医疗护理文件管理
护理文件书写与医疗文件管理制度案例
护理文件书写与医疗文件管理制度案例《护理文件书写与医疗文件管理制度案例》
嘿，咱今天就来好好唠唠护理文件书写和医疗文件管理制度这事儿！就比如说，有一次小王护士在记录患者体温的时候，一不小心把度写成了度，这看似小小的差别，可不得了呀！这就像盖房子，一块砖没放对位置，整个房子可能就歪了！你说吓人不吓人？
再说说老张医生，那次他着急去做手术，病历写得那叫一个龙飞凤舞啊，后来接班的医生看半天都没看懂！这像不像给人家出了个超级难的谜题呀！这能行？
还有一次，小李整理医疗文件，好家伙，那文件堆得像小山似的。
她一边嘟囔着“哎呀我的妈呀”，一边手忙脚乱地整理。
结果呢，不小心把一份重要文件给弄混了！这就好比在迷宫里迷失了方向啊！
你想想，要是护理文件和医疗文件管理乱糟糟的，那不是要出大乱子嘛！这不就好像一艘没有导航的船在大海上漂呀漂，多危险呀！那患者的安全咋保障呢？
咱再讲个例子，有个患者康复出院了，可是因为文件记录的混乱，差点没办好出院手续，患者和家属那着急上火的呀，“这怎么回事儿呀”，不停地抱怨。
你说这多糟糕呀！
所以说呀，护理文件书写和医疗文件管理制度太重要啦！就像战士的武器，得精准无误，得好好管理呀！细节决定成败，这可不是开玩笑的！这些文件就是患者治疗过程的见证，是医疗工作的重要依据，咱们可得重视起来，绝不能马虎大意呀！可别小看这些文件，它们关键时刻能发挥大作用呢！。
医疗与护理文件管理制度
医疗与护理文件管理制度一、总则为了规范医院的医疗与护理文件管理工作，提高医疗质量，保护医疗与护理相关信息的安全性和可靠性，特订立本制度。
二、文件管理原则1.文件管理遵从合法、规范、保密、便捷的原则；2.文件管理依据法律、行业标准和医院相关政策要求；3.文件管理应分类存储及时更新、定期归档；4.文件管理应建立可追溯的档案流转和负责人制度；5.文件管理应保证信息的真实、完整、准确、可靠。
三、文件管理责任1.医院设立医疗与护理文件管理部门，负责订立和组织实施文件管理制度；2.医院各科室负责本科室的医疗与护理文件管理工作，并配备专职人员负责具体操作；3.医院领导层应关注文件管理工作，供应所需资源和支持；4.文件管理人员应接受相关培训，提高文件管理水平。
四、文件管理流程1. 文件起草1.医疗与护理文件的起草由相关科室负责人负责，起草前应充分了解相关政策和法规；2.文件起草应遵从规范的格式、统一的标准，内容应明确、准确、简洁；3.文件起草过程中应注意保密性，避开泄露敏感信息。
2. 文件审核1.文件审核由文件管理部门负责，审核人员要求了解文件内容和相关政策法规；2.审核人员应查验文件的完整性、准确性和合法性；3.审核通过后，文件需得到相关部门或领导的签字批准。
3. 文件发布1.已审核通过的文件由文件管理部门负责发布；2.文件发布应及时更新到医院内部网站或其他指定的渠道，并通知相关人员；3.文件发布后，相关人员应依照文件要求执行。
4. 文件归档1.文件归档由文件管理部门负责，依据规定的时间节点进行归档；2.归档文件应依照肯定的分类和编号规定进行存储，便于查阅和追溯；3.归档文件应进行备份和防火防灾措施，确保信息的安全性和可靠性。
5. 文件流转1.文件流转应建立明确的流转票据，并在流转票据上记录流程和责任人；2.文件流转过程中应加强监控和跟踪，确保文件的准确传递和及时办理；3.文件流转到最终归档前，应由负责人进行审核，并签字确认。
护理文件书写规范及管理制度
病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。
1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。
2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。
3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。
4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。
6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管.7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。
医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。
护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。
包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。
2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效.3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
一页中应使用同一种颜色的笔书写.4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语。
护理医疗文件管理制度
护理医疗文件管理制度一、总则为规范护理医疗文件管理工作，保障护理医疗文件的安全、完整性和保密性，提高医疗质量和工作效率，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内各部门对护理医疗文件的管理。
三、文件管理责任1. 护理部门负责协调并监督本部门及所辖护理人员的文件管理工作。
2. 护士长负责组织制定和实施本部门的护理医疗文件管理制度，并确保落实到位。
3. 护士长要对护理人员实施相关培训，提高护理人员对医疗文件管理的认识和水平。
四、医疗文件管理流程1. 病历书写（1）护理人员应按规定的格式、规范和要求书写护理记录，确保真实、完整、准确。
（2）所有书写应采用黑色或蓝色的签字笔，不得使用修正液或切除记录，如有错误应在错误记录上划一横线，并注明正确的内容。
（3）护理记录中应包括病人的基本信息、病史、诊断、治疗过程、护理措施、效果评估等内容。
2. 病历整理（1）护士长负责对病历进行整理，确保病历的完整性和安全性。
（2）病历应按照病人的姓名、病历号、科室等信息分类整理，并定期清理和归档。
3. 病历存档（1）医疗机构应建立病历存档室，配备专门的管理人员，并采取有效的手段确保病历的安全。
（2）病历应按照规定的时间存档，保留时间为病人的出院时间后5年。
4. 病历查询（1）病历查询应提供证明材料，申请人需提供身份证明，并签署查询记录。
（2）病历查询应在规定时间内完成，如无法及时查询需及时通知查询者。
五、医疗文件保密1. 护理医疗文件包括病历、护理记录、护理计划等，属于医院内部资料，不得擅自外传。
2. 护理人员应严格遵守医疗保密法规，对病人的个人信息保密。
3. 护理人员不得私下讨论病人的病情和治疗方案，不得非法获取病人信息。
4. 护理部门应建立健全的信息安全管理制度，确保医疗文件的保密。
六、医疗文件追溯1. 如有需要，病人或其家属可向护理部门提出病历追溯申请。
2. 护理部门应在规定时间内完成病历的追溯，并提供相应的文件复印件。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
医疗与护理文件记录要求.ppt
基本护理技术
4.患者出院时，由患者所在病区护理人员按出院病历 排列顺序进行整理，病案管理部门按规定及时收回， 长期保存。
5.当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在 患者或其代理人在场的情况下封存病历，封存后由 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门保管，封存 的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在 场。
拉伯数字，日期用公历年，时间用北京时间、24小 时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和 国法定计量单位。
基本护理技术
三、病案排列顺序
• （一）住院期间的排列顺
• 1.体温单（逆序） • 2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序） • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.住院病历首页 • 12.门诊或急诊病历 • 13.身份证、户口薄等证明文件复印件
基本护理技术
• （二）出院期间的排列顺序 • 1.住院病历首页 • 2.出院或死亡记录 • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.身份证、户口薄等证明文件复印件 • 12.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序） • 13.体温单（顺序）
书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行 画在错字上，就近写上正确字句并应保持原记录清 晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数 据书写错误应换页重新书写，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
基本护理技术
（三）完整 眉栏、页码必须首先填写。各项护理记录，尤其
有关医疗与护理文件管理要求的描述
有关医疗与护理文件管理要求的描述医疗与护理文件是医疗机构中非常重要的组成部分，它不仅记录了患者的病情、治疗过程和护理措施，还是医疗纠纷处理、医疗质量评估以及医学研究的重要依据。
因此，对医疗与护理文件进行科学、规范、有效的管理至关重要。
一、医疗与护理文件的种类医疗与护理文件种类繁多，常见的包括病历、护理记录、医嘱单、检查报告、手术记录等。
病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等全过程的详细记录，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
护理记录则主要记录了护理人员对患者进行护理的过程和观察到的情况，如生命体征的测量、护理操作的实施、患者的反应等。
医嘱单是医生下达的治疗和护理指令，包括药物治疗、检查、护理措施等。
检查报告包括各种实验室检查、影像学检查等的结果。
手术记录详细记录了手术的过程、术中发现、处理方法和术后注意事项等。
二、医疗与护理文件的书写要求1、客观、真实、准确文件记录的内容必须是医护人员亲自观察、检查和治疗的结果，不能主观臆断或猜测。
任何数据和信息都要准确无误，避免错误和偏差。
例如，在记录患者的体温时，不能随意估计或编造，必须是实际测量的结果。
2、及时文件的书写要及时，做到随做随记。
病情变化、治疗措施的实施等都要在第一时间进行记录，以免遗漏重要信息。
比如，患者在输液过程中出现过敏反应，护理人员应立即停止输液并进行处理，同时记录下发生的时间、症状、处理方法等。
3、完整文件的内容要完整，涵盖患者医疗护理的各个方面。
不能有遗漏或缺失的部分，以保证文件的连贯性和完整性。
以病历为例，从患者入院到出院的所有相关信息都应记录在内，包括每次的查房记录、会诊意见等。
4、清晰、规范书写要清晰易读，字迹工整，不得潦草。
使用规范的医学术语和词汇，避免使用模棱两可或含糊不清的表述。
像在诊断中，应使用明确的疾病名称和诊断标准，而不是使用一些不规范的俗称或简称。
5、签名与日期每份文件都要有记录者的签名和记录日期，以明确责任和时间顺序。
医院护理文件管理制度
一、目的为了确保医院护理工作的规范化、科学化、系统化，提高护理质量，保障患者安全，根据《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有护理工作，包括病房、急诊、门诊、手术室等科室。
三、管理职责1. 护理部负责制定、修订、监督和实施医院护理文件管理制度。
2. 护士长负责本科室护理文件的管理工作，确保护理文件齐全、规范、准确。
3. 护士负责按照规定书写、保存、查阅护理文件。
四、护理文件种类及要求1. 护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、交接班记录、护理工作计划、护理病历等。
2. 护理文件书写要求：（1）客观、真实、准确、完整、规范，不得有伪造、篡改、遗漏、损毁等行为。
（2）使用规范的医学术语，字迹清晰，不得使用涂改液。
（3）记录及时，如因特殊情况延误，应在事后及时补记。
（4）护理文件应使用统一的格式，颜色、字体、字号等符合规范要求。
五、护理文件管理1. 护理文件应放置在指定的位置，保持整齐、清洁、有序。
2. 护理文件应妥善保管，防止丢失、损坏、污染。
3. 护理文件的使用、查阅、保存、销毁等严格按照规定执行。
4. 护理文件保存期限：（1）病历：患者出院后，按照规定保存年限。
（2）医嘱单、护理记录单、交接班记录等：保存3年。
（3）护理工作计划、护理病历等：保存1年。
六、护理文件查阅1. 护理文件查阅权限：（1）涉及患者隐私的护理文件，未经患者同意，不得查阅。
（2）非相关科室人员不得查阅。
（3）查阅护理文件需经护士长批准。
2. 查阅护理文件应遵守以下规定：（1）查阅者应保持文件整洁，不得涂改、损毁。
（2）查阅完毕后，应及时归还原处。
（3）查阅过程中，不得泄露患者隐私。
七、处罚1. 对违反本制度，造成护理文件丢失、损坏、泄露患者隐私等行为的，将按照医院相关规定进行处理。
2. 对护理文件书写不规范、不准确、不及时等行为的，将进行批评教育，并追究相关责任。
护理文件书写与医疗文件管理制度
护理文件书写与医疗文件管理制度摘要：护理文件书写和医疗文件管理制度是医疗机构中非常重要的一项工作。
良好的书写与管理可以确保医疗行为的合规性和准确性，保护患者和医疗机构的权益。
本文将从护理文件书写的目的和原则、护理记录的要求以及医疗文件管理制度的建立和管理等方面进行探讨，旨在提高医疗机构工作人员对护理文件书写与医疗文件管理制度的重视和规范。
一、护理文件书写的目的和原则护理文件书写是护理工作中的一项重要内容，其目的是记录患者的健康状况、护理措施和效果，为医疗决策、沟通和协调提供依据。
护理文件书写的原则主要包括完整性、准确性、及时性、可读性和保密性。
完整性要求护理文件内容全面、详尽，记录每次护理过程的重要情况。
准确性要求书写内容真实、准确，不能虚构或夸大事实。
及时性要求护理记录及时完成，尽可能与护理活动同步进行。
可读性要求书写规范、清晰，方便其他医务人员阅读和理解。
保密性要求护理文件保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
二、护理记录的要求护理记录是护理文件书写的重要内容，它是护理工作的有效表现和评价标准。
护理记录应包括以下内容：1.基本信息：包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等个人基本情况。
2.入院评估：记录患者的入院状况和护理需求，包括主要症状、体征、诊断结果等。
3.护理计划：根据患者的疾病情况和护理需求，制定合理的护理计划，包括护理目标、护理措施和预期效果等。
4.护理过程：详细记录每次护理活动的过程和效果，包括药物使用、操作技术、监测指标等。
5.患者反应：记录患者对护理措施的反应和变化，包括舒适度、疼痛程度、身体状况等。
6.医嘱执行：记录医嘱的执行情况，包括药物给予、检查和治疗等。
7.交班记录：记录交班时的重要信息，包括患者的病情变化、护理措施和医嘱执行情况等。
8.异常事件：记录护理过程中发生的异常情况，及时报告和处理。
9.评估和总结：对患者的疾病状况和护理效果进行评估和总结，为后续护理工作提供参考。
医疗与护理文件编制管理制度
医疗与护理文件编制管理制度1. 总则为规范医院医疗与护理文件的编制工作，提高工作效率和文件质量，保障医疗质量和患者安全，订立本管理制度。
2. 适用范围本管理制度适用于医院内全部医疗与护理文件的编制工作，包含但不限于医疗操作规范、护理操作规范、护理计划、病历记录等文件的编制。
3. 文件编制责任3.1 医院行政部门负责医院内有关医疗与护理文件的编制工作的整体协调和管理，并明确相应的责任人。
3.2 各科室负责本科室相关医疗与护理文件的编制工作，并指定专人负责具体的编制工作。
3.3 编制人员应当具备相关的专业知识和本领，并接受相应培训。
4. 文件编制流程4.1 确定编制需求：各科室依据临床实际需要，确定新文件的编制或原文件的修订需求，并将需求提交给行政部门。
4.2 确定编制计划：行政部门依据编制需求订立文件编制计划，明确编制的时间、责任人和工作进度。
4.3 资料收集与整理：责任人依据文件编制计划，收集和整理相关的法律法规、标准规范、临床指南、科研成绩等资料。
4.4 文件撰写：编制人员依据收集整理的资料，撰写文件的内容，要求内容准确、明确、系统，语言简练、通俗易懂。
4.5 审核与审定：编制完成后，由专业人员进行评审和修改，确保内容科学、合理、规范，符合临床实际需要。
之后，由行政部门、科室主任等进行审定。
4.6 文件发布：经过审核审定的文件，由行政部门负责发布，包含文件编号、发布日期和发布范围等信息。
5. 文件管理与更新5.1 文件管理：行政部门负责建立完善的文件管理制度，包含文件存放、归档、检索等方面的管理，确保文件的安全和可追溯性。
5.2文件更新：依据相关法律法规的更新、临床实践的变动和科研成绩的推广，文件应定期进行修订和更新。
科室负责人应自动跟踪相关信息，并及时反馈给行政部门。
5.3 文件废止：文件的废止应当经过相关部门的认可，并注明废止日期和原因。
已废止的文件应当及时从文件库中移除，并通知有关科室。
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（3）备用医嘱
临时备用医嘱（ 临时备用医嘱（s o s） ： ） 仅在12h内有效，只执行 次，过期未执 内有效， 仅在 内有效 只执行1次 行则失效。 行则失效。取消时由护士在原医嘱上用 红钢笔写“未用”二字， 红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏 内签全名。 内签全名。 长期备用医嘱（ 长期备用医嘱（p r n） ） 每当必要时执行后， 每当必要时执行后，在医嘱记录单的临 时医嘱栏内记录1次 以供下一班参考。 时医嘱栏内记录 次，以供下一班参考。
当患者手术、分娩或转科后， 当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱 最后一行下面划一红横线， 最后一行下面划一红横线，并在其下正 中用蓝笔写“术后医嘱” 中用蓝笔写“术后医嘱”、“分娩后医 转入医嘱” 嘱”、“转入医嘱”等，以示前面的医 嘱作废，然后再开写新医嘱， 嘱作废，然后再开写新医嘱，同时将各 执行单上原有的医嘱用红笔注销
注 意 事 项
1．医嘱必须经医生签名后方可生效 ． 一般情况下不执行口头医嘱， 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手 术过程中医生下达口头医嘱时， 术过程中医生下达口头医嘱时，护士必须 复述一遍，确认无误后方可执行， 复述一遍，确认无误后方可执行，并请医 生及时补开医嘱。 生及时补开医嘱。 2．严格执行查对制度 ． 3．对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 ．对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 4．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班， ．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班， 并在护士交班记录上注明。 并在护士交班记录上注明。
（二）医嘱的种类
1．长期医嘱 ． 医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止 以上， 医嘱有效期在 以上 后医嘱方才失效。 后医嘱方才失效。 （1）定期执行的长期医嘱 ） 需要时用， （2）长期备用医嘱 需要时用，有效期在 ） 24h以上，须由医生开写停止医嘱方为失 以上， 以上 效。
2．临时医嘱
医嘱有效期在24h以内，须立即执行或在 以内， 医嘱有效期在 以内 短时间内执行的医嘱，一般只执行1次 短时间内执行的医嘱，一般只执行 次。 （1）指定执行时间的医嘱 ） （2）临时备用医嘱：需要时用，仅在 ）临时备用医嘱：需要时用，仅在12h 内有效，只执行1次 内有效，只执行 次，过期未执行则失效 （3）需一日内连续执行几次 ）
§1.医疗与护理文件的书写 1.医疗与护理文件的书写
一、体温单 （一）眉栏 （二）42—40℃横线之间 ℃ 体温、脉搏、 （三）体温、脉搏、呼吸的记录 （四）底栏各项
二、医嘱单
医嘱：医生拟定治疗、 医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面 嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据， 嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据， 还是护士完成医嘱前后的查核依据。 还是护士完成医嘱前后的查核依据。 （一）医嘱的内容 医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、 医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、 床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、 床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、 药物（应注明剂量、用药途径、 药物（应注明剂量、用药途径、时间或次 ）、各种治疗 检查、术前准备及医生、 各种治疗、 数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、 护士的签名。 护士的签名。
（二）记录方法
1. 用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。 用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。 2. 上午 时至下午 时用蓝笔记录，下午 时 上午7时至下午 时用蓝笔记录，下午7时 时至下午7时用蓝笔记录 至次晨7时用红笔记录 时用红笔记录。 至次晨 时用红笔记录。 3. 入了液量每 小时用蓝笔作一小结，每 入了液量每12小时用蓝笔作一小结 小时用蓝笔作一小结， 24小时用红笔作一总结，并记录于体温 小时用红笔作一总结， 小时用红笔作一总结 单上。 单上。 4. 特护终止后将特护记录单按页数顺排归 入病案永久保存。 入病案永久保存。
3．停止医嘱的处理
先在相应执行单上将所停止的医嘱以红 线划去，注明停止日期，签全名，在医 线划去，注明停止日期，签全名， 嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩， 嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩，表示已 执行；执行者栏内签全名； 执行；执行者栏内签全名；再在长期医 嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间， 嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间， 并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩， 并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩， 表示已转抄。 表示已转抄。
项目十七 医疗护理文件执行与记录
§1. 医疗与护理文件 的记录、 的记录、管理要求
一、医疗与护理文件记录的重要意义 1．沟通信息 ． 2．提供教学与科研资料 ． 3．提供评价依据 ． 4．提供法律依据 ．
二、书写要求
（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、 记录内容必须及时、准确、客观、真实、 完整。 完整。 文字简明扼要， （二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的 缩写 （三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面 文笔流畅，表述清楚，字迹工整， 清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写， 清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或 剪贴。 剪贴。 必须按照格式要求逐页填全各栏项目。 （四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。 上级护理人员有审查、 （五）上级护理人员有审查、修改下级护理人 员书写的护理文书的责任。 员书写的护理文书的责任。
4．重整医嘱
医嘱调整项目较多， 医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应 重整医嘱。 重整医嘱。 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一 重整医嘱时， 红横线（红线上下均不得有空行）， ），在红 红横线（红线上下均不得有空行），在红 线下正中用蓝笔写“重整医嘱” 线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红 线以上有效的长期医嘱，按原日期、 线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间 顺序排列抄重整医嘱下。 顺序排列抄重整医嘱下。 抄录完毕需两人核对无误， 抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者 姓名、日期。 姓名、日期。
1．病案首页 ． 2．住院证（死亡者 ．住院证（ 加死亡报告单） 加死亡报告单） 3．出院或死亡记录 ． 4．入院病历及入院 ． 记录 5．诊断、治疗计划 ．诊断、 6．病程记录 ． 7．会诊记录 ． 8．辅助诊断检查报 ． 告单 9．护理记录文件 ． 10．病案首页 ． 11．医嘱单 ． 12．体温单 ．
（二）记录方法
记录同一时间的摄入量和排出量， 记录同一时间的摄入量和排出量，应自同 一横格上开始； 一横格上开始；记录不同时间的摄入量或 排出量均应各自另起一行。 排出量均应各自另起一行。 7时至 时用蓝钢笔记录，19时至次晨 时至19时用蓝钢笔记录 时至次晨7 时至 时用蓝钢笔记录， 时至次晨 时用红钢笔记录。 时用红钢笔记录。 12h做小结，在19时记录的后面用蓝钢笔 做小结， 做小结 时记录的后面用蓝钢笔 记录； 做总结， 记录；24h做总结，在次晨 时记录的后面 做总结 在次晨7时记录的后面 用红钢笔记录， 用红钢笔记录，并将结果分别填写在体温 单相应的栏目内。 单相应的栏目内。
三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求
（一）医疗与护理文件的管理 1．各种护理文件按规定放置，记录或使用 ．各种护理文件按规定放置， 后必须归放原处。 后必须归放原处。 2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整， ．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整， 防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。 防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。 3．患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文 ． 件的记录资料， 件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件 带出病房。 带出病房。
4．护理文件应妥善保存，各种记录保存期 ．护理文件应妥善保存， 限为： 限为： 体温单、医嘱记录单、放置， 作为病历的一部分随病历放置，患者出 院后送病案室长期保存。 院后送病案室长期保存。 病区报告本保存1年 医嘱本保存2年 病区报告本保存 年，医嘱本保存 年， 以备查阅。 以备查阅。
三、出入液量记录
（一）内容与要求 1．摄入量 ． 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输 血量以及针剂药液量。 血量以及针剂药液量。 2．排出量 ． 主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、 主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、 呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量； 呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽 出液量、胸腹腔抽出液量、 出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口 渗出液量等。除大便记录次数外， 渗出液量等。除大便记录次数外，液体以毫升为 单位记录。 单位记录。
（三）医嘱的处理
1．处理原则： ．处理原则： （1）先执行，后转抄。 ）先执行，后转抄。 （2）先急后缓。 ）先急后缓。 （3）先临时后长期。 ）先临时后长期。 （4）医嘱执行者签全名。 ）医嘱执行者签全名。
2．医嘱的处理
（1）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本 ）临时医嘱： 标记栏内打铅笔钩，并写上执行时间、 标记栏内打铅笔钩，并写上执行时间、签 名。 （2）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或 ）长期医嘱： 直接开写在长期医嘱单上， 直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时 间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写 执行时间，在护士签名栏内签全名。 执行时间，在护士签名栏内签全名。
住院期间病案排列顺序
1．体温单 ． 2．医嘱单 ． 3．入院病历及入院 ． 记录 4．诊断、治疗计划 ．诊断、 5．病程记录 ． 6．会诊单 ． 7．辅助诊断检查报告 ． 单 8．护理记录单 ． 9．病案首页 ． 10．住院证 ． 11．门诊病案 ．
出院（转院、死亡） 出院（转院、死亡）后病案排列顺序
（二）书写顺序及内容
1．填写眉栏各项 ． 2．减员：出院、转院及转科、死亡 ．减员：出院、转院及转科、 3．增员：入院、转入（注明入病区时间， ．增员：入院、转入（注明入病区时间， 由何科、何院转入）。 由何科、何院转入）。 4．本班重点病人：手术、分娩、危重、异 ．本班重点病人：手术、分娩、危重、 常情况，病情突变或特殊治疗的病人。 常情况，病情突变或特殊治疗的病人。 5．预备工作交待 ． 6．页数、签名。 ．页数、签名。
五、病区值班报告
病区值班报告由办公室护士或值班护士 对病区内病人在本班的动态（指病人流 对病区内病人在本班的动态（ 动情况、新病人、 动情况、新病人、危重病人的病情变化 ），所做的书面交班 所做的书面交班。 等），所做的书面交班。 病区值班报告保存一年。 病区值班报告保存一年。