抗菌药物的分类及联合应用
中国抗菌药物临床合理应用指南
医疗机构应按照相关规定及时上报抗菌药物不良反应，并定期进行总结分析，提出改进措施，促进抗菌药物的合 理使用。
06
中国抗菌药物临床合理应 用的政策与建议
加强抗菌药物的合理使用培训与教育
培训医务人员
定期组织抗菌药物合理使用培训课程， 提高医务人员对抗菌药物的认识和用药 水平。
VS
患者教育
向患者普及抗菌药物知识，强调抗菌药物 合理使用的必要性，减少患者自行购药和 滥用抗菌药物的行为。
儿童
选择对儿童安全性较高的抗菌药物，如青霉 素类、头孢菌素类等。
孕妇
选择对孕妇和胎儿安全性较高的抗菌药物， 如青霉素类、头孢菌素类等。
老年人
选择对老年人安全性较高的抗菌药物，如喹 诺酮类等。
肝肾功能不全者
根据肝肾功能情况，选择对肝肾功能影响较 小的抗菌药物。
03
抗菌药物的合理使用
抗菌药物的给药途径与剂量
给药途径
根据感染部位和病情严重程度选择适 当的给药途径，包括口服、静脉注射 、肌肉注射等。
剂量
根据患者的体重、体表面积等因素， 以及抗菌药物的种类和感染病原体， 制定合理的给药剂量。
抗菌药物的联合使用
适应症
在严重或难治性感染、混合感染、需提高药物浓度等情况下 ，可以考虑抗菌药物的联合使用。
药物选择
控制措施
制定和实施抗菌药物耐药性控制计划，限制过度使用和 滥用抗菌药物的行为，降低耐药性的发生和不良反应的预防与处理
预防
严格掌握抗菌药物的适应症和禁忌症，遵循合理用药原则，避免不必要的使用和过度使 用。
处理
一旦出现不良反应，应立即停药，采取相应措施，如抗过敏、保肝、保肾等治疗，严重 时应紧急抢救。
抗菌药物的不良反应监测与报告
第三十八章抗菌药物概论
（3）抗代谢类 磺胺类。
（4）影响胞浆膜通透性 多黏菌素，制霉菌素，两性霉素B。
第一节
抗菌药物的常用术语 一、抗菌药
对病原菌具有抑制或杀灭作用的药物即为抗菌 药，常用的抗菌药有三类。 1. 抗生素：指微生物在生长代谢过程中产生的能
抑制或杀灭他种生物的化学物质。 2. 抗生素半合成品
以微生物生物合成的抗生素为基础，对其结构 进行改造所获得的新的化合物。 如：氨苄西林，头孢唑林，利福平。 3. 人工合成的抗菌药 如：磺胺类药物，喹诺酮类药物。
* 一位术后重症腹腔感染，术后多次培养均为克 雷白氏肺炎杆菌，主管医生一直用氨苄青霉素， 病情不断恶化。
* 不知道克雷白氏肺炎杆菌对氨苄西林耐药是细 菌固有的耐药性。由于不掌握对克雷白氏菌属 仅有头孢菌素、氨基糖苷类与喹诺酮类等少数 几类抗生素有效，而氨基糖苷类由于血药浓度 低，药物很少抵达感染部位；喹诺酮类当时尚 无全身应用制剂；当时只有头孢菌素可选用， 如能及时认识到这一点，及时换用头孢菌素情 况大不一样。
如细菌对磺胺药，改变代谢途径产生较多的 PABA 。 某些细菌可将进入菌体的药物泵出体外。
四、多重耐药
1.概念 细菌对多种抗菌药耐药
2.常见耐药菌 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）
3.危害
第四节 抗菌药合理应用
一、抗菌药合理应用的必要性 抗菌药不加控制广泛应用，必然造成耐药性增加， 同时导致不良反应增多，因此抗菌药合理应用日 益受到重视。 如：安徽省2003年，共收集523份不良反应报告， 其中228例是应用抗菌类药物引起，占全部总数 的43% 。马鞍山市ADR监测中心2004年上半年 共收到112份不良反应报告，其中45例是由抗菌 药物引起，占全部总数40%。中国每年有八万人 死于抗生素滥用！中国已成为世界上滥用抗生素 最严重的国家之一。
抗菌药物的联合应用原则
抗菌药物的联合应用原则抗菌药物联合应用是指将两种或多种不同的抗菌药物同时应用于治疗感染性疾病的方法。
在临床实践中，合理地选择和应用抗菌药物的联合疗法，不仅可以提高治疗效果，还可以减少药物耐药性的发生。
以下是一些抗菌药物联合应用的原则：1. 具有不同作用机制的抗菌药物联合：通过联合应用不同作用机制的抗菌药物，可以避免或延迟细菌的耐药性发展。
例如，青霉素和红霉素属于不同类别的抗菌药物，分别通过抑制细菌细胞壁合成和抑制蛋白质合成来抗菌。
联合应用这两种药物可以提高治疗效果，并减少细菌对抗菌药物的耐药性。
2. 适用于严重感染的抗菌药物联合：对于严重感染的患者，常常需要联合应用两种或多种广谱抗菌药物。
联合应用可以覆盖更多种类的致病菌，并减少多药耐药的发生。
此时，要根据患者的具体情况，包括感染部位、致病菌的病原学特点和抗菌药物的敏感性等，来选择适当的联合应用方案。
3. 抗菌药物的互补联合：在联合应用抗菌药物时，要选择在作用机制上互补、具有协同效应的药物。
例如，β-内酰胺类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物的联合应用，可以通过协同作用增强杀菌效果；青霉素和β-内酰胺酶抑制剂的联合应用，可以提高对产β-内酰胺酶的菌株的抗菌活性。
4. 应用抗菌药物联合疗法需避免不良相互作用：在选择联合应用的抗菌药物时，要注意避免潜在的不良相互作用。
有些抗菌药物之间可能存在相互拮抗或毒副作用增强的效应，如头孢菌素类和红霉素的联合应用就可能导致红霉素的效果降低。
5. 个体化联合应用：抗菌药物联合应用的方案应该根据患者的具体情况进行个体化调整。
包括患者的年龄、性别、孕妇或哺乳期等特殊人群，以及肝肾功能，药物相互作用和过敏史等因素。
同时，还需参考临床病原学检测结果和抗菌敏感性测试结果，以确保联合应用方案的科学性和合理性。
总之，抗菌药物联合应用是一种有效的治疗感染性疾病的方法。
在联合应用抗菌药物时，需要注意选择具有不同作用机制的药物进行联合，适用于严重感染的患者需考虑合适的联合应用方案，避免不良相互作用，并根据患者特点进行个体化调整。
浅谈兽用抗菌药物的合理应用
名
简称
SN ST SD SM2 SMZ SMD SMM;DS-36 SDM
2、肠道难吸收的磺胺药
药
名
简称
SM;SG
磺胺脒（Sulfamidine，Sulfaguanidine） 磺胺脒（Sulfamidine，Sulfaguanidine） 柳氮磺胺吡啶（水杨酰偶氮磺胺吡啶，Sulfasalazine， 柳氮磺胺吡啶（水杨酰偶氮磺胺吡啶，Sulfasalazine， Salicylazosulfapyridine） Salicylazosulfapyridine） 酞磺胺噻唑（肽酰磺胺噻唑，Phthalylsulfathiazole，Sulfathalidine） 酞磺胺噻唑（肽酰磺胺噻唑，Phthalylsulfathiazole，Sulfathalidine） 肽磺醋胺（Phthalylsulfacetamide） 肽磺醋胺（Phthalylsulfacetamide） 琥珀酰磺胺噻唑（琥磺胺噻唑，琥磺噻唑，Sulasuxlidine； 琥珀酰磺胺噻唑（琥磺胺噻唑，琥磺噻唑，Sulasuxlidine； Succinylsulfathiazole） Succinylsulfathiazole）
RNA合成： 合成： 合成
霉素类
素类 霉素类 霉素类 类
► Ⅲ类：速效抑菌药
1、氯霉素类：主要抑制细菌70s核糖体的50s亚基， 氯霉素类：主要抑制细菌70s核糖体的 核糖体的50s亚基 亚基， 抑制转肽酶，阻止肽链延长， 抑制转肽酶，阻止肽链延长，从而抑制蛋白质的合 甲砜霉素、氟苯尼考等； 成，如：甲砜霉素、氟苯尼考等； 2、大环内酯类：同样抑制细菌核糖体的50s亚基， 大环内酯类：同样抑制细菌核糖体的50s亚基， 亚基 阻断转肽从而抑制菌体蛋白质的合成， 阻断转肽从而抑制菌体蛋白质的合成， 红霉素、罗红霉素、甲基红霉素、 如：红霉素、罗红霉素、甲基红霉素、泰乐菌 替米考星、吉它霉素、乙酰螺旋霉素、 素、替米考星、吉它霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉 素等； 素等；
抗菌药物联合应用技巧
非典型-内酰胺类
-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦等) 单环类(氨曲南) 头霉素类(先锋美他醇) 碳青霉烯类(泰能) 头孢烯类(拉氧头孢)
• 青霉素钠 • 青霉素V钾 • 苄星青霉素 • 阿莫西林 阿莫仙 • 美洛西林钠
• 美洛西林钠/舒巴坦钠
• 盐酸仑氨西林 • 氨苄西林钠舒巴坦钠
• 阿莫西林克拉维酸钾 •
意义
• PAE的理论意义：确定抗生素的给药间隔时间 应根椐药物的>MIC值的时间＋PAE的持续时 间＝延长的给药间隔时间。在不影响疗效的情 况下，可以减少药物剂量和药物不良反应
时间依赖抗菌药物
有较好疗效. • 临床应用的主要有：氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、洛美
沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星，加替沙星,莫西沙星等
应用喹诺酮药物应注意的问题
（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、睡眠障碍、情
绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。 （2）因有潜在催畸作用及影响幼年动物的骨关节发育，
孕妇及儿童不宜应用。 （3）药物的相互作用：影响茶碱类药物。
头孢四代
第四代头孢菌素 特点：对G+球菌作用增强（MRSA、肠球菌） 对Ⅰ型酶（Amp C）稳定 对Ⅱbe（ ESBLs）部分稳定
头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平） 头孢唑兰和头孢噻利（未在中国申请行政保护） 拉氧头孢钠 (噻吗灵）、头孢瑟利
3.碳青霉烯类 特点：对G+菌与Gˉ菌、厌氧菌都有强力抗菌作用， 对β-内酰胺酶稳定（包括Amp C 、ESBLs）
应用喹诺酮药物应注意的问题
（4）一些早期开发的药物有较严重的不良药物相互作用，比如依诺沙星可升 高血中茶碱浓度50-60%之多。
（5）耐药发展很快。如在301医院大肠杆菌耐环丙沙星株1990年为3%，1993 年迅速上升到34%，而近年多个大医院ICU报告大肠杆菌耐环丙沙星株高 达70%以上。因细菌在喹诺酮药物间有交叉耐药性，此种现象如持续发 展，后果不堪设想。耐药菌株的迅速增多，也从侧面说明我们一定程度 的滥用现象。最近才开始在临床应用的曲伐沙星，在亚洲地区就有21.6% 大肠杆菌对其耐药。
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第二代头孢菌素：包括头孢呋辛\克罗\孟多\替安\美唑\ 西丁等。对 G+ 球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性 与第一代相似或略弱，对 G- 杆菌较第一代强，但不如第 三代。
对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛\孟多， 对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢 孟多外，对 β- 内酰胺酶稳定。
速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用，如大环内 酯类与 β- 内酰胺类，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌 蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期 杀菌剂活性减弱， 产生拮抗作用。
泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作
3.抗生素的后效应与给药间隔 时间
抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物与细菌接 触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓 度低于 MIC 时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长， 这种现象称为 PAE。
各种抗菌药物对 G+ 球菌都有不同程度的 PAE。 但对 G-杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有 满意的 PAE；碳青酶烯类及第四代头孢菌素对 G- 杆菌有中等程度的 PAE，而青霉素及第一、 二、三代头孢菌素则几乎没有 PAE。
抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、 有无 PAE 及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度 依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其 1 日剂 量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血 药峰浓度。
对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高， 如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强 4 ～ 8 倍， 对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及 MRSA 均具 有相当活性。
临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的 G- 杆 菌及 MRSA 感染等。本类药物可使细菌在各品种间产生交
抗菌药分类及使用原则
抗菌药分类及使用原则一、抗菌药分类抗菌药主要分为以下几大类：1.1、氨基糖苷类：对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好活性，但有肾脏损害、耳毒性等不良反应。
1.2、β-内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β-内酰胺类及单环酰胺类等。
青霉素类如青霉素G、苯氧青霉素、耐酶青霉素（苯唑西林）等，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性球菌、嗜血杆菌属等有效。
头孢菌素类分为三代，各有不同的抗菌谱和适应症。
1.3、四环素类：包括米诺环素、多西环素、四环素、土霉素等，抗菌谱广，但对立克次体、支原体、非典型分支杆菌和阿米巴原虫敏感。
1.4、叶酸途径抑制剂类：通过抑制细菌叶酸代谢途径发挥抗菌作用。
1.5、氟喹诺酮类：分为多代，如第三代有依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，具有广谱抗菌活性，但对肾脏有一定损害。
1.6、氯霉素：主要不良反应为不可逆性再生障碍性贫血。
1.7、大环内酯类：主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌等，组织浓度高。
1.8、糖肽类：包括万古霉素和替考拉宁，对多种革兰氏阳性菌有强大抗菌作用。
此外，还有磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类等其他化学合成抗菌药物。
二、抗菌药使用原则2.1、尽早确认致病菌：对明确或怀疑外科感染者，应尽早查明致病菌并进行药敏试验，有针对性地选用抗菌药物。
危重病人在未获知致病菌及药敏结果前，应在临床诊断的基础上预测最有可能的致病菌种，并结合当地细菌耐药情况选择药物。
2.2、选择最佳的抗菌药物：根据临床诊断、细菌学检查、药物的效应及药代动力学特点选择疗效高、毒性小、应用方便、价廉易得的药物。
考虑给药途径、给药剂量、给药次数和疗程等因素。
2.3、合理给药：感染局限或较轻者，可选用口服吸收完全的抗菌药物；重症感染者应给予静脉给药。
给药剂量应根据药物特性和患者情况调整，避免剂量过大或过小。
给药次数应根据药代动力学和药效学原则确定，如半衰期短的药物应一日多次给药。
2.4、注意不良反应和禁忌症：密切监测患者用药后的不良反应，如过敏反应、肝损害、肾损害等。
抗菌药(即抗生素)的分类及联合用药
抗菌药（即抗生素）的分类及联合用药抗菌药(即抗生素)的分类及联合用药抗菌药的种类很多，常用于临床的有200多种。
通常人们所熟悉的有: 1. 青霉素类(如青霉素G、青霉素V、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林等)2. 头孢菌素类(如头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶等)3. 大环内酯类(如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素、乙酰螺旋霉素等)4. 氨基糖苷类(如链霉素、庆大霉素、阿米卡星等)5. 四环素类(如四环素、土霉素、强力霉素等)6. 氯霉素类(如氯霉素)7. 喹诺酮类(如诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星等) 8. 磺胺类(如复方新诺明)。
正是抗菌药的使用，使过去许多致死性疾病得以控制，但也许是人们对这些“抗菌药”太过熟悉，加上其中的很多药可以在药房或药店直接买到，就出现了滥用现象，而造成细菌耐药性发生以及过敏反应、二重感染甚至产生毒性反应等不良后果。
因此，一定要在医生的指导下，严格按照适应症，根据药物本身性质使用抗菌药。
病毒性疾病(如常见的感冒、上呼吸道感染)，一般不宜用抗菌药。
上述药物都属于处方药，抗生素没有非处方的。
具有抗菌消炎作用的中药:穿心莲片、板蓝根和清火栀麦片、三金片、复方红根草片桂林西瓜霜系列，炎可宁片，蒲地黄消炎片，等等。
1 抗生素的分类抗生素一般是指由细菌、霉菌或者其它微生物在繁殖过程中产生的，能够杀灭或抑制其他微生物的一类物质及其衍生物。
自上个世纪30、40年代青霉素和链霉素的相继发现后，抗生素作为治疗各类微生物感染性疾病的有效药物迅速发展壮大，出现了各种类型的新型抗菌药物。
目前应用于临床的抗生素主要分为以下几类: (1)青霉素类:为最早用于临床的抗生素，疗效高，毒性低。
主要作用是使易感细菌的细胞壁发育失常，致其死亡。
人、哺乳动物的细胞无细胞壁，因此有效抗菌浓度的青霉素对人、哺乳动物机体细胞几呼无影响，因而对人体副作用较少。
临床常用的青霉素类药有:青霉素G、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素(阿莫西林、阿莫仙)、苯唑青霉素等。
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抗菌药物的分类及联合应用
（一）抗菌药物的分类
目前抗菌药分为四大类：第一类为繁殖期杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类等；第二类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类、多黏菌素 B 和 E 等；第三类为快效抑菌剂，如四环素类、氯霉素类、大环内酯类抗生素等；第四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。
（二）联合应用的目的和意义
联合应用的主要目的，在于扩大抗菌谱，增强疗效，减弱毒性反应和延缓或减少耐药菌株的产生。
联合应用抗菌药物时可出现相加、协同、无关和拮抗等 4 种现象或作用，相加作用代表两种药物作用的总和，协同作用是指用后取得抗菌效果较相加所得的效果更好；无关作用是指总作用不超过联合中较强的作用；拮抗作用则表示两药合用时其作用互有抵消而减弱。
（三）联合应用的指征:1 、病因不明，病情危急的严重感染或败血症。
2 、单一抗菌药不能有效控制的严重感染或混合感染，如严重烧伤，创伤性心包炎等。
3 、容易出现耐药性的细菌感染，或需长期用药的疾病，为防止耐药菌株的出现，应考虑联合用药。
4 、对某些抗菌药不渗入的感染病灶，如中枢神经系统感染，也多采用联合用药。
（四）联合应用的效应:第一类和第二类合用常可获得协同作用，第三类和第四类一般可获得相加作用，第四类对第一类的作用一般无重大影响，第三类对第一类的作用有明确的减弱作用。
此外，同一类的抗菌药物也可考虑合用，如四环素和氯霉素的合用，链霉素和多黏菌素的合用等。
但作用机理和方式相同的抗生素（特别是氨基糖苷类之间）不易合用，以免增加毒性。
还需指出，无根据的盲目联合用药是不可取的。
（五）疗效配伍禁忌又称药理性配伍禁忌，是指处方中某些成份的药理作用存在着显著的对抗，从而降低了疗效或产生严重的副作用甚至毒性。
1 、相互抵消作用：将两种相反的药物配合在一起，例如在一般的情况下的泻剂和止泻剂，中枢兴奋和中枢抑制药，酸和碱配伍等。
2 、增加药物毒性：在利用洋地黄治疗充血性心衰时使用钙制剂或使用促钾离子排出的利尿药，均能增强洋地黄的毒性。
（六）物理性配伍禁忌两种或两种以上的药物配合在一起时，产生分层、沉淀、潮解与液化等物理性状的改变，为物理性配伍禁忌。
把两种药物配在同一药液中，有时其中一种药物会出现沉淀析出，如12.5% 氯霉素注射液以5% 葡萄糖稀释浓度达0.25% 以上时就会析出沉淀。
活性炭等有强大的吸附性与小剂
量抗生素配合，后者被前者吸附，在消化道内就不能再充分释放出来，影响疗效。
（七）化学性配伍禁忌将两种以上的药物配合在一起，产生化学反应，很多药物因此药效降低、消失，甚至产生毒性物质，并常出现沉淀、变色、产气、燃烧等现象。
如碳酸氢钠遇稀盐酸则产生二氧化碳；氧化剂与还原剂相遇发生氧化还原反应甚至发生燃烧或爆炸。
因此，在药物联合应用时，应特别注意各种药物的药效，物理、化学配伍禁忌，注射液联合应用时，应注意溶液的pH 值，当不了解药物的物理、化学性质而只了解药效时，使用时应最好分开用，避免出现不必要的麻烦。