肾输尿管结石病历模板
输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历介绍输尿管结石是一种常见的泌尿系统疾病，它的发生主要是由于体内溶解物质浓度过高，结晶过程异常导致的。
中医病历是一种重要的医疗记录工具，通过对患者病情的详细记录，可以帮助医生更好地了解患者的病情和治疗过程。
本文将以输尿管结石为主题，结合中医病历的方式，全面评估该疾病并给出深度和广度兼具的解析。
一、概述1.1 什么是输尿管结石输尿管结石是指形成在输尿管内的结石，它是由尿液中的溶解物质结晶沉积所致。
输尿管结石的主要成分包括钙、草酸盐、尿酸、固有胆红素等。
1.2 输尿管结石的病因输尿管结石的形成与尿液组成、尿液pH值、尿液流速、尿路激发等因素有关。
一般来说，尿液中溶解物质的浓度过高、尿液pH值异常、尿液流动缓慢等情况都会增加结石的形成风险。
二、中医病历评估2.1 病史调查中医病历的第一部分是病史调查，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
对于输尿管结石的患者，可以通过询问他们的症状、病程、曾经使用的药物和疗法等信息，来全面了解病情。
2.2 望诊中医病历的第二部分是望诊，通过观察患者的面色、舌质、舌苔等来判断病情。
对于输尿管结石的患者，应特别注意观察面色是否苍白、舌质是否红绛等，这些都可能与疾病有关。
2.3 问诊中医病历的第三部分是问诊，通过与患者的交流，了解症状的详细情况。
在输尿管结石的问诊中，应详细询问患者的排尿情况、疼痛部位、疼痛程度等，这些信息对于判断病情和制定治疗方案十分重要。
2.4 闻诊中医病历的第四部分是闻诊，通过听取患者的呼吸声、心音等来获取病情信息。
输尿管结石患者可能出现腰酸疼痛、尿频等症状，这些都可以通过闻诊来判断。
2.5 切诊中医病历的最后一部分是切诊，通过对患者的脉搏进行触诊来判断病情。
输尿管结石患者可能出现脉细数等症状，这些都可以通过切诊来获得。
三、中医治疗方法3.1 中药治疗中药治疗是中医治疗输尿管结石的主要方法之一。
中药可以通过调节体内的阴阳平衡，改善尿液成分，促进结石排出。
左肾结石、右侧输尿管结石术后一例
左肾结石、右侧输尿管结石术后一例【一般资料】男性,52岁【主诉】双侧腰背部胀痛不适1月。
【现病史】患者自述于1月前无明显诱因下出现左侧腰部胀痛，呈阵发性疼痛，伴恶心，无明显呕吐，偶有肉眼血尿，不伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛等症，期间无畏寒发热，尚无腹胀腹泻、黄疸等症，到我院门诊行体外冲击波碎石后腰部疼痛无明显好转，后到我院行“左侧输尿管探查术+右侧经尿道输尿管镜钬激光碎石术”，今为求进一步治疗，今来我科住院行左肾结石手术，经门诊检查后以“左肾结石，右侧输尿管结石术后”收入我科住院治疗。
【既往史】5年前行体外冲击波碎石，20余天前在我院行“左侧输尿管探查术+右侧经尿道输尿管镜钬激光碎石术”。
否认高血压、糖尿病，心脏病及肺结核、肝炎病史，否认外伤、手术及输血病史。
【查体】T:37.0℃,P:90次/分,R:20次/分,BP:157/96/mmhg。
神志清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。
专科检查:左肾叩击痛（+），右肾叩击痛（+）。
【辅助检查】泌尿系CT检查提示：1、右侧输尿管结石，左侧输尿管多发性结石并双肾积液；2、左肾沙粒样结石。
血常规提示：白细胞：9.36×109/L,血小板：224.0×109/L，红细胞：4.77×1012/L，中性粒细胞百分比：60.60%；肾功提示：尿素氮：15.32mmol/L，肌酐：372.0umol/L,尿酸：505.10umol/L,胱抑素C：1.38mg/L，二氧化碳结合力：16.20mmol/L；【初步诊断】1、左肾结石；2、右侧输尿管结石术后；3、高尿酸血症；4、高血压【鉴别诊断】本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况:已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
肾结石病历样本
肾结石病历样本在医学领域，肾结石是一种相对常见但令人不适的疾病，通常表现为突发性腰部疼痛和伴随尿液异常。
本文将深入探讨肾结石的病历样本，帮助我们更好地了解这一疾病，以及如何有效地记录和管理患者的病历。
1. 患者基本信息患者尊称：李明性别：男芳龄：45岁通信方式：137-XXXX-XXXX2. 主诉患者于近一周来院，主诉持续性腰部疼痛，伴有尿液异常。
3. 现病史患者于一周前开始感到腰部剧痛，疼痛位于右侧腰部，性质为刺痛，伴随明显的腹胀感。
患者还注意到尿液变得浑浊，伴有血尿。
这些症状一直在持续，并逐渐加重。
4. 既往病史•无慢性疾病史•无手术史•过去一年来饮食和生活方式相对不健康，少运动，水分摄入不足。
5. 家族史•父亲有高血压病史，无其他家族疾病史。
6. 体格检查•生命体征：血压正常，体温正常，心率正常。
•腹部检查：右侧腰部明显叩痛，腹部无明显包块。
•其他系统检查：未见明显异常。
7. 实验室检查•尿常规检查：尿液pH偏低，尿比重升高，白细胞计数升高，有红细胞和白细胞染色体可见。
•血常规：白细胞计数正常，C-反应蛋白正常。
•尿路超声：右肾内可见结石。
8. 诊断根据症状、体格检查和实验室检查结果，患者被诊断为右肾结石。
9. 治疗1.给予患者止痛药物（非甾体抗炎药）以缓解疼痛。
2.建议患者增加水分摄入，以帮助排出结石。
3.监测患者的病情，观察是否需要进一步干预，如尿路导管置入或手术治疗。
10. 随访患者将被要求每周随访，以监测症状的变化，并根据需要进行进一步治疗。
11. 讨论肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，通常由尿中某些物质（如钙、草酸盐、尿酸等）过多沉淀而形成。
疼痛是肾结石最常见的症状，通常发生在结石阻塞尿路时。
尽管多数结石能够自行排出，但有时需要药物或手术干预。
尤其是对于大块结石或伴有严重感染的患者。
在病历中，详细记录患者的症状、体格检查和实验室检查结果至关重要。
这有助于医生进行正确的诊断和治疗计划。
临床方案：输尿管结石病例
临床方案：输尿管结石病例1. 病例摘要1.1 患者信息- 姓名：张三- 年龄：35岁- 性别：男- 主诉：右侧腰痛伴血尿3天1.2 病史- 患者3天前开始出现右侧腰痛，疼痛程度剧烈，阵发性发作。
- 伴随血尿，尿液呈洗肉水样。
- 无明显恶心、呕吐、发热等症状。
- 患者否认有类似病史。
1.3 体格检查- 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常。
- 专科检查：右侧输尿管走行区域有压痛，无反跳痛。
- 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能正常。
2. 诊断根据患者的病史、临床表现和体格检查，考虑诊断为右侧输尿管结石。
3. 治疗方案3.1 保守治疗- 疼痛剧烈时，给予非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛。
- 大量饮水，每天至少2000ml，以增加尿量，促进结石排出。
- 监测血尿情况，如血尿无改善或加重，及时就诊。
3.2 药物治疗- 如果结石小于0.6cm，无尿路感染，可以考虑使用α-受体阻滞剂（如坦索罗辛）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平）促进结石排出。
- 对于感染性结石，需根据细菌培养和药敏试验结果使用抗生素治疗。
3.3 外科治疗- 如果结石大于0.6cm，或者保守治疗无效，考虑外科治疗。
- 外科治疗包括经尿道输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术或腹腔镜输尿管切开取石术等。
4. 随访与评估- 患者在治疗期间每周进行一次尿常规检查，观察血尿情况。
- 治疗后一个月内，每月进行一次腹部超声检查，观察结石大小和位置。
- 如结石排出，继续随访六个月，以确保无复发。
5. 健康教育- 向患者解释输尿管结石的成因、症状和治疗方法。
- 强调大量饮水的重要性，以预防结石复发。
- 建议患者定期进行体检，及时发现并治疗尿路感染。
- 避免高盐、高草酸、高动物蛋白饮食，减少结石形成的风险。
6. 注意事项- 在治疗过程中，如出现发热、剧烈腰痛、恶心、呕吐等症状，应及时就诊。
- 遵医嘱用药，不得随意停药或更改剂量。
- 保持良好的生活惯，避免长时间站立或坐着不动。
肾结石病历书写模板范文
肾结石病历书写模板范文Medical Record Template for Kidney Stone Disease.Chief Complaint:Pain in the flank or abdomen.Nausea and vomiting.Urinary frequency and urgency.Hematuria (blood in the urine)。
History of Present Illness:The patient presents with a history of sudden onset, severe pain in the flank or abdomen. The pain may radiate to the groin or testicles.The patient may also experience nausea, vomiting,urinary frequency and urgency, and hematuria.The pain is typically intermittent and colicky, meaning it comes and goes in waves.The patient may have a history of previous kidney stones or urinary tract infections.Past Medical History:Hypertension.Diabetes.Obesity.Gout.Hyperparathyroidism.Renal tubular acidosis.Cystic kidney disease.Medications:The patient is currently taking the following medications:Acetaminophen for pain relief.Tamsulosin for urinary symptoms.Allopurinol for gout.The patient has no known drug allergies.Social History:The patient is a 45-year-old male who works as a construction worker.He is married with two children.He smokes one pack of cigarettes per day and drinks alcohol socially.Family History:The patient's father had kidney stones.The patient's mother has no known medical history.Physical Examination:Vital signs:Blood pressure: 130/80 mmHg.Pulse: 72 bpm.Temperature: 98.6°F.Respiratory rate: 16 breaths/minute.General: The patient is in moderate distress.Abdomen: The abdomen is soft and non-tender. There is no rebound tenderness or guarding.Genitourinary: The testicles are normal. There is no discharge from the penis.Rectal: The rectal examination is normal.Laboratory Studies:Urinalysis:Specific gravity: 1.020。
肾结石病例模板
肾结石病例模板病患信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊日期：主诉患者主诉出现以下症状：- 腰部疼痛- 血尿- 尿频- 尿急现病史患者最近一个月内出现了以下症状：- 右侧腰部剧烈疼痛，疼痛区域持续扩散至下腹部- 尿液中发现血尿- 尿频，尿急既往史患者有以下既往病史：- 高血压：已经患有10年，长期服用抗高血压药物控制- 肾结石：2年前曾出现肾结石症状，经腔镜手术切除- 腰椎间盘突出：有过一次腰椎间盘突出手术体格检查以下为患者的体格检查结果：- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右下腹有明显压痛实验室检查以下为患者的实验室检查结果：- 尿常规检查：血尿、蛋白尿- 血常规检查：白细胞计数略高，红细胞计数正常- 肾功能检查：血肌酐、尿素氮正常范围影像学检查以下为患者的影像学检查结果：- 腹部B超：右肾上可见1.2 cm左右的结石，其他结石难以辨认- CT扫描：右肾结石大小为1.4 cm，未见明显结石相关并发症诊断根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为：右侧肾结石。
治疗方案根据诊断结果，制定如下治疗方案：1. 给予疼痛缓解：口服非甾体类抗炎药或弱效阿片样止痛剂。
2. 促进结石排出：增加水分摄入量，多饮水并注射利尿剂进行利尿。
3. 进一步观察：监测患者症状变化及结石的位置和大小，定期进行影像学检查。
4. 选择手术治疗：如果患者症状持续或者合并严重并发症，考虑进行腔镜手术或体外冲击波碎石术。
5. 预防复发：结合患者的个体情况，制定个性化的预防措施，包括饮食调整、增加运动量和规律的复查。
随访计划制定如下随访计划：- 随访时间：1、3、6个月后- 内容：询问患者症状是否缓解，复查相关实验室检查和影像学检查，评估治疗效果。
以上为本次患者的病例信息及治疗方案，仅供参考。
具体的治疗方案应根据患者的个体情况及医生的权衡来确定。
肾结石病历范文
肾结石病历范文# 肾结石病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、初诊日期。
[具体日期]三、主诉。
大夫，我这腰啊，就像被小恶魔拿小锤子时不时敲一下，疼得要命。
特别是这几天，那疼就跟波浪似的，一阵一阵的，有时候还会跑到小肚子那块儿去，疼得我直冒汗，尿的时候也不得劲儿，感觉就像有啥东西在尿道里捣乱似的。
四、现病史。
这毛病啊，其实也不是突然就来的。
大概在[X]个月前吧，我就觉得腰有点酸，当时没太在意，以为就是干活累着了。
可是呢，这腰酸就像个赖皮虫，一直不走，还越来越严重。
最近这半个月，就开始疼得厉害了，就像我刚说的，那疼法可真是折磨人。
我平常喝水也不算少啊，一天也能喝个[X]杯水，但不知道为啥就得了这个病。
我也想了想，我这人吧，比较爱吃肉，特别是那些红烧肉啊、烤肉啥的，几乎顿顿都得有点肉才吃得香。
而且我工作有时候一忙起来，就老坐着，一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。
五、既往史。
我身体以前还不错呢，没什么大病。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也算是个小手术吧。
我也没有什么过敏的东西，什么药啊、食物啊，都能吃，不过现在看来，我这身体里好像对肾结石这玩意儿不“欢迎”啊。
六、家族史。
我家里人身体还算可以，父母都健在，他们也没有得过肾结石这种病。
不过我爷爷有高血压，奶奶有糖尿病，不知道和我这病有没有啥关系。
我觉得我这个肾结石可能就是我自己平常那些坏习惯造出来的“小怪兽”。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，血压：[X]/[X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
看起来有点难受，精神状态不是特别好，毕竟被这疼折磨得够呛。
2. 腰部检查。
叩击右侧腰部的时候，那叫一个疼啊，就像敲在痛觉神经上一样，患者疼得直咧嘴。
左侧腰部倒是没那么疼，但也有点不舒服。
3. 腹部检查。
下腹部有轻微压痛，特别是在膀胱区那块儿，感觉像是结石在里面捣乱，引起了周围组织的抗议。
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肾输尿管结石病历模板
病历编号：XXXXXX
病人基本信息：
姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX职业：XXX住址：XXX
主诉：腰痛、血尿
现病史：
XXX患者自（年月日）开始出现腰部疼痛、尿道灼热感、尿频和尿急
症状，伴血尿。
最初症状较轻，疼痛感较轻且持续时间短暂，但逐渐加重，疼痛区域逐渐扩展到腰腹部，并伴有恶心、呕吐等不适感。
患者平素有过
饮食不规律、少运动等不良生活习惯。
曾有多次尿路感染的病史，并在过
去一年中受过治疗。
既往史：
无特殊。
个人史：
患者平时饮食无规律，爱吃高盐、高脂肪的食物。
平时少运动，工作
压力较大。
家族史：
无特殊。
体格检查：
一般情况：神志清楚，面色苍白。
皮肤：无皮肤黄染、黏膜苍白。
心肺听诊：双肺呼吸音清晰，心音强弱正常。
腹部：呈软痛，叩诊无明显异常，压痛点在双侧肾区明显压痛，右侧比左侧压痛感明显加重。
腹部触诊未见包块。
实验室检查：
血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常。
肾功能检查：血尿素氮(N)正常，肌酐(Cr)正常。
尿常规：红细胞计数增多，白细胞计数增多。
尿培养：未见任何致病菌生长。
影像学检查：
腰部X线平片：双侧肾影清晰，异常阴影见于右侧输尿管，估计为结石。
腹部B超：右肾受侵，右侧输尿管下段可见强回声，后方阴影显示为输尿管结石。
诊断：
治疗方案：
1.卧床休息，避免剧烈运动及重物搬动。
2.调整饮食，避免高盐、高脂肪及辛辣刺激食物，多饮水。
3.给予镇痛消炎药物，如非甾体类抗炎药。
4.尿路感染存在时，给予抗生素治疗。
5.经尿道或经皮肾镜碎石术取石。
预后：
病程良性，大部分结石能自行排出。
饮食和生活习惯的调整对预防结
石复发非常重要。
建议定期复查，注意饮食健康，增加运动量，保持良好
的生活习惯。
随访计划：
XX年XX月XX日：复查尿常规、肾功能。
XX年XX月XX日：复查腹部B超。
XX年XX月XX日：复查腰部X线平片。
以上是肾输尿管结石的病历模板，根据实际情况进行详细记录和调整。
请注意根据患者的具体情况进行完善，并根据医疗执业的相关规范进行书写。