内科问诊
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临床技能学习速查手册之一(问诊及病历书写)
临床技能学习速查手册之一
问诊及病历书写
说明
问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。
目录
问诊内容…………………………………………………………………………………………
主要症状问诊要点………………………………………………………………………………
发热…………………………………………………………………………………………
疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）……………………………………………………
水肿…………………………………………………………………………………………
呼吸困难……………………………………………………………………………………
咳嗽与咳痰…………………………………………………………………………………
咯血…………………………………………………………………………………………
恶心与呕吐…………………………………………………………………………………
呕血…………………………………………………………………………………………
便血…………………………………………………………………………………………
腹泻…………………………………………………………………………………………
黄疸…………………………………………………………………………………………
惊厥…………………………………………………………………………………………
意识障碍……………………………………………………………………………………
少尿、多尿、血尿…………………………………………………………………………
休克…………………………………………………………………………………………
内科实习常见疾病问诊要点……………………………………………………………………
心力衰竭……………………………………………………………………………………
心脏瓣膜病（二狭、二闭、主狭、主闭）………………………………………………
心包炎………………………………………………………………………………………
心肌病………………………………………………………………………………………
高血压病……………………………………………………………………………………
冠心病………………………………………………………………………………………
常见心律失常………………………………………………………………………………
胃炎…………………………………………………………………………………………
急性胰腺炎…………………………………………………………………………………
肝硬化………………………………………………………………………………………
原发性肝癌…………………………………………………………………………………
肝性脑病……………………………………………………………………………………
肠结核或结核性腹膜炎……………………………………………………………………
贫血（缺铁性、再生障碍性、溶血性）…………………………………………………
白血病………………………………………………………………………………………
血小板减少性紫癜…………………………………………………………………………
淋巴瘤………………………………………………………………………………………
慢性肾小球肾炎……………………………………………………………………………
肾病综合症…………………………………………………………………………………
肾盂肾炎……………………………………………………………………………………
肾功能不全…………………………………………………………………………………
肺炎（肺炎球菌、葡萄球菌、肺炎支原体）……………………………………………
支气管炎……………………………………………………………………………………
慢性阻塞性肺病……………………………………………………………………………
慢性肺源性心脏病…………………………………………………………………………
慢性呼吸衰竭………………………………………………………………………………
支气管哮喘…………………………………………………………………………………
肺结核………………………………………………………………………………………
胸腔积液……………………………………………………………………………………
肺脓肿………………………………………………………………………………………
糖尿病………………………………………………………………………………………
甲状腺机能亢进……………………………………………………………………………
其他科室实习常见疾病问诊要点………………………………………………………………
问诊用语规范……………………………………………………………………………………
住院病历书写……………………………………………………………………………………
住院病历书写内容…………………………………………………………………………
病程记录书写内容…………………………………………………………………………
其他专项病程记录书写内容………………………………………………………………
交（接）班记录……………………………………………………………………………
实习轮转科室住院病历书写注意事项……………………………………………………
门诊病历书写……………………………………………………………………………………
初诊门诊病历书写内容……………………………………………………………………
复诊门诊病历书写内容……………………………………………………………………
参考书目…………………………………………………………………………………………
问诊内容
一、一般项目
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。