老年心脏瓣膜病128例外科治疗
老年心脏瓣膜病128例外科治疗分析
王世杰李斌（新乡市中心医院胸心外科，河南新乡453000）
〔关键词〕心脏瓣膜病；心脏瓣膜假体植入〔中图分类号〕R654.2〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）10-2154-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.10.077
虽然心脏外科围术期各种技术不断发展，老年因素已不是
手术禁忌证，但老年心脏瓣膜病患者由于各脏器功能较差，手
术风险仍较大。为更好地评估老年心脏瓣膜病患者手术风险，
本文回顾分析老年心脏瓣膜病患者外科治疗效果，探讨其手术
安全性和可行性。
1资料与方法
1.1一般资料1990年1月到2010年12月我院接受心脏瓣
膜手术老年患者128例为老年组，术前均行冠脉造影，确诊冠心病15例。随机抽取同期20～60岁接受心脏瓣膜手术患者
130例为对照组，在性别、体重、左心射血分数、心功能分级、是
否高血压及风湿病变等方面指标两组间比较差异无统计学意
义，见表1。
1.2观察内容两组患者术前一般情况、手术方法、主动脉阻
断时间、手术持续时间及术后滞留ICU时间、术后气管插管时
间、术后并发症发生率、住院时间和住院病死率。
1.3统计学处理数据采用x±s表示，应用SPSS10.0统计软
件进行t和χ2检验。
表1两组患者一般临床资料（x±s）
组别n年龄（岁）男（%）体重（kg）左心射
血分数高血压（%）NYHA心
功能分级风湿性
病变（
%）老年组12872.7±2.51）6863.1±8.40.50±0.08482.6±1.056对照组13047.3±4.75260.3±7.90.52±0.07362.5±1.067
与对照组比较：1）P＜0.05
第一作者：王世杰（1965-），男，副主任医师，主要从事心脏外科研究。2结果
2.1两组患者术中情况比较两组术中主动脉瓣置换
（AVR）、二尖瓣置换（MVR）或二尖瓣成形（MVP）、三尖瓣置换
（TVR）或三尖瓣成形（TVP）、合并冠状动脉旁路移植术
（CABG）数量、主动脉阻断时间和手术持续时间无显著差异
（P＞0.05）。见表2。
2.2两组患者术后临床情况及并发症比较老年组较对照组
术后死亡率明显增高〔（10例，7.81%）vs（4例，3.08%），P＜
0.01〕，10例发生低心排出量综合征，4例发生多脏器衰竭而死亡。2例死于脑出血。近5年老年组4例术后肾衰竭经血液透
析后死亡2例。死亡率明显降低，约4%。12例肺部感染经治
疗后痊愈。与对照组比较，老年组术后ICU时间显著延长（P＜
0.01），术后气管插管时间明显延长（P＜0.01），两组术后并发
症发生率和住院时间差异显著（P＜0.01）。见表3。
表2两组患者术中情况（n，x±s）
组别nAVRMVR或MVPAVR+MVR或MVPTVR或TVP合并CABG术主动脉阻断时间（min）手术持续时间（
min）老年组128337122215120.8±22.6243.1±32.7对照组13035741839115.4±18.7221.6±28.3表3两组患者术后临床情况及并发症比较（x±s）
组别n术后气管插管
时间（h）术后ICU
时间（h）住院时间（d）术后并发症
发生率（%）急性肾衰竭（n）脑部并发症（n）低心排综合征（n）肺部感染（
n）
老年组12833.8±10.61）63.1±11.21）36.9±14.81）22.71）41）31）101）121）对照组13012.1±7.822.2±6.822.3±12.79.21146
与对照组比较：1）P＜0.01
3讨论
2000年德国进行心脏手术的70岁以上患者占37%〔1〕，因
此如何减少并发症、降低病死率是一个重要问题。老年心脏瓣
膜病患者年龄大，常合并冠心病、高血压、糖尿病、肺心病等，故
应对其进行周密术前准备，否则不但手术后早期死亡率高，而
且手术后晚期心功能恢复不良，有时可因室性心律而突然死
亡〔2〕。术前明确冠脉情况对于手术成功是非常必要的。冠脉
造影证实存在冠状动脉狭窄均应同期行CABG，随着瓣膜外科
与冠心病外科技术的日益完善，心脏瓣膜置换同时行CABG降
低合并冠心病的瓣膜病患者的手术死亡率。术中、术后维持好
患者的心率和心律、手术前调整心率在60～80次/min，纠正心
律失常，特别是同时行CABG时，维持良好心脏节律是手术成
功的重要保证。术中预防性安装临时起搏器，在术后发生心动
过缓，房室传导阻滞，可起到决定作用。术前维持血压较正常
水平略高，降压过低，容易引起相对低血压。术中和术后维持
较高灌注压，避免心、脑、肾等重要脏器缺血。
慢性支气管炎、哮喘、肺气肿是老年心脏瓣膜病患者常见
并发病，不但增加手术风险，也增加术后呼吸道感染率。本组
患者常规术前雾化吸入，应用抗生素，肺功能锻炼，指导正确咳
嗽、排痰方法。手术应根据老年患者生理、解剖特点、术前并存
相关疾病及可能对手术的影响进行决定手术。手术中应注意
以下几方面：①手术要求操作迅速、准确，尽量缩短体外循环和
主动脉阻断时间，同时也要求体外循环和心肌保护更完善。本
研究显示体外循环时间长、主动脉阻断时间长是住院病死率的
独立预测因子。②由于老年心脏瓣膜病患者常伴有主动脉壁
钙化，主动脉插管有发生栓塞或不能控制的出血可能，所以，有
可能的话，应在无病变的主动脉壁上插管，否则应行股动脉插
管。③老年心脏瓣膜病患者主动脉瓣环常有钙化，从主动脉瓣
环上去除钙化而对其过度牵拉时，有时可使某一薄弱区域穿透
至心脏外或进入心脏其他腔室，必须识别出薄弱区域，并用带
垫片的缝线缝合。④若二尖瓣后瓣被严重的钙化组织侵犯时，
有时可延伸进入和累及房室沟的全层和心室壁。若过多切除
这些广泛的钙化可导致房室沟缺损，并且在修补时还有损伤房
室沟内冠状动脉回旋支的可能，要避免植入过大的人工瓣膜，
要尽量保留二尖瓣后瓣及瓣下结构。孙文宇等〔3〕认为术中保
留二尖瓣下结构能够使术后心脏保持左心室长轴最大收缩能
力，使心脏收缩时更趋“球形”，且心肌收缩均匀一致，从而维持
射血分数和心排血量基本不变。同时由于不剪除瓣膜，可以有
效避免左室后壁破裂。
老年心脏瓣膜病患者各脏器功能减退，术后并发症多，病情变化快。术后要更加细致地观察和治疗。①肾衰竭。术前
肾功能不全，术中严重低血压，长时间体外循环和术后发生低
心排出量综合征是术后肾衰竭的主要因素，其中体外循环影响
最大。老年心脏瓣膜病患者较年轻患者肾功能下降，对于老年
心脏瓣膜病患者通过合理输液，维持相对较高的灌注压，尽量
减少体外循环时间。如果发生肾衰竭应尽早行血液透析。②
低心排出量综合征与多脏器衰竭。由于老年瓣膜病患者年龄
大，常合并各脏器功能减弱，若体外循环及主动脉阻断时间较
长，术后易发生低心排，并在此基础上发生多脏器衰竭，一旦出
现则难以救治，是术后早期死亡的主要原因〔4〕。对低心排综合
征的处理措施是：纠正心律失常，补足血容量，应用心肌正性肌
力药物及血管扩张药。补充血容量时尤其应注意胶体溶液补
充，以提高胶体渗透压，有利于循环稳定，血管扩张剂应从小剂
量开始，可应用硝普钠、硝酸甘油等。③瓣周漏。在老年心脏
瓣膜病行瓣膜置换的患者，尤其注意由于瓣环常有钙化或瓣叶
钙化，修剪时遗留的瓣环组织过少，再加上老年人营养不良，组
织愈合能力差，较易发生瓣周漏，故应积极预防，关键在于术中
注意到上述情况，术中间断褥式缝合人工瓣膜于瓣环之上。术
后加强支持治疗，可输注白蛋白、脂肪乳等。④呼吸衰竭与肺
炎。老年患者常有长期吸烟史，肺功能随增龄而下降〔5〕，再加
上体外循环对肺部损害，术后需适当延长呼吸机辅助时间，使
用呼气末正压（PEEP）通气，防治肺间质水肿，加强呼吸道感染
控制。⑤术后抗凝。老年患者动脉血管硬化、弹性差，术后由
于需要抗凝容易发生出血，特别是脑出血更为凶险。因此，应
需小剂量开始抗凝，逐步加量，直至达到合适剂量。
4参考文献
1MortasawiA，ArnrichB，RosendahlU，etal.Isageanindependentdeter-
minantofmortalityincardiacsurgeryassuggestedbytheEuroSCORE
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2汪曾炜，刘维永，张宝仁.心脏外科学〔M〕.北京：人民军医出版社，
2006：1284-5.
3孙文宇，李守先，宋惠民.二尖瓣置换术保留与不保留瓣下结构对术
后早期血流动力学的影响〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，1999；6
（2）：77-9.
4梅举，张宝仁，朱家，等.心脏瓣膜置换术后多器官衰竭的救治（附53例报告）〔J〕.中华外科杂志，2007；32（6）：342-4.
5张志庸.协和胸外科学〔M〕.北京：北京科学出版社，2010：81-3.
〔2011-08-15收稿2011-11-19修回〕
（编辑袁左鸣/张慧）·5512·王世杰等老年心脏瓣膜病128例外科治疗分析第10期
风湿性心脏病多瓣膜病变外科治疗分析
２０１１年９月第１卷第１ ７期
风湿性心脏病多瓣膜病变外科治疗分析
刘于威
河南省开封市第—人民医院心胸外科，河南开封４７５０００
【摘要】目的探讨风湿性心脏病多瓣膜病变的外科治疗。方法对笔者所在医院２００３年１月一２０１０年７月收治的２８０
例风湿性心脏病多瓣膜病变患者手术进行回顾总结。 结果术后早期死亡５例，死亡率为１．７９％，分别为术后左室后壁 破裂１例、大咯血１例、低心排出量综合征２例、呼吸功能失常１例。术后早期发生出血１例，经再次开胸止血后痊愈。
术后晚期死亡１例，其术前为终末期，术后并发呼吸功能衰竭。 院２７４例，心功能恢复情况良好。结论风湿性心脏病
多瓣膜病变外科治疗，要在术前做好准备；在术中保护好心肌、充分注意气栓等并发症的发生、减轻患者心肌水肿和全身
水肿；术后密切观察患者身体状况。
【关键词】风湿性心脏病；多瓣膜病变；心肌
【中图分类号］Ｒ５４１．２ ［文献标识码】Ｂ 【文章编号】２０９５—０６１６（２０１１）１７—６２一Ｏ１
我国心血管疾病中风湿性心脏瓣膜病变占一半左右，其中
主动脉瓣及二尖瓣联合瓣膜病变的比例又占风湿性心脏膜病
变的５０％以上ｌｌＩ。风湿性心脏病多瓣膜病变主要是由长期性
的慢性风湿类心脏病导致，患者的心肌损害严重，多会导致全
身免疫力低下或体内重要脏器的继发性功能障碍，给该病的外
科治疗增加一定难度，分析研究风湿性心脏病多瓣膜病变的治
疗，促进该类心血管疾病的治疗效果，有一定必要性。现将笔
者所在医院２００３年１月～２０１０年７月收治的２８０例风湿性
心脏病多瓣膜病变患者的手术治疗进行分析，报道如下。
１资料与方法
１．１一般资料
本组患者共２８０例，其中男１２０例，女１６０例；年龄
１５ ６９岁，平均（３８．６＋１３．０）岁；病程５—３９年；心功能Ⅱ级
４２例，Ⅲ级ｔ９８例，Ⅳ级４０例；黄疸３２例；下肢水肿４１例；有
脑栓塞病史１６例；心电图示左室肥厚伴劳损４８例，房颤２０７例；
30例重症心脏瓣膜病的外科治疗
・ ６１６ ・ 广西医科大学学报２０１１ Ａｕｇ；２８（４）
病例有７例巨大疝，我们采用双股线，在松驰、宽大的内环口
先缝合一圈，体外双重打结，无一例复发，取得良好的效果。
本组复发疝１例及嵌顿疝２例均按常规的腔镜方法处理，亦
取得满意的效果。本组出现１例线结异物瘘，其原因为：（１）
使用了多股非合成线（粗丝线）；（２）患儿对线头出现排斥反
应。防治：术后３个月，待内环口关闭尤复发可能，在门诊行
清创剪除线头异物可治愈［ 。经脐二 Ｌ法微型腹腔镜下治
疗ｐＪ，ＪＬ腹股沟斜疝手术后无阴囊水肿、伤口感染，复发率低，
疗效优于开腹组Ｅｓ］。因此，微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝
与传统的疝囊高位结扎术相比，以其手术切口小、术中损伤
小、手术快捷、恢复快、术后无瘢痕等优点，深受患儿家长的
欢迎，值得推广。
参考文献：
ｆ１］张应天．外科学总论和普通外科学［Ｍ］．北京：中冈医约
广西医科大学学报２０１１ Ａｕｇ；２８（４） ［２］
Ｅ３］
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Ｅ５］ 科技出版社，１９９９：２６３．
李龙，李索林．４，ＪＬ腹腔镜手术图解［Ｍ］．上海：第二
军医出版社，２００５：４４—４６．
赵英敏，李龙，马继东，等．二孔法腹腔镜与开腹手术 治疗ＪＩ，ＪＬ腹股沟斜疝的比较［Ｊ］．中国微创外科杂志，
２００６，６（８）：５９５ ５９６．
姚干，杨庆堂，张庆峰，等．微型腹腔镜治疗小儿腹股
沟斜疝６ １００例报告［Ｊ］．腹腔镜外科杂志，２０１１，１６
（１）：１８—２０． 马荣龙，李 宏，张 旋，等．腔镜治疗腹股沟斜疝９２
例ＥＪ］．实用儿科临床杂志，２００２，１７（１）：７２—７３．
３０例重症心脏瓣膜病的外科治疗
郑发德黄元鲁韦 恺陆双政
（广 百色市人民医院胸心外科 百色 ５３３０００）
摘要 目的：探讨重症心脏瓣膜病的外科手术治疗和围术期处理方法。方法：对３Ｏ例重证心脏瓣膜疾病患者进行手术治疗，
其中男１Ｏ例，女２ｏ例，年龄ｌ７～７５岁，心功能Ⅲ级１８例，Ⅳ级１２例，单独行二尖瓣置换术（ＭＶＲ）１２例，主动脉瓣置换术
老年钙化性主动脉瓣病变61例外科治疗体会
天津医药２００７年１Ｏ月第３５卷第１０期
老年钙化性主动脉瓣病变６ １例外科治疗体会
杨东艳姜楠王联群郭志刚李庆和
关键词主动脉瓣心脏瓣膜，人工 外科手术治疗老年人钙化，生理性
目前，随着人１２１老龄化，老年性心脏瓣膜钙化的发生率
明显增高，已经成为一种常见病，当瓣膜钙化发展到中重度
时，患者的生活质量明显下降，严重者需行瓣膜置手术，我科
１９９６年１月一２０ｏ５年１２月共收治老年钙化性主动脉瓣膜
病患者６１例。笔者将外科治疗体会总结如下。
１资料与方法 １．１一般资料患者年龄６０～７８岁，平均（６６．４±５．１）岁。男
４ｌ例，女２０例。劳力性呼吸困难、心悸、心绞痛５５例，昏厥
史２１例。以冠心病人院，查体发现主动脉瓣膜病６例。超声
多普勒检查提示主动脉瓣膜增厚，钙化，瓣叶僵硬，活动受
限，主动脉瓣环钙化。主动脉瓣上血流速度３７８～５８６ｅｎｄｓ，平均
（４８９±６７）ｅｍ／ｓ。主动脉跨瓣压差４３ １０５ ｍｌｎ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝
０．１３３ ｋＰａ）。左室舒张末期内径４９～８６ ｍｍ，平均（６３±１ １）
ｍｍ，左室射血分数（ＬＶＥＦ）３５％～７６％，平均（５１±１３）％。室间
隔厚度１０～１７ ｍｌｎ。合并中度以上主动脉瓣关闭不全２３例。
术前心电图提示窦性心率５９例，心房纤颤２例，左柬支传导
阻滞５例，左室肥厚劳损２１例。术前常规行冠脉造影检查，提
示单支病变４例，双支病变３例，三支病变４例。合并糖尿病１０
例，高血压１６例，陈旧性脑梗死３例，肾功能不全１例。
１．２手术方法手术均在全麻下正中切口、建立体外循环、
中度低温下进行。术中维持灌注压（平均压）６０～７０／＂／１／ｎ Ｈｇ。心
肌保护采用首次经主动脉根部顺行灌注冷晶体心脏停跳液，
心脏停跳后采用４ ｏＣ含血停跳液，３０ ｍｉｎ顺行或逆行灌注１
次，心脏表面用冰屑降温。在阻断升主动脉后，距主动脉瓣环
１５ ｍｌｎ处行主动脉斜切口，切除病变的主动脉瓣组织，仔细
运动康复训练对心脏瓣膜病患者术后生存质量的影响
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运动康复训练对心脏瓣膜病患者术后生存质量的影响
作者：曹苗苗
来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第10期
【摘要】目的观察运动康复对心脏瓣膜病患者术后生存质量的影响。方法选取我院2011年5月至2012年5月128例心脏瓣膜置换术后的患者，随机分为2组，对照组（n=64给予常规健康教育，实验组（n=64在常规健康教育的基础上加上运动康复指导。出院后门诊随访6个月，随访观察两组患者生存质量和心脏功能容量。结果对照组随访62例（97%，实验组组随访63例（98%。与对照组比较，出院6个月后，实验组患者的生存质量评分、心脏功能容量得到显著改善（P
心脏康复锻炼主要包括：运动疗法，危险因素的预防，饮食、服药、日常生活指导及心理护理等。在我国，成人心脏瓣膜病患者多在心功能Ⅲ-Ⅳ级时才选择手术治疗，术后心脏功能恢复需要一个过程。在心脏康复过程中，由于患者心理顾忌和缺乏合理的运动方案，患者一直没有注重运动疗法。本研究通过制定个体化运动康复方案，指导患者术后早期运动康复训练，促进心脏功能早期康复，提高患者生存质量。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2011年5月至2012年5月128例风湿性瓣膜病行心脏瓣膜置换术后的患者，按照随机数字法分为两组：实验组与对照组。对照组（n=64采用常规健康教育方案，实验组（n=64在常规健康教育方案的基础上同时进行运动康复指导与训练。两组患者在一般资料及术中情况无统计学差异，见表1。
1.2心脏瓣膜置换术后康复运动方案
1.2.1住院期间运动康复方案
1.2.1.1术前向病人介绍术后康复的目的和内容，教会病人呼吸运动，咳嗽排痰方法和学习不加重胸痛的情况下翻身、坐立的方法
1.2.1.2术后术后1至2天，病人循环功能稳定、意识清醒合作时，可开始康复医疗。术后监护病房康复的重点为呼吸康复，普通病房以运动疗法为主。①呼吸康复：使用呼吸机病人，进行人工通气和胸部震荡法，促进气道分泌物排出。脱离呼吸机者，进行下胸扩张运动，使肺泡膨胀，定期进行拍背和腹式呼吸运动，增加氧体交换。②运动疗法：术后早期做被动、辅助的主动运动，下肢及肩关节运动维持关节在功能范围内的活动。逐渐增加坐位时间，减少卧床龙源期刊网
老年主动脉瓣病变外科治疗及病死率的危险因素研究
６６８・管理・教育・教学・ Ｊｕｌｙ ２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．２０
老年主动脉瓣病变外科治疗及病死率的危险因素研究
茹江江 冯素萍 高 夏 张瑞成 崔 英 刘建华 刘占峰 （１河南省胸科医院，河南郑州４５０００８｝２河南省郑州市第三人民医院，河南郑州４５００００；
３河南省疾病预防控制中心，河南郑州４５００００）
【关键词】老年；主动脉瓣病变；外科治疗；危险因素
中图分类号：Ｒ５４２．５＋２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１２）２０—０６６８—０２
这些年来通过对心脏瓣膜外科手术、医用麻醉、心肌保护、术后
监护等的研究，新血管活性药的应用和不同种类心脏辅助装置及新 型瓣膜的研制，单一化的老龄人已不视为瓣膜替换术的禁忌证 ］。不
过老年主动脉瓣膜病患者由于各脏器功能较差，手术风险仍较大。加
强对老龄组患者常合并有慢阻肺室性心律失常、肾功能损害、心肌梗
死、脑血管及周围血管病变及糖尿病等重要脏器功能不全时，应积极
对患者做好详细的术前评估及告知，以减少术后并发症及病死率。目
前就对这些年老年主动脉瓣膜外科手术的现在状况、发病机制、手术
方案治疗、主动脉置换术后并发症及风险因素分析等方面的研究进展
作一下叙述。
１老年主动脉瓣膜外科手术治疗的现在状况和发病机制
西方国家瓣膜外科手术患者２／５为老年人，都以主动脉瓣替换手
术常见，与其他手术常合并。根据多伦多大学医院统计，年龄超过
７０岁行瓣膜手术治疗的患者约占同期瓣膜手术成人的１７．５８％口ｌ。大约
（ＡＶＲ）占５９．７％，手术病死率６．１％，主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换术
基金项目：河南省卫生厅河南省医学科技攻关项目编号
２Ｏｌ１ ０２－０１ ７４ 占７．９％，病死率为１８．９％ 。Ｖｉｌｌａ Ａｚｚｕｒｒａ医院１９０例年龄８Ｏ岁以上瓣膜
置换手术中，２０．０％需行合并性手术 。孟旭等 报道老年人瓣膜病手
术总体手术病死率约５％。老年主动脉瓣膜病主要以退行性病变为主，
249例重症心脏瓣膜病做人工瓣膜置换的体会
249例重症心脏瓣膜病做人工瓣膜置换的体会
陈凯明; 陈海生; 钟焕清; 黄志辉; 钟志敏; 陈景伟
【期刊名称】《《广州医学院学报》》
【年(卷),期】2008(036)006
【摘 要】目的：总结重症心脏瓣膜病的外科治疗效果的围术期处理方法。方法：回顾性分析本院249例重症瓣膜病手术病人,其中二尖瓣置换（MVR）129例,主动脉瓣置换（AVR）39例,MVR＋AVR 81例;同期行三尖瓣成形（TVP）152例,左房折叠术12例,冠状动脉旁路移植术（CABG）18例。结果：手术早期死亡8例,死亡率3.2%（8/249）。在241例中,随访235例,随访率为97.5%,随访时间6个月至5.5年,死亡2例,随访病死率.8%（2/235）,其余232例术后随诊复查人工瓣膜功能良好,左心射血分数提高,心功能均提高1-2级,无瓣周漏、人工瓣膜心内膜炎及心脏血栓形成,没有因瓣膜原因而再次手术的。结论：对外科治疗重症心脏瓣膜病的围术期处理,术前注重改善心功能,选择合适的手术时机,尽量保留瓣下结构,选择合适的瓣膜,同时处理三尖瓣病变和巨大左房,采用含血停跳液温冷温顺序灌注,加强术后处理,可提高重症心脏瓣膜病的外科治疗效果。
【总页数】3页(P35-37)
【作 者】陈凯明; 陈海生; 钟焕清; 黄志辉; 钟志敏; 陈景伟
【作者单位】广东省高州市人民医院心外科 广东 高州 525200
【正文语种】中 文
【中图分类】R654.2 【相关文献】
1.重症心脏瓣膜病采取人工瓣膜置换术的可行性分析 [J], 赵戈锋
2.人工瓣膜置换术联合射频消融术治疗重症心脏瓣膜病合并心房颤动的临床研究
[J], 王昆
3.人工瓣膜置换术联合房颤双极射频消融术治疗重症心脏瓣膜病的临床价值研究
[J], 温常暖;王坤;秦凤丽;赵乐;杨苏民
4.249例重症心脏瓣膜病做人工瓣膜置换的体会 [J], 陈凯明; 陈海生; 钟焕清; 黄志辉; 钟志敏; 陈景伟
重症心脏瓣膜病外科治疗
内蒙古医学杂志Ｉｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｌｉａ Ｍｅｄ Ｊ ２００７年第３９卷第３期 ３０９
重症心脏瓣膜病外科治疗
高荣，朱宪明，刘志平，赵龙，王坚
（内蒙古医学院附属医院心外科，内蒙古呼和浩特０１００５０）
［摘要］目的：探讨危重心脏瓣膜病手术治疗和围手术期处理的经验。方法：２００１年１月～２００５年１２
月危重心脏瓣膜病患者３８例接受手术治疗，其中男性１５例，女性２３例，年龄１６～７５岁。术前心功能Ⅲ级
２６例，心功能ＩＶ级１２例。其中，二尖瓣置换术１９例，主动脉瓣置换术８例，双瓣膜置换１１例。行三尖瓣
成形术１３例，左房血栓清除术８例，冠状动脉搭桥术９例。结果：早期主要并发症为室性心律失常、低心排 血量综合征、呼吸衰竭和多器官功能衰竭。死亡２例，其中室性心律失常１例，肾功能衰竭１例。结论：危重
心脏瓣膜病的外科治疗应选择适当手术时机，合理纠正病变，加强术后并发症的防治，同时，充分的术前准备
也至关重要。 ［关键词］心脏瓣膜病；外科治疗；人工瓣膜置换术
［中圉分类号】Ｒ５４２．５［文献标识码】Ａ［论文编号】１００４．０９５１（２００７）０３．０３０９．０２
Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ３８ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｗｉｔｈ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｄｉａｃ Ｖａｌｖｅ Ｄｉｓｅａｓｅ
ＧＡＯ Ｒｏｎｇ，ＺＨＵ Ｘｉａｎ－ｍｉｎｇ，ＬＩＵ Ｚｈｉ－ｐｉｎｇ，ＺＨＡＯ Ｌｏｎｇ，ＷＡＮＧ Ｊｉａｎ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ
Ｉｎｎｅｒ Ｍｏｎｇｏｌｉａ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｈｕｈｈｏｔ ０１００５０ Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｖｅｒｅ ｃａｒｄｉａｃ ｖａｌｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ
重症心脏瓣膜病33例夕卜科治疗分析
１３８４ ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡ１ ＯＦ ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＯＮ ＣＡＲＤＩＯ一／ＣＥＲＥＢＲ（）ＶＡＳＣＵＬＡＲ ＤＩＳＥＡＳＥ Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２００８ Ｖｏ１．６ Ｎｏ．１ｌ 重症心脏瓣膜病３３例夕卜科治疗分析 薛春牛，申长生，张潞，王忠社，袁保福，武高强 摘要：目的 分析３３例重症心脏瓣膜病的外科治疗体会。方法 回顾总结１９９８年６月一２ｏ¨Ｄ８年５月收治的３３例重症心脏瓣 膜病进行了瓣膜置换手术资料。对围术期处理进行总结分析。结果 早期室性心律失常６例，低心排２例，脑出血死亡１例。晚期 脑内出血、心内膜炎脑梗死各死亡１例，小脑出血１例治愈，心内膜炎再次手术１例治愈，存活者心功能均在Ⅱ级以上。结论 重症 心脏瓣膜病，注重术前心功能改善，掌握手术时机，注意心肌保护，保留瓣下装置及三尖瓣成形，重视围术期处理，可有效提高手术成 功率，改善远期生存质量。 关键词：重症心脏瓣膜病；瓣膜置换术；围术期 中图分类号：Ｒ６５４ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１６７２—１３４９（２００８）ｌ１—１３８４—０２ 重症心脏瓣膜病手术治疗，在围术期并发症较多，病死率较 高。１９９８年６月一２ＯＯ８年５月收治３３例重症心脏瓣膜病，实 施瓣膜置换术，取得了较好疗效，现报道如下。 １资料与方法 ｌ＿１一般资料 本组病例符合关于危重心脏瓣膜病的标 准＿】 ］。３３例中男１１例，女２２例；年龄３５岁～６３岁，平均４８．５ 岁；病程５年～４Ｏ年，平均２４．５年。１例为先天性心脏病室间 隔缺损修补术后主动脉瓣重度反流，３２例为风湿性心脏病。主 动脉瓣及二尖瓣双瓣病变者１３例，二尖瓣病变１６例，主动脉瓣 病变４例。其中二尖瓣闭式扩张术后２例，先天性心脏病室间 隔缺损修补术后主动脉瓣重度关闭不全１例。同时合并三尖瓣 关闭不全２４例，巨大左房１９例，左房血栓８例，脑梗死偏瘫１ 例。术前心功能Ⅲ级２６例，Ⅳ级７例。心房纤颤２６例。心胸 比例０．６５±０．１６。左室舒张末内径５６ ｍｌＴｌ～９２ ｍｍ，平均７３．５ ｍｍ。 １．２手术方法采用中度低温（２４℃～２８℃）体外循环，中度 血液稀释。主动脉顺向灌注冷晶体停跳液或冷血停跳液１５ ｍＬ／ｋｇ，以后间隔２５ ｒａｉｎ灌注１次，心表放置冰屑。经房间隔 或房间沟人路进行二尖瓣置换术（ＭＶＲ）；主动脉瓣置换（ＡＶＲ） 采用主动脉根部横切口。二尖瓣全部使用连续缝合法，本组２Ｏ 例ＭＶＲ采用保留部分或全部瓣下结构的方法。ＡＶＲ采用间 断缝合３例，二、三尖瓣与主动脉瓣分别连续缝合１４例，左房血 栓清除８例。三尖瓣采用ＤｅＶｅｇａ环缩４例，Ｋｅｙ法７例，成形 环ｉ３例。瓣膜为ＣＬ—ｌｌＩ １６枚，ＧＫ瓣１例，索林双叶瓣２６枚。 阻断升主动脉时间４１ ｒａｉｎ～１４５ ｍｉｎ，转流时间７７ ｒａｉｎ～２０１ ｍｉｎ。电除颤复跳７例，自动复跳２６例。及时使用血管活性药 物，补充血容量，保持血钾在４．５ ｍｍｏｌ／Ｌ￣５．０ ｍｍｏｌ／Ｌ。加强 呼吸机支持治疗。术后４８ ｈ～７２ ｈ拔除心纵引流，２４ ｈ～４８ ｈ 开始口服华法林。 ２结果 术后早期发生室性心律失常６例，低心排２例，发生精神神 经症状３例，脑内多发出血１例死亡。随访２个月至１Ｏ年，死 亡２例，抗凝过度脑出血１例，心内膜炎脑梗死１例；发生小脑 出血１例治愈；真菌性心内膜炎外院再次换瓣治愈１例。存活 病人心功能均在Ⅱ级以上，恢复日常工作和生活。 ３讨论 ３．１重视术前准备，把握手术时机 危重心脏瓣膜病，术前应 注意心功能改善，除应用强心利尿，扩血管药物外，本组病人术 前常规使用极化液（ＧＩＫ）７ ｄ～１４ ｄ，增加心肌储备。间断吸氧， 术前加强呼吸功能锻炼，练习咳嗽排痰。积极纠正贫血、低蛋白 血症，改善全身营养状况，使术前心功能较前提高１级为好。部 分心功能极差，经过术前准备仍无改善，应及时手术，以免丧失 手术时机。 ３．２保护心肌，提高心功能利用冷晶体停跳液和高钾含血停 跳液保护心肌。周新明等＿３ 认为利用含血停跳液可使心肌细胞 内充分合成高能磷酸盐用以储备，并使心肌高能磷酸盐储备超 过心脏复跳后的能量消耗，减少再灌注损伤，术后低心排发生率 明显降低。高钾含血停跳液比高钾冷晶体停跳液保护心肌效果 好。重症病人术前心功能差，全身组织尤其是心肌组织明显水 肿，体外循环后加重之，可选择超滤，排除体内多余水分，浓缩血 液，增加血液携氧量，减轻脏器组织水肿有利于术后心肾功能恢 复。 ３．３保留瓣下结构保留二尖瓣瓣下结构可有效降低手术病 死率及术后低心排综合征，室性心律失常和心室破裂的发生率， 有利于左室形态的恢复［４］。有利于术后心功能的恢复，并可提 高远期生存率及生活质量，这一观点已成为心外科界的共识。 本组２１例采用保留部分或全部瓣下结构，取得了良好的效果。 重症瓣膜病人都不同程度合并三尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不 全可明显加重右心室负担，加重术后早期低心排，对病人远期生 存质量影响较大，对于中重度关闭不全的患者应常规进行三尖 瓣成形。三尖瓣成形以ＤｅＶｅｇａ方法最常用，但文献报道远期 效果差，严重影响病人生活质量，甚至多年后进行三尖瓣置换。 故本组仅４例使用此方法，大多使用人工环成形，安全可靠，远 期效果好。本组病人术后随访，无中度以上三尖瓣关闭不全。 ３．４加强术后处理多数重症瓣膜病人的心功能差，术中缺血 又进一步加重心功能损害，术后易发生低心排及其他脏器功能 衰竭，故术后早期适当使用正性肌力药物及血管扩张剂，增加心 肌收缩力，改善心脏前后负荷，促进心脏平稳恢复。术中血液稀 释、术后利尿，造成低血钾，要及时将血钾补充在４．５ ｍｍｏｌ／Ｌ￣ ５．０ ｍｍｏｌ／Ｌ。术后呼吸支持很重要，病人由于长期的肺淤血， 肺血管床高压，肺液体渗出及感染等，导致肺功能有不同程度的 损害，加之手术的打击，故术后呼吸支持尤其重要。必要时使用 呼气末正压通气（ＰＥＥＰ），改善缺氧，及时有效吸痰，防止肺不 张，以免影响整体治疗效果。 ３．５忌术后抗凝过度本组３例因抗凝过度而致脑出血，导致 ２例死亡。回顾早年病例，也有皮下出血、胃出血、泌尿系出血 情况。多数与抗凝剂使用不当有关。过去采用ＩＮＲ控制在２．５～ ３．０的标准＿５
主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣多瓣膜心脏病的外科治疗
４
・临床研究与报道・ 福建医药杂志２００８年２月第３Ｏ卷第１期Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２００８，Ｖｏｌ ３０，Ｎｏ．１
主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣多瓣膜心脏病的外科治疗
福建医科大学附属协和医院心血管外科（３５０００１） 黄忠耀 陈道中 陈良万 吴锡阶
【摘要】 目的探讨主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣联合心脏瓣膜病手术治疗和围手术期处理的经验。方法
２００２年１月至２００７年６月，我科手术治疗８５例主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣联合心脏瓣膜病患者，其中男性５１例， 女性３４例；年龄１６～６９岁。术前心功能Ⅲ级５６例，Ⅳ级２９例。左心室射血分数（ＥＦ）≤４０ １３例，平均肺动
脉压（ＭＰＡＰ）≥６０ ｍｍ Ｈｇ １５例，ＥＦ≤４０ 且ＭＰＡＰ≥６０ ｍｍ Ｈｇ ５例。二尖瓣和主动脉瓣置换加三尖瓣成形术
５２例，二尖瓣置换加主动脉瓣和三尖瓣成形术４例，主动脉瓣置换加二尖瓣和三尖瓣成行术２例，主动脉瓣、二
尖瓣和三尖瓣置换术２６例，主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣成形术１例 观察ＥＦ和ＭＰＡＰ对术后低心排血量综合征
的影响。结果 术后早期主要并发症为低心排血量综合征（ＬＯＳ）、室性心律失常、呼吸衰竭和急性肾功能衰竭。 ＥＦ≤４０ 患者并发Ｌ０Ｓ ９例（９／１３），高于ＥＦ＞４０ 者（４／７２），（Ｐ＜Ｏ．０１）；ＭＰＡＰ≥６０ ｍｍ Ｈｇ患者并发Ｌ０Ｓ ８ 例（８／１５），高于ＭＰＡＰ＜６０ ｍｍＨｇ者（５／７０）（Ｐ＜０．０１）；ＥＦ≤４０ ０，４且ＭＰＡＰ≥６０ ｍｍＨｇ患者全部并发Ｌ０Ｓ
（５／５），高于非具备该条件者（８／８０）（Ｐ＜Ｏ．Ｏ０１）。无手术死亡病例，全组存活８１例，早期死亡４例，、死亡原因为
急性肾功能衰竭。存活者随访３～６９个月，手术效果良好 结论左心室射血分数和肺动脉压是影响术后低心排血
量综合征的重要因素。提高主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣联合心脏瓣膜病外科治疗疗效的方法是注重围术期处理、合
重症心脏瓣膜疾病的外科治疗
２００８年１２月 第３４卷第６期 现代临床医学 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＭＯＤＥＲＮ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＭＥＤＩＣＩＮＥ Ｄｅｃ．２０ｏ８ Ｖｏ１．３４ Ｎｏ．６
・论著与研究・
［文章编号］１６７３—１５５７（２００８）０６—０４０３—０２ ［中图分类号］Ｒ６５４．２ ［文献标志码］Ａ
重症心脏瓣膜疾病的外科治疗
于波，秦良光，谭启明，陈洪晔，刘锦屏
（连云港市第一人民医院，江苏连云港２２２００２）
［摘要］目的：总结重症心脏瓣膜病的外科治疗效果，探讨提高术后早期存活率的措施。方法：为
１４８例重症心脏瓣膜病患者施行瓣膜置换术，其中１１６例二尖辨置换者保留二尖瓣装置。结果：术后早 期死亡率４％（６例）；治愈出院１４２例，心功能较术前均有不同程度提高，其中提高Ｉ级者８７例、ＩＩ级者
５５例。结论：对重症心脏瓣膜病外科治疗的患者需要合理的综合治疗，注重术前心功能改善，恰当选择
手术时机，术中加强心肌保护，合理纠正病变，术后严密监护，加强术后并发症的防治，可提高术后早期 存活率。 ［关键词］重症心脏瓣膜疾病；瓣膜置换术；存活率
Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｅｒｉｏｕｓ Ｖａｌｖｅ Ｈｅａｒｔ Ｄｉｓｅａｓｅ
ＹＵ Ｂｏ，ＱＩＮ Ｌｉａｎｇ—ｇｕａｎｇ，ＴＡＮ Ｑｉ—ｍｉｎｇ，ＣＨＥＮ Ｈｏｎｇ—ｙｅ，ＬＩＵ Ｊｉｎ—ｐｉｎｇ （Ｌｉａｎｙｕｎｇａｎｇ Ｎｏ．１ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｊｉａｎｇｓｕ Ｌｉａｎｙｕｎｇａｎｇ ２２２００２，Ｃｈｉｎａ）
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｓｕｌｔ ｏｆ ｓｅｒｉｏｕｓ ｈｅａｒｔ ｖａｌｖｅ ｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｏ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ—ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａ１．Ｍｅｔｈｏｄｓ：１４８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｆｒｏｍ ｓｅｒｉｏｕｓ