内科学之心律失常课程
合集下载
心律失常内科学ppt课件
室内阻滞
传导途径异常：预激综合征
9
心律失常分类
?病变部位：多用于心律失常的治疗 ?发病机制：多用于心律失常的诊断
10
? 概念 ? 心律失常分类 ? 心律失常诊断 ? 心律失常治疗
11
诊断步骤
1. 认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及 症状。
2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病， 注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有 否大小循环瘀血表现等。
概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动
机制：①折返激动；②触发活动；③异位起搏点的兴奋性 增高
种类：①房性期前收缩； ②交界性期前收缩； ③室性期 前收缩
18
? 房性期前收缩：
特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦 性相同，代偿间期为不完全性
19
?交界性期前收缩：
特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS 波前、中、后，则P'- R<0.12S，=0或R-P'<0.20S，代 偿间期多为不完全性。
20
心律失常的诊断与治疗
⒈ 1
教学目的与要求 重点难 点
心律失常
1. 掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准 2. 掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法
1. 心律失常的产生机制 2. 复杂心律失常的诊断 3. 不同心律失常的药物选择
本课题新进展 复习思考题
1. 快速心律失常的射频消融治疗 2. 埋藏式自动复律除颤器的应用 阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别
3. 进行必要的检查如心脏 X线、超声心动图、 心电 图、动态心电图、 肝肾功能、电解质及 T3、T4、 TSH等。
(精品)内科学课件：心律失常完整版
心电图形态：可分为单形性和多形性室速
室速的心电图特点
三个或以上室早连续出现，QRS波群呈室性波形， 其时间>0.12s，并有继发性ST-T改变，心室律基本 整齐，可略有不匀，频率为100－250次/分，有时 可见到保持固有节律的P波融于QRS波的不同部位。 遇有合适机会，P波可以下传激动至心室形成“心 室夺获”。
室扑与室颤的急诊处理：心外按压、非 同步电除颤(单向360J，双向200J)。
急诊处理：体外电除颤 二级预防：ICD (植入型心律转复除颤器)
治疗快速性心律失常的药物分类
ⅠA类 奎尼丁，普鲁卡因酰胺，丙吡胺 ⅠB类 利多卡因，美西律 ⅠC类 氟卡尼， 恩卡尼，普罗帕酮 (心律平) Ⅱ类 β受体阻滞剂 美托洛尔 (倍他乐克) Ⅲ类 钾通道阻滞剂与延长复极 胺碘酮(可达龙) Ⅳ类 钙通道阻滞剂 维拉帕米（异搏定） 另外，洋地黄类
2、窦性停搏与窦房传导阻滞 3、心动过缓-过速综合征，心动过缓与房性快速性
心律失常（房速、房扑、房颤）交替发作 4、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。
病窦的诊断与治疗
典型的心电图表现，以及临床症状与心电图改变存在 明确的相关性，可确定诊断。检查方法包括动态心电 图、食道调搏测定窦房结恢复时间(不应大于2秒)。 无症状可随访，有症状者应接受起搏器治疗，禁用β 受体阻滞剂等抑制窦房结功能的药物。
室早和室速的治疗
无器质性心脏病的室早和短阵室速可不予治疗，从改善症状 角度出发，可予β受体阻滞剂，但不以室性心律失常减少为目 的。副作用较大的药物不应使用。如果特发性室早室速发作 频繁，症状严重或药物无效，可行导管射频消融治疗；
器质性心脏病中以冠心病、心肌病预后差，而高心相对较好
冠心病、心肌病患者严重心功能不全，猝死发生率增加，要 积极治疗，选用胺碘酮、β受体阻滞剂可改善预后。
室速的心电图特点
三个或以上室早连续出现，QRS波群呈室性波形， 其时间>0.12s，并有继发性ST-T改变，心室律基本 整齐，可略有不匀，频率为100－250次/分，有时 可见到保持固有节律的P波融于QRS波的不同部位。 遇有合适机会，P波可以下传激动至心室形成“心 室夺获”。
室扑与室颤的急诊处理：心外按压、非 同步电除颤(单向360J，双向200J)。
急诊处理：体外电除颤 二级预防：ICD (植入型心律转复除颤器)
治疗快速性心律失常的药物分类
ⅠA类 奎尼丁，普鲁卡因酰胺，丙吡胺 ⅠB类 利多卡因，美西律 ⅠC类 氟卡尼， 恩卡尼，普罗帕酮 (心律平) Ⅱ类 β受体阻滞剂 美托洛尔 (倍他乐克) Ⅲ类 钾通道阻滞剂与延长复极 胺碘酮(可达龙) Ⅳ类 钙通道阻滞剂 维拉帕米（异搏定） 另外，洋地黄类
2、窦性停搏与窦房传导阻滞 3、心动过缓-过速综合征，心动过缓与房性快速性
心律失常（房速、房扑、房颤）交替发作 4、窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存。
病窦的诊断与治疗
典型的心电图表现，以及临床症状与心电图改变存在 明确的相关性，可确定诊断。检查方法包括动态心电 图、食道调搏测定窦房结恢复时间(不应大于2秒)。 无症状可随访，有症状者应接受起搏器治疗，禁用β 受体阻滞剂等抑制窦房结功能的药物。
室早和室速的治疗
无器质性心脏病的室早和短阵室速可不予治疗，从改善症状 角度出发，可予β受体阻滞剂，但不以室性心律失常减少为目 的。副作用较大的药物不应使用。如果特发性室早室速发作 频繁，症状严重或药物无效，可行导管射频消融治疗；
器质性心脏病中以冠心病、心肌病预后差，而高心相对较好
冠心病、心肌病患者严重心功能不全，猝死发生率增加，要 积极治疗，选用胺碘酮、β受体阻滞剂可改善预后。
内科学--心律失常 ppt课件
逆行P波，在 无P，或分离 QRS之前中后
正常
宽大畸形, >0.12“
完全或不完全代 完全代偿为主 偿间歇
<0.12“
无P或分离
或RP >0。20
室性早搏
3-3-3
室性早搏
房性早搏
3-3-5
房性早搏
交界性早搏
3-3-4
交界性早搏
室性早搏---并行心律
期前收缩治疗
去除诱发因素 无器质性心脏病：镇静、阻滞剂、美心律 器质性心脏病：
心律失常的病因
生理情况：窦房结，早搏 器质性心脏病：心肌缺血、缺氧、炎症、损伤、
坏死等。心梗、心衰、心源性休克可引起严重心 律失常 非心源性：致病微生物、毒素、心肌抑制因子等。 慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高征、 甲亢等 电解质紊乱和酸碱平衡失调 理化因素和中毒
心律失常发生机制
隐匿性房室旁道引起AVRT
发作心动过速示逆行P’位于S-T段
3-3-7
显 性 房 室 旁 道 引 起AVRT治疗如果为前传型AVRT（房室结前传） 治疗原则同AVNRT用影响房室结的药物
洋地黄、维拉帕米、钙拮抗剂、受体阻制剂、兴奋迷走 神经
或用影响房室旁道的药物
普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔
如果为逆传型AVRT（旁道前传）
抗心律失常药物的分类
V-W分类法
Ⅰ类 膜抑制剂 ⅠA 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 丙吡胺 ⅠB 利多卡因 美心律 苯妥英钠 ⅠC 氟卡胺 英卡胺 心律平 乙吗噻嗪
Ⅱ类 阻断剂 心得安 氨酰心安 美多心安 Ⅲ类 复极延长剂 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺 Ⅳ类 钙拮抗剂 维拉帕米(异搏定) 地尔硫卓
心律失常的非药物治疗
室性、房性、房室交界性等 室性：起源于心室的任何部位 房性：起源于窦房结以外心房的任何部位 房室交界区性：冲动起源于房室交界区
心律失常内科学(ppt)
室内阻滞 传导途径异常：预激综合征
心律失常分类
➢ 病变部位：多用于心律失常的治疗 ➢发病机制：多用于心律失常的诊断
• 概念 • 心律失常分类 • 心律失常诊断 • 心律失常治疗
诊断步骤
1. 认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及 症状。
2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病， 注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有 否大小循环瘀血表现等。
• 心房颤动
特点：（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝 对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/ 分；（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性 相似或有室内差异性传导。
• 心室扑动
特点：表现为规则而宽大的心室波，向上向下波 幅相等，频率150-250次/分；
•心室颤动
特点：心室颤动表现为形态、频率及振幅完全 不规则的颤动波，频率150-500次/分；
• 概念 • 心律失常分类 • 心律失常诊断 • 心律失常治疗
概念：心律失常是指由于心脏 兴奋起源及节律性异常，激动 的传导障碍或三者兼而有之所 造成正常节律或速率的失调。
• 概念 • 心律失常分类 • 心律失常诊断 • 心律失常治疗
心律失常分类
1. 病变部位 2.发病机制
心律失常病变部位分类
•二度房室传导阻滞（Ⅱ°A-VB）
是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房 激动不能下传至心室。
一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情 况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。
二度房室传导阻滞又分为氏Ⅰ型（Mobit Ⅰ型） 及氏Ⅱ型（Mobit Ⅱ型）。
1. Ⅱ 度Ⅰ型A-VB （文氏现象）：
• 阵发性室上性心动过速
特点：心率150-250次/分钟，QRS波群形态与时限均正常， 呈室上形
心律失常-ppt课件
32
室性期前收缩处理（1）
• 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、
酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗 以β受体阻滞剂为主
33
室性期前收缩的处理（2）
需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内
40
阵发性室上性心动过速
（paroxysmal supraventricular tachycardia）
• 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 • 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上
窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）
56
室扑室颤
（ventricular flutter and ventricular fibrillation）
• 为致命性心律失常 • 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停
止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 • 病因同室速 • 除颤，ICD置入
57
扭转性室速 室速
58
59
• 室扑：呈正弦波图形，频率200～300 bpm • 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波
48
心房纤颤（atrial fibrillation）
心房纤颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不 一、形态不同、间隔不等 的F波，频率为350～600 次/分 2.R-R间期绝对不等，心 室率快 3.部分短R-R‘QRS有变形， 无类代偿期
49
50
51
心房扑动的治疗
• 为右心房内大折返环所致 • 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物 • 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 • 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 • 治愈：RFCA
室性期前收缩处理（1）
• 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、
酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗 以β受体阻滞剂为主
33
室性期前收缩的处理（2）
需要紧急处理的室性期前收缩： 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内
40
阵发性室上性心动过速
（paroxysmal supraventricular tachycardia）
• 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 • 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上
窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）
56
室扑室颤
（ventricular flutter and ventricular fibrillation）
• 为致命性心律失常 • 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停
止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 • 病因同室速 • 除颤，ICD置入
57
扭转性室速 室速
58
59
• 室扑：呈正弦波图形，频率200～300 bpm • 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波
48
心房纤颤（atrial fibrillation）
心房纤颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不 一、形态不同、间隔不等 的F波，频率为350～600 次/分 2.R-R间期绝对不等，心 室率快 3.部分短R-R‘QRS有变形， 无类代偿期
49
50
51
心房扑动的治疗
• 为右心房内大折返环所致 • 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物 • 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 • 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 • 治愈：RFCA
内科学教学课件：心律失常 (4)
❖ 窦性静止或Ⅲ°窦房传导阻滞，室性逸搏心律
ECG示：P波消失，出现规则宽大畸形的QRS-T波群， 频率为33次/分钟。
4、病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome,SSS)
❖定义： 是窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能减
退或/和窦房传导功能异常所致的以心动过缓为主要特 征的多种心律失常和症状的综合表现。
心律失常
(Cardiac rrhythmia)
总论
一、定义
❖ 心律失常(Cardiac Arrhythimas)是指 心脏冲动的频率、节律、起源部位、传 导速度与激动次序的异常。
心脏传导系统的解剖
❖ 由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组 成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、 左右束支和普肯耶纤维网。具有自律性、传导 性和兴奋性。冲动在窦房结形成，在房室结传 导速度最慢。
阵发性心动过速（房性，交界区性，室性）; 扑动 和颤动（心房和心室）
2、冲动传导异常
❖ 生理性：干扰及房室分离 ❖ 病理性：窦房阻滞，房内阻滞，房室阻滞，
室内阻滞（左、右束支及左束支分支） ❖ 房室间传导途径异常：预激综合症
三、心律失常的发生机制
1、冲动形成异常 ❖异常自律性 abnormal automatic activity
注意事项
1 首先去除病因和诱因
2 注意抗心律失常药物的适应症
3 注意抗心律失常药物的致心律失常作用
4 对于缓率性心律失常，应用增加心肌自 律性、加速传导的药物如拟交感胺类，对 于快速性心律失常则相反。
2、治疗方法 ❖ 药物治疗 ❖ 心脏电复律 ❖ 心脏起搏治疗 ❖ 导管射频消融治疗快速性心律失常 ❖ 快速性心律失常的外科治疗