输血病历检查表
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临床输血病历检查记录表
的资质情况 具备规定的资质 全血适应证明确 输血适应证掌握情况 红细胞适应证明确 血浆适应证明确 血小板适应证明确 输血前相关检查情况 输血申请单填写情况 输血治疗同意书执行情况 输血前相关检查完整 输血申请单填写规范 有输血治疗同意书且填写完整 病程记录有输血相关记录 输血治疗相关病程记录执行情况 手术记录,麻醉记录,术后病程记录完整 临时医嘱与病程记录相符 输血不良反应 一次用血、备血超过1600ml处理情 况 输血后评价 血液保护 其它影响输血质量安全问题 对有输血不良反应的病历记录 输血不良反应回报单返还输血科 履行报批手续 输血后效果评价记录 符合自体输血指征，应开展自体输血，外科科室自体输 血率应达到35% 科别 病历号 标准 诊断 记录 存在问题
输血病历检查记录表
是□否□
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血前是否有血常规检测
是□否□病程记录
病程中是否有相关记录——输血指征、有无不良反应、三个时间点、效果评估
是□否□
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉记录、手术护理记录是否符合
是□否□
出血量在麻醉记录、手术记录符合
是□否□
输血时间在病程记录与医嘱符合
是□否□
7.输血记录单
病历中是否有《输血记录单》
是□否□
《输血记录单》是否填写规范齐全
是□否□
8.临时医嘱
（手术护理记录）
输血时间、输血品种、数量，是否与输血记录单符合
是□否□
9．病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是□否□
10．有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是□否□
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是□否□
11输血效果评价
输血效果评价表
有□否□
质控医师评价
质控医师：年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
临床输血病历检查记录表
患者姓名：科别：床号：住院号：主管医师：
检查项目
项目内容
病历检查
具体问题
输血日期
1．申请用血医生的资质情况
具备□否□
2．输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
病历中是否有检验9项报告单
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示
是□否□
紧急输血，检测结果未回是否注明
是□否□
3.输血知情同意书
输血病历管理自查表
临床输血管理督查表
科室
床号
住院号
患者姓名
临床诊断
自查内容
存在问题
改进措施
输血前
输血治疗知情同意书（内容是否完整、输血前实验室检测结果填写是否规范、是否告知并签字）
输血前评估（临床输血记录中患者输血前临床表现、输血前实验室检测结果是否规范填写，是否具备输血指征）
输血前感染筛查九项（是否在输血前检测、项目是否完整）
输血申请（申请是Biblioteka 按分级管理执行、大量用血是否审批）
输血标本（采集、核对、运送、接收是否记录并签名）
取血（配血报告单与血袋信息核对、签收、血液运送是否规范并记录签名）
输血中
输血前核对（是否双人核对并记录签名）
输血过程监护记录（输血时限是否规范、记录内容是否完整并签名）
输血相关记录（临床输血记录、输血过程监护记录、病程记录、护理记录、手术记录中出血量及输血量是否一致，相关记录内容是否完整）
输血不良反应（是否按流程处理并记录）
输血后
输血后效果评价（临床输血记录中患者输血后临床表现、输血后实验室检测结果是否规范填写，是否达到输血治疗效果）
输血不良反应（是否规范填写不良反应回报单、不良反应处理记录单并上报）
血袋回收（是否集中送回输血科保存并记录）
其它
病案首页是否填写完整
注：督查内容符合要求的请在存在问题一栏填写″无″，不合格的请文字说明。
科室
床号
住院号
患者姓名
临床诊断
自查内容
存在问题
改进措施
输血前
输血治疗知情同意书（内容是否完整、输血前实验室检测结果填写是否规范、是否告知并签字）
输血前评估（临床输血记录中患者输血前临床表现、输血前实验室检测结果是否规范填写，是否具备输血指征）
输血前感染筛查九项（是否在输血前检测、项目是否完整）
输血申请（申请是Biblioteka 按分级管理执行、大量用血是否审批）
输血标本（采集、核对、运送、接收是否记录并签名）
取血（配血报告单与血袋信息核对、签收、血液运送是否规范并记录签名）
输血中
输血前核对（是否双人核对并记录签名）
输血过程监护记录（输血时限是否规范、记录内容是否完整并签名）
输血相关记录（临床输血记录、输血过程监护记录、病程记录、护理记录、手术记录中出血量及输血量是否一致，相关记录内容是否完整）
输血不良反应（是否按流程处理并记录）
输血后
输血后效果评价（临床输血记录中患者输血后临床表现、输血后实验室检测结果是否规范填写，是否达到输血治疗效果）
输血不良反应（是否规范填写不良反应回报单、不良反应处理记录单并上报）
血袋回收（是否集中送回输血科保存并记录）
其它
病案首页是否填写完整
注：督查内容符合要求的请在存在问题一栏填写″无″，不合格的请文字说明。
输血病历检查表
未履行审批手续的不得分； 申请单填写不符要求每项扣1分
有无输血治疗同意书；自体输血有无知情同意书；病人信息、 化验结果、医患双方签名和时间是否完整)
无医生签名扣5分； 不符合要求每项扣1分； 无同意书或缺患方签名不得分
输血原因、目的、输注种类、血型、数量
每缺一项扣2分
输血前评估:是否有患者病情描述以及血红蛋白或者凝血功能检 查结果，以评估患者是否符合输血适应症
无输血前评估扣5分
输血后疗效评价：包括患者病症，检测血红蛋白或者凝血功能 是否有改善，评估有无继续输血指征等
无输血后疗效评价扣5分
术中输血：麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失 血量、输血量记录且出入血量应一致
不符要求每项扣2分
合计100分，总计得分：
是否有输血前检查；项目是否齐全；采样是否在输血前
项目每缺一项扣2分； 未检测和采样时间错误不得分
输血申 (10分)
输血治疗 知情同意书
(10分)
病程记录 (50分)
严格履行临床用血审批制度；备血由中级以上医师申请；申请 单各项内容填写完整规范、字迹清楚；同一患者一天申请备血 量≥800ml以上须有科主任核准签发
科室：
项目及分值
住院病历首页 (10分)
用血医嘱 (10分)
输血前检查 (10分)
输血病历查检表
检查日期： 年 月 日
项目内容
扣分标准
HBsAg、HCV、HIV、血型、输血品种、数量、有无输血反应，输 血量与医嘱血量是否一致
不符要求每项扣1分
医嘱时间、血制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间
不符要求每项扣1分
输血病历检查表
签字情况
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
检验结果符合
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
签字与输血时间符合情况
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□符合□不符
3.输血前检测项目情况★
医院输血病历检查记录表
科室
姓名
ID号
经治医生
1.输血指征符合情况★
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
□符合□不符
2.输血知情同意书签署情况★
项目完整
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
7.手术输血记录
麻醉单记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
手术记录
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
□有□无
8.病历输血相关资料
血型、抗筛检测
□有□无□不全
□有□无□不全
□有□无□不全
医院输血全过程质量检查记录表格模板
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
一、检查内容：
1、输血前是否找患者及家属沟通、签署输血治疗同意书；2、申请单是否有上级医师核准签字；3、申请单项目填写是否完整；4、大量用血（≥1600ml）是否按规定进行报批；5、输血前九项检测填写是否齐全；6、是否符合输血适应证；7、输血前是否有血型、血常规检测；8、正确标识配Байду номын сангаас标本（标本上病人信息是否完整）；配血标本采集到血液输注的各环节交接记录、输血管理制度执行情况；9、输血工作流程执行情况（环节质控记录）；10、临床送标本者或取血者是否经过培训；是否有非医务人员取血，取、发血时是否进行双人核对；11、输血当日是否有输血病程记录、输血护理记录、输血记录单，记录有无缺项；12、输血后血袋及输血器是否立即返还输血科；有输血不良反应者是否有《输血不良反应回报单》、是否有输血后效果评价；13、输血量与发血量是否一致；14、输血管理专卷：科室用血管理计划、输血培训、缺陷处理记录、临床输血质量检查记录是否完善。
医院输血全过程质量检查记录
科室： 年 月
日期
病人姓名
合理用血
(医生)
输血相关记录
（医护）
血袋是否立即
返还（护士）
输血全过程是
否正确(医护）
存在问题
处理结果
责任人
（医生）
检查人
(医生)
责任人
(护士)
检查人
(护士)
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
是□否□
齐全□不齐□
是□否□
是□否□
一、检查内容：
1、输血前是否找患者及家属沟通、签署输血治疗同意书；2、申请单是否有上级医师核准签字；3、申请单项目填写是否完整；4、大量用血（≥1600ml）是否按规定进行报批；5、输血前九项检测填写是否齐全；6、是否符合输血适应证；7、输血前是否有血型、血常规检测；8、正确标识配Байду номын сангаас标本（标本上病人信息是否完整）；配血标本采集到血液输注的各环节交接记录、输血管理制度执行情况；9、输血工作流程执行情况（环节质控记录）；10、临床送标本者或取血者是否经过培训；是否有非医务人员取血，取、发血时是否进行双人核对；11、输血当日是否有输血病程记录、输血护理记录、输血记录单，记录有无缺项；12、输血后血袋及输血器是否立即返还输血科；有输血不良反应者是否有《输血不良反应回报单》、是否有输血后效果评价；13、输血量与发血量是否一致；14、输血管理专卷：科室用血管理计划、输血培训、缺陷处理记录、临床输血质量检查记录是否完善。
医院输血全过程质量检查记录
科室： 年 月
日期
病人姓名
合理用血
(医生)
输血相关记录
（医护）
血袋是否立即
返还（护士）
输血全过程是
否正确(医护）
存在问题
处理结果
责任人
（医生）
检查人
(医生)
责任人
(护士)
检查人
(护士)
是□否□
输血病历检查表
输血病历检查表背景输血是一种治疗方法，它通过将新鲜血液或其衍生物输注到身体中，以替代失去的血液或补充身体所需的物质。
不过，输血也存在一定的风险。
由于输血液体来自不同的人身上，可能存在不同种类的疾病或病毒。
因此，为了确保输血的安全性，医疗工作者需要严格进行输血病历检查。
输血病历检查表是一种用于确定患者是否适合输血并确保输血安全的工具。
医疗工作者将使用该表对患者进行详细的身体检查和病史调查，以确定患者是否具有接受输血的资格。
在输血之前，确保使用这张表单非常重要。
输血病历检查表内容通常，输血病历检查表中列出的内容如下：1. 患者个人信息•姓名•年龄•联系方式•其他身体相关信息2. 疾病史医生需要评估患者的疾病史，以确定是否有可能对输血产生不良反应。
此部分应包括以下内容：•确诊的疾病（如心脏病、肝脏病、肾脏病等）•过去的手术内容和时间•个人或家族中存在的血液相关疾病3. 最近的生理检查结果确定患者的身体状况非常重要，这将对是否进行输血产生影响。
此部分应包括以下内容：•血压•心率•呼吸频率•体重•温度•体征（如颜色、黏膜湿度等）4. 输血过敏史客观评估患者对输血过敏的风险是非常关键的。
此部分应包括以下内容：•过去输血是否导致过敏•过去是否有过使用任何药物或治疗代替办法•过去是否曾经接受过血浆制品输血病历检查表是一张检查表单，其目的是确认患者是否适合接受输血，并确保输血的安全性。
在进行输血之前，对患者进行全面的身体检查和详细的病史调查，是非常重要的。
详细列出每个项目并进行细致的评估，可以帮助医生确定患者是否适合进行输血，并且确保输血的安全！。
输血病历检查表(新)
否
备注
是
否
是
否
录
结果。
输血时间、输血品种、 数量，是否与输血记录 是 否 是 否 符合
临时医嘱
（手术护理记
输血品种、数量与输血 记录单符合
是
否
是
否
录）
病历有输血不良反应记
病历首页 载，但未填写《输血不 是 否 是 否
良反应回报单》
有输血不良 反应回报单
有《输血不良反应回报 单》，但病历中无相关 记录
是
否
是
输血病历检查表
科室： 患者姓名 ： 住院号：
检查时间：
检查人：
检查项目
项目内容
终末病历检查
备注
管床医师：
输血日期：
输血前检测 输血前检测9项是否齐 全
是
否
是
否
检测9项医嘱是否在输 血前开出
是
否
是
否
检测9项抽取血样是否 在输血前
是
否
是
否
病历中是否有检验9项 报告单
是
否
是
否
Hale Waihona Puke 紧急输血，检测结果未 回是否注明
输血指证正确，输血品 种、血型、数量，在病 输血病程记 程记录、手术记录、麻 录 醉记录、手术护理记录 是 否 是 否 是否符合。输血开始与 结束时间记录在病程记 录，与医嘱符合 出血量在麻醉记录、手
术记录符合
是否是否
记录输血后评估情况 是 否 是 否
记录双人核对情况，核
对者姓名，记录输血开 输血护理记 始、结束时间，过程及
是
否
是
否
每次输血均有输血治疗
知情同意书
是否是否
输血病历检查表
中国辐射防护研究院附属医院
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
输血病历检查表
患者姓名：住院号：科室：主管医师：
检查项目
项目内容
科室医师自查运行病历
终末病历检查
输血日期/检查日期：/
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是否
是否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是否
是否
检测9项抽取血样是否在输血前
是否
是否
病历中是否有检验9项报告单
是否
是否
8项结果是否以阳性、阴性表示
是否
是否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是否
是否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
是否
是否
有无患者（患者家属）签字
是否
是否
有无医师签字
是否
是否
签字时间是否精确到分钟
是否
是否
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是否
是否
输血指征
原则上，血红蛋白>100或成年患者失血量<600者不输血
是否
是否
《输血记录单》是否填写规范齐全
是否
是否是否与输血记录单符合
是否
是否
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
是否
是否
有输血不良
反应回报单
病历有输血不良反应记载，但未填写《输血不良反应回报单》
是否
是否
有《输血不良反应回报单》，但病历中无相关记录
是否
是否
其他
需要说明的问题
注：输血前九项检查为：；；；；；抗；；抗；抗
是否
是否
输血前是否有输血前常规检测
是否
是否
输血病程记录
医院输血病历检查表
一
输血品种、数量，在病程记录、手术记录、麻醉
3
致
记录、手术护理记录是否符合
性
输血病程记录时间在实际输血完成后
3
取血时间距输血时间不超过 30 分钟
其他
2
取血时间距输完血时间不超过 4 小时
输血成份：
输血 检验指征： 10
指征 症状体征：
是否合理： 合理
检查者：
相对合理
不合理
检查时间：2018 年 月 日
4、输血前九项检测结果未回报时，签字齐全、结 知情
果回报时间补签齐全；检查结果：“待回报”或补 同意书
签。
4
输血前九项检测结果已回报时，无需双方签
字。
输血前 有血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、 10
相关检查 梅毒抗体）的检测结果
病历中有《输血申请记录单》
10
输血
《输血申请记录单》填写规范齐全
3
申请
申请医师为主治医师
5
记录单
符合用血申请审批管理要求
5
输血不良 1、无不良反应时：输血申请记录单中的不良反应 10
反应 栏中“无”划“”
回报单 2、有不良反应时，创建独立的不良反应单
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
输血病程 病程中有患者症状、体征、输血品种、数量，有 5
记录 无不良反应的记录
成绩 检查结果
得分
输血后有效果评价：复查血常规、症状体征描述 5
XXXX 医院
输血病历质量检查表
科室
病案号
主管医师
检查 项目
首页
具体内容
1、血型填写规范且与实际检验结果一致 2、输血反应与不良反应单回报一致
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是□否□
是□否□
输血不良反应回报单
病历中是否有输血不良反应回报单
是□否□
是□否□
输血不良反应回报单是否记录规范、是否粘贴有血袋条码
是□否□
是□否□
质控小组检查意见
自查医师自查时间年月日病历检查者检查时间年月日
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）体、异体）
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟；谈话时间、签名时间是否有五分钟以上时间差
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
输血指征
有无输血指征
是□否□
是□否□
****医院
输血病历检查表
患者姓名性别年龄科别住院号病历号
检查项目
项目内容
主管医生
自查记录
质控小组
检查记录
质控小组
缺陷记录
输血前应
检
测
项
目
输血前9项检测及Hb、血型是否齐全
是□否□
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
是□否□
9项检验报告单是否已在病历中
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在手术记录、麻醉记录、手术护理记录等中是否符合
是□否□
是□否□
麻醉记录、手术记录中是否有术中出血量记录
是□否□
是□否□
护
理
记
录
输血记录单
病历中是否有《输血护理监测记录表》
是□否□
是□否□
《输血护理监测记录表》是否有输血品种、输血量、输血起止时间、病员生命体征记录、血液输注速度记录及有无输血不良反应及相应处置记录。
审批记录
一次输血超过1600ml有无审批和会诊记录
是□否□
是□否□
输血相关记录（病程记录、手术记录、麻醉记录）
输血前是否有相关检查；有无输血前论讨。
是□否□
是□否□
有无输血原因分析、输入血液品种、输血量、输血起止时间及有无输血不良反应等记录（输血前评估及输血记录）
是□否□
是□否□
输血后有无相关检查及治疗效果评价
是□否□
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示，不能用“—、+”表示
是□否□
是□否□
输血
申请书
填写是否完整规范、有否主治医师签字、有否标本采集人签字及标本采集时间
是□否□
是□否□
输血
记录单
是否有取血人签字、输血执行、核对人签字、输血执行后是否粘贴有血袋条码
是□否□
是□否□
输血治疗
知
情
同
意
书
有无输血治疗知情同意书
是□否□
输血不良反应回报单
病历中是否有输血不良反应回报单
是□否□
是□否□
输血不良反应回报单是否记录规范、是否粘贴有血袋条码
是□否□
是□否□
质控小组检查意见
自查医师自查时间年月日病历检查者检查时间年月日
是□否□
是□否□
有无患者（患者家属）体、异体）
是□否□
是□否□
签字时间是否精确到分钟；谈话时间、签名时间是否有五分钟以上时间差
是□否□
是□否□
除患方填写部分外，是否由同一医师、同一时间、同一支笔书写
是□否□
是□否□
输血指征
有无输血指征
是□否□
是□否□
****医院
输血病历检查表
患者姓名性别年龄科别住院号病历号
检查项目
项目内容
主管医生
自查记录
质控小组
检查记录
质控小组
缺陷记录
输血前应
检
测
项
目
输血前9项检测及Hb、血型是否齐全
是□否□
是□否□
检测9项医嘱是否在输血前开出
是□否□
是□否□
检测9项抽取血样是否在输血前
是□否□
是□否□
9项检验报告单是否已在病历中
是□否□
是□否□
输血品种、数量，在手术记录、麻醉记录、手术护理记录等中是否符合
是□否□
是□否□
麻醉记录、手术记录中是否有术中出血量记录
是□否□
是□否□
护
理
记
录
输血记录单
病历中是否有《输血护理监测记录表》
是□否□
是□否□
《输血护理监测记录表》是否有输血品种、输血量、输血起止时间、病员生命体征记录、血液输注速度记录及有无输血不良反应及相应处置记录。
审批记录
一次输血超过1600ml有无审批和会诊记录
是□否□
是□否□
输血相关记录（病程记录、手术记录、麻醉记录）
输血前是否有相关检查；有无输血前论讨。
是□否□
是□否□
有无输血原因分析、输入血液品种、输血量、输血起止时间及有无输血不良反应等记录（输血前评估及输血记录）
是□否□
是□否□
输血后有无相关检查及治疗效果评价
是□否□
是□否□
8项结果是否以阳性、阴性表示，不能用“—、+”表示
是□否□
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输血
申请书
填写是否完整规范、有否主治医师签字、有否标本采集人签字及标本采集时间
是□否□
是□否□
输血
记录单
是否有取血人签字、输血执行、核对人签字、输血执行后是否粘贴有血袋条码
是□否□
是□否□
输血治疗
知
情
同
意
书
有无输血治疗知情同意书