自发性腹膜炎的诊治进展
自发性腹膜炎治疗指南(研究材料)
自发性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）通常在无菌性腹水的基础上发生，无明显的腹腔内感染来源可循，因而曾称原发性腹膜炎。
SBP是基础疾病严重或恶化的标志，临床常见于失代偿性肝硬化、重型肝炎肝衰竭等自身免疫力低下者，亦见于慢性肾炎、系统性红斑狼疮及恶性肿瘤的患者。
SBP在肝硬化腹水中的发病率为8％～27％不等，病死率在48％～57％，甚至有高达50％～78％的报道。
重型肝炎并发SBP的发生率为47％，病死率则高达72.9％。
一、病原学与发病机制SBP时的腹腔感染细菌大多具有肠源性特征。
在肝硬化腹水并发SBP培养阳性的病例中，大多数为革兰阴性菌。
国外一项文献荟萃分析显示，埃希大肠杆菌最常见，为47％，肺炎克雷伯菌次之，为11％，其他需氧革兰阴性菌占11％，链球菌占26％，肠球菌占5％。
厌氧菌不常见，仅占5％。
SBP系肠道细菌种植至腹腔所致的机会性感染，与宿主免疫力低下直接有关。
肝硬化腹水或重型肝炎时，肝细胞功能严重障碍致使机体不能有效清除细菌，多形核细胞的趋化活性及中性粒细胞的功能下降，血清和腹水中补体水平降低，腹水的抗菌和调理活性低下等因素参与了腹腔细菌接种。
丧失了抗菌能力的腹水成为细菌的理想培养基，细菌在腹水中得以迅速繁殖。
肠道细菌迁徒至腹腔主要与肠道屏障功能损伤有关。
肝硬化或重型肝炎时，肠道微生态失调，肠道菌群失衡，双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌数量明显减少，肠杆菌属、肠球菌等细菌过度生长。
细菌产生的毒素和代谢产物，尤其是革兰阴性细菌产生的内毒素可致肠上皮细胞受损。
近年重视内毒素、TNFa、IL-6等细胞因子以及一氧化氮（NO）对肠上皮屏障、肝脏和其他系统的损伤作用。
门脉高压所致的肠道淤血、水肿、低灌注等血流动力学改变亦可引起肠道屏障功能损伤。
腹泻、胃肠功能紊乱及上消化道出血均可损害肠上皮屏障功能，改变肠道菌群构成，是诱发SBP的重要因素。
肠道细菌迁徒至腹腔的途径有跨膜迁移和肠道细菌易位两种学说。
自发性腹膜炎的诊断与抗生素治疗
自发性腹膜炎的诊断与抗生素治疗自发性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水的严重并发症和重要死亡原因之一。
SBP的致病菌多为需氧菌（G-），早期症状不明显，及早诊断和及早应用抗生素治疗是治疗SBP的关键。
本文针对SBP的早期诊断和治疗进行综述。
标签：自发性腹膜炎；诊断；治疗；抗生素自发性腹膜炎又称自发性细菌性腹膜炎（spon-taneous bacterial peritonitis,SBP），是肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，病死率高[1]，是由致病菌经肠道、血液或淋巴结系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内邻近器官直接细菌感染来源的情况下发生于腹腔的感染。
自发性腹膜炎保持着稳定的发病率和高复发率[2-3]，所以早期诊断和及早治疗至关重要。
1 SBP的诊断SBP的早期诊断对于及时采取有效的治疗措施，提高预后有着重要的意义。
目前，广为接受的SBP的诊断指标为：①病史、症状和（或）体征；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（polymorphonuclear neutrophils，PMN）计数>0.25×109/L，血性腹水（当腹水中红细胞计数>10×103/mm3，常为恶性肿瘤或结核所致，偶尔也可由穿刺或严重凝血机制障碍所引起）的患者，可致腹水白细胞及PMN升高，可用每250个红细胞减去1个PMN计数的校正方法来计算腹水PMN；④排除继发性感染，出现下列情况之一应考虑继发性腹膜炎，治疗无效者，即治疗过程中再次行腹腔穿刺腹水PMN无显著下降者；腹水中分离出一种以上细菌者，尤其是发现厌氧菌或真菌者的腹水有两项下列表现者，即葡萄糖＜50 mg/dl，蛋白浓度＞10 g/L，LDH＞225 U/L[4]。
另外，还有两种类型SBP：培养陰性的中性粒细胞腹水（Culture negative neutrocytic ascites，CNNA）和细菌性腹水（Bacteras-cites），诊断标准分别为，CNNA：①腹水细菌培养；②腹水PMN计数500/mm3；③排除继发性腹膜炎；④30 d内未使用抗生素治疗；细菌性腹水：①腹水细菌培养（+）；②腹水PMN 计数＜250/mm3；③无明显腹腔内感染灶。
自发腹膜炎诊断标准
自发腹膜炎诊断标准
自发性腹膜炎是指腹膜炎的发病与外部因素无关，通常由腹腔
内其他器官的炎症或感染引起。
其诊断标准通常包括以下几个方面：
1. 临床症状，患者可能出现腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等
症状。
腹痛通常为剧烈持续性疼痛，且常常加重。
2. 体征，医生在体格检查中可能发现患者腹部压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征阳性等体征。
3. 实验室检查，血液检查可能显示白细胞计数增高、C反应蛋
白和降钙素原水平升高等炎症指标的异常。
4. 影像学检查，腹部超声、CT或MRI检查可以帮助确认腹腔
内炎症的存在，评估病变范围和严重程度。
5. 腹腔穿刺，腹腔穿刺获得的腹水可以进行细菌培养和化验，
有助于确定腹膜炎的病原体和炎症程度。
综合以上几个方面的信息可以帮助医生做出自发性腹膜炎的诊
断。
需要指出的是，诊断自发性腹膜炎时，医生还需排除其他可能引起类似症状的疾病，确保诊断的准确性。
自发性细菌性腹膜炎的诊治规范
细菌 培养 阳性 ； 腹水 Ｐ ⑧ ＭＮ计 数 ≥０２ ｘ ０ Ｌ ④ ． １９ ； ５ ／ 排除继 发感染 ， 中（） 是主要 诊断依据 。 其 至③
６ Ｓ Ｐ的鉴 别诊 断 Ｂ Ｓ Ｐ应 与继 发性 腹膜 炎 、 核性 腹膜 炎 、 性 Ｂ 结 癌
腹膜炎及胰 性腹水进行 鉴别 。自发性与继发性腹膜
炎 的鉴别诊断很 重要 ， 因为继发 性细菌性 腹膜 炎除
是 大多数可疑 的 Ｓ Ｐ 通 过常规腹 水涂 片和培 养方 Ｂ，
法 为阴性 ， 故容易漏诊 。 ｕ ｙ ｎ 改用新 的培养方 Ｒ ｎｏ 等
能正 常 者（２ ； 腹 水 补 体 、 维 连 接素 和 免 疫 １％）② 纤 球蛋 白等减 少 ， 去 调理 活性 ， 能杀灭 细菌 。细 失 不 菌进入体循 环 ， 成 自发 性菌血 症 。血 中细菌进入 形
肝 淋 巴液 ， 过 Ｇｉ ｏ 囊 ， 透 ｌ ｓｎ ｓ 接种 到腹 水 ， 成细 菌 形
２ ． 细 菌感染 腹 腔途 径 ．５ ２
① 淋 巴途径 ：肠道 细
菌一 肠淋 巴循 环一 体循 环 ，即细菌从 肠腔 转移到
淋巴结中， 然后发生菌血症和腹水感染 ， 这是主要
途 径 ；② 门静脉途 径 ：肠 道细 菌穿过 肠壁 毛细血
管 门静 脉 系统体 循环 ； 腹膜 途径 ： ③ 肠道 细菌一
克雷 白杆 菌 、 炎链 球 菌及 其他链 球 菌属 ； 他少 肺 其
见 的细 菌 有 葡萄 球 菌 、 肠球 菌 、 粪 产碱 杆菌 、 流感 嗜血 杆菌 、 猪霍 乱 沙 门 氏菌等 ； 厌氧 菌感染 非常罕
见。
胞 的再生提供 条件 和 时间 ，也是 等待 肝移 植 的过
度 疗法 ， 用 于急 、 性 Ｈ ２期 以 上 ＨＥ者 需 慎 可 慢 Ｅ，
自发性细菌性腹膜炎诊断与治疗的研究综述
自发性细菌性腹膜炎诊断与治疗的研究综述
自发性细菌性腹膜炎是一种严重且常见的腹部感染疾病。
该病病因复杂，诊断和治疗也有一定的难度，因此对其进行研究和综述是非常必要的。
自发性细菌性腹膜炎是指没有明显外源性感染来源，且腹腔内存在广谱耐药细菌引起的腹腔感染。
该疾病常见于肝硬化、肾病综合症等患者，并且容易发生腹部内脏感染，如肝脓肿、脾脓肿等。
临床表现主要包括发热、腹痛、腹胀等，严重时可导致腹腔脓肿、败血症等并发症。
自发性细菌性腹膜炎的诊断主要通过临床症状、体征和实验室检查来确定。
患者的病史和临床表现是诊断的重要依据，如肝硬化患者常出现腹腔感染。
体征包括腹部压痛、反跳痛等。
实验室检查包括血常规、肝肾功能、血培养等指标，可以帮助确定是否存在感染并评估病情的严重程度。
自发性细菌性腹膜炎的治疗主要包括抗感染治疗和液体支持治疗。
抗感染治疗是关键措施，选择适当的抗生素可以有效控制感染的发展。
常用的抗生素包括青霉素类、第三代头孢菌素类、氨基糖苷类等。
液体支持治疗主要通过输液和营养补充来维持患者的水电解质平衡，改善全身情况。
自发性细菌性腹膜炎是一种临床上常见的腹部感染疾病，其病因复杂，诊断和治疗都有一定的难度。
我们需要加强对该疾病的研究和综述，以便更好地认识和治疗这一疾病。
未来可以通过临床研究和实验室实验等方法来提高对自发性细菌性腹膜炎的认识，并探索新的治疗方法，提高患者的生存率和生活质量。
自发性细菌性腹膜炎的诊断进展
２ ０ ０ ８， ３ １ （ ５ ） ： ６ ３ ０
Ｐ Ａ Ｃ Ｓ系统将 医学 影像 设备资源和人 力资源 进行 更合理和 有效 的配 置， 代 表着 目 前 医疗信息系统应用 的最高水平， Ｐ Ａ Ｃ Ｓ系统是今后医
院信息 化发展 实现 高效化 管理的必然趋势， 是提高科室 Ｔ作效率的 必由之路 ， 前景广 阔。
参考文献 ：
『 １ ］ 李 富 秀 医学 影像 存 档及 通 讯 系统 的 开发 与 初 步 应 用Ⅱ ］ 金川科技， ２ （ ） １ ０ ， （ ３ ］ ： ５ ４
［ ７ ］ 袁静， 王新 国 Ｐ ＡＣＳ 系 统 影 像 存 储 技 术 现 状 与进 展 【 『 Ｊ ＿中 国 医疗 设 备 ，２ ０ ０ ８ ；
医学信息 ２ ０ １ ３ 年１ 月第 ２ ６ 卷第 １ 期ｆ 上半月） Ｍ ｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｍ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｊ ａ ｎ ． ２ ０ １ ３ ． Ｖ ｏ １ ． ２ ６ ． Ｎ ｏ ． １
是 目前 国内外远程医疗的发展方向和热点。
６结 论
【 ３ ］ 施 高瞻 －４ ９４ ￣４ ｔ 字 医院 Ｐ ＡＣＳ的 实 现 Ｕ Ｊ医 学信 息 ， ２ ０ ０ ６ ， １ ９ （ ５ ） ： ９ ３ ５ 【 ４ｌ朱 结 辉． 医学 影 像 学 教 学 中 Ｐ ＡＣＳ的应 用厦 展 望 Ⅲ 山 西 医 科 大 学 学 报 ，
２ ０ ０ ６ ， ８ （ １ ） ： ５ ６
Ｐ Ａ Ｃ Ｓ在保证 整个 医院的医疗质量 、 降低 医疗成本 、 提高影像诊
自发性细菌性腹膜炎的诊断进展
自发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 （ Ｂ ） 肝 硬 化 腹 水 患 者 Ｓ Ｐ是 的 主 要 并 发 症 。在 住 院 的 肝 硬 化 腹 水 患 者 中 ， 生 发 率 为 ８ ～ ３ 。Ｓ Ｐ 的 病 死 率 与 静 脉 曲 张 破 裂 Ｏ／ ９ ５ Ｂ 出血 大致 相等 ， 近 ３ ～５ 。近 １ 接 ０ ０ ０年 来 ， 着 随 对 Ｓ Ｐ早 期 诊 断 和 治 疗 水 平 的 提 高 ， 病 死 率 有 所 Ｂ 其 下 降 ， 院 内病 死 率 仍 在 ２ ４ ４ 。 但 ０ ０
摘要 ： 自发 性 细 菌 性 腹 膜 炎 是 肝 硬 化 腹 水 患 者 的 主 要 并 发 症 。 早 期 诊 断 ， 时 使 用 抗 生 素 是 改 善 预 后 ， 及
提 高生存 率 的关键 。近年研 究发 现腹 水 总有 核 细 胞 计数 、 白细胞 酯 酶 浸试 条 、 铁 蛋 白、 乳 多种 细胞 因子 、 腹
检 测 。
早期 诊断是 治疗 Ｓ Ｐ的关 键 ， Ｂ 近年 临 床 上达 成 共识 ， 无论 有 无 腹 膜 感 染 的症 状 和 体 征 ， 硬 化 腹 肝
水 患 者 均 应 行 诊 断 性 腹 腔 穿 刺 ， 腹 水 常 规 和 细 菌 做 培 养 。多 采 用 腹 水 多 形 核 粒 细 胞 （ Ｍ Ｎ） 数 ＞ Ｐ 计
腹 水 总 有 核 细 胞 计 数 快 速 诊 断 Ｓ Ｐ 的有 效 性 。 Ｂ ２ 白 细 胞 酯 酶 浸 试 条
白细 胞 酯 酶 浸 试 条 （ Ｅ Ｓ 常 被 用 于 诊 断 尿 Ｌ Ｒ ）
液 ］支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 、 水 、 脊 液 、 膜 渗 透 、 胸 脑 腹 液 的 感 染 情 况 ， 至 用 于 幽 门 螺 旋 杆 菌 感 染 的 甚
自发性腹膜炎诊断标准
自发性腹膜炎诊断标准自发性腹膜炎是指位于腹膜内的局部炎症，它往往没有合理的病因，并且有可能导致感染、腹腔积液以及癌症，因此需要到更清楚地诊断。
自发性腹膜炎的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像检查。
临床表现首先，自发性腹膜炎病人会出现腹痛和腹部肿胀等症状，典型的临床表现包括发热、腹痛、恶心、呕吐以及腹胀等症状。
根据腹痛一般位于腹部右上部，这是自发性腹膜炎患者最常见的表现之一。
实验室检查在实验室检查中，可以用血液检查检测炎性因子以及血清学检查来检查腹腔内的液体。
血常规检查可以检查出白细胞计数升高，CRP升高以及电解质紊乱等情况。
影像检查超声检查可以检测腹部内脓性积液或肿瘤，MRI检查可以检测出潜在的严重病变，而CT检查则可以检查出乙状结肠受损、腹膜增粗等。
综上所述，为了确诊自发性腹膜炎，应该结合临床表现、实验室检查和影像检查来进行诊断，而且值得注意的是，病情轻微的患者可以通过药物治疗来减轻症状，但病情严重的患者则需要进行手术治疗。
针对自发性腹膜炎的治疗方式，一般而言有两种：一种是非手术性治疗，其中包括抗生素治疗、抗炎症性药物治疗、抗血清抗体神经毒素治疗等；另一种是手术性治疗，其中包括开腹手术、开胸手术等。
最后，临床医生在诊断和治疗自发性腹膜炎时，应根据患者的具体情况，对患者进行详细的体格检查及实验室检查（血常规、CRP等），并结合实验室检查和影像学检查，最终确定自发性腹膜炎的诊断和治疗方案。
综上所述，自发性腹膜炎的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像检查，且根据患者的临床表现和实验室检查结果，确定其自发性腹膜炎的诊断情况。
针对自发性腹膜炎的治疗方式，一般而言有两种：一种是非手术性治疗，另一种是手术性治疗。
此外，临床医生应根据患者的具体情况，综合采用以上诊断标准，最终确定自发性腹膜炎的诊断和治疗方案。
总之，自发性腹膜炎是一种需要综合采用以上诊断标准进行诊断和治疗的疾病，应给予患者充分的关注，以确保患者的早日康复。
肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎诊断的研究进展
少及 免疫 功能减退 等 ， 致使肝 硬化患 者极 易发生腹 腔感染 。 肝硬化及肝衰竭患 者中 Ｓ Ｐ的发 生率分别 为 １ ％ ～２ ％和 Ｂ ０ ５ １％ ～４ ％ ， 合 并 腹 水 的 肝 病 患 者 Ｓ Ｐ 的 发 生 率 为 ８ ７ 而 Ｂ ３ ％ … 。Ｓ Ｐ的传 统诊 断是 依靠腹水 细菌培养 ， ０ Ｂ 但近 年来 生 物化学和分子生物 学技术在 Ｓ Ｐ诊断 中的应用 已取得很 大 Ｂ 进展 ， 本文就此方面 内容做一综述 。
基金项 目： 首都 医学发展科研基金（０ ７３ ５ ） ２０ －０４ 作者单位 ：０ ０ ５ 北京 ， １０ １ 北京 大学北京地坛医 院教学 医院（ 全 敏 ） 首都 医科大学 附属北京地坛医院（ ； 邢卉春 ）
通 讯作 者 ： 卉 春 ， ｍａ ：ｕｃｕ ｘｎ＠ １６ ａＩ 邢 Ｅ ｉ ｈ ｉ ｎｉｇ ２ ．ＯＩ ｌ ｈ Ｔ
一
验室。Ｎ ｕｂｕ ｏ ｓａｍ等 研 究 （ ０ １例患 者 ， 腔 穿刺 次 数达 １４ 腹
２２ 次 ） １ ３ 显示 ， 使用 Ｌ Ｒ诊 断 Ｓ Ｐ的敏感性 仅有 ４ ％ ， Ｅ Ｂ ５ 可见
其敏感性 尚需进一步验证 。有 研究显示 Ｌ Ｒ的颜色 和观察 Ｅ
时 问 点 的选 择是 影 响其 敏 感 性 的重 要 因 素 。Ｍｅｄｅ 等 通 ｎｌｒ 过 对 腹 水 中 自细 胞 等 级 稀 释 来 界 定 最 佳 的 观 察 时 间 点 和 最
换 算 ） 。
好地诊断 Ｓ Ｐ Ｂ。 四、 分子生物学技术在腹水 中细菌检测的应用 １ 基 于 １ Ｓｒ Ｎ ． ６ Ａ的分子技术 ： Ｒ 核糖体 １Ｓｒ Ｎ ６ Ａ为所有 Ｒ 细菌所共有 ， 由于 １Ｓｒ Ｎ ６ Ｄ Ａ序 列为恒 定 区与可变 区交错 排 列， 因此 ， 以恒定 区设计 的通用 引物扩 增 片段常是 大小 相等 或相近 ， 但序列不 同的多种细菌 Ｄ Ａ片段 的混合 物 （ 有可 Ｎ 含 变 区序列 ） 。通过适 当的方法获 得其序 列信 息 ， 与标 准菌 再
自发性腹膜炎的诊治进展
自发性腹膜炎的诊治进展
王蜀强;杨兴祥
【期刊名称】《实用医院临床杂志》
【年(卷),期】2016(013)002
【摘要】自发性腹膜炎是肝硬化或者重型肝炎等重症肝损害患者的一种常见并发症，是指无任何邻近组织炎症（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生的腹水感染。
近年研究表明，重症肝损害患者自发性腹膜炎发生率为10％～30％。
细菌移位是自发性腹膜炎发生的关键。
自发性腹膜炎的诊断依据主要来自于诊断性腹腔穿刺后腹水的相关检查。
积极诊断以及有效的抗生素治疗对改善患者预后至关重要。
既往曾发生SBP的患者应长期预防性抗感染治疗。
【总页数】5页(P42-46)
【作者】王蜀强;杨兴祥
【作者单位】四川省医学科学院· 四川省人民医院感染科，四川成都 610072;四川省医学科学院· 四川省人民医院感染科，四川成都 610072
【正文语种】中文
【中图分类】R656.4+1
【相关文献】
1.肝硬化自发性腹膜炎63例诊治体会 [J], 陈武
2.sCD14联合PCT检测在肝硬化并发自发性腹膜炎诊治中的应用 [J], 邹金海;王艳生
3.78例肝硬化腹水并发自发性腹膜炎的诊治体会 [J], 魏小兵;连丽云;牛金朵
4.肝硬化并自发性腹膜炎96例临床诊治探讨 [J], 张天洪;陈婧;万雪梅
5.肝硬化并自发性腹膜炎96例临床诊治探讨 [J], 张天洪; 陈婧; 万雪梅
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自发性腹膜炎的诊治进展
自发性细菌性腹(bacterialperitonitis,sbp)又称原发性腹膜炎,是发生在肝硬化基础上得腹水感染.此种感染是在没有明确得腹腔内病变来源如内脏穿孔或脓肿下发生得.发生率约为8％～27％,死亡率高达48％～57％,为肝硬化重要致死缘故之一.因此早期发觉、及时治疗sbp有非常重要得临床意义.本文就近几年对sbp得研究进展作一综述,旨在拓宽临床工作中得治疗思路.
1 概述
自发性腹膜炎感染得病原菌以肠道革兰阴性杆菌为主,约占全部病例得2／3.由革兰阳性细菌引起者不到1／3.由于腹膜具有较高得氧电位,故厌氧菌引起者非常少,文献报道约占2％～5％.
2 sbp得发病机制
自发性腹膜炎感染细菌得来源要紧为胃肠道,但其侵入腹腔感染得机制尚未完全清晰.肠道细菌可经血流、淋巴系统,或直截了当穿透肠壁进入腹腔而引起感染.此外,肝硬化患者因肝脏受损明显,其单核吞噬细胞系统得功能亦相应下落.具体表现在枯弗细胞得吞噬活性下落,对外源物质包括细菌得吞噬清除减低.因而经门脉来得肠道细菌亦可经肝而侵入血循环引起菌血症或败血症.然后细菌随血流被带回腹膜引起腹腔感染.此外,在肝硬化腹水患者发生自发性腹膜炎得危险因素除与基础疾病得严峻程度有关外,高龄、高血清胆红素水平、消化道出血、腹水中蛋白水平低均为重要得易患因素.其中腹水蛋白水平为判定自发性腹膜炎发生或复发,以及患者预后得重要预测因素.文献报道如腹水蛋白>10g／l得患者,非常少发生自发性腹膜炎.即使在腹水蛋白<10g／l得患者中,患者对抗生素得治疗反应及预后亦与蛋白水平呈正相关.腹水蛋白高得患者,在自发性腹膜炎操纵后,医学上亦较少再次复发.
3 自发性腹膜炎得临床表现
肝硬化腹水并发得sbp临床表现不典型,大约1/2-2/3得病人可有发热,半数病人有腹痛.一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水得迅速增长、对利尿剂治疗反应差.大约10%得病人仅表现为肝性脑病.体格检查：部分病人可发觉腹部有轻重不等得压痛,腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见.
4 自发性腹膜炎得诊断
大多数sbp有提示腹膜感染得症状和/或体征,专门是腹痛、发热和胃肠动力改变.部分病人得sbp能够表现为肝功能减退(如出现肝性脑病) 或肾功能衰竭作为要紧或唯一得表现.也能够没有症状或仅有非常轻得症状,故诊断要紧依靠腹水检查,腹水检查得重点是细胞计数及细菌培养.细胞计数可受到原有大量腹水得妨碍,而细菌培养即使在临床症状明显或腹水细胞明显增高得患者中,阳性率亦仅30％～60％.因此,自发性腹膜炎得诊断应该要紧建立在局部炎症反应证据得确定上,例如腹水白细胞明显升高.依照国际腹水专家小组得推举(internationalascites club iac),并依照新近资料分析显示,如腹水中性多核粒细胞(pmn)>250×10.／l,诊断自发性腹膜炎敏感性最高,而当pmn>500×10.／l时,则诊断得特异性最高.在国内临床诊断自发性腹膜炎仍要紧依靠腹水细胞计数.
5 自发性腹膜炎得治疗
5．1一般治疗
严格卧床休息,给予足量得热量及维生素,防止负氮平衡和水电解质紊乱；加强保肝、支持和对症治疗；提高血中蛋白得浓度,应用利尿剂以利尿、减少腹水.
52抗菌药物得选用由于腹水培养需一定时刻才能获得细菌学及抗生素敏感试验得结果,加之阳性率不高,自发性腹膜炎依靠腹水pmn>250 x 10 ／l作出诊断后,应马上开始经验性得抗菌治疗.鉴于感染腹水得细菌要紧来自肠道革兰阴性杆菌及少数肠道阳性球菌,要求选用抗生素应有较广得抗菌作用和较高得腹水药物浓度,临床报道推举首选3代头孢菌素.多数文献
推举有效得药物为头孢噻肟(cefotaxime).通过随机对比研究证实,单用头孢噻肟不仅
较氨苄青霉素联合妥布霉素操纵自发性腹膜炎更有效,而且没有明显肾毒性,亦未发生二重感染.剂量和疗程得随机对比研究显示,头孢噻肟2g／6h与2g／12h比较,在操纵腹膜炎和存活率上是相似得.而5d疗程与10d疗程比较,从感染得操纵,住院中自发性腹膜炎得复发,住院得病死率等,亦显示相同得疗效.采纳较小剂量短疗程头孢噻肟治疗自发性腹膜炎,不仅可获得中意得疗效,极低得副作用,而且治疗费用亦可获得有效得操纵.
氨基糖苷类明显得肾毒性,氨曲南对球菌得疗效较差,故均不推举用于开始得经验性抗菌治疗.广谱半合成青霉素类,如阿莫西林、哌拉西林等,专门是联合酶抑制剂,对治疗自发性腹膜炎亦有较高得疗效.口服抗生素仅限于用在没有其它并发症得自发性腹膜炎患者.抗菌治疗对自发性腹膜炎得疗效可达90％,其评价得标准包括腹膜炎得症状和体征消逝和腹水pmn计数减少,外周血白细胞恢复正常,以及腹水培养阴转.推举对自发性腹膜炎患者抗菌治疗48小时后应再作腹水穿刺检查.其pmn计数得变化是初步判定抗生素疗效得最佳指标.
53 尽快得操纵和消除腹水,对感染得操纵有重要作用.有报道采纳大量穿刺放腹水配合抗菌治疗,获得迅速操纵腹膜炎得疗效.如患者肾功正常,亦可在抗菌治疗得同时,加强利尿以尽量消除腹水,有助于感染得操纵.但在处理腹水时应专门注意维持患者得有效血容量,以免进一步加重肾脏损害.专门是大量放腹水要求一次穿刺引流腹水4升以上.为此必须按照每升腹水给予(8～10)g白蛋白静脉输入,并注意操纵排放腹水得速度,幸免发生循环衰竭,肾血流灌注明显减少得严峻后果. 54 调节sbp患者得免疫功能
有研究表明胸腺肽d 能促进t细胞成熟和妨碍免疫调节细胞功能.可调节肝硬化并发sbp患者t淋巴细胞亚群,提高机体免疫功能,抑制有害炎症介质得产生,还可促进肝
细胞得再生和肝组织得重建.中草药在调节免疫功能方面也有非常好得效果,如血必净注射液具有对抗细菌毒素、落低内毒素水平．对抗单核一巨噬细胞、t淋巴细胞、中性粒细胞等释放内源性得炎症介质得作用.其优势在于：①阻断或减弱内毒素及其诱导产生得细胞因子得毒害损伤作用(解毒)；②救治急性虚症与恢复机体得自我调节机制(扶正)；③更有效地防治弥散性血管内凝血(活血化瘀)ⅲ].
55益生菌预防肝硬化自发性腹膜炎得疗效
自发性腹膜炎是指肝硬化腹水患者腹腔无脏器穿孔得腹膜急性细菌感染,是晚期肝硬化患者常见得严峻并发症之一.国外报道其占住院肝硬化腹水患者得9．7％一35．4％_2 j,国内报道约10％一30％,6个月复发率为43％,12个月复发率为69％,2 年内复发率达74％,病死率高达50％～90％.肝硬化时,小肠细菌过生长(sibo)是引起自发性腹膜炎得要紧缘故,sibo时(尤其是革兰阴性菌)可使小肠黏膜通透性增加,肠道屏障功能障碍
,进而导致菌群易位和内毒素血症,随门脉系统进入肝脏得内毒素可激活肝脏得巨噬细胞．kupffer细胞释放细胞因子,如il-2、il-6、tnf一和氧自由基等,使组织缺血、缺氧、细胞代谢障碍,加重肝脏损伤l2 j,严峻者甚至并发肝性脑病.肝硬化患者发生sbp要紧是由于细菌移位.肝硬化合并sibo时,由于肠道细菌过度生长、免疫力低下和肠壁通透性得改变,患者肠道细菌可通过淋巴系统或直截了当通过屏障作用减弱得肠壁进入腹腔而导致自发性腹膜炎；另外,由于门一体侧支循环开放,肠道细菌可躲避肝脏枯否细胞得吞噬作用而入血,引起菌血症,甚至败血症,形成血源播散性sbp.针对其发病机制,预防方面要紧在于调节肠道细菌,纠正小肠细菌过生长引.有学者通过选择性清除肠道革兰阴性杆菌,显著落低sbp得发生率,以往建议诺氟沙星400 mg,口服,每el 1次,直至患者腹水消退或肝移植或患者死亡,可预防sbp复发¨引.据文
献报道,口服喹诺酮类抗生素能明显落低sbp复发率j,该药不易被肠道汲取,对革兰阴性菌有高度活性,抑制肠道细菌得同时,可显著增加患者腹水和血清中补体 c 得浓度,增加杀菌力,且不良反应较少.最近另有文献报道,肝硬化腹水患者在常规护肝、利尿等治疗得基础上,加用益
生菌类制剂进行干预,可减少sbp得发生率¨ .其机理在于,益生菌能分泌有益活性成分,减少其他细菌得底物,产生得过剩发酵产物妨碍有害菌群生长,可汲取有害细菌产生得毒素,还能增强胃肠道局部免疫功能、促进肠道蠕动、竞争性定植,抑制肠道有害菌得过度生殖和迁移,抵制外来微生物得入侵l ,发挥明显得抗感染作用,从而预防sbp.因此,选择有效方法防止sbp发生,关于延长肝硬化患者得生命具有重要意义.小剂量诺氟沙星与双歧三联活菌胶囊在预防sbp得发生上具有同样效果,复发率低,两组与对比组相比,差异均有统计学意义.益生菌及抗生素均能有效落低肝硬化自发性腹膜炎小肠细菌过生长得阳性率.因此,临床上一旦诊断肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎应马上给予第三代头孢菌素和第三代喹诺酮类抗生素联合治疗,疗程为l0～14 d.关于预防sbp得发生,笔者认为,可选用第三代喹诺酮类抗生素(诺氟沙星200 mg,每日1次,连用6个月)预防肝硬化腹水并自发性腹膜炎.本药疗效确信,用药安全、方便、经济实惠,复发率低,依从性好,值得临床推广.益生菌对操纵小肠细菌过生长更有效.小肠细菌过生长与肝硬化患者血清内毒素水平有显著相关性¨.内毒素是存在于革兰阴性(g一)细菌细胞壁内得脂多糖(lps),肝硬化患者易发生内毒素血症,而内毒素水平得高低是门脉高压形成及持续存在得重要因素_l .因此,推测通过操纵sibo能达到减轻或操纵内毒素血症得目得.在肝硬化患者中,注意维持肠道微生态平衡,保持大便畅通,应用有利于调节肠道菌群得微生态制剂,对预防sbp及落低门脉高压有一定价值,应用微生态制剂(如双歧杆菌和乳酸杆菌等)后,患者血氨及内毒素水平明显下落j.可见微生态制剂对肝硬化及其内毒素血症、自
发性腹膜炎、肝性脑病有一定得治疗作用.。