神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读版及病例分享教学文案
神经系统疾病营养支持共识
10.营养输注停止
• 停止肠内营养输注
– 根据吞咽功能评估结果。
• 洼田饮水试验评分≤2分时可停止管饲喂养
D级推荐
亚洲最大的临床营养生产基地
占地面积:10.1万M2 26 建筑面积:4.1万M2
瑞代® 糖尿病及 应激性高血 糖
瑞高® 预防及有助于 纠正低蛋白血 症
瑞素®
通用型配方
瑞能® 肿瘤及 肺部疾病适用型
短肽型 (Short Peptide)
氨基酸型 (Amino Acid)
平衡型（balanced/standard）/ 疾病适用型（disease specific）/
5.营养剂型选择
• 9种情况的营养制剂选择
– 胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐）
– 消化或吸收功能障碍(选用短肽型或氨基酸型配方）
9.营养支持调整
• 呕吐和腹胀
– 减慢输注速度或/和减少输注总量
– 寻找原因和对症处理
– 仍不缓解时改为肠外营养
D级推荐
• 腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d） – 减慢输注速度或/和减少输注总量 – 予以等渗营养配方 – 严格无菌操作 – 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级 推荐）。
为什么要重视管饲的污染问题？
Anderson(1984)等研究指出：
管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；
自制匀浆膳较商用肠内制剂含有更多的细菌
(P<0.001)；
管饲患者的腹泻与制剂的污染有明显相关性。
工业化肠内营养制剂的优势
中、小分子营养素组成 化学成分明确且稳定 采用现代制药或食品工程技术配制 营养全面，搭配合理 易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收 无渣或残渣极少 不含乳糖，适于乳糖不耐受者
神经外科重症病人的营养支持治疗知识健康教育
神经外科重症病人的营养支持治疗知识健康教育何谓营养支持？答：营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果,而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称营养支持治疗。
所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲、管饲膳、要素膳与静脉营养，是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施。
神经外科病人为什么需要进行营养支持？答：重型颅脑损伤、脑血管意外、颅脑手术等应激反应使机体出现一系列的代谢改变，葡萄糖利用障碍、脂肪与蛋白质过度分解氧化，能量消耗明显增加，对蛋白质的大量消耗可在短期内导致蛋白质-能量营养不良。
加之由于疾病本身常常导致病人昏迷，昏迷病人常出现吞咽障碍、神经源性胃肠功能障碍等并发症,使外源性能量（食物）摄入量明显减少，出现饥饿代谢。
持续炎症与发热使氧耗进一步增加，导致营养不良，并影响组织修复、伤口愈合及免疫功能。
因此，神经外科危重病人在治疗原发病的同时，要考虑病人的营养状态，及早制订营养支持的方案。
什么是肠内营养？答：肠内营养是用口服或管饲经胃肠道提供营养基质及其他各种营养素的临床支持方法。
管饲肠内营养被认为是一种标准的治疗方法。
早期肠内营养治疗在神经外科有什么意义？答：早期肠内营养保护了肠道基本功能，也保护了机体免疫功能，促进肠道吸收和排泄，为病人提供了营养要素，减少并发症，提高病人的生存机会和生存质量。
肠内营养有利于维护肠黏膜的完整性，价格低廉，因此鼓励使用。
营养支持治疗有哪些治疗途径？答：目前临床营养支持途径分为肠外营养支持与肠内营养支持两种，肠内营养和肠外营养支持对ICU重症病人营养状况和免疫功能均有改善作用，但肠内营养支持效果更显著，值得进一步推广。
肠内营养支持的适应证有哪些？答：(1)不能经口摄食：因口腔、咽喉炎症或食管肿瘤手术后。
(2)经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大烧伤、创伤、甲亢、癌症及化疗、放疗时。
此外，又如厌食、蛋白质-能量营养不良。
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识1
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识一、营养风险筛查背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险，因此有必要进行营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)，以确定进一步的营养评估和营养支持方案。
2003年Kondrup等[1]对128个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析，经NRS2002筛查的8944例患者中，总分≥3分并予以营养支持的，良好结局比例明显增高(P=0.0006)。
由于NRS2002简便易用，并有循证医学支持证据,2003年美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)和2006年中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)推荐。
NRS2002作为住院患者营养筛查的工具[2-3]。
推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍患者和危重神经疾病患者进行营养风险筛查(A级推荐)。
二、能量与基本底物供给背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局[4]。
为此,2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化[5]。
由于我国能够应用此法进行能量测定的医疗单位很少，故推荐根据患者病情轻重对能量和基本底物进行调整[6]，即重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ>16分[7]降低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵。
轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变。
神经系统疾病肠内外营养支持讲课PPT
肠内营养支持主要适用于无法正常进食或进食不足的神经系 统疾病患者，如帕金森病、脑瘫、脊髓损伤等。这些疾病可 能导致咀嚼、吞咽困难，甚至胃食管反流等问题，影响患者 的营养摄入。
肠内营养制剂的选择与使用方法
选择
针对不同疾病和病情，医生会选择不同的肠内营养制剂。一般来说，对于神经系 统疾病患者，应选择易于消化、吸收、富含必需氨基酸和脂肪酸、维生素、矿物 质等营养素的制剂。
积极参与国际学术交流，引进国外先进的 理念和技术，推动我国神经系统疾病肠内 外营养支持领域的进步。
提高肠内外营养支持的临床应用水平
加强临床医生培训
定期开展肠内外营养支持相关的培训 课程，提高临床医生对营养支持重要 性的认识和实际操作能力。
完善营养支持治疗规范
制定并更新神经系统疾病肠内外营养 支持的治疗规范，为临床医生提供明 确的操作指南。
背景
神经系统疾病常导致患者吞咽困难、消化功能紊乱，进而引发营养不良。肠内 外营养支持成为此类患者重要的治疗手段，对改善患者预后和生活质量具有重 要意义。
讲课内容概述
讲解神经系统疾病患者营养 不良的原因、危害及评估方
法。
介绍神经系统疾病肠内外营 养支持的基本概念、发展历
程和现状。
01
02
03
介绍肠内外营养支持的适应 症、禁忌症及临床应用。
使用方法
肠内营养制剂可以通过口服或管饲的方式给予。对于无法自行进食的患者，可以 采用管饲，将营养制剂通过胃管或空肠置管输送到肠道内。在使用过程中，应遵 循医生的建议，控制输注速度和量，避免出现不良反应。
肠内营养支持的疗效与安全性
疗效
肠内营养支持在神经系统疾病中具有良好的疗效。通过提供足够的营养物质，可以改善患者的营养状况，增强免 疫力，减少并发症的发生，促进疾病的康复。
神经系统的营养支持
Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies Xiang Wang , Yan Dong , Xi Han, Xiang-Qian Qi, Cheng-Guang Huang , Li-Jun Hou Published: March 19, 2013
经皮内镜下胃造口( percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG) 鼻肠管 ( nasaljejunal tube， NJT)
鼻胃管(NGT)简便易用，符合生理状态，不需常规X线平片确认 鼻肠管(NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者(Ia级证据) 重症颅脑损伤患者NJT喂养比NGT效率高，肺炎发生率低（lb级证据）
能量与基本底物供给
2002年ASPEN推荐间接测热法，加强营养支持的个体化 2009年ESPEN推荐危重症患者可以 25 Kcal/(kg．d)作为 能量供给目标
CSPEN推荐根据病情轻重调整基本底物供给：
重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分( GCS)≤12分或
急性生理学和慢性健康状况评估( APACHE)Ⅱ>16分]须降
营养支持途径的选择
推荐意见：
—EN? or PN?
耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃 管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级证据） 不耐受肠内营养患者选择肠外营养
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版） 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组
鼻胃管 ( nasogastric tube，NGT)
最新神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识2011-药学医学精品资料
胃造口 减少对鼻咽喉、食管 价格昂贵、患者不 （≥4周） 的受压、缺血，减少 易接受 误吸，增加舒适度， 提高生活质量
三种EN适应症与禁忌症 管道 适应症 禁忌症
鼻胃管 短期昏迷胃肠道功能基本 频繁呕吐 （≤4周） 正常 胃反流 鼻肠管 短期昏迷鼻胃管喂养有吸 小肠运动障碍 （≤4周） 入危险胃功能异常而肠功 小肠吸收不良 能基本正常 胃造口 长期昏迷植物状态或痴呆 胃肠道机械梗阻 （≥4周） 神经性球麻痹机械通气依 腹水不可纠正的凝 赖 血障碍 近期生命垂危
疾病严重程度 营养需要量增加
没有：0分
正常营养需求 营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有
轻度：1分 中度：2分
急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一 般肿瘤患者 营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、重 度肺炎、血液恶性肿瘤
重度：3分
营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大 于APACHE10分的ICU患者
重力输 注
通过无菌管路与鼻胃 管连接持续10001500ml 通过营养泵，使用无 菌管路直接与鼻胃管 连接，每日一次连续 输注持续
持续营 养泵输 注
八、肠内营养支持监测
推荐意见
体重：每月测量体重1次(D级推荐)。 血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输 注速度以及胰岛素输注剂量(A级推荐)。胰岛素输注初始
神经系统疾病肠内营养支持 操作规范共识(2011版)
神经内科 张兰兰
2008年我国一项涉及15098例住院患者营养
状况的调查显示,神经科具有营养风险的患 者比例高达36.6％,但接受营养支持的患者仅 有9.2％,其中肠内营养仅2.8％；营养支持作 为重要治疗手段引起越来越多神经科医护人 员的重视。
二、能量与基本底物供给
《神经重症患者肠内营养护理专家共识》解读PPT课件
肠内营养实施原则与策略
实施原则
肠内营养的实施应遵循个体化、循序渐进、安全有效的原则。根据患者的具体情况制定营养计划，逐 步增加营养摄入量，确保营养支持的安全性和有效性。
实施策略
在实施肠内营养时，应选择合适的营养制剂和输注方式。营养制剂应根据患者的营养需求和胃肠道功 能进行选择，输注方式则应根据患者的具体情况和营养支持的目标进行确定。同时，应加强肠内营养 的监测和管理，及时发现并处理并发症，确保营养支持的顺利进行。
入不足，营养不良发生率高。
神经重症患者的代谢特点与普通 患者不同，对营养的需求更加特
殊和严格。
神经重症患者的营养状况直接影 响其免疫功能、康复速度和生存
质量。
肠内营养在神经重症治疗中重要性
肠内营养是神经重症患者营养 支持的首选方式，能够提供更 符合生理需求的营养。
肠内营养有助于维护肠道屏障 功能，减少肠道细菌移位和感 染风险。
营养支持方案将更加精准化
未来随着基因组学、代谢组学等技术的发展，营养支持方案将更加精准化，能够根据不同患者的基因型、代 谢型等制定个体化的营养支持方案。
营养风险筛查与评估将更加全面化
未来营养风险筛查与评估将不仅仅局限于医院内部，还将与社区、家庭等相结合，形成全方位的营养风险筛 查与评估体系。同时，利用大数据技术对筛查与评估结果进行深入分析，为制定更加科学有效的营养支持方 案提供有力支持。
等症状。
体重变化
定期测量患者的体重， 记录体重的变化趋势。
胃肠道症状
观察患者有无腹泻、便 秘、腹胀等胃肠道症状 ，记录大便的次数、性
状和颜色等。
皮肤和粘膜情况
观察患者的皮肤和粘膜 有无干燥、脱屑、黄疸
等异常表现。
05 跨学科合作与沟通机制建立
神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)解读
• 欧洲重症协会胃肠障碍工作组于 2013年提出急性胃肠损伤概念，并推出急性胃肠损 伤分级（acute gastrointestinal injury，AGI）评估标准，AGI分级越高，病情越重， 死亡率越高 (HR＝1.65，95％ CI:1.28-2.12;P＝0.008）。
3、能量与基本底物供给需要计算吗？
• 2018 年中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组等学会，根据最新研 究结果，推出第二版（2019）《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识》， 相 对 于 2 0 11 年 神 经 营 养 共 识 ， 新 增 、 更 新 、 修 正 部 分 推 荐 意 见 和 证 据 （ 表 1 ） ：
6. 10 对病情复杂患者，根据主要临床问题进行营 养 配方选择与搭配
A级；专家共识
推荐等级由D→A
7、如何选择肠内营养输注通道？
• 患者接受肠内营养支持的通道选择：短期（2周内）首选鼻胃管，短期且具有高误吸 风 险 者 ， 选 择 鼻 肠 管 ； 长 期 则 选 择 经 皮 内 镜 下 胃 造 口 。 相 对 于 2 0 11 版 共 识 调 整 长 短 期 的时间界限，由4周→2周；增加对痴呆晚期患者的推荐意见。
2、神经营养疾病患者需要营养风险筛查吗？
• 神经系统疾病患者需要营养风险筛查。相对于2011版共识，新增吞咽障碍评估和胃肠 功能评估。
• 推荐使用NRS 2002进行营养风险筛查。
神经系统疾病住 院患者
•应用NRS2002进行营养风险筛查 （2~3级证据，B级推荐）
伴有神经性球麻 痹症状住院患者 *
10、肠内营养支持过程中需要调节吗？
• 根据患者是否出现呕吐、腹胀、腹泻调整肠内营养输注速度与输注量，根据患者是否 出现便秘、上消化道出血、胃动力不全等不良事件，补充水分或联用改善不良事件的 药物1。
2019神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识(第二版)解读
2019神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识（第二版）解读营养不足在神经系统疾病患者中普遍存在。
脑卒中患者，在入院时约9.3％-19.2%已经存在营养不足；神经系统疾病伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸或吸入性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不足；27%-30%的颅脑外伤患者入院时伴有吞咽障碍；部分神经系统疾病患者可伴有长期吞咽障碍，导致营养不足；而神经系统疾病伴认知障碍，常因食欲减退、经口进食困难、活动量增加而普遍存在营养摄入不足和能量消耗增加的问题，如痴呆患者晚期进食障碍比例高达85.8%。
营养不足又可使原发疾病加重，系统并发症增多，住院时间延长，医疗费用增加，病死率增高；从而影响患者结局。
2018 年中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组等学会根据最新研究结果，推出第二版（2019）《神经系统疾病肠内营养支持中国专家共识》，相对于2011年神经营养共识，新增、更新、修正部分推荐意见和证据01明确指出神经系统疾病患者需要营养支持，且需尽早进行营养评估和营养支持1；相对于2011版共识，新增尽早进行营养评估1-3。
02神经系统疾病患者需要营养风险筛查。
相对于2011版共识，新增吞咽障碍评估和胃肠功能评估1-3。
新增吞咽障碍筛查是因为神经性吞咽障碍在患者中普遍存在（发生患者比例8.1％- 81％），而神经性吞咽障碍是导致营养摄入不足的首要原因，筛查神经性吞咽障碍患者，予以合理的管饲喂养，可保证营养供给。
目前临床上最为常用的吞咽障碍测试工具为饮水吞咽试验。
欧洲重症协会胃肠障碍工作组于2013 年提出急性胃肠损伤概念，并推出急性胃肠损伤分级（acute gastrointestinal injury，AGI）评估标准，AGI 分级越高，病情越重，死亡率越高 ( HR＝1.65，95％CI: 1.28 - 2.12；P＝0.008）1。
03明确能量与基本底物供给需要计算。
相对于2011版共识，新增：①对重症脑炎患者，采用间接测热法测量能量需求；②关于营养支持小组的建议。
神经系统疾病营养支持适应证共识(2011版)
神经系统疾病营养支持适应证共识（２０１１版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组 神经系统疾病伴发营养问题由来已久，无论神经系统疾病发生急骤还是缓慢、神经功能损害局限还是广泛、病情较轻还是危重，凡是出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性吞咽障碍、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能障碍、神经源性呼吸衰竭以及严重并发症的患者均可增加营养风险（ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｒｉｓｋ）或发生营养不足（ｔｍｄｅｒｎｕｔｒｉｔｉｏｎ）。
营养不足又可使原发疾病加重，并发症增多，住院时间延长，医疗费用增加和病死率增高，从而影响预后或结局。
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． １００６－７８７６． ２０１１．１１． ０１７万方数据＠＠［１］宿英英，黄旭升，彭斌，等．神经系统疾病肠内营养支持适应证 共识．中华神经科杂志，２００９，４２：６３９－６４１．＠＠［２］蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等．中国东、中、西部大城市三甲医院营 养不良（营养不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调 查．中国临床营养杂志，２００８，１６：３３５－３３８．＠＠ ［３］ Ｐｈｉｌｌｉｐｓ Ｂ， Ｂａｌｌ Ｃ， Ｓａｃｋｅｔｔ Ｄ， ｅｔ ａｌ． Ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ Ｇｒａｄｅｓ ｏｆ Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ ［ ＥＢ／ＯＬ ］． ［ ２０１１－６－２３ ］． ｈｔｔｐ：／／ ｗｗｗ． ｃｅｂｍ． ｎｅｔ／ｉｎｄｅｘ． ａｓｐｘ？ ｏ ＝ １０２５．＠＠ ［４］ Ｍａｎｎ Ｇ， Ｈａｎｋｅｙ ＧＪ， Ｃａｍｅｒｏｎ Ｄ． Ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｓｔｒｏｋｅ： ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｆａｃｔｏｒｓ ａｔ ６ ｍｏｎｔｈｓ． Ｓｔｒｏｋｅ， １９９９， ３０：７４４－７４８．＠＠ ［５ ］ Ｍａｒｔｉｎｅａｕ Ｊ， Ｂａｕｅｒ ＪＤ， Ｉｓｅｎｒｉｎｇ Ｅ， ｅｔ ａｌ． Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ－ｇｅｎｅｒａｔｅｄ ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｇｌｏｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｏｒ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ， ２００５， ２４ ： １０７３－１０７７．＠＠ ［６］ ＦＯＯＤ Ｔｒｉａｌ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ． Ｐｏｏｒ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｔａｔｕｓ ｏｎ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ｐｒｅｄｉｃｔｓ ｐｏｏｒ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ａｆｔｅｒ ｓｔｒｏｋｅ： ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ ｄａｔａ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ＦＯＯＤ ｔｒｉａｌ． Ｓｔｒｏｋｅ， ２００３， ３４：１４５０－１４５６．＠＠ ［７］ Ｄａｖａｌｏｓ Ａ， Ｒｉｃａｒｔ Ｗ， Ｇｏｎｚａｌｅｚ－Ｈｕｉｘ Ｆ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ． Ｓｔｒｏｋｅ， １９９６， ２７ ： １０２８－１０３２．＠＠ ［８］ Ｇａｒｉｂａｌｌａ ＳＥ， Ｐａｒｋｅｒ ＳＧ， Ｔａｕｂ Ｎ， ｅｔ ａｌ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｔａｔｕｓ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｂｒ Ｊ Ｎｕｔｒ， １９９８， ７９：４８１－４８７．＠＠ ［９］ Ｄａｖｉｓ ＪＰ， Ｗｏｎｇ ＡＡ， Ｓｃｈｌｕｔｅｒ ＰＪ， ｅｔ ａｌ． Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｐｒｅｍｏｒｂｉｄ ｕｎｄｅｍｕｔｒｉｔｉｏｎ ｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｓｔｒｏｋｅ， ２００４， ３５ ： １９３０－１９３４．＠＠［１０］ Ｄｅｎｎｉｓ ＭＳ， Ｌｅｗｉｓ ＳＣ， Ｗａｒｌｏｗ Ｃ． Ｒｏｕｔｉｎｅ ｏｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ （ＦＯＯＤ）： ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ． Ｌａｎｃｅｔ， ２００５， ３６５：７５５－ ７６３．＠＠［１１］ Ｄｅｎｎｉｓ ＭＳ， Ｌｅｗｉｓ ＳＣ， Ｗａｒｌｏｗ Ｃ． Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｉｍｉｎｇ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｅｎｔｅｒａｌ ｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇ ｆｏｒ ｄｙｓｐｈａｇｉｃ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ （ＦＯＯＤ）： ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ． Ｌａｎｃｅｔ， ２００５， ３６５：７６４－ ７７２．＠＠［１２］ Ｎｏｒｔｏｎ Ｂ， Ｈｏｍｅｒ－Ｗａｒｄ Ｍ， Ｄｏｎｎｅｌｌｙ ＭＴ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｅｕｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ ａｎｄ ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃ ｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｄｙｓｐｈａｇｉｃ ｓｔｒｏｋｅ． ＢＭＪ， １９９６， ３１２：１３－１６．＠＠［ １３］ Ｈａｍｉｄｏｎ ＢＢ， Ａｂｄｕｌｌａｈ ＳＡ， Ｚａｗａｗｉ ＭＦ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ ａｎｄ ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃ ｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｄｙｓｐｈａｇｉｃ ｓｔｒｏｋｅ． Ｍｅｄ Ｊ Ｍａｌａｙｓｉａ， ２００６， ６１：５９－６６．＠＠［１４］ Ｂａｎｋｈｅａｄ Ｒ， Ｂｏｕｌｌａｔａ Ｊ， Ｂｒａｎｔｌｅｙ Ｓ， ｅｔ ａｌ． Ｅｎｔｅｒａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ． Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒ， ２００９， ３３： １２２－１６７．＠＠［１５］ Ｖｏｌｋｅｒｔ Ｄ， Ｂｅｒｎｅｒ ＹＮ， Ｂｅｒｒｙ Ｅ， ｅｔ ａｌ． ＥＳＰＥＮ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ： ｇｅｒｉａｔｒｉｃｓ． Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ， ２００６， ２５：３３０－３６０．＠＠［ １６］ Ｐｅｒｅｌ Ｐ， Ｙａｎａｇａｗａ Ｔ， Ｂｕｎｎ Ｆ， ｅｔ ａｌ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｕｐｐｏｒｔ ｆｏｒ ｈｅａｄ ｉｎｊｕｒｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ， ２００６ ：ＣＤ００１５３０．＠＠［１７］ Ａｃｏｓｔａ－Ｅｓｃｒｉｂａｎｏ Ｊ， Ｆｅｒｎａｎｄｅｚ－Ｖｉｖａｓ Ｍ， Ｇｒａｕ ＣＴ， ｅｔ ａｌ． Ｇａｓｔｒｉｃ ｖｅｒｓｕｓ ｔｒａｎｓｐｙｌｏｒｉｃ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｓｅｖｅｒｅ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｂｒａｉｎ ｉｎｊｕｒｙ： ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ， ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ． Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ， ２０１０， ３６： １５３２－１５３９．＠＠［１８］ Ｐａｒｋ ＲＨ， Ａｌｌｌｓｏｎ ＭＣ， Ｌａｎｇ Ｊ， ｅｔ ａｌ． Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ 万方数据 ｐｅｒｃｕｔａｎｏｏｕｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ ａｎｄ ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃ ｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｅｒｓｉｓｔｉｎｇ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｙｓｐｈａｇｉａ． ＢＭＪ， １９９２， ３０４：１４０６－１４０９．＠＠［１９］ Ｄｗｏｌａｔｚｋｙ Ｔ， Ｂｅｒｅｚｏｖｓｋｉ Ｓ， Ｆｒｉｅｄｍａｎｎ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｕｓｅ ｏｆ ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃ ａｎｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ ｔｕｂｅｓ ｆｏｒ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｅｎｔｅｒａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｏｌｄｅｒ ｐｅｏｐｌｅ． Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ， ２００１， ２０：５３５－５４０．＠＠［２０］ Ｂａｅｔｅｎ Ｃ， Ｈｏｏｆｎａｇｅｌｓ Ｊ． Ｆｅｅｄｉｎｇ ｖｉａ ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃ ｔｕｂｅ ｏｒ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｇａｓｔｒｏｓｔｏｍｙ． Ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ． Ｓｃａｎｄ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｓｕｐｐｌ， １９９２， １９４：９５－９８．＠＠［２１］ Ｋａｔｚｂｅｒｇ ＨＤ， Ｂｅｎａｔａｒ Ｍ． Ｅｎｔｅｒａｌ ｔｕｂｅ ｆｅｅｄｉｎｇ ｆｏｒ ａｍｙｏｔｒｏｐｈｉｃ ｌａｔｅｒａｌ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ／ｍｏｔｏｒ ｎｅｕｒｏｎ ｄｉｓｅａｓｅ． Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｄａｔａｂａｓｅ Ｓｙｓｔ Ｒｅｖ， ２０１１ ：ＣＤ００４０３０．＠＠［２２］ Ｍｉｔｃｈｅｌｌ ＳＬ， Ｔｅｎｏ ＪＭ， Ｋｉｅｌｙ ＤＫ， ｅｔ ａｌ． Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ａｄｖａｎｃｅｄ ｄｅｍｅｎｔｉａ． Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ， ２００９， ３６１：１５２９－１５３８．＠＠［２３］ Ｂｒｏｃｋｅｒ Ｐ， Ｂｅｎｈａｍｉｄａｔ Ｔ， Ｂｅｎｏｉｔ Ｍ， ｅｔ ａｌ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｓｔａｔｕｓ ａｎｄ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ＇ ｓ ｄｉｓｅａｓｅ： ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ＲＥＡＬ． ＦＲ ｓｔｕｄｙ． Ｒｅｖ Ｍｅｄ Ｉｎｔｅｒｎｅ， ２００３， ２４ Ｓｕｐｐｌ ３：３１３－３１８．＠＠［ ２４ ］ Ｆａｘｅｎ－Ｉｒｖｉｎｇ Ｇ， Ｂａｓｕｎ Ｈ， Ｃｅｄｅｒｈｏｌｍ Ｔ． Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ａｎｄ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｓ ａｎｄ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｖａｒｉｏｕｓ ｄｅｍｅｎｔｉａ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ． Ａｇｅ Ａｇｅｉｎｇ， ２００５， ３４：１３６－１４１．＠＠［２５］ Ｓｈａｔｅｎｓｔｅｉｎ Ｂ， Ｋｅｒｇｏａｔ ＭＪ， Ｒｅｉｄ Ｉ． Ｐｏｏｒ ｎｕｔｒｉｅｎｔ ｉｎｔａｋｅｓ ｄｕｒｉｎｇ １－ｙｅａｒ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｗｉｔｈ ｃｏｍｍｕｎｉｔｙ－ｄｗｅｌｌｉｎｇ ｏｌｄｅｒ ａｄｕｌｔｓ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ ｄｅｍｅｎｔｉａ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｃｏｇｎｉｔｉｖｅｌｙ ｉｎｔａｃｔ ｍａｔｃｈｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｓ． Ｊ Ａｍ Ｄｉｅｔ Ａｓｓｏｃ， ２００７， １０７：２０９１－２０９９．＠＠［２６］ Ｈａｎｓｏｎ ＬＣ， Ｅｒｓｅｋ Ｍ， Ｇｉｌｌｉａｍ Ｒ， ｅｔ ａｌ． Ｏｒａｌ ｆｅｅｄｉｎｇ ｏｐｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｐｅｏｐｌｅ ｗｉｔｈ ｄｅｍｅｎｔｉａ： ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ． Ｊ Ａｍ Ｇｅｒｉａｔｒ Ｓｏｏ， ２０１１，５９：４６３－４７２．＠＠［２７］ Ｒｕｄｂｅｒｇ ＭＡ， Ｅｇｌｅｓｔｏｎ ＢＬ， Ｇｒａｎｔ ＭＤ， ｅｔ ａｌ． Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｆｅｅｄｉｎｇ ｔｕｂｅｓ ｉｎ ｎｕｒｓｉｎｇ ｈｏｍｅ ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ． Ｊ Ｐａｒｅｎｔｅｒ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｎｕｔｒ， ２０００， ２４：９７－１０２．２０１１－０７－０５神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（２０１１版）中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组 一、营养风险筛查 背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险。
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神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持
证据： 第三部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者321例，
随机分为NGT喂养组和经皮内镜下胃造口喂养 组６个月后PEG喂（117例）患者绝对死亡危 险比NGT喂养（115例）增加了1.0％；死亡和 不良预后危险增加 7.8％，提示卒中伴吞咽 障碍患者早期开始PEG喂养可能增加不良预后 危险（ Ⅰｂ级证据）
神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持
目前已有一些针对该类疾病伴吞咽障碍患者 的小样本（46～122例）研究，与NGT相比， PEG喂养患者获益，即护理操作方便、喂养中 断少、处方完成率高、体重增加、误吸率和脱 管率低以及生存率高（ Ⅱｂ级证据）。2011 年一项运动神经元病管饲喂养的 系统分析显 示:PEG优于经口或NGT喂养（ Ⅲａ 级证据）
神经系统疾病伴认知障碍患者
肠内营养支持
证据：
痴呆患者经加强肠内营养支持可能获益。2011 年一项系统分析纳入13个随机或非随机对照研 究， 结果显示痴呆患者经口补充营养统疾病伴认知障碍患者 肠内营养支持
证据： 2000年一项针对严重痴呆患者（ 1545例） 肠 内营养支持的队列研究发现： 管饲喂养可延 长患者生存时间； 与非管饲喂养相比， 管饲 喂养 １年后患者死亡风险降低（Ⅱｂ级证据）
神经系统疾病营养支持适应证共识 （ 2011版）
神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持
背景 神经系统疾病伴吞咽障碍， 既可威胁患者气 道安全，导致误吸和吸入性肺炎，又可造成进 食量减少，引起营养不足
卒中患者入院时 51 ％ ～64％存在吞咽障碍， 其中半数长期（ ６个月） 不能恢复。卒中患 者入院时已经存在营养不足的占9.3％ ～19.2 ％
证据：
第一部分纳入急性卒中不伴吞咽障碍（ 发病 30ｄ内） 患者4023例，随机分为普通饮食组 与加强营养补充组，结果虽然加强营养补充组 病死率降低了0.7%，但死亡和不良预后发生率 增加0.7%，提示急性卒中不伴吞咽障碍患者无 需加强营养补充 （ Ⅰｂ级证据）
神经系统疾病伴吞咽障碍患者
肠内营养支持
2001年一项纳入122例老年管饲患者（ 其中痴 呆患者88例） 的RCT研究结果显示：PEG组患 者 ６个月后生存率明显高于 NGT组， 误吸率 降低， 拔管率下降， ４周末白蛋白升高（Ⅱ ｂ级证据）
神经系统疾病伴认知障碍患者 肠内营养支持
神经系统疾病伴意识障碍患者
肠内营养支持
背景与证据：
意识障碍患者是营养不足的高危人群， 虽然 很少有相关临床研究， 但不能正常进食的短 期或长期意识障碍患者均须予以营养支持
住院 １周新增营养不足的占10.1％，如果伴 有吞咽障碍则营养问题更加严重
神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持
证据： 多项临床研究发现卒中患者营养不足与不良 预后（ 病死率、 并发症、 住院时间延长和 功能残疾程度）相关
1996-2003欧洲一项急性卒中患者喂养与普通 膳食的临床试验
神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持
证据
第二部分纳入急性卒中伴吞咽障碍患者859例， 随机分为早期（ 7ｄ内）肠内喂养组和延迟 （ 7ｄ后）肠内喂养组（ 早期给予必要的肠 外碳水化合物，６个月后早期肠内喂养患者绝 对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少了 5.8％； 死 亡 和 不 良 预 后 减 少 1.2％， 提示 卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病死 率（ Ⅰｂ级证据）
神经系统疾病伴意识障碍患者 肠内营养支持
神经系统疾病肠内营养支持 操作规范共识（2011版）
一、营养风险筛查
背景与证据： 神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不
能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合 成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在 营养不足或营养风险。因此有必要进行营养 风险筛查（nutrition risks screening,NRS），以确定进一步的营养评估 和营养支持方案
神经系统疾病伴吞咽障碍患者 肠内营养支持
神经系统疾病伴认知障碍患者
肠内营养支持
背景：
痴呆患者因食欲减退、 经口摄入不足或根本 不会进食而营养摄入不足， 又可因难以控制 的活动而能量消耗增加，因此普遍存在营养不 足问题。
阿尔茨海默病在老年期痴呆中最为常见， 约 占老年期痴呆的50％。
痴呆患者早期饮食结构发生改变， 晚期进食 障碍比例高达85.8％， 必将导致营养不足， 体质量指数下降， 并与死亡风险增加相关 （ Ⅱｂ～Ⅲｂ级证据）
中华肠内肠外营养学分会各专业学组 成立及营养支持共识修订出版
2009年《 神经系统疾病肠内营养支持适应证 共识》
2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经 疾病营养支持学组、老年营养学组、天津医 学会肠外肠内营养学分会成立
神经病营养学组对共识内容进行了修改与完 善， 并标明了证据级别
神经系统疾病营养支持适应证共识（ 2011版） 于2011年11月在《中华神经科杂志》发表
神经系统疾病伴吞咽障碍患者肠内营 养支持
其他神经系统疾病，如脑肿瘤、神经系统变 性疾病（ 运动神经元病和多系统萎缩等）、 中枢神经系统脱髓鞘疾病（ 多发性硬化 等） 、 中枢神经系统感染性疾病（ 病毒性 脑炎等） 、运动障碍性疾病（ 帕金森病、 亨廷顿病和迟发性运动障碍等）、周围神经 疾病、神经肌肉接头疾病和肌肉疾病等均导 致吞咽障碍引起营养不足
NRS(2002) ：营养状态评分标准
0分 轻度 (1分) 中度 (2分) 重度 (3分)
正常营养状态
3月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50 －75％
2月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量 的25－50％
1月内体重丢失5%(3月内体重下降15％)或BMI <18.5 或者前一周食物摄入为正常需要量的0－25 ％
神经系统疾病营养支持适应症和 操作规范共识解读2011版及病
例分享
神经系统疾病增加营养风险 发生营养不足病因
中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组.神经系统疾病营养支持适应症共识 （2011版）.中华神经科杂志，2011，44（11）：785-787
神经系统疾病增加营养风险 发生营养不足的结局