5、工伤职工确需住院治疗的，职工单位必须到市工伤局备案；同时持《工伤诊疗手册》办理住院手续。工伤病人未来院办理工伤挂帐登记确认手续之前发生的医疗费用，全额由工伤病人单位负责。

6、工伤病人单位凭《工伤认定决定书》（或《工伤职工旧伤复发申请表》）和公民身份证复印件向医院申请挂帐。医院通过住院信息系统向工伤局申请，经工伤局确认后办理挂帐手续。未办理挂帐手续的工作病人，必须全额现金支付住院费用。

7、接诊医师严格按照工伤保险政策规定范围内的检查治疗项目执行。只能使用《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《诊疗项目目录》规定的药品、检查、治疗项目，超范围的工伤保险基金不予报销。

8、工伤职工单位必须配合医院做好职工在院治疗期间的各项报批手续。住院期间因病情治疗需要，需要使用特殊治疗、特殊药品、特殊材料时，医师必须开出工伤病人特检特治申请单，由院医保办审批后，工伤职工单位持申请单报市工伤保险管理局审批同意，医院方可使用。否则，市工伤局均不予支付。

9、工伤职工出院时，医院只能提供与工伤治疗有关的药品，所带药品的数量标准：急性病不超过15天量，慢性病不超过30天量。带药品种不得超过4种。医师在职工《工伤诊疗手册》上书写出院小结以备查。

11、工伤职工在治疗期间由于下列情况之一发生的医疗费用，不列入工伤保险基金支付范围：

①使用超规定范围用药、检查、治疗的费用；

②治疗工伤期间治疗非工伤疾病所发生的医疗费用；

③因医疗事故所发生的费用；

④没有医嘱或病历记载的住院医疗费用；

⑤到药店自购药品的费用；

⑥特需医疗服务费：如点名手术、点名麻醉、点名护理、点名检查等费用；

⑦符合出院条件拒不出院继续发生的费用。

十二、生育保险待遇及支付管理

1、统筹基金全额支付的项目范围：

参保人员住院分娩必需的手术费、药费、诊查费、检查费、治疗费、护理费、化验费、特殊材料费等不受医保三个目录限制，均纳入统筹基金支付范围；分娩住院床位费统筹基金最高支付标准为30元/天。

2、统筹基金不予支付的项目范围：

婴儿诊治费、陪人费、空调费、生活物品购置费、膳食费、超标准床位费、无痛分娩费、镇痛费以及其他本人要求享受特殊服务项目所发生的费用等均不得纳入统筹基金支付范围。

3、我市生育保险支付标准暂定为：

（1）阴道自然分娩、无并发症（含侧切）： 2500元

（2）阴道难产无产时并发症：3000元

（3）剖宫产无严重并发症、合并症：3800元

（4）难产性剖宫产：4500元

（5）妊娠严重并发症、合并症剖宫产：5000元

（6）妊娠合并症、并发症阴道分娩无产后出血： 3000元

（7）阴道分娩并产后出血（输血2个）：3500元

（8）剖宫产并发产后出血（输血2个）：5500元

（9）妊娠合并症、并发症剖宫产并产后出血（输血2个）：5500元

（10）围产期严重并发症治疗（妊28周—产后4周）：6500元

（11）妊娠期疾病治疗（不包括终止妊娠）：2500元

（12）计生手术并发症3000元

（13）上环、取环：300元/人.次

（14）门诊早孕人流、药流、钳刮术：400元/人.次

（15）住院早孕人流、药流、钳刮术：800元/人.次

（16）中孕利凡诺引产、水囊引产、药品引产：1500元/人.次

（17）单胎门诊检查费：600元/人.次

（18）多胎门诊检查费：700元/人.次

十三、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

（一）服务项目类：挂号费，院外会诊费，出诊费（含家庭病床巡诊费），检查治疗加急费，点名手术、会诊、检查、护理附加费，加台手术费，家庭医疗保健服务费，特殊病房费等，

（二）医疗服务设施类：急救车费、担架费、煤火费（指自做饭菜或煮药用）、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、陪护费、理发费、膳食费、中药煎药费、书报费、水电费等；

（三）非疾病治疗项目类：各种美容、健美，减肥、增胖、增高，健康体检、预防保健，康复，医疗咨询、暗示疗法与诱导疗法等项目费用。

（四）诊疗设备及医用材料类：正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检查、治疗项目；各种康复性器具；各种自用的保健、按摩、检测和治疗器械等费用。

（五）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植费；近视眼矫形手术费；气功疗法、音乐疗法（精神病患者除外）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用。

（六）治疗期间，与病情无关、与诊断不符的医疗费用。

（七）其他：戒毒、不育（孕）症、性功能障碍、性病的诊疗费，婚前检查费；违反计划生育而发生的一切医疗费；因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、家庭纠纷致伤、违规、违法、违纪、犯罪行为引起的医疗费；由于交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的医疗费。

（八）工伤(职业病)、生育所发生的医疗费用分别由相关的工伤保险、生育保险基金支付，不在基本医疗保险基金中开支。