生命体征测量操作流程
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生命体征测量操作流程
主 流 程 操 作 流 程 要 点 说 明
核对
评估
1、 患者年龄、病情、意识、临床表现、
伤口情况、治疗及用药反应
2、 患者测量前有无影响生命体征的
饮食及运动(如剧烈运动、哭闹、进食、冷饮料、冷热敷、洗澡、坐浴及灌肠等)
3、 患者测量部位情况及肢体功能
4、 患者合作程度、自理程度
5、测量工具状况(体温计、电子体温
计、血压计)
6、婴幼儿:测量手臂直径
7、 有无胸部手术史、外伤史及胸部畸
形,有无使用影响呼吸的药物
告知
1. 测量的目的、方法、配合技巧及注意事项
2.
婴幼儿、意识不清或不合作者测T 时,应专人守护,防止发生意外
1. 医嘱或护嘱
2. 患者床号、姓名、手腕带
1. 测量部位:口腔、腋窝、肛门、
外耳道等,新生儿还可测量背部、颈下、腹部、腹股沟 2. 不宜测口温:婴幼儿、精神异
常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者;不宜测腋温:腋下有创伤、手术、炎症、出汗多者等;不宜测肛温:腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者 3. 测量前有进食、冷热饮、冷热
敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和活动时、采取降温措施后,应30分钟后测量体温; 4. 为偏瘫患者测量脉搏。应选择
健侧肢体
5. 避免在静脉输液的肢体测量血
压,如患者曾作腋窝淋巴结清扫术(如乳腺癌根治术)或动静脉瘘术(用于透析)应避免在该肢体测量血压。
6. 避免在有外伤、偏瘫、麻痹或
有PICC 置管的肢体上测量血压
严格执行查对制度,确认患者。
准备1.环境:安静、温度适宜
2.操作者:洗手、戴口罩
3.选择合适的测量工具和测量方法
4.物品:体温计(电子体温计、肛
温计)、纱布、血压计(皮尺)、
听诊器、治疗盘、弯盘、记录本、
笔、手表;若测量肛温,另备润滑
油、棉签、纸巾、一次性手套
5、检查所有用物是否符合要求
6、患者:根据病情取舒适体位
检查测量工具是否完好
1.体温计:测量前,体温计汞柱必
需甩至35℃以下(用手腕力量)
2.血压计:选择合适的测量袖带
1)新生儿
2)3号
3)5号
4)7号
5)10号
3. 4
实施 1.核对患者床号、姓名、手腕带
2.测体温
1)测量腋温:用纱布/纸巾为患者擦
拭腋窝;将体温计放在腋窝中央,
嘱患者屈臂过胸,测量5-10分钟;
2)测量口温:体温计水银端斜置于
患者舌下热窝处;嘱患者闭唇含
住体温计,用鼻呼吸,必要时用
手托住体温计,测量3分钟
3)测量肛温:屏风遮挡病人,协助
病人取舒适体位,侧卧、俯卧或
屈膝仰卧位;戴手套,石蜡油润
滑肛表前端;缓慢插入肛门内
3-4cm(婴儿1.25cm,幼儿2.5cm)
测量3分钟;擦净肛门,擦拭肛
温计
3.测量脉搏:
1)手腕伸展,手臂放舒适位置
2)用食、中、无名指指端按在桡动
脉上,压力大小以能清楚触及脉
搏为宜,
3)计数30s;危重患者需测1min,
脉搏细弱难以测量时,听心率
1min ;异常脉搏,应由两名护士
同时测量,一名听心率,另一名
测脉率,记录为心率/脉率测体温:
1.新入院患者测量T 4次/日,连续
3d,3d后T正常者改为2次/日;
手术患者术前1d20:00测,手术
当天早晨1次,术后4次/日,连
续3d,正常者改为2次/日;高热
患者1次/4h,采取降温措施后
30min重测量,降至正常水平3d
后1次/日;
2.测腋温时擦拭腋窝勿太用力,避
免使用冷或热的湿毛巾,以免影
响体温值。夹紧腋窝,以形成人
工体腔,否则,测量到的只是腋
下皮肤温度。
3.测口温时嘱患者勿说话、勿用牙
咬体温计,防止体温计滑落或咬
碎。
4.测肛温插入肛表时动作要轻柔,
避免引起患者不适或损伤肛门、
直肠粘膜
测量脉搏
1.选择浅表、靠近骨骼的大动脉
(桡、股、颈动脉等);避免用拇
指诊脉
2.测量脉搏的同时还应注意脉搏的
节律、强弱、紧张度
3.2岁以下儿童测心率代替脉搏
实施测量呼吸:
1.患者取自然体位,护士保持诊脉手
势,似诊脉状、观察胸腹起伏,计
数30s,乘以2.
2.危重患者、呼吸微弱,可用小许棉
花置于患者鼻孔前,观察棉花被吹
动的次数,计时1min
3.观察呼吸频率、深度、节律、音响
及表情、口唇皮肤黏膜颜色及胸、
腹起伏情况
肱动脉测量血压:
1.协助患者取舒适体位,手臂位置
(肱动脉)与心脏处于同一水平位
置。坐位:平第四肋;卧位:平腋
中线
2.测量的肢体、与心脏、血压计“0”
点在同一水平;驱尽袖带内空气,
系上袖带袖带松紧放入一指;袖带
下缘距肘窝2-3cm
3.注气:听诊器置肱动脉搏动最明显
处,以一手稍加压固定,打开开关、
关闭输气球气门,充气至动脉搏动
音消失再升高20-30mmHg;
4.放气:打开输气球气门以4mmHg/s
的速度放气;
5.监听数值,听到第一声搏动音时,
汞柱所指刻度为收缩压读数;当搏
动音突变或消失时汞柱所指刻度
为舒张压读数
6.驱尽袖带内空气、解开袖带,水银
柱刻度降至“0”点,右倾血压计
45°,关闭水银槽开关,关血压计。
腘动脉测量血压:
1.协助患者取仰卧或侧卧位
2.测量的肢体、与心脏、血压计“0”
点在同一水平;将下肢袖带袖缠于
大腿下部,袖带松紧放入一指;袖
带下缘距距腘窝3-5cm。余操作同
肱动脉测量血压
测量呼吸:
1.测量呼吸时应转移患者注意力,
使其处于自然呼吸状态
2.避免在婴幼儿哭闹时测呼吸
测量血压:
1.住院患者每周测血压一次,基础
血压早上测量,调整升压药或降
压药时服药前后测量。高血压、
危重患者需密切观察血压
2.避免在偏瘫、外伤、脉管炎或形
成动静脉瘘侧肢体量血压;有大
动脉炎、大动脉狭窄者可以表现
为脉搏减弱或无脉者,导致听不
清血压
3.避免在静脉输液一侧肢体测血
压,以免影响液体输入
4.若手臂位置高于心脏水平,测得
的血压偏低;若手臂位置低于心
脏水平,测得的血压偏高
5.袖带过宽、过紧测得的血压值偏
低,袖带过松、过窄测得的血压
值偏高,
6.充气速度适中,过快或过慢均会
影响测量结果
7.发现血压听不清或有异常时,重
新测量。重测时水银柱应降至0
点,间隔1-2秒
8.对需要密切观察血压的患者,做
到“四定”:定时间、定部位、定
体位、定血压计
9.主动脉夹层、动脉病患者应测四
肢血压,以较高一侧为准
10.首诊患者应测双上肢血压,以较
高一侧为准
11.下肢血压比上肢血压