血清CA19-9异常增高的胆总管结石7例诊治体 会
Mirizzi综合征诊治进展
Mirizzi综合征诊治进展【关键词】 MirizziMirizzi综合征是由于胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，引起胆总管的机械压迫或继发炎症导致肝总管狭窄、胆囊胆总管瘘的一组疾病。
该病是少见的胆囊结石并发症，其发病率占0.7%～1.4%［1-2］。
1 发病机制现在多数学者认为胆囊管较长、胆囊管和胆总管并行或低位汇入胆总管时易发生Mirizzi综合征［2］。
其发病与胆囊结石的长期存在和慢性炎症有着直接关系。
最初嵌顿在Hartmann囊的结石长期压迫胆总管，导致胆囊炎反复发作，并最终导致胆囊扩张、增厚及炎症形成。
如果有炎症的胆囊和胆总管接近并且融合时，炎症及粘连将加重胆管的阻塞。
随着时间的进展，结石造成胆囊压力性坏死和侵入到胆总管时，就引起胆囊胆总管瘘。
由于胆总管瘘的存在，炎症反复发作，常导致胆囊管、胆总管、十二指肠、结肠的粘连［3］。
另外，长期慢性炎症的存在，还可能诱发胆道肿瘤。
Prasad等［4］报道Mirizzi综合征并发胆囊癌的发病率为5.3%。
2 病理分型根据Mirizzi综合征发生的病因、病理不同，不同作者提出了不同的病理分型（表1）。
表1 Mirizzi综合征的不同病理分型（略） 1982年，McSherry等［5］建议把Mirizzi综合征分为2型：Ⅰ型包括嵌顿在胆囊管或胆囊颈部结石压迫肝总管；Ⅱ型包括胆囊胆总管瘘，凡结石部分或全部侵蚀肝总管壁而进入肝总管，都归于此类。
在此基础上，Csendes等［6］于1989年进一步修正。
他们认为此综合征可分为4型：I型，胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫胆总管；Ⅱ型，胆囊胆总管瘘形成，瘘管口径小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型，瘘管口径超过胆总管周径的2/3；Ⅳ型，胆囊胆总管瘘完全破坏了胆总管。
最近Colovi等［7］以病理学和手术治疗为分类基础提出了新的分型方法：Ⅰ型，胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起肝总管狭窄，即Mirizzi 综合征原型；Ⅱ型，能够一期修复的胆囊胆总管瘘；Ⅲ型，不能一期修复的胆囊胆总管瘘；Ⅲa型，在Ⅲ型基础上合并有需要修补的十二指肠瘘；IV型，胆囊颈或胆囊管无结石，而是胆囊的炎症反应引起肝总管狭窄。
临床经典病例
4：胃癌病例分析［病例摘要］男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按"胃炎"进行治疗，稍好转。
近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。
既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于"消化道肿瘤".查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。
辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。
［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断胃癌（二）诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次（+）二、鉴别诊断（5分）1.胃溃疡2.胃炎三、进一步检查（4分）1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3. 胸片四、治疗原则（3分）1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗2.防治脑水肿、改善脑组织代谢3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染4.防治并发症和预防迟发性神经病变5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析［病例摘要］男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALT 145IU/L，AST 105IU/L，ALP 355IU/L，GGT 585IU/L，Tbil 80μmol/L，Dbil 68μmol/L，Glu 7.80 mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。
病理报告模板
内科类1超重2心脏听诊可闻及杂音3肥胖4慢性胃炎5高血压病6血压偏高7舒张压偏高8低血压9冠心病10糖尿病11十二指肠球部溃疡12支气管哮喘13支气管炎14胃溃疡15主动脉瓣区收缩期杂音16病毒性肝炎17双肺听诊可闻及湿性罗音18腹部压痛19肝硬化20胃下垂21食道溃疡22甲亢23感冒24慢性甲型肝炎外科类12甲状腺小结节2颈椎骨质增生3甲状腺结节4乳腺增生5腰椎骨质增生6甲状腺肿大7前列腺增生症8乳腺结节9乳腺小叶增生10腰椎间盘突出症11颈椎病12甲状腺肿块13前列腺肥大14乳腺肿块15颈椎间盘突出症16网球肘17桥本氏甲状腺炎18淋巴结炎19强直性脊椎炎20颌下淋巴结炎21精索静脉曲张22慢性阑尾炎23前列腺炎24腹股沟斜疝25痔疮26肩周炎27腰椎退行性变28脂肪瘤29鞘膜积液30皮炎31睾丸肿块32直肠息肉33体癣34莫菲氏征阳性35白癜风36滑囊炎37增生性关节炎38股骨头坏死39皮肤疣40包皮过长41神经性皮炎42损伤性关节炎43手癣44尾部毛窝囊肿45腰肌劳损46腱鞘炎47腮腺肿大48痛风49下肢静脉曲张50腹部肿块51肛道息肉52足癣53肛裂54足底痛55肛窦炎56包茎57附睾肿块58请到泌尿外科诊治。
耳鼻喉科1咽炎2鼻中隔偏曲3慢性中耳炎4鼻炎5过敏性鼻炎6神经性耳鸣7扁桃腺炎8鼓膜穿孔9慢性鼻炎10扁桃体肿大11鼓膜内陷12外耳道炎13耳道耵聍栓塞14慢性喉炎15耳鼓膜出血16鼻窦炎17扁桃体囊肿18扁桃体乳头状瘤19老年性耳聋20鼻前庭炎21鼻息肉眼科类1视网膜动脉硬化Ⅱ级2视网膜动脉硬化Ⅰ级3视网膜动脉硬化4眼底检查示C/D＞0.55陈旧性黄斑区病变6老年性黄班变性7白内障8玻璃体：混浊9黄斑区色素紊乱10糖尿病视网膜病变Ⅰ期11结膜炎12青光眼13糖尿病性视网膜病变14沙眼15翼状胬肉16睑结石17角膜炎18视神经萎缩19角膜云翳20豹纹状眼底21视网膜动脉硬化Ⅳ级22视网膜动脉硬化Ⅲ级口腔科类1医治患牙2牙龈炎3牙周炎4残根／残冠5洁牙6牙石7拔除患牙妇科类1子宫肌瘤2老年性阴道炎3阴道炎4宫颈息肉5宫颈炎6内膜息肉7宫颈那囊8宫颈肥大9盆腔积液10宫颈糜烂11卵巢囊肿12附件炎13妇科超声示内膜增厚14子宫颈肌瘤15子宫体炎16宫颈部囊肿17子宫腺肌症18外阴白斑19盆腔炎20外阴炎21妇科超声示子宫内膜回声欠均匀22附件囊肿23内膜增强回声光团24囊实性占位25液性占位26妇科超声示盆腔内囊性占位27阴道前壁膨出28宫颈赘生物29会阴囊肿30宫颈囊肿31盆腔实质性包块32外阴皮肤色素减退性疾病33子宫直肠窝积液34节育环35后穹窿积液36双子宫37宫外孕生化类1高胆固醇血症2高甘油三酯血症3甘油三酯偏高4谷丙转氨酶高5胆红素偏高6血糖高7高脂血症8谷氨酰转肽酶偏高9高尿酸血症10空腹血糖偏高11肌酸激酶增高12球蛋白减低13碱性磷酸酶偏高14血脂低15a-羟丁酸脱氢酶增高16尿素偏高17血钠偏低18血钾低19低钙20肌酐偏高免疫类1乙肝表面抗体、乙肝核心抗体阳性说明您曾感染过乙肝病毒，目前已产生抵抗力，不须接种乙肝疫苗，请定期观察。
胆管细胞癌的CT表现
不 等 ．其 中 ｌ例 行 肝 叶 切 除 后 １个 半 月 出 现 全 身 疼 痛 检 查 发
现 肿 瘤 复 发 、纵 隔 淋 巴 结 肿 大 、肋 骨 转 移 ；３个 月 复 查 ３例 无
复 发 及 转 移 ；３例 术 后 １年 出现 黄 疸 复 查 见 肿 瘤 复 发 并 肝 内
转 移 ；５例 术后 ２年 复 查 ４例 有 复 发 及 转 移 ，ｌ例 未 见 复 发 及
２ 结 果
２．１ ＣＴ表 现 本组 ２３例 中 肝 内 肿 块 型 ９例 ，表 现 为 低 密 度 ４例 、混 杂
密度 ５例 ．边 界 不 清 ，邻 近 包 膜 凹 陷 ４例 ，均 有 胆 管 扩 张 ，胆 道积气 ４例 ．肝叶萎缩 ５例 ，边缘 凹凸不平 ５例 ，合并胆管结 石 ７例 、胆 汁 瘤 ３例 ，增 强 肿 瘤 ４例环 形 强 化 ，３例 分 隔 状 、条 状 强 化 、１例 均 匀 强 化 （图 ｌ，２）。 病 变 位 于 肝 门 区 ６例 ，平 扫 表 现 为 肝 内 不 同 程 度 胆 管 扩 张 ，３例 呈 软 藤 样 改 变 ，肝 门结 构 不 清 ，３例 肝 门区 可 见 低 密 度 软 组 织 肿 块 ．１例 同 时 可 见 肝 内 低 密 度 肿 块 ．增 强 ４例 表 现 肝 门部 胆 管结 节 样 强 化 ．２例 显 示 胆 管 壁 不 规则 增 厚 ．２例 肝 门 部 肿 块 浸 润 门脉 ．可 见 门 脉 充 盈
转 移 。
．
３ 讨 论
胆 管细 胞 癌 是 发 生 在 胆 管 细 胞 上 皮 的 恶 性 肿 瘤 ．手 术 切 除 为 胆 管癌 最 为 有 效 的 治 疗 方 法 ，大 多 预 后 较 差 ，故 影 像 检 查 早 期 诊 断 、早 期 发 现 对 治 疗 有 重 要 意 义 。本 病 病 因 不 明 ． 一 般 认 为 与 以下 因 素 有 关 ：胆 管 结 石 症 （本 组 ７例 合 并 胆 管 结 石 ）、肝 内 寄 生 虫 病 、原 发 性 硬 化 性 胆 管 炎 、胆 管 囊 肿 和 Ｃａｒｏｌｉ病 等 有 关 ’ ；胆 管 细 胞 癌 按 病 变 发 生 部 位 分 为 ：肝 内 周 围型 、肝 门 型 及 肝 外 型 ，发 生 肝 内 末 梢 胆 管 到 肝 门 部 胆 管 上 皮 细 胞 的 恶 性 肿 瘤 叫 周 围 型 胆 管 癌 ，起 源 于 肝 总 管 、左 右 肝 管 及 其 汇 合 部 的 叫 肝 门 型 胆 管 细 胞 癌 ；由 于 Ｋｌａｔｓｋｉｎ于 １９６５年 首 先 描 述 了 肝 门型 胆 管 癌 是 特 性 ，故 又将 肝 门 区胆 管 癌 称 为 Ｋｌａｔｓｋｉｎ瘤 ＿１． ，当 病 变 较 大 时 ＣＴ 很 难 将 两 者 区 分 ； ￣Ｔ－＃ｂ型 胆 管 癌 发 生 在 胆 总 管 及 壶 腹 部 。胆 管 细 胞 癌 的 临 床 表 现 无 特 异 性 多 表 现 为 ：黄 疸 ，间 歇 性 腹 痛 ．乏 力 、纳 差 、腹 胀 、消 瘦 及 皮 肤 瘙 痒 ，胆 道 结 石 和并 感 染 时 可 有 发 烧 ，无 特 异 性 ．部 分 病 例 有 胆 道 手 术 史 （本 组 ９例 ），部 分 病 例 均 因 胆 道 结 石 检 查 而 发 现 肿 瘤 。 文 献 报 道 ＣＡｌ９－９大 于 ＩＯＯＩＵ／Ｉ 时 ， 诊 断 胆 管 癌 的灵 敏 性 和特 异性 分 别 为 ７５ 和 ８Ｏ 。 当 ＣＥＡ 大 于 ２０ＵＧ／Ｉ ．ＣＡ１９—９大 于 ２５ＩＵ／Ｌ 时 要 高 度 怀 疑 胆 管 癌 ． 胆 管 癌 ＩＬ一６增 高 的 灵 敏 度 为 ｉ００ ．特 异 性 为 ９１．４‰ 。本 组 ＣＥＡ增 高 ｌｌ例 、ＣＡｌ ９—９增 高 ８例 、全 部 病 例 均 有 ＤＩ 一６
胰腺癌 病情说明指导书
胰腺癌病情说明指导书一、胰腺癌概述胰腺癌（pancreatic carcinoma/cancer）是指发生于胰腺的癌症，主要源于胰腺导管上皮及腺泡细胞，是一种常见的恶性肿瘤。
胰腺癌的确切病因尚不明确，但长期大量吸烟、大量饮酒、高脂质和高蛋白饮食、接触某些化学物质，患有慢性胰腺炎、糖尿病等因素都可增加患病风险。
患者早期症状常不明显，随着病情的进展可有腹痛、腹泻、食欲减退、体重减轻、乏力等症状。
早期胰腺癌可通过手术治疗治愈，晚期胰腺癌预后较差，生存时间短。
英文名称：pancreatic carcinoma/cancer。
其它名称：无。
相关中医疾病：㿂积。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：父母患病，子女发病风险增大。
发病部位：胰腺,腹部。
常见症状：腹痛、腹泻、食欲减退、体重减轻、乏力。
主要病因：确切病因尚不明确，长期大量吸烟、大量饮酒、高脂质和高蛋白饮食、接触某些化学物质等可增加患病风险。
检查项目：血液生化检查、肿瘤标志物检测、基因检测、X线钡餐造影、B型超声、CT、经内镜逆行胆管造影、磁共振胰胆管造影、选择性动脉造影、超声内镜检查、细胞学或组织活体检查、正电子发射计算机断层成像。
重要提醒：一经发现，应积极配合医生治疗，延长生存周期。
临床分类：1、根据发病部位分类（1）胰头癌：最多见，约占60%～70%。
（2）胰体尾部癌：占20～25%。
（3）全胰癌：约占5%～10%。
2、根据组织起源分类根据WHO分类，胰腺癌病理分型按照组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，其中上皮来源的肿瘤包括来自于上皮、腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌、腺泡细胞癌和神经内分泌肿瘤及各种混合性肿瘤。
二、胰腺癌的发病特点三、胰腺癌的病因病因总述：胰腺癌病因目前尚不明确，但长期大量吸烟、大量饮酒、高脂质和高蛋白饮食、接触某些化学物质，患有慢性胰腺炎、糖尿病等不良因素可能增加患病的风险。
肝内胆管结石护理查房
肝内胆管结石护理查房——马丽娟护士长：今天我们查房的内容是关于34床任高宪，共同深入学习一下肝内胆管结石，看看我们平时护理工作中有哪些是我们应该着重观察和护理的，有哪些是我们平时工作重不了解的，没有做到的，学习后希望能加深印象，使我们的护理工作更加完善。
现在我们先请马丽娟介绍病员的病史。
马丽娟：患者任高宪，男，70岁，因“反复右上腹不适36年，加重5天”于2012年11月28日8时入院，步入病房，腹软，中上腹压痛，查体：T36.7℃,P70次／分，R20次／分，BP121／68mmHg 。
B超示胆囊结石，胆总管结石。
MRCP示：梗阻性肝内外胆管扩张；左肝管结石并胆囊炎；胆囊结石。
既往有糖尿病史。
于2012年12月3日行肝左外叶切除术，胆囊切除术，胆道探查术。
术毕回病房，胃管、T管、血浆引流管、尿管均引流通畅。
处理：给予吸氧，心电监护，指脉氧监测，头孢米诺抗感染治疗，复方二氯醋酸二乙丙氨保肝，血凝酶止血，应用胰岛素有效控制血糖，手术后第一日给予喘可治平喘，预防肺部感染。
请谢昕老师讲一下什么是肝内胆管结石及它的病理生理。
谢昕：肝内胆管结石(calculusofintraheoaticduct,hepatolith）是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。
它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。
一般为胆红素结石。
肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。
肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。
病理生理左右肝管汇合形成肝总管。
右肝内胆管分为右前叶肝管、右后叶肝管；左肝内胆管分为左内叶肝管及左外叶肝管。
肝内胆管结石易发生于左肝管起始部，肝管狭窄伴管腔扩张、堆积结石。
还多见于右前、后肝管汇合成右肝管开口处，胆管结石堆积。
肝内胆管结石几乎全是胆红素钙石，由胆红素、胆固醇、脂肪酸与钙组成。
可为双侧肝内胆管结石，也可限于左肝或右肝，左肝内胆管结石较右肝多见。
梗阻性黄疸影像诊断ppt课件
急性梗阻性化脓性胆管炎 病因、病理
本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻 和胆管内化脓性感染。
胆道梗阻后，胆管内压升高，梗阻以上 胆管扩张，管壁增厚．胆管粘膜充血水 肿．炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落，形 成溃疡。肝充血肿大。光镜下见肝细胞肿胀、 变性，汇管区炎性细胞浸润，胆小管内胆汁 淤积。病变晚期肝细胞发生大片坏死。
临床表现主要为腹部胀痛不适、胃纳减退、 体重减轻。胰头癌可以早期出现梗阻性黄疸。
胰腺癌发生于胰头部最多，占60%~70%。 胰体癌其次，胰尾癌更次之。胰头癌因常常 早期侵犯胆总管下端、引起梗阻性黄疸而发 现较早；胰体、尾癌早期症状常不明显，多 因肿块就诊，发现时常已是晚期。
90
49
诊断
结合临床典型的五联征表现、实验室及 影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五 联征者，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞ 120次／分，白细胞＞20× 109/L，血小板降 低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。
50
原发性硬化性胆管炎
是一种特发性淤胆性疾病。胆管弥漫性 炎症，广泛纤维化增厚和胆管狭窄是本病的 病理特征。胆管病变可为均一性、节段性或 不规则性。病变可侵犯整个胆道系统，以肝 外胆管病变明显，胆囊一般不受侵犯。并逐 渐发展致胆汁性肝硬化、门静脉高压症、肝
胆囊扩张，胆总管正常→→胆囊管阻塞 胆总管、胆囊扩张，但扩张胆总管未达到胰腺组织内
→→提示胰上段梗阻 扩张胆总管远端见有胰腺组织包绕→→胰腺段梗阻 胆总管和胰管均扩张，双管征→→壶腹段阻塞
30
胆道梗阻
影像学诊断：
（三）胆道梗阻病因的诊断
常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症 胆管扩张的形态和程度 梗阻部位---梗阻部位越高，如肝门部，恶性肿瘤
LC和EST二镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石
・
７ ・ ４
Ｊｎｆｎ ｉ ｒｅ ｏａＣｅｅｎ ｃ ｕｌ 临ｌｄｅ妻． ｒｏｌ Ｍ药ｉａ 实 医ｉ Ｐｔ ｉ ｃｎ ｉ 用ｉ 搴 ａ ｃ
… …１ 第期 ２ 年…… ４ ０ 第２ ’ ０ 卷… ８
Ｌ Ｃ和 Ｅ Ｔ二 镜 联合 治 疗 胆 囊 结 石 合 并 胆来自总 管 结石 Ｓ３ 讨
论
文献报道胆囊结石合并胆总管结石 占胆石症 患者 的 ９ ２ －３ ％ ， 统 的剖 腹胆 囊 切 除胆 总 ． ％－ ３ 传 管探查 术创 伤 大 ， 发症 多 ， 留置 “ 管 ， 院 并 需 Ｔ” 住
时间长 ， 对伴 有严 重夹 杂 症 的老 年 患者 存 在一 定 风险 ［ 。应 用腹 腔 镜 胆 囊 切 除 、 经胆 囊 管 或胆 总 管切开 胆道镜 探查 取石 、 Ｔ管 引流术 ， 虽具 微创 优
的异常增高） 。 治疗 方法 ： 有患 者选 用 Ｏｙ ｐｓ －４ 、 所 ｌ ｕＪ ２０ ｍ Ｆ Ｔ Ｆ２０ 电子十二指肠镜 、 Ｅ －０ Ｊ－ 型 ４ Ｕ Ｓ２ 型高频发生 器、 乳头 切开刀 、 导丝 、 取石 、 碎石 网篮和气囊 导管 等设 备器 械 。在 Ｘ 线 下 常规 行 十 二 指肠 乳 头 选
量后 ， 用弓状刀或针状刀开窗行 十二指肠乳头 中
大切开 ， 于 ＜１ ０ｃ 对 ． ｒ ｎ结石 直 接 用 取 石 篮 取 出 ， 对 于 ＞１５ｃｎ的结石 先 用 碎 石 器将 结用 取 石 篮 ． ｒ
分男 已是一门成熟的医疗技术 ， Ｕ 临床应用已 日 趋
广泛 。２者联 合 治疗 能达 到创 伤 最 小 ， 维 持胆 能 道系 统正 常生 理功 能 ， 以及住 院 时间短 、 恢复快 的 治疗 目的。 目前 Ｌ Ｃ与 Ｅ Ｔ 应 用 顺 序 仍 存 在 一 定 的 争 Ｓ 议 ， 更 多 的 学 者 主 张 采 用 先 Ｅ Ｔ 后 Ｌ Ｅｌ 作 但 Ｓ Ｃ ， ５
丹参川芎嗪注射液联合地塞米松对梗阻性黄疸并发急性化脓性胆管炎腹腔镜术后康复疗效及血清CRP、PCT、
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汤明胜ꎬ雷华涛 ( 湖北省孝感市中医医院ꎬ湖北 孝感 ４３２１００)
[摘要] 目的 观察丹参川芎嗪注射液联合地塞米松对梗阻性黄疸并发急性化脓性胆管炎 腹腔镜术后康复疗效及血清 Ｃ 反应蛋白( ＣＲＰ) 、降钙素原( ＰＣＴ) 、淀粉样蛋白 Ａ( ＳＡＡ) 、糖链抗原 １９ － ９( ＣＡ１９ － ９) 的影响ꎮ 方法 将 ８０ 例梗阻性黄疸并发急性化脓性胆管炎患者随机分为观察组 ４０ 例和对照组 ４０ 例ꎬ２ 组入院后均接受急诊腹腔镜手术ꎬ术后给予常规治疗ꎬ对照组在此基础上给 予地塞米松ꎬ观察组在对照组治疗基础上给予丹参川芎嗪注射液治疗ꎬ应用至术后 ７ ｄꎮ 观察 ２ 组 治疗前后不同时间点临床症状体征积分、肝功能、胆汁病原菌培养和血清 ＣＲＰ、ＰＣＴ、ＳＡＡ、ＣＡ１９ － ９ 水平变化情况ꎮ 结果 ２ 组治疗第 ３ 天、第 ７ 天 Ｃｈａｒｃｏｔ 三联征( 发热、腹痛、黄疸) 、恶心呕吐、腹膜 刺激征、胆管扩张、肝脏肿大积分均显著降低(Ｐ 均 < ０. ０５)ꎬ且观察组以上积分均低于对照组(Ｐ 均 < ０������ ０５) ꎻ２ 组治疗第 ３ 天、第 ５ 天、第 ７ 天血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、总胆红素 / 直接胆 红素及 ＣＲＰ、ＰＣＴ、ＳＡＡ、ＣＡ１９ － ９ 水平均显著降低( Ｐ 均 < ０. ０５) ꎬ且观察组各指标水平均明显低于 对照组( Ｐ 均 < ０. ０５) ꎻ２ 组治疗第 ７ 天胆汁病原菌培养阳性率均明显降低( Ｐ 均 < ０. ０５) ꎬ且观察组 低于对照组( Ｐ < ０. ０５) ꎻ观察组并发症发生率明显低于对照组( Ｐ < ０. ０５) ꎬ术后 Ｔ 管引流时间、病 原菌培养转阴时间、术后住院时间均明显短于对照组( Ｐ 均 < ０. ０５) ꎮ 结论 丹参川芎嗪注射液联 合地塞米松能够显著改善梗阻性黄疸并发急性化脓性胆管炎腹腔镜术后患者临床症状ꎬ保护肝功 能ꎬ抑制病原菌感染ꎬ减少并发症ꎬ从而促进康复ꎬ机制可能与降低血清 ＣＲＰ、ＰＣＴ、ＳＡＡ、ＣＡ１９ － ９ 水平有关ꎮ
病理报告模板
7 尿蛋白阳性
8 尿潜血试验阳性
白带常规类
1
白带霉菌阳性
2 白带常规异常
血液流变学
类1
血流变异常改变
2 血沉增高
3 高粘血症
4 高纤维蛋白原血症
前列腺常规
类
前列腺液异常
核医学科类
1
铁蛋白增高
2 癌胚抗原偏高
3 CA19-9增高
4 甲胎蛋白偏高 5 糖化血红蛋白增高 6 甲状腺功能异常 7 铁蛋白质减低
乙肝表面抗体、乙肝 ｅ抗体、乙肝核心抗 4 体阳性 5 乙肝表面抗体阳性
6 乙肝表面抗原阳性
7 乙肝核心抗体阳性 乙肝表面抗原、乙肝 ｅ抗体、乙肝核心抗
8 体阳性 乙肝ｅ抗体、乙肝核
9 心抗体阳性 乙肝表面抗原、乙肝
10 核心抗体阳性 11 乙肝表面抗原弱阳性
乙肝表面抗体、乙肝 12 ｅ抗体阳性
乙肝表面抗体、乙肝 ｅ抗原、乙肝核心抗 13 体阳性 乙肝ｅ抗原、乙肝ｅ 抗体、乙肝核心抗体 14 阳性 15 乙肝ｅ抗体阳性 16 丙肝抗体阳性
64 返流 心脏彩超升主动脉瓣
65 扩张 心脏彩超主动脉瓣退
66 行性变 67 肾炎性改变 68 错构瘤 69 占位性病变 70 多囊肾
71 肾盂积水 72 B超示肾窦扩张 73 动脉硬化 74 前列腺炎性改变 75 B超示前列腺结节
76 肝硬化
肝内多发稍强回声结 77 节 78 肝内混合性占位 79 脾囊肿 80 肾内钙化斑
宫颈病理刮片示巴氏 7 Ⅱ－Ⅲ级 8 泡疹病毒感染
宫颈病理刮片示巴氏 9 Ⅲ－Ⅳ级
宫颈病理刮片示巴氏 10 Ⅲ级
11 腺癌 12 鳞癌
13 上皮内病变
14 ＨＰＶ感染
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Hans Journal of Surgery 外科, 2017, 6(1), 8-12Published Online January 2017 in Hans. /journal/hjs /10.12677/hjs.2017.61002文章引用: 刘立民, 张宗明, 刘卓, 张翀, 于宏伟, 刘子旭, 朱明文, 宋蒙蒙, 赵月. 血清CA19-9异常增高的胆总管结Experience of Diagnosis and Treatment of 7 Cases of Common Bile Duct Stones with Abnormal Increase of Serum CA19-9Limin Liu, Zongming Zhang *, Zhuo Liu, Chong Zhang, Hongwei Yu, Zixu Liu, Mingwen Zhu, Mengmeng Song, Yue ZhaoDepartment of General Surgery, Beijing Electric Power Hospital, Capital Medical University, BeijingReceived: Dec. 21st , 2016; accepted: Jan. 7th , 2017; published: Jan. 10th, 2017Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY)./licenses/by/4.0/AbstractSerum CA19-9 is one of the most common tumor markers whose elevation is common in patients with various malignant tumors of digestive system, especially bile duct carcinoma, pancreatic cancer, which has important reference value in the differential diagnosis of benign and malignant biliary diseases. Patients with benign biliary tract disease, abnormal elevated serum CA19-9 are rare. Based on our experience of abnormal increase of serum CA19-9 in 7 patients with choledo-cholithiasis, this paper will further investigate the etiology, diagnosis and treatment of bile duct stones in patients with abnormal serum CA19-9 increased, so as to effectively improve the diagno-sis and treatment effect of the biliary tract benign disease patients with abnormal elevated serum CA19-9, and to avoid misdiagnosis and mistreatment of biliary tract malignant tumor.KeywordsCommon Bile Duct Stones, Acute Cholangitis, Serum CA19-9血清CA19-9异常增高的胆总管结石7例诊治体会刘立民，张宗明*，刘 卓，张 翀，于宏伟，刘子旭，朱明文，宋蒙蒙，赵 月*通讯作者。
刘立民等首都医科大学北京电力医院普外科，北京收稿日期：2016年12月21日；录用日期：2017年1月7日；发布日期：2017年1月10日摘要血清CA19-9是一种常见的肿瘤标志物，其升高多见于各种消化系统恶性肿瘤患者，尤其是胆管癌、胰腺癌，对于鉴别胆道良、恶性疾病具有重要参考价值。
胆道良性疾病患者，血清CA19-9异常升高者少见。
本文结合7例血清CA19-9异常升高的胆总管结石患者的诊治体会，深入探讨胆总管结石患者血清CA19-9异常升高的病因、诊断和治疗，以期有效提高血清CA19-9异常升高的胆道良性疾病患者的诊治效果、避免胆道恶性肿瘤的误诊和误治。
关键词胆总管结石，急性胆管炎，血清CA19-91. 引言血清糖类抗原19-9(CA19-9)是一种常见的肿瘤标志物，其升高多见于各种消化系统恶性肿瘤患者，尤其是胆管癌、胰腺癌[1][2]。
血清CA19-9升高，对于鉴别胆道良、恶性疾病具有重要参考价值。
在胆道良性疾病患者中，尽管血清CA19-9异常升高者少见，但近年来时有报道[3][4]。
我院近3年收治7例血清CA19-9异常升高的胆总管结石患者，现结合其诊治体会，深入探讨胆总管结石患者血清CA19-9异常升高的病因、诊断和治疗。
2. 病例资料与方法1) 一般资料：我院普外科2013年6月至2016年5月收治胆总管结石患者102例，其中发现CA19-9异常升高者7例(男4例，女3例)，年龄36~89岁，平均年龄(66.7 ± 18.4)岁。
纳入标准：经CT、MRCP或ERCP证实为胆总管结石患者。
排除标准：既往存在恶性肿瘤病史或本次住院诊断为恶性肿瘤患者。
2) 术前影像学检查：患者入院后均经B超、CT、MRCP检查，明确胆总管结石诊断，其中单发胆总管结石5例，多发胆总管结石2例(结石数量1.43 ± 0.79个，结石大小0.8~1.5 cm，平均直径1.19 ± 0.23 cm)，合并急性胆管炎4例、胆囊结石6例、急性胆囊炎5例。
3) 术前实验室检查：患者术前1天抽血行血常规、高敏C反应蛋白、肝功能、肿瘤标记物检查，结果发现血清CA19-9异常增高，1000~8800 U/L，平均值4248 U/L。
4) 手术方法：全部患者均接受常规术前检查及准备后手术，经右肋缘下斜切口入腹，分离出胆囊动脉结扎后切断，分离出胆囊管结扎，如胆囊管内镜达0.5 cm以上，行经胆囊管胆总管探查、胆道镜检查、网篮取石术；否则显露胆总管前壁，纵行切开1 cm左右，行胆道镜检查、网篮取石后放置T 管，Winslons孔放置引流管后关腹。
该7例患者中5例行开腹胆囊切除、经胆囊管胆总管探查、胆道镜检查、网篮取石术，2例行开腹胆囊切除、胆总管切开胆总管探查、胆道镜检查、网篮取石、T管引流术。
5) 术后治疗和实验室检查：患者术后给予常规输液、抗感染、对症治疗，术后第1天、第7天抽血刘立民等复查血常规、高敏C反应蛋白、肝功能、肿瘤标记物，结果发现手术前后的血清结合胆红素、γ-谷氨酰转肽酶、CA19-9有显著差异(P < 0.05)，其余实验室检查结果无差异(P > 0.05)，见表1~3。
6) 治疗效果：全部7例患者术后未发生胰腺炎、胆漏、切口感染等并发症，均康复出院，住院时间9~25天。
7) 随访：全部患者术后随访6个月，无胆总管结石、胆管炎复发，血清CA19-9正常。
8) 统计学方法：应用SPSS18.0软件进行统计学分析。
先对各项实验室对比指标进行方差分析，如果方差齐，进行方差分析，包括TB、DB、ALP、N(%)、hs-CRP、CEA、AFP；如果方差不齐，用非参数检验的Kruskal Wallis检验得出H值和p值，包括ALT、GGT、WBC、CA19-9。
P < 0.05表示差异有统计学意义。
时间/指标ALT TB DB GGT ALP术前1 d 122.6 ± 126.4 204.9 ± 84.5 117.4 ± 37.3 616.0 ± 450.5 305.7 ± 112.6术后1 d 66.7 ± 29.3 123.9 ± 120.8 62.6 ± 57.8 303.1 ± 247.6 234.0 ± 171.5术后7 d 31.3 ± 22.1 83.6 ± 99.8 40.5 ± 55.0 109.0 ± 65.5 130.1 ± 95.2统计值H = 5.705 F = 2.404 F = 3.956 H = 8.211 F = 3.198P值0.058 0.119 0.038 0.016 0.065注：ALT，丙氨酸氨基转移酶，U/L。
TB，总胆红素，μmol/L。
DB, 结合胆红素，μmol/L。
GGT，γ-谷氨酰转肽酶，U/L。
ALP，碱性磷酸脂酶，U/L。
时间/指标WBC N(%) hs-CRP术前1 d 13.3 ± 7.1 78.9 ± 14.4 113.7 ± 123.1术后1 d 13.7 ± 3.7 84.2 ± 5.1 81.1 ± 75.2术后7 d 9.7 ± 3.1 75.9 ± 10.1 35.0 ± 31.7统计值H = 2.866 F = 1.107 F = 1.505P值0.239 0.352 0.249 注：WBC，白细胞，×109/L。
N，中性粒细胞比例。
hs-CRP，高敏C反应蛋白，mg/L。
Table 3. The comparison of preoperative and postoperative serum tumor markers in 7 cases (sχ±) 表3. 7例患者手术前后血清肿瘤标记物改变比较(sχ±)时间/指标CA19-9 CEA AFP术前1 d 4248.2 ± 3462.1 2.7 ± 1.3 2.5 ± 1.4术后1 d 1346.9 ± 2639.9 2.4 ± 1.3 2.7 ± 1.5术后7 d 46.9 ± 30.5 2.4 ± 1.3 2.8 ± 1.8统计值H = 15.802 F = 0.087 F = 0.054P值0.000 0.917 0.948 注：CA19-9，糖蛋白抗原19-9，U/ml。