2012美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南

2012美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
2012年2月22日美国肝脏病研究学会（AASLD）、美国胃肠病学院（ACG）
和美国胃肠病学会（AGA）共同起草了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，2012
年4月6日全文在《Hepatology》杂志发表。本文将45条推荐意见翻译成，供
学习参考。（括号内的1或2为推荐强度，A、B、C为证据的等级或质量）。
1．临床上评估疑似非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver
disease, NAFLD）患者时，需评估其近期饮酒情况。规定男性每周平均饮酒量超
过21个单位（210g 乙醇，女性为14个单位）为过量饮酒。(2,C)
2．对存在肝脏疾病症状、体征或肝脏生化指标异常，且影像学疑似脂肪肝
的患者，在考虑NAFLD之前须做进一步评估以完善诊断。(1,A)
3．对于影像学检测明确有肝脂肪变，但不存在任何肝病相关症状、体征，
并且肝脏生化指标正常的患者，应该进行代谢性危险因素（如肥胖、糖耐量异常、
血脂异常）评估以及其它可能导致肝脂肪变的病因（如大量饮酒或药物）。(1,A)
4．对无症状和肝生化指标正常的影像学疑似脂肪肝患者，不推荐肝活检组
织学检查。(1,B)
5．鉴于NAFLD的诊断与治疗方案尚不明确，至今缺乏筛查的长期疗效及成
本效益评估尚不完善，因此不建议在初级卫生服务诊所、糖尿病或肥胖症成人专
科诊所筛查NAFLD。(1,B)
6．目前不建议对NAFLD进行家庭成员的系统筛查。(1,B)
7．当疑诊NAFLD时，必须排除类似的脂肪变性的其它病因和现有常见的慢
性肝病至关重要。(1,A)
8．推荐给血清铁和转铁饱和度持续增加，尤其是原发性血色病基因（HFE）
有C282YHFE突变的纯合子或杂合子患者作肝活检。(1,B)
9．与自身免疫性肝病其他功能相关的血清抗体滴度升高（转氨酶非常高，
球蛋白高）应及时进行自身免疫性肝病治疗。(1,B)
10．由于代谢综合征可预测NAFLD患者存在脂肪性肝炎（nonalcoholic
steatohepatitis, NASH），因此活检后可用来确定患者。(1,B)
11．NAFLD纤维化评分是临床上用来确定NAFLD患者具有较高的桥接纤维化
和/或肝硬化的可能性的一种有效工具。(1,B)
12．尽管血清或血浆细胞角蛋白（CK-18）是一个有价值的鉴别NASH的有效
生物标记物，但临床常规检测尚不成熟。(1,B)
13．对于存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化风险的NAFLD患者须进行肝活
检。(1,B)
14．出现代谢综合征和NAFLD纤维化评分可以用来评估患者是否存在脂肪性
肝炎和进展期纤维化风险患者。(1,B)
15．存在竞争性脂肪肝病因的NAFLD疑似患者应考虑肝活检，同时患有慢性
肝病患者不经活检不能排除。(1,B)
16．通过低热量饮食伴或不伴体育锻炼来减轻体重，通常都可以减少肝脏脂
肪沉积。 (1,A)
17．体重至少下降3-5%才能改善肝脂肪变，但是只有高达10%的体重下降才
能改善肝脏的炎症坏死程度。 (1,B)
18．NAFLD成人患者单纯通过锻炼可能只减轻肝脂肪变，但其改善肝脏组织
学等方面的作用仍待明确。 (1,B)
19．二甲双胍并不能改善成人NAFLD患者的肝组织学损害，故不推荐用于非
酒精性脂肪性肝炎（NASH）成人肝病的特异性治疗。(1,A)
20．吡格列酮可用于肝活检确诊的NASH患者脂肪性肝炎的治疗。然而现有
随机对照试验（RCT）主要将其用于非糖尿病的NASH患者，该药长期应用的效果
和安全性尚待明确。 (1,B)
21．维生素E (α-生育酚，800 IU/d) 可改善活检确诊NASH的非糖尿病
成年患者的肝脏组织学损伤，故可作为非糖尿病的NASH成人的一线治疗药
物。 (1,B)
22．目前还不能推荐维生素E用于治疗合并糖尿病的NASH、没有肝活检的
资料的NAFLD、NASH相关肝硬化或隐源性肝硬化的NASH治疗。(1,C)
23．不推荐应用熊去氧胆酸(UDCA)治疗NAFLD或NASH。(1,B)
24．目前尚无足够依据推荐ω-3脂肪酸治疗NAFLD或NASH的特异性治疗，
但其可作为NAFLD患者高甘油三酯血症治疗的一线治疗药物。(1,B)
25．NAFLD或NASH不是肥胖症患者前肠减肥手术的禁忌证，除非有明确的
肝硬化. (1,A)
26．对于NAFLD导致的肝硬化且各方面符合减肥手术的患者而言，减肥手术
的类型、安全性和有效性尚缺乏支持性依据。（I,B）
27．考虑前肠减肥手术作为特异性治疗NASH选择时机尚未成熟。（I,B）
28．NAFLD患者不宜过量饮酒。（I,B）
29．对于不饮酒或仅少量饮酒的NAFLD患者对于饮酒问题暂无任何推荐意
见。（I,B）
30．鉴于没有证据显示NAFLD和NASH患者使用他汀易发生严重的药物性肝
损伤，为此他汀类药物可以用于NAFLD和NASH患者血脂紊乱的治疗。（I,B）
31．在具有病理性终点指标的随机对照试验证明其疗效之前，他汀类药物不
应用来专门治疗NASH的特异性治疗措施。（I,B）
32．当其他类型的慢性肝病发现明显的脂肪变性和脂肪性肝炎时，必须评价
代谢性危险因素和其他可能的病因在肝脂肪变中的作用。(1,B)
33．尚无数据支持维生素E或吡格列酮可改善同时患有NAFLD和NASH的其
他类型的慢性肝病患者的肝脏疾病。（I,B）
34．根据AASLD/ ACG实践指南，NASH肝硬化患者应进行食管静脉曲张筛查。
（I,B）
35．NASH肝硬化患者应该考虑根据AASLD/AGA实践指南进行肝细胞性肝癌
的筛查。（I,B）
36．现有证据并不支持常规对非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）或NASH患者
定期重复肝活检。（I,C）
37．年龄非常小或不肥胖的脂肪肝患儿除了成人患者的那些病因外还应进行
慢性肝病的单基因病因，如脂肪酸氧化缺陷，溶酶体贮积病和过氧化物酶紊乱的
检测。（2,C）
38．NAFLD患儿血清常出现低滴度的自身抗体，但是如果自身抗体的滴度较
高且伴血清转氨酶明显异常和高丙种球蛋白血症，则应进行肝活检以评价自身免
疫性肝炎的可能。（2,B）
39．尽管近来有一个专家委员会推荐超重和肥胖儿童每两年检测一次肝功
能，但由于缺乏足够证据现尚不推荐在超重和肥胖儿童中筛查NAFLD。（I,B）
40．疑有NAFLD的儿童，如果其NAFLD的诊断不明确，或者存在多种疾病可
能，或者需要应用有潜在肝毒性的药物，由需进行肝活检组织学检查。 (1,B)
41．在对儿童进行针对NASH的药物治疗之前必须通过肝活检明确NASH的诊
断。 (2,C)
42．肝脏病理专家在阅读儿童肝活检标本时，应认识至儿童NAFLD常有其有
特殊的类型，勿因成人肝脏病理经验而误判。 (1,B)
43．强化改变生活方式可降低NAFLD儿童的血清转氨酶水平并对肝组织学有
改善作用，为此应作为NAFLD儿童的一线治疗措施。（2,B)
44．二甲双胍，500mg，2/日，对NAFLD患儿毫无益处，因此不应再开具此
药。高剂量二甲双胍的作用尚不清楚。（1,B）
45．维生素E（α-生育酚）每天800 IU可为活检确诊为NASH或临界性NASH
患儿带来组织学改善，但在临床实践推荐应用之前还需进一步验证，暂不推荐将
其用于常规治疗。(1,B)

指南撰写组主席、印第安纳大学胃肠与肝病科主任Naga Chalasani博士指出，
随着肥胖流行情况日益严峻，非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)也越来越受到关注。
提出这些建议是为了能灵活地用于个体化的患者。