2017ASCRS直肠脱垂治疗临床实践指南

2017ASCRS直肠脱垂治疗临床实践指南 Liliana Bordeianou, M.D., M.P.H. Ian Paquette, M.D. Eric Johnson, M.D. Stefan D. Holubar, M.D. Wolfgang Gaertner, M.D. Daniel L. Feingold, M.D. Scott R. Steele, M.D.宋顺心 郴州市第一人民医院鲜振宇 中山大学附属第六医院 编译 任东林 中山大学附属第六医院邵万金 江苏省中医院 审校 推荐等级 1.强推荐 2.弱推荐 证据等级：A.高质量证据 B.中等质量证据 C.低或极低质量证据 问题陈述(STATEMENT OF THE PROBLEM)直肠脱垂是一种直肠全层套叠、脱出于肛门以外的疾病,往往与以下解剖异常同时出现，如肛提肌松弛、过深的Douglas窝、乙状结肠冗长、洞状肛门括约肌及骶直肠固定丧失或变薄弱。 直肠脱垂比较少见，在普通人群中总的发病率约0.5%,尽管女性和老年人多见， 50岁以上的女性人群中其发病率是男性的6倍，尽管认为直肠脱垂与多产有关，约1/3的女性患者是未生产的。女性发病高峰年龄在70岁。有趣的是，尽管男性发病率低，但男性的发病年龄一般在40岁以内。年轻患者中，包括男性和女性，一个显著特征都有自闭症、发育迟缓综合征、或需要多种药物治疗的合并精神疾患的倾向。 约50%-75%的直肠脱垂病人合并有肛门失禁，25%-50%的病人合并便秘。一半的病人有阴部神经病变，可能是肛门外括约肌失神经支配萎缩的原因。直肠脱垂手术的三重目标：1)通过切除或恢复正常解剖来消除直肠脱垂；2）纠正有关的便秘或肛门失禁功能异常；3）避免产生新的肠道功能障碍。目前已经发展出了多种术式来达到这三个目标，每一种都有自身的优势和劣势，因此在选择术式时小心的选择病人和全面的评估就显得非常重要。 直肠脱垂的评估1. 对直肠脱垂患者的初步评估应包括完整的病史和体格检查, 着重评估脱垂、肛门括约肌结构和功能以及伴随症状和潜在疾病。推荐:1C在考虑作任何手术之前, 应仔细询问病史和进行体格检查。对于病史诊断是直肠脱垂，但体格检查没有发现脱垂，可以嘱患者如厕，用力努挣，也可以通过灌肠或者直肠气囊，采用坐姿或蹲位，检查会阴部是否有脱垂。注意避免将直肠脱垂与脱垂的内痔或直肠黏膜脱垂相混淆。完全性直肠脱垂呈同心环状皱褶, 而脱出的痔核或直肠粘膜则呈放射状皱褶。进行全面的会阴和肛门直肠检查同样重要。通常能看到洞状肛门，括约肌张力减退。10% -15% 的病人直肠镜检查可以发现前壁孤立性直肠溃疡。初步评估还应包括仔细评估可能合并的便秘和肛门失禁症状。而且还需仔细评估与前盆腔脏器脱垂有关的症状, 如尿失禁和阴道/子宫脱垂, 因为20% -35% 的直肠脱垂患者诉有尿失禁，大约15%-30% 的患者有明显的阴道穹窿脱垂，盆腔多脏器脱垂的患者需要多学科诊治。2. 辅助检查, 如X线或MRI排粪造影、结肠镜、钡灌肠和尿动力学检查，可选择性的应用，以明确诊断和确定其他重要的合并症。推荐:1B如果考虑直肠脱垂，但查体没有发现，X线排粪造影、MRI排粪造影或球囊逼出试验可以明确诊断。排粪造影也能显示有关的前盆支持结构的缺陷，如膀胱脱垂、阴道穹隆脱垂和肠疝。对于这些合并症，需要根据症状进行治疗。前盆疾病患者和尿失禁患者可以通过尿动力学检查和泌尿妇科检查获益，进行全面评估，可以同时对前盆和后盆进行手术治疗。直肠脱垂也会形成新生物，尽管罕见，但鉴于这一原因和老年人多发，因此在手术前应常规进行结肠镜检查，因为这可能会改变手术方案。 3.肛门生理学检查可用于评估和治疗与直肠脱垂有关的功能障碍，如便秘或肛门失禁。推荐:2c便秘是直肠脱垂患者常见的症状，严重的便秘患者需要根据 ASCRS 便秘临床诊治指南进行治疗。检查显示有盆底功能协调障碍的便秘患者,不是理想的手术适应症，还会加重术后的便秘，如直肠后方的游离、需切断侧韧带的直肠缝合固定术、经会阴直肠切除术中结合行肛提肌成形术。大便失禁是直肠脱垂患者的另一常见症状，是由于肛门内括约肌压力减退，肛门括约肌慢性扩张而发引起的。一般来说，大便失禁是直肠脱垂引起的继发症状，患者在治疗脱垂后大便失禁的症状会得到改善，因此纠正直肠脱垂应作为直肠脱垂合并大便失禁患者的第一步。既往已存在大便失禁或不是直肠脱垂引起的大便失禁，应根据 ASCRS 大便失禁临床诊治指南进行评估，如果检查显示阴部神经末梢运动潜伏期缩短，对判断手术的预后具有意义：伴有神经损伤的患者在直肠脱垂纠正后有较高的肛门失禁发生率，尽管仍需要更多的研究进一步证实这一发现。其他的治疗方法，如追加肠切除术，也会损害肛门自制功能。一般来说，大多数直肠脱垂引起的大便失禁患者在脱垂得到纠正后，大便失禁的症状会有一定程度的改善。因此，在伴有大便失禁的直肠脱垂患者中，纠正直肠脱垂应作为治疗的第一步。相反，会一起便秘的手术方式，如切断侧韧带的直肠缝合固定术，大便失禁的患者有可能获益。非手术治疗 1. 非手术疗法不能纠正脱垂, 尽管与直肠脱垂有关的症状, 如大便失禁、疼痛和便秘，可通过药物缓解。推荐:2C目前尚没有单纯通过药物来治愈直肠脱垂的报道，虽然可以考虑手术治疗, 但与脱垂有关的便秘和大便失禁症状可以通过非手术疗法改善生活质量。纤维素和大便软化剂可用于治疗便秘。蔗糖局部使用可以减轻水肿, 并有助于手法复位治疗嵌顿性直肠脱垂。注意皮肤护理以避免皮肤浸渍也是有益的。尽管这些保守治疗并没有解决脱垂的问题，但可以改善患者的病情和最终的生活质量。此外，最近一项139名女性直肠脱垂的回顾性研究表明，术前对肛门失禁的预治疗可改善术后的肛门自制功能。当然，任何手术治疗都必须根据患者的全身状况、既往手术史和病人对手术的意愿等因素制定个体化策略。然而，对于所有具备手术指征的患者（包括老年人），只要有可能，应尽快施行手术，以避免不必要的延误和偶发性肠管嵌顿。因为手术延误可导致功能的显著恶化。从长期来看，只接受药物治疗而没有进行手术的直肠脱垂患者，将会发展成不可逆的大便失禁。另外，未经治疗且病程超过4年的直肠脱垂患者手术后的复发率会更高，这可能与继发性的盆底薄弱有关。 直肠脱垂的手术治疗外科手术是治疗直肠脱垂的主要方法，历史文献中有许多手术方法的描述，包括肛门环缩术、粘膜切除术、经会阴直肠乙状结肠切除术、直肠前切除术（结合或不结合直肠固定术）、单纯直肠缝合固定术，以及许多应用合成或生物补片固定于骶前筋膜的手术方法，包括D’Hoore腹侧补片固定术，但实际上只有少数手术是临床常用的。通常采用经腹或经会阴两种主要手术方式的一种，这取决于患者的合并症、外科医生的偏好和经验、以及患者的年龄和肠道功能。另一个重要的决定就是盆腔的游离，是选择直肠后侧还是前侧的游离，这里我们所讨论的是临床常用和文献经常报道的手术方式。 经腹手术治疗直肠脱垂1. 对于可耐受风险的患者, 治疗直肠脱垂的手术方法可选择经腹直肠固定术。推荐:2B根据大量的回顾性研究报道，直肠脱垂经腹手术后复发率约为经会阴手术的四分之一，经腹手术的功能结果更好。由于这些总体效果的优越性，多数支持经腹手术作为年轻和健康患者的优先选择，包括我们之前的指南。经腹手术可作为年轻健康患者优选治疗方法。然而，支持这些低复发率的数据最近受到质疑， 2000年Cochrane数据库一项系统评价纳入了8项随机对照试验,共274例患者，结果显示经腹手术和经会阴手术后的直肠脱垂复发率没有显著差异。2008年Cochrane数据库最新的一项系统评价纳入12项随机对照研究，共380例病人，得出相似的结论，可惜还缺少大样本的随机对照研究。2015年第3篇综述也未显示两种手术的复发率存在差异。病人选择的偏倚可能会影响经会阴修补的复发率（即经会阴手术的病人多是老年人和健康状况欠佳的患者，这些患者的复发率高是由于组织修复差和脱垂病程长）。一项经会阴直肠切除术的研究，随访时间21个月，显示年龄小于50岁的患者术后直肠脱垂复发率与经腹修复手术相当（＜8％）。2013年一项的随机对照研究（PROSPOR），包括293例患者，结果也显示这两种手术方法的直肠脱垂复发率没有显著的统计学差异。但该研究也存在研究方法的缺陷。一些偏好经会阴手术的外科医生认为经腹手术的并发症发生率和死亡率会稍高。然而，国家外科质量改进计划（NSQIP）的研究数据提出了质疑，认为经会阴手术的并发症和死亡率被低估了。尽管许多专家支持经腹修复手术，但经会阴和经腹手术的选择仍存在争议。我们推荐应仔细考虑患者的合并症和有关的肠道功能障碍，提高手术的成功率，改善肠道功能2. 没有足够的证据认为直肠脱垂的后修补术（如直肠缝合固定术或乙状结肠切除直肠固定术）与前修补手术相比（如腹侧补片直肠固定术）效果更好或更差。推荐:1C回顾性研究认为直肠脱垂后修补术与前修补术的复发率相同（两种手术10年随访的复发率均小于10％）。然而，对这些数据仍有质疑，因为还缺少腹侧直肠固定术的长期随访数据，以及只有很少的研究直接比较这些手术方式。一项研究包括了28例患者，比较了标准的乙状结肠切除直肠固定术和腹侧直肠固定术，术后的肠道功能（如便秘）同样得到改善，但作肠切除的患者术后并发症显著增加。然而，这一结论受到研究方法的影响，因为是在两个国家完成的两组患者选择性采用这两种技术。另外两项单中心回顾性研究，包括了70例和40例患者，比较了腹侧直肠固定术与不作肠切除的直肠缝合固定术，结果显示两者的复发率相似。鉴于高质量数据的缺乏，需根据外科医生的技能、偏好以及患者的病史和合并症选择适宜的手术方法。 修复直肠脱垂的直肠后侧分离技术 1.由于较高的复发率和并发症，一般不推荐仅作直肠后方的游离，而不作直肠固定术（结合或不结合直肠前切除）。推荐：1B直肠后侧的游离也是一种治疗方法，沿直肠系膜筋膜和骶前筋膜