国内微创全髋关节置换术的研究现状

从其中间切开并与肌纤维分离， 暴露 Ｓ ｉ —ｅ ｒ ｎ间隙， ｍｔ Ｐｔ ｓ ｈ ｅｏ
分离切开股直肌 和关节 囊之间的筋膜 。屈曲髋关节 ， 股外 在
该手术可减少切 口周围组织的创伤和对患者生理功能的干 扰， 缩短康复时间， 目前该技术已经发展为关节置换中热门
的研究方向。促进这个技术发展的因素是多方面的。 包括术
术前测量和计划于小转子上方约 １ ｍ处将股骨颈切断， ｃ 将 股骨头碎成几块后取出。 此入路的最大缺陷是手术对稳定髋 关节的臀中肌破坏较大 ， 术后容易造成患者的跛行 － 。 ２３ 微创的后侧入路 ． 患者全麻 ， 以大粗隆为标志， 斜切口 长约 ８ Ｏ ｍ。 ～１ 切口长度 ６ 在大粗隆顶点的远端，５ ｃ ５ ３％在
郭宏军等＿ 】 采用后外侧小切口微创技术为 ３ ４例患者
行全髋关节置换术 ， 术后骨盆及双侧股骨中上段 ｘ线片示假 体位置 良好， 双侧小转子位于同一水平 ， ｄ可扶拐下床活 ８ 动， 随访 ４ 周后可正常负重行走， ～６ 髋关节活动良好。髋关 节功能按 Ｈ ｒｓ ａｒ 评分标准评价 ， ２ ｉ 优 １例， ｌ 良 ２例， １例， 中 取得满意疗效。 李华等口＿ Ｈ ｒｉ 入路对 ２ 例高龄（５ １ 采用 ａ ｎ ｄｇ ５ ８
侧肌的近侧可触及局部柔软的区域， 进行钝性分离。需要注
意的是， 如果拉钩置于髂腰肌下方并且与腹股沟韧带垂直，
即可避免损伤股血管神经结构。奥地利 Ｉ ｓｒｃ 大学附属 ｎ ｂｕｋ ｎ 医院系统地描述了微创 Ｄ Ａ的标准手术技术。经过近 ４ Ａ 年 的临床实践， ｎｂｕｋ大学附属医院已经使用此人路进行 Ｉ ｓｒｃ ｎ
总失血量方面少于传统长切口， 在术中及术后并发症方面，
两种切Ｖ的差异无统计学意义＿ Ｉ 】 。其最大优点是：） 口 ａ切
小 ．） ｂ出血少；） ｃ 术后卧床时间短， 可早期进行功能锻炼；） ｄ 并发症少 ， 患者术后感染、 脱位、 深静脉栓塞等并发症少， 这 不仅因为手术创伤小， 还与患者术后早期下地活动有关ｎ ； ｅ 可减少肌肉和软组织损伤， ） 使围手术期出血量减少， 术中 对臀肌的分离损伤相应减少， 且最小限度切断外旋肌肉等，
进而减少创伤出血和术后疼痛， 尤其对老年患者更为适宜；
髓， 放置股骨假体， 于前方切口置人合适的股骨头， 复位， 放
置负压引流管 １ 按常规缝合切口［ 。 根， ９ ７
３ 临床疗效
缺点是由于其切口小， 术野受限， 手术操作比较困难， 安装假
体易擦伤皮肤、 损伤坐骨神经， 术中出血点不易确定， 假体安
康复快、 髋部稳定性好、 患者对于手术更易接受等优点； 段廷 入 ， 必将有更为精确的微创 Ｔ Ａ技术出现［ Ｈ ２ 。计算机导航
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＰ ａｔｃ ｌ ｔｏ ａｄｃ １ １ Ｎｏ ７ Ｊ Ｉ２ １ ｏ ｒ ａ ｒ ｃｉａ ｈ ｐ ｅ ｉｓＶｏ ． ８， ． ，ｕ ． ０ ２ ｏ Ｏｒ
文章 编 号 ： ０ ８ ５ ７ （ ０ ２ ０ 一 Ｏ ２ — Ｏ １０— ５２２１）７ ６Ｏ ３
国 内微 创 全 髋 关 节 置 换 术 的研 究现 状
装位置异常会造成脱位、 撞击、 松动等问题＿ １ 。
５ 微创全髋关节置换术的应用前景及意义
随着外科各领域微创技术的飞速发展， 微创 Ｔ Ａ 的发 Ｈ 展同关节镜和腹腔内窥镜技术一样， 首先要取得患者的认
同， 其次要得到骨科医生的认同［ 微创 Ｔ Ａ具有创伤小、 ２ 。 Ｈ
术后恢复快、 并发症少、 几乎无后脱位发生等优点， 对大多数
患者安全有效口 。微创 Ｔ Ａ也缩短了体质较弱、 Ｈ 对手术耐 受性较差的老年患者术后恢复时问， 对老年移位性股骨颈骨 折患者更可行 ， 更安全ｌ 但是需要严格掌握手术指证 ， ＿ ２ 。 使 用特殊器械及术者必须具备丰富的经验， 否则可能导致严重
访５ ２例， ａ ｉ评分 ９ ～９ 分， Ｈ ｒｓ ｒ Ｏ ６ 平均 ９ ４分， 他们认为双切 口入路更符合微创全髋关节置换术的理念。刘江涛等口。 。 采 用髋部后外侧小切 口对 ３ 例患者行全髋关节置换术 ， ２ 术后
２ 微创 Ｔ Ａ的手术入路 Ｈ
近端。 逐层依次切开， 潜行分离阔筋膜 ６ ｍ， ～９ ｍ 以扩大暴露 范围。 使用长臂Ｃ ａ ｅ 拉钩保护坐骨神经， ｈｒ ｙ ｌ 沿梨状肌上方用 ｃｂ 剥离器将臀小肌从关节囊上分离， ｏｂ 使髋关节后脱位， 暴
露出小转子， 标记出股骨颈截骨线并截骨， 移除股骨头 。 ｊ ２４ 微创的后外侧入路 患者侧卧位， ． 将髋骨后外部外侧
岁以上） 患者行微创全髋关节置换术， 随访 ６ ５ ～２ 个月， 平均 １ 个月， ６ 患者无关节脱位、 松动及下沉 ， 也无晚期感染和并发 症， 例出院后 ３ １ 个月死于其他内科疾病。１ 例恢复到伤前 ７ 状况， 例部分生活自理。朱庆生等ｌ 采用 ４ ８ ＿ 】 幻 种常用的微创 入路对 ９ 例 １６ ２ １ 髋进行初次全髋关节置换术， 术后 １ 年随
的解剖学异常， 无严重髋关节发育不 良及明显变形的关节 炎， 无严重免疫缺陷， 无既往髋关节手术史和术前感染灶。 而
肌肉太强壮、 解剖明显异常的初次全髋关节置换或全髋关节
右， 在大粗隆尖端前缘、 骨膜下剥离臀中肌止点的前 １３ ／。将 阔筋膜张肌和臀中肌分别向前后方牵， ～１ 平均 ７ ６ ；ａｒ 评分 ： ｄ ． Ｈ ｒｉ ｄ ｓ 术前平
的并发症 。 因为切口小， 不熟练的操作将导致手术时间延
长， 出血量增加， 创伤加重， 甚至得到与预期相反的结果 。 作为关节置换的目的是创造一个生物力学和结构合理的关 节， 假体应 位置好， 不能因为追求 小切 口而忽视 治疗 效
果 引 。随着手术技术和器械的进步， 特别是导航系统的引
均 ３ 分， ５ 术后平均 ９ 分。 ４ 应用髋部后外侧入路具有创伤小、 明［ｊ ５ 例患者行微创小切口全髋及半髋关节置换术， １对 ６ 术 后３ 个月随访， ａｒ 髋关节评分平均为 ９． 分， Ｈ ｒｓ ｉ ２５ 高于术前
平均 ３ 分， ５ 与术前 比较差异有统计学意义（ ＜Ｏ０） Ｐ ．１ 。患者
ａｔｒｐ ｓ ， Ｈ ） ０ ｒ ｏｌ ｔ Ｔ Ａ ￣代表了一项骨科的最新技术， ｈ ａｙ 这项新 技术无论对医生还是对患者都是共同追求的目标口 。微创 ］ Ｔ Ａ是在一个或者两个小于 １ 的切口内完成的手术， Ｈ ０ｃ ｍ
２１ 微创直接前人路（ｉｃ ａｔ ｉ ｐｒａｈＤ Ａ） 患 ． ｄ ｅ ｎｅｏ ａｐｏｃ ，Ａ ｒｔ ｒｒ 者平卧于手术床上， 从髂前上棘外侧远端两横指处开始向远 端作一约 ６ ｍ切口， ～７ ｃ 在精确定位前不能直接切人阔筋膜 张肌， 先辨认臀中肌筋膜， 紧贴其内侧便是阔筋膜。 将阔筋膜
沿与骶棘肌交会点处标记为骨盆高点， 在骨盆高点后方两指 宽处标记为第二点， 作长约 ７ ｍ斜切Ｖ ， ～８ ｃ Ｉ该切１略向后 ３ 斜， 与髂后上棘成一直线。 暴露术野， 切开皮肤、 皮下组织、 臀 大肌和阔筋膜， 钝性分离臀大肌。沿梨状肌上方用骨膜分离
可负重行走， Ｘ线片复查未见人工关节松脱， 无严重不良反
６ ｍ斜切口， ｃ 适当分离阔筋膜张肌和缝匠肌间隙， 向外牵开 股直肌即可暴露髋关节囊。Ｔ 型切开关节囊并外旋， “” 透视下
量）输血量、 、 术后疼痛、 术后开始功能锻炼时间、 重返正常活
动时问、 术后并发症及功能评价等方面均存在显著差异。 ４ 微创全髋关节置换术的优缺点 微ｇｄ切 口全髋关节置换术在手术时间、 Ｊ ，， 术中失血量、
翻修者不建议做此手术Ｌ 。 ２ 微创小切口Ｔ Ａ的绝对禁忌证： ］ Ｈ ａ需要延长切 口， ） 全髋关节翻修术， 初次复杂全髋关节置换
术， 髋臼发育不 良＆ｏ ｅ３ ４ 髋 臼严重畸形；） ｗ 、 级， ｂ 有手术 史， 骨不连或截骨术后， 手术需取出假体；） ｃ手术要求使用骨
水泥假体， 骨质疏松， 转移癌；） ｄ 骨关节强直；） ｅ病态肥胖症。 相对禁忌证包括： 肌肉发达， 体重指数＞３ 。 Ｏ３ Ｊ
骨颈 ， 取出股骨头ｌ 。 ８ ］
伟等ｎ 。 通过微创小切 口对 ５ ｌ例患者进行人工全髋关节置
换术， 并与同时期行传统人工全髋关节置换术的 ９ ５例患者
比较， 微创组与传统组在术前诊断、 年龄、 体重、 术前髋关节
统计学意义， 而两组在失血量（－ Ｔ术失血量及术后 ３ ｄ引流
ａｒ 评分、 ｉ 合并症及伤后人院手术准备时间等方面差异无 节囊， Ｔ形切开关节囊并翻开， 无须显露股骨小转子， 锯断股 Ｈ ｒ ｓ ２５ 微创的双切口 ． 入路 患者取平卧位， 患侧骨盆垫高。 前 切口： 在髋关节前方平行股骨颈纵轴线外下段投影作一长约
大约 ２５０ ０ 例人工髋关节置换手术， 并作了一些临床随机对 照研究和实验室研究， 结果显示， 这个微创入路不仅可以减
中损伤小、 出血少、 康复快、 疼痛轻、 瘢痕小、 住院时间短以及 费用节省等优点。 但该技术开展时间短， 在手术方式、 切口选
择、 手术适应证等方面存在一些争议 ， 尤其是随访时间不长， 并发症及疗效需要进一步探讨， 现就微创全髋关节置换手术 的现状作一综述。
确定小转子上方股骨颈的截骨位置， 打人 １ 枚克氏针作标
记， 截骨后分块取出股骨头和颈， 髋臼拉钩牵开暴露髋 臼， 按 常规步骤置人髋臼假体； 后切 口： 术者顺股骨干轴线方向于 大转子处经皮插入克氏针１ 确定轴线正确后 ， Ｒ， 作一长约 ３ ｍ切 口， ｃ 钝性分离臀肌。自外展肌与梨状肌间隙放入套 筒， 透视下 由小到大使用股骨近端髓腔扩髓器和髓腔锉扩
微创 Ｔ Ａ 的手术方法很多， Ｈ 主要有单切口ＭＩ—Ｈ ＳＴ Ａ
和双切口ＭＩ—Ｈ ＳＴ Ａ两大类型， 单切口ＭＩ—Ｈ ＳＴ Ａ有前侧人
路、 前外侧入路、 后外侧人路和后侧入路 。 一
＊本 文通 讯 作 者 ： 盛 华 李
实用骨科杂志