麻醉质量管理

第114章麻醉质量管理

目录

第1节质量管理

一、质量管理的发展和国内现状

二、质量管理机构和系统

第2节标准、指南和指标

一、标准和指南

二、指标

第3节质量管理的组成

一、标准和指南

二、过程管理

三、结果管理

第4节持续质量改进

一、持续质量改进的特点

二、持续质量改进计划的制定和实施

第114章麻醉质量管理

高新技术发展带来医疗卫生技术的迅速发展，同时医疗卫生费用也随着迅速增张，为了解决社会进步所带来的现实问题，医疗卫生事业改革势在必行。医疗卫生事业深化改革的必然途径之一就是加强医疗服务质量的管理。通过管理提高效益和效率是现代化、科学化和系统化医疗服务质量管理的重要体现。麻醉学科同整个医疗卫生行业一样面临着来自医疗管理机构、医疗保险公司、公众和媒体的多重压力。麻醉学科要切实地承担自身责任，认真研究和加强麻醉质量管理，推动麻醉学科发展。本章将主要讨论质量管理的发展、麻醉科的结构、质量标准、指南和指标、质量管理的组成和持续质量改进。

第1节质量管理

麻醉质量管理是整个医疗质量管理的组成部分。了解质量管理的发展以及有关质量的概念将有益于正确评估当前麻醉质量管理的现状及其发展趋势。建立有效的质量管理机构和不断完善质量管理系统将为实施麻醉质量管理提供确实保证。

一、质量管理的发展和国内现状

质量管理最早是在工业生产中形成的。全球的医疗质量管理是在学习和应用工业质量管理的理论和经验中发展起来的。早在1960年，由Donabedian和Codman将Deming 关于工业质量管理的理论应用于医疗卫生事业的质量管理。美国医疗机构开始认识到实行医疗质量管理的必要性，并且非常直接地将相关的质量管理理论应用于现代医学领域。美国最主要的医疗质量管理组织是医疗机构评审委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)。JCAHO对质量管理的理念也经历了逐步发展和不断完善的过程。关于麻醉质量管理最初提出的是质量控制(QC)以及发展为质量保证(QA)，两者的工作重点均着重在麻醉的结构和结果；而现在的

工作目标是麻醉质量的持续改进(CQI)，其工作更注重在麻醉的全过程和重视消费者对麻醉的满意度。根据ISO 9000:2000版本，质量定义为一系列能够满足消费者及其他相关者要求的产品、系统或过程中所固有特征的能力。简而言之，质量就是满足消费者要求的能力。对医疗机构来说，医疗服务质量应该是以当代的知识和能力，最大限度地满足医疗消费者(病人及其家属)的要求。对接受医疗服务的消费者来说，他们要求得到的医疗服务质量就是以最少的并发症、最少的花费、最现代的方式、产生最好的医疗结果。随着社会的发展和公众对麻醉要求的提高，从单纯的医疗质量考虑显然还不能满足当今医疗消费者的要求。因此，医疗质量的评估要与医疗服务质量，尤其是病人的满意度密切结合。医疗质量体现在整个医疗服务过程中。麻醉学科根据自身特点，从总体的医疗质量出发，麻醉医师应该与临床各学科紧密合作，提高总体的医疗质量。

我国麻醉学科的发展令人注目，麻醉工作范围已不局限在手术室内的临床麻醉，业已扩展到急救、心肺脑复苏、疼痛的研究与医疗，麻醉科已经发展为二级学科。随着麻醉工作范围的扩大，麻醉医师的责任在增加。与麻醉学科发展密切相关的麻醉质量管理在越来越受到麻醉界、医疗行业、乃至社会关注的同时，麻醉质量管理也越来越显示其重要性和紧迫性。近几年来我国麻醉学科在卫生行政部门的领导下，已经在探索并且在部分省市开展了系统的麻醉质量管理工作。1989年浙江省最早成立麻醉质量控制中心(简称：麻醉质控中心)，接着有天津、上海、安徽等省市相继先后建立了麻醉质控中心，至今还有不少省市正在积极筹备建立中。麻醉质控中心作为我国医疗质量管理中的专业质量管理模式日益受到广泛认可。麻醉质控中心为提高麻醉医师的知识和技能水平，提高麻醉质量和麻醉安全性以及提高病人满意度和降低麻醉风险，作出了不懈的努力，以期在为病人提供更高水平的医疗服务和努力实现麻醉质量全面管理的同时，推动麻醉学科的整体发展。我国麻醉质控中心是在上级卫生行政部门领导下，依靠麻醉专业技术人员开展工作的。麻醉质控中心的管理工作从麻醉结构的群体调查着手，详细调查医院麻醉科的人员编制、科室建制、麻醉设备和麻醉工作统计等，并从调查结果分析中把握现状，针对薄弱环节，提出改善质量管理的计划。开办专门学习班，提高麻醉医师的专业能力和综合素质。通过适当的行政指令，完善麻醉学科建制。制定麻醉工作制度和诊疗常规，规范麻醉质量管理。制定麻醉科基本装备要求，促进麻醉科设施和装备的建设。积极创造条件，建立麻醉质控中心与各医院的信息网络。麻醉质控中心的工作已有良好开端。但是，我国地域辽阔，各地经济发展不平衡，全国的麻醉学科及其麻醉质量管理的发展也不平衡。因此，我国麻醉质量管理系统还仅仅是处在逐步形成和发展的初级阶段。

二、质量管理机构和系统

权威性的质量管理机构是实行质量管理的必要条件。质量管理机构不仅要通过主管部门授予的行政权力和专家的学术地位获得管理的权威性，还应该通过定期发布公正的质控评审信息来巩固和发展管理机构的权威性。根据我国国情，建立赋予相应行政职能的麻醉质控中心是实行麻醉专业管理的有效方法。麻醉质控中心既是麻醉学科具有行业自律能力的自信心表现，也应体现麻醉学科接受整个医学界以及社会监督的博大胸怀。麻醉质控中心通过制定麻醉学科指南和标准，对麻醉医师的专科培养，发布麻醉质控信息，为麻醉医师和医院服务。这不仅有利于麻醉医师的质量提高，也有助于麻醉学科的发展。同时，对于高风险的麻醉学科来说，提高麻醉质量、增加麻醉安全和降低麻醉风险的受益者不仅仅是病人，也包括医院和麻醉医师。

质量管理机构通过质量管理系统发挥管理效能。质量管理机构应用质量管理系统，通过满足消费者的需求和符合规章制度的要求，达到提高消费者满意度的目的。应该充分利用现代信息技术，开发和推广麻醉质量管理软件系统。尽管软件开发初期投资较多，但是在日后麻醉质量信息处理中所带来的高效便捷以及麻醉质量的提高，将会大大降低管理成

本。尤其是经信息化处理获得的麻醉质量信息，将有助于全面提升麻醉质量管理水平。

第2节标准、指南和指标

麻醉质量管理过程中，需要对质量进行检查和评估，必然涉及到标准、指南和指标。因此，有关标准、指南和指标的概念及其作用、制定和更新必然成为麻醉质量管理所关注的重要内容。

一、标准和指南

标准是为病人服务的最低要求。指南是确定具体病人治疗方案的建议。标准和指南的根本区别在于：指南是应当执行的，而标准是必须执行的。标准和指南的共同目的都是用来指导做正确的事情以及将正确的事情做好。此外，治疗规范或常规是一种系统发展的工作指南，用来指导医生做出正确的医疗决定。麻醉标准是实施麻醉时，对于麻醉医师、麻醉设备以及麻醉场所等提出的基本要求。麻醉指南是对各项具体麻醉工作的指导和建议。

以历史回顾和现状分析的实用信息为基础；根据需要和可能，确定标准或指南的项目名称，再结合临床的作用评估和应用价值，制定出各项麻醉标准或指南。早在1987年，JCAHO就提出美国医院的麻醉标准，其主要内容包括病人评估、病人处理和质量改进三大部分，并附有标准代码和标准说明。JCAHO的麻醉标准每年出版而且内容不断更新。JCAHO根据标准对医院麻醉质量进行评审。美国麻醉医师协会(ASA)在1969年发表第一本实用指南，并且在1986年出版了第一套严格的麻醉应用标准。这些标准包括：围术期最低限度的监测，手术室外麻醉场所的基本要求，仪器检验和麻醉后监护等。ASA还出版了特殊领域的应用指南，如：围术期急性疼痛治疗，成分输血疗法，癌性疼痛治疗，困难气道处理，围术期经食道心脏超声，肺动脉插管，非麻醉医师实施镇静和镇痛的要求等。这些标准和指南特别强调围术期的生理监测并且已经对临床麻醉产生明显影响。随着社会的进步，标准和指南也需要不断发展。标准和指南的发展依据是标准和指南对临床作用的结果论证。必要时，就应该根据新的论证结果修订标准和指南。因此，ASA的麻醉指南每年都在发展和更新。

二、指标

指标是测定一个机构功能、工作程序和结果的工具。指标代表着严重事件、并发症或可能影响结果的工作程序的差异。指标也相当于提示需要进行质量改进评审的标志。只有通过收集可靠的数据和采用合适的统计学方法才能得到正确指标。例如上海市麻醉质控中心在过去系统调查麻醉工作以及通过对医疗事故处理中所得到的信息的基础上，确定病人发生中枢神经并发症、周围神经损伤、急性心肌梗塞等数项围术期重大事件作为严重事件调查的指标。这些指标也可作为实施麻醉质量改进的标志。指标通常以率来测量。对于发生率低的重大事件如硬膜外麻醉后的截瘫，只有通过群体调查确定的发病率才有意义。发生率较高的指标如硬膜外穿破后头痛可以直接用率来表示。当采用发病率或死亡率作为测量指标来评估质量结果时，应该进行多因子分析，如：年龄、性别、ASA分级、疾病严重程度和伴发疾病、手术时间(通常作为外科手术的严重程度)和急症状态。对于影响指标结果的临时变化因素(例如：病人总数的变化、手术和/或麻醉技术、麻醉操作者的类型)也必须连续再评价。

第3节质量管理的组成

医疗服务质量管理通常分为三个部分：结构管理、过程管理和结果管理，也就是Donabedian的质量管理三联体。对于一个功能恰当的机构来说，结构必须足以履行其职责，过程必须可操作并且有效率，两者必须对改进结果产生效果。质量改进的重点就是监测和提高这些质量管理的基本组成部分。

一、结构管理

结构是提供医疗服务的各种设置，通常指人员、设备及其组织形式。麻醉学科的结构则包括麻醉医师的一般素质和业务水平、开展的业务范围和工作量、麻醉仪器及监测设备、手术室和麻醉恢复室的规模设置、麻醉科的建制、麻醉科的各项规章制度以及相应的法律法规等。麻醉结构管理就是要求符合各项麻醉基本标准的管理，也是实施麻醉质量管理的基础。

国家卫生部关于将麻醉科改为临床科室的通知，以及按二级学科的要求与标准建设麻醉科的精神，为麻醉学科的结构建设指明了发展方向。实施结构管理的初期，要确定质量管理的对象和范围，进行相当规模的基础调查，通常是对麻醉结构的内容进行调查。调查之后，可根据不同的项目，采用不同形式如建立月报表或年报表的形式，也可定期连续调查，连续调查特别有利于比较分析。调查的重要性在于对调查结果的分析并以此为依据，制定必要的计划和采取有针对性的措施。在实施计划的过程中要跟踪检查结果，逐步使麻醉学科的结构建设不断完善。

在麻醉结构管理过程中，必须清楚地认识到麻醉专业人员的结构水平与麻醉质量密切相关，人的因素在质量管理过程中发挥至关重要的作用。应该通过继续教育、知识更新等多种形式提高麻醉专业人员的知识和技能水平。另外，应该根据实际情况制定麻醉科的基本设施和装备标准。足够的麻醉监测和正确使用麻醉监测设备不仅能够提高麻醉质量而且能够减低麻醉风险，因此，麻醉应有必要的监测设备和基本的监测标准。现在的基本共识是：对每一例麻醉，必须监测心电图、无创动脉血压、脉搏和脉搏氧饱和度；当进行气管插管全麻要求监测呼气末二氧化碳。在特殊情况下，根据病情需要与可能，还应该实行与此相适应的特殊监测，如有创动脉血压，中心静脉压、肺动脉楔压等。保证病人安全单有监测设备还是不够的，质控中心根据实际情况如对各种麻醉机和监测设备的原理、各参数的临床意义及其正确的使用方法等内容开展多种形式的继续教育，保证麻醉医师能重视和正确使用各种监测设备。总之，结构管理就是为过程管理提供基本保证条件。

二、过程管理

过程管理是遵循指南或者诊疗常规实施麻醉工作的实际过程。过程就是为了实现既定目标的工作程序，即医疗的活动顺序和相互协调。应该明确定义和详细说明所有的过程，并且将过程记录在科室的服务指南或者质量管理手册上。过程管理是整个质量管理中最为重要的环节。好的过程管理是获得好结果的必要保证。围术期不同层面的过程管理分为术前、术中和术后三大部分。⑴术前管理包括：术前访视及病情评估、病人知情同意、麻醉实施方案、特殊准备和伴随疾病的处理等。⑵术中管理包括：麻醉监测、麻醉记录和麻醉实施。⑶术后管理包括：麻醉后恢复、术后随访、并发症处理和重大事件讨论及报告等。这些内容将在本书的其他章节有详细的叙述，本节仅讨论知情同意、医疗记录及降低麻醉风险。

1.知情同意知情同意就是在医疗活动中医疗机构及其医务人员将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知病人亲属并且得到病人亲属认可同意和签名的过程。知情同意也包括病人需要在充分知情的情况下，对自己疾病的诊断、治疗做出选择，参与医生的医疗决策。麻醉知情同意书应该特别强调：⑴努力使病人亲属理解所有麻醉都有可能发生

并发症和严重损伤，在极少情况下可能发生原因明确的或不明确的意外死亡；⑵记录已经与病人亲属充分讨论了麻醉的危险，以及改变麻醉方式的可能性；⑶让病人亲属接受麻醉计划，并且签名同意。知情同意是国务院《医疗事故处理条例》中明确规定必须执行的过程。知情同意能够发挥相应的法律效用。知情同意既体现了病人的应有权利，也是对医师职业的正当保护,特别有助于医生与病人的沟通，减少医疗风险。因此，必须严格执行麻醉前的麻醉同意书制度。

2.医疗记录良好的医疗记录不仅是病人诊治过程的记载，也是医师责任的自我保护手段。一旦发生医疗方面的法律问题，医疗记录就是医师证明自己没有过失的法律手段。医疗记录不当将导致难以预料的后果。麻醉医师的主要医疗记录是麻醉记录单。必要时，有些麻醉工作可以记录在病史的病程录中。尽管大多数省市乃至全国的麻醉记录单都未统一，但是精确、完整和整洁的麻醉记录单至少应包括：ASA分级、每5分钟的生命体征监测记录、使用的其他监测、使用的液体、药物的剂量和使用时间。如果麻醉过程中发生事件，应该以叙述形式记录发生了什么，发生的时间，处理的过程，处理的转归，以及在场的相关人员。各种记录应该内容相符。如有不同，应有解释。记录应该及时，不能涂改。记录如有错误只能说明更正。记录必须长期保留。正确完整的麻醉记录是麻醉医师行之有效的法律保护手段。国务院颁布的《医疗事故处理条例》也明确规定麻醉记录单是有效的法律文书。这一切都要求麻醉医师必须特别重视麻醉记录单的正确记录。

3. 降低麻醉风险医疗行业存在着风险，而麻醉更是高风险工作。围术期的麻醉风险与下列因素密切相关。⑴麻醉医师所使用的麻醉机、监护仪等都是非常精密的仪器，如果缺乏细致的维护、保养、校验和正确的使用，总有出错的时候；⑵麻醉医师所使用的强效药物，假如出现贴错标签或者算错剂量等差错，就极易导致严重后果；⑶全国麻醉发展还不平衡，在人员建制、水平等方面还存在很大差异，劳逸不均，麻醉科通常根据外科手术安排而实施麻醉，麻醉工作存在相当的被动性，如果安排不当，长时间连续疲劳工作也容易出错；⑷术前访视的时间短，麻醉医师难以与病人及家属充分沟通而建立良好关系，麻醉医师并不是经常与外科医师讨论可能出现的并发症，一些外科医师并不能完全理解麻醉工作，如果出现没有预料的不良结果，麻醉医师很可能首当其冲。而且，麻醉风险还在于一旦发生意外，往往危害极大如导致脑损害或致死亡。

麻醉质量管理的目的之一就是通过加强麻醉质量管理而降低麻醉风险。降低麻醉风险的措施包括：预防病人受到手术以外的伤害，遵循麻醉诊疗常规，完善麻醉记录，协调与病人及其家属的关系，加强与外科医师的合作沟通。即便如此，麻醉并发症仍然时有发生，而且还因此面对医疗纠纷甚至法律诉讼。因此，麻醉医师应该清楚地认识到，麻醉工作有风险，麻醉医师必须对病人承担责任，得到病人的知情同意和正确的医疗记录均是麻醉医师应尽的责任。在医疗纠纷中，如果有麻醉医师对病人做了不应该的事，或者没有对病人做应该做的事，这些均是麻醉医师违背了应尽的责任。麻醉医师应该努力证明自己的行为是做了应该做的事，而且没有医疗过失。判断麻醉医师是否有医疗责任的通常依据是：⑴责任对象必须是麻醉医师；⑵麻醉医师在医疗过程中存在过失行为；⑶过失造成患者人身伤害；⑷过失行为和后果之间存在因果关系。判断医疗过失的标准是医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规。因此，麻醉医师要在医疗纠纷中处于不败之地的最重要的方法是严格执行上述的法律、法规和常规。

三、结果管理

实施结构管理和过程管理是获得令人满意结果的基础。结果是病人在接受医疗服务后的健康状况的变化。结果代表着部门的最后答案。结果管理是对结果的指标进行测量、分析、评估和比较，并且经过结果反馈，进一步改进过程管理中存在的问题。研究重大事件可以使用群体调查的方法，分析工作程序可以使用序贯调查的方法。

结果测量中，质量项目要定义清楚，定义必须标准化，宜采用量化指标衡量结果。由于麻醉不良反应的发生率相对较低，以此来评估质量改进比较困难。可以采用测量与麻醉相关的紧急事件和特殊事件的发生率。紧急事件是指如果没有注意和没有迅速纠正、对病人已经发生或可能产生严重损害的事件。如呼吸环路脱开，可由于缺氧导致病人脑损害和死亡，但是及时纠正则对病人可没有任何损害。紧急事件比不良反应常见，测定紧急事件的发生率可作为麻醉质量结果。测定特殊事件也有相同作用。特殊事件可以是明显的但没有导致病人损害的紧急事件，例如误用药物，但经及时发现和治疗，没有产生严重后果。同样，特殊事件也可以对病人有明显损害如发生术中死亡。对于特殊事件必须认真调查，从而明确系统问题并加以纠正。此外，应该同样重视对没有发生严重后果的紧急事件或特殊事件的研究，不能因为没有发生严重后果而放松对于麻醉结构和过程的改进。结果测量应该采用量化指标，结果的分析和评价应该采用循证医学的论证模式，即对结果指标进行随机的、有对照的、多中心大样本的分析研究。以统计结果为依据，制定持续质量改进计划。

目前，麻醉结果研究的重点大多数放在操作技术(例如：硬膜外麻醉与全身麻醉)、麻醉药(例如：静脉麻醉药与吸入麻醉药)、辅助药(止吐药)和手术病人类型(例如：心脏病与非心脏病)之间的差异。国外对于麻醉药费用的结果研究比较普遍。随着质量要求的提高，结果测量将包括：⑴经济结果，单病种成本、人均成本等的成本和效益分析；⑵行为结果，病人的满意度测定；⑶临床结果，各种治疗和监测的合适性和有效性；⑷健康结果，病人生命质量的改善。尽管病人的满意度程度难以估计，但是作为最终结果的指标，正越来越引起人们的关注。重大事件报告和建立数据库也是结果管理中的两项重要工作。

1. 重大事件报告重大事件通常指在围术期产生严重后果的不良事件。重大事件可以作为麻醉质量管理指标，直接反映围术期的医疗结果。例如调查术后2天内出现的中枢神经并发症；外周神经损伤；急性心肌梗塞；心跳骤停；以及院内死亡等。

对于这些重大事件应建立报告制度，使麻醉质控中心得到这些重大事件的信息。各医院每月的工作报表中对重大事件的汇报是获取重大事件信息的基本方法。发生重大事件的医院可向麻醉质控中心提出咨询和请求会诊。麻醉质控中心又可通过医疗事故鉴定中获得信息。随着医疗保险事业发展，在国外从医疗保险公司理赔中也可成为获取重大事件信息的又一来源。质控中心一旦获得重大事件的报告，要认真调查重大事件发生的事实经过，分析围术期发生重大事件的主要原因。如果其中有与麻醉质量相关的原因，则应研究原因并提出质量改进建议。重大事件发生率可用于评估医疗质量。重大事件报告不仅有警示防范作用，也是继续教育的重要内容。

当然，通过报告制度获取重大事件信息还不够完善。因为，通常认为发生重大事件总有医疗疏忽，报告重大事件意味着承认管理过失，而且还担心引起同行指责或者诉讼危险。事实上，质控中心建立重大事件报告制度的目的，并非为了责备个人，而是为了发现和解决系统及程序中存在的问题，最终是为了减少麻醉风险，提高麻醉质量。为了确实做好重大事件报告制度，质控中心要执行相应的保密制度。

2. 建立数据库在整个结果管理中，建立数据库是非常必要的；尤其是在信息万变的现代社会，利用现代信息技术，建立麻醉质量数据库势在必行。收集数据库资料必须定义明确标准，采样真实合理。定义越精确越能如实反映质量问题。数据库收集资料通常采用回顾性调查、自我报告以及分类目录表格方式。一般数据收集最好采用表格加扫描的输入方式。特殊或重大事件可采用叙述记录方式。麻醉数据库收集的内容包括：麻醉总量、全麻数量、区域麻醉量、围术期死亡、急症手术、择期手术、ASA评级分类、术后疼痛治疗及麻醉复苏室入住人数等的数量统计。此类统计通常每月进行，年终总结。数据库还应该具有数据分析系统和指标测量系统的两大功能。

数据分析系统经过对群体调查结果或序贯调查结果的研究，将大量数据转变为有用信

息，并且为质量管理提供评估依据和标准。此外，还应该建立指标测量系统。通过数据库，跟踪质量改进指标。麻醉科除了跟踪质量管理中常用的结构、过程和结果指标外，应该特别关注术前访视率、知情同意率和术后随访率；重大事件发生率等重要指标。应该将麻醉跟踪指标逐渐地、分阶段地引入麻醉质量的检查和评审过程中。医院根据指标测量系统要求向数据库提供指标数据。数据库将向医院提供相应的质量信息，包括从其他医院获得的比较数据。医院可以利用这些信息监控和改进自身医疗质量。同时，外部机构利用这些信息评价医院的医疗服务质量。此外，经过数据库的医疗风险分析，向医疗服务消费者提供有关并发症的信息，这有助于消费者对相应医疗服务做出选择。因此，发展全国性的用于医疗服务研究的数据库，将有利于所有医院跟踪同样的质量指标。数据库长期地和连续地收集客观数据，就能为各医院提供可比较的可靠数据。数据库也将在麻醉质量管理方面发挥极其重要的作用。

第4节持续质量改进

质量管理的重大发展是从开始时的质量保证扩展到目前推行的持续质量改进。麻醉质量管理同样需要在不断提高和不断完善的过程中发展。本节主要讨论持续质量改进的特点以及如何制定和实施持续质量改进计划，使麻醉质量管理符合现代质量管理的发展要求。

一、持续质量改进的特点

持续质量改进由质量保证扩展而来。过去质量保证的目标是找出失误或者不良事件，将不良事件的责任归咎于个人错误，而且质量保证还缺乏一种发现问题原因和解决问题方法的机制。现行的持续质量改进的目的不是批评指责某一个人，而是要发现导致不良结果的原因。持续质量改进的目标是整个系统和程序，是要发现产生不良事件的系统中的错误，而且持续质量改进还有一套发现问题、研究问题和解决问题的方法。因此，持续质量改进计划将重点放在医疗卫生系统本身。这个系统包括所有与医疗卫生服务有关的成分，如：医疗卫生专业人员、病人及其家属、物质管理和行政管理等。在持续质量改进过程中，不良事件被认为是系统错误的责任，因此，提供了确定发生此类事件原因以及改进病人治疗结构和方法的机会。持续质量改进计划通过对不良结果的研究，找出系统原因，并且实施完善结构和改善程序的计划。例如持续质量改进在研究死亡率时，还要研究医疗活动程序与病人死亡率的关系，病人的疾病及其身体状况与死亡率的关系，是否正确评估病人能否耐受麻醉手术，以及抢救复苏时的人员安排等。总之是要在产生不良结果时总结出在结构管理和过程管理中存在的问题及找出原因，以及改进措施。

持续质量改进工作程序的另一个特点是通过持续评估医疗服务的各个重要方面，发现提高医疗质量的方法。这是一个从下到上的过程，从真正接触提高医疗服务质量活动的人员开始；而不是从上到下，从管理层开始。就麻醉科推行持续质量改进工作来说，首先是麻醉医师确认应该做什么？能够做到什么以及能够做到什么程度？以此为标准，进行持续检查评估，不断提高质量。针对具体的麻醉过程中发现的情况如硬膜外阻滞后发生的神经损伤，首先应测定并记录研究对象的目前状态，也包括结果的测定。接下来分析导致这个结果的医疗过程，从中发现问题原因，提出质量改进方法。经过一段时间实践后，重新测定研究对象的状态并且鉴别结果是否真正得到改善。然后决定是保持还是继续执行改进方法。最终达到提高医疗服务质量的目的。

然而，持续质量改进工作中也可能发生随机或系统误差，这些误差往往误导结果。随机误差一般很难预防，只能通过扩大样本来减少误差；而系统误差是可以控制的，并且能够降低到最低程度。因此，在持续质量改进评估麻醉工作时要能够鉴别系统误差并加以预防。

二、持续质量改进计划的制定和实施

持续质量改进是遵循"计划-实施-检查-整改"的循环管理模式。实施有效的持续质量改进计划的步骤为：⑴设立质量管理目标和对象(麻醉医师或麻醉科以及麻醉工作程序)；

⑵选择指标，通过群体调查确认严重事件和并发症，通过序贯调查了解影响结果的工作程序差异；⑶找出发生问题的原因；⑷采取相应措施；⑸监测实施措施后的结果。因此，持续质量改进是一个永无止境的质量循环管理过程。

实施持续质量改进的关键在于要使麻醉医师了解麻醉质量管理的必要性和重要性。持续质量管理的重点是整个系统和程序，而非针对个人。遵循标准和指南不仅是为了保证医疗服务质量，而且是规范医师自身行为和保护医师正当行为的重要措施。只有当麻醉医师积极参于麻醉质量管理活动，而不是害怕或者抵制质量管理的时候，才能真正落实持续质量改进计划。持续质量改进必须成为麻醉医师每天日常工作的组成部分。

在部门实际质量改进工作中，麻醉科应该根据上级主管部门、麻醉质控中心和医院规定的各项麻醉标准、指南、诊疗常规及其相关的统计指标；根据不同阶段，确定重点管理目标；制定持续质量改进计划，实施计划，定期收集结果资料和分析汇报，不断地提高麻醉服务质量。科室质量改进计划的制定观察和分析评估应该在科室内充分讨论，寻找过程中的不足之处，提出进一步提高质量的措施方法。同时，对麻醉医师也应该进行质量改进的训练，使麻醉医师懂得怎样参与质量改进活动，同时要求他们为质量改进提出建议。随着质量改进计划的实施，医疗行为将会更加规范，医疗服务质量将会不断提高。持续质量改进是实行麻醉质量管理的重要方式，麻醉质量管理只是医院全面质量管理中的组成部分。

麻醉质量管理只有纳入整个医院的多学科的质量管理体系中，才能充分发挥麻醉质量管理的作用。持续质量改进正在向全面质量管理(TQM)扩展。医院将承担全面医疗质量管理的重任。全面质量管理将研究有关病人治疗期间的所有问题，包括整个医院的医疗结构、过程、和结果的管理。随着社会和国情的发展，质量管理在提高医疗服务质量和病人满意度的基础上，将进一步加强成本效益分析等经济指标的管理，来增强医疗服务的竞争力。现代化，科学化和系统化的全面质量管理将推动整个医疗卫生事业的全面发展。

（庄心良）