消化科病例分析
外科消化道肿瘤病灶医院病历书写电子病历范文模板
外科消化道肿瘤病灶医院病历书写电子病历范文模板【一般资料】患者女,63岁【现病史】因呕吐症状进行性加重,以〃胃淋巴瘤可能，Menetrier病待排〃收住入院。
患者4个月前于外院胃镜检查提示十二指肠球部溃疡并活动性出血，胃窦溃疡（A1期），胃黏膜粗大水肿性质待查，幽门螺杆菌（Hp ）阳性；活检提示：胃黏膜呈炎症改变，伴有腺体萎缩，间质内有中等量淋巴细胞和浆细胞浸润，表层有少量嗜酸性粒细胞浸润；按消化性溃疡治疗及三联抗Hp治疗，症状改善不明显，渐出现呕吐，呕吐物为胃内容物。
2个月前外院超声内镜检查提示：胃体、胃窦见粗大黏膜皱裳，增厚以黏膜层为主，考虑胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤可能；活检提示：黏膜慢性炎；予四联抗Hp治疗10d ,效果不明显。
1 个半月前于我院胃镜检查提示：胃体黏膜皱裳粗大呈脑回样，表面结节，僵硬, 蠕动消失，Hp阴性；大块活检提示：炎性息肉。
病程中患者食欲差。
初步诊断〃粘膜相关淋巴瘤〃〃胃酸缺乏，低蛋白血症加上之前，Menertier可能性较大〃〃表面有结节，僵硬，考虑胃壁有肿瘤浸润〃【入院体检】上腹部稍膨隆，剑突下可及包块，大小约3cm*3cm ,质软，界限尚清。
肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP ）、癌胚抗原（CEA ）、CA15-3及铁蛋白均正常，CA12-562.7kU∕L z CA19-9 36.6kU∕L o肝功能：总蛋白59.3g∕L ,白蛋白33 g/L , AST23U∕L o C14尿素呼吸试验阴性，血沉正常，尿常规正常，大便隐血阳性。
上腹部CT:食管下段、胃贲门部、小弯侧及胃窦部黏膜明显增厚，考虑胃Me netrier病，建议行胃镜检查以排除浸润性胃癌或淋巴瘤可能。
胃小弯侧淋巴结肿大；左肾多发小囊肿。
胸部CT:右肺胸膜下小结节（？）。
右肺下叶背段钙化灶；左肺下叶少许炎症改变。
入院5d后胃镜检查提示：反流性食管炎（∏级），胃黏膜粗大皱裳（考虑肥厚性胃炎），幽门梗阻；活检提示：胃体大弯黏膜慢性炎（活动期），灶性糜烂（图2）o予抑酸、护胃治疗，效果不彳圭后。
消化内科课件
预防措施：预防脂肪 肝的关键是控制体重 、减少饮酒量、保持 良好的饮食习惯和加 强体育锻炼。
保健方法：对于已经 患有脂肪肝的患者， 需要保持良好的生活 习惯，同时接受医生 的治疗和建议，定期 进行肝功能检查和影 像学检查。
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基因治疗
通过改变或修复与疾病相关的基因来治疗遗传性疾病或某些特定类 型的癌症。
最新诊断技术的研究
影像诊断
01
利用X线、超声、MRI等影像技术来观察和诊断消化系统疾病。
内窥镜诊断
02
通过内窥镜技术直接观察消化道内部，获取组织样本进行病理
学检查，提高诊断的准确性和可靠性。
实验室诊断
03
通过血液、尿液和其他体液的实验室检查来诊断消化系统疾病
用于治疗消化性溃疡和胃癌。
肠切除术
用于治疗肠道肿瘤和炎症性疾 病。
胆道手术
用于治疗胆结石、胆囊炎等胆 道疾病。
其他手术
如内镜下息肉切除术、食管胃 底静脉曲张套扎术等。
其他治疗方法
饮食疗法
针对不同疾病，制定合理 的饮食计划，如低脂、低 糖、高蛋白等。
心理治疗
针对功能性胃肠病等，采 用心理疏导和行为疗法。
诊断的注意事项与技巧
重视早期症状
消化系统疾病的早期症状通常比 较轻微，容易忽视，因此要重视
早期症状的出现，及时就诊。
全面考虑病因
消化系统疾病病因复杂多样，诊断 时要全面考虑病因，综合分析，避 免误诊和漏诊。
关注患者病史
患者病史对于消化系统疾病的诊断 具有重要意义，医生要详细了解患 者的病史，为诊断提供有力依据。
消化系统疾病的诊断与治疗
普外科01胃溃疡1【典型病例分析】
普外科病例12胃溃疡姓名：陈XX 性别：男年龄：38岁职业：工人主诉：间断上腹痛10余年，加重2周，伴呕血、黑便。
现病史：10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。
2周来加重，纳差，服中药后无效。
6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗。
发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。
既往史：30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。
否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病，否认“结核、伤寒”等传染病史，否认手术、外伤、输血史。
否认食物药物过敏史，预防接种随当地。
个人史：出生并生长于原籍，无外地久居史，无血吸虫及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。
适龄婚配，配偶体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查T36。
7℃P108次/分R22次/分BP 90/70mmHg一般状况：神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染。
胸部：心脏无异常,肺部无异常。
腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
实验室及其他检查血常规：Hb82g/L，WBC 5。
5×109/L，N69%，L28%，M3%，plt 300×109/L。
大便常规：隐血强阳性。
初步诊断：1.胃溃疡，合并出血2.失血性贫血，休克早期问题：1.本病例的诊断是什么，依据是什么？12.本病例应与哪些疾病相鉴别？3.进一步检查有哪些？4。
治疗原则是什么？1.（1）胃十指肠溃疡合并出血性休克。
（2）诊断依据有：周期性、节律性上腹痛；呕血、黑便，大便隐血阳性；查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小；Hb 82g/L(<120g/L)2.鉴别诊断:(1)胃癌：一般在45岁以上，疼痛无规则，胃镜可以鉴别。
消化内科查房记录 - 09.1.15肝硬化
一病历特点：患者孙XX,男,54岁,以“反复腹胀10个月，加重半个月”为主诉于2009年01月13日步行入院。
缘于入院前10个月无明显诱因出现腹胀，伴双下肢水肿、乏力、眼黄、尿黄，无发热，无呕血、黑便、血便，无牙龈出血，无皮肤黄、皮肤瘙痒、白陶土便，无少尿、泡沫尿，无反酸、腹胀、腹泻、便秘，就诊当地医院，查乙肝二对半示“小三阳”，全腹B超示：肝硬化，腹水，肝脏CT：肝硬化、胆囊炎、脾肿大伴腹水，右肾多发囊肿；考虑为”乙型肝炎后肝硬化失代偿期“，予保肝、利尿、降门脉压等治疗后，患者双下肢水肿消退，眼黄、尿黄减轻，腹水减少，遂出院，出院后规律服药（具体不详），并定期复查全腹B超，均提示存在少量至中等量腹水，入院前半个月无明显诱因出现腹胀加重，伴眼黄、尿黄、乏力、食欲减退，无皮肤黄，无双下肢水肿，无发热、畏冷、寒战，无呕血、黑便、血便，无胸闷、气促等，就诊当地医院，查全腹B超示：肝硬化，胆囊壁厚、水肿，右肾囊肿，腹水（大量）；为求进一步诊治，求诊我院，门诊拟“肝硬化失代偿期”收住入院。
入院查体：T 36.2℃，P 61次/分，R 18次/分，BP 105/63mmHg，发育正常，神志清楚。
全身皮肤未见明显黄染、皮疹和出血点，可见肝掌，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜轻度黄染。
口唇无紫绀。
双侧乳房对称，呈男乳女性化，可扪及结节。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤，心相对浊音界无扩大，HR61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
周围血管征阴性。
腹膨隆，呈蛙腹，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌紧张，无压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
直肠指诊示直肠粘膜光滑，未扪及结节、包块，指套退出无染血。
无双下肢水肿，病理征未引出。
入院诊断:乙型肝炎后肝硬化失代偿期腹水脾肿大右肾囊肿慢性胆囊炎二病例分析：陈**副主任医师分析病例：该患者为中年男性，患者反复腹胀10个月，加重半个月，查体见巩膜黄染，可见肝掌，男乳女化，蛙状腹，移动性浊音阳性，结合外院B超、CT结果，患者为“小三阳”患者，乙型肝炎后肝硬化失代偿期可诊断。
胃肠外科典型病例分析试题
1.某女,65岁,因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院,伴有腹胀、呕吐不适,既往无类似发病史;体检：T 37．8℃,P 98次／分,R 20次／分,BPl05／70mmHg,腹部查体：腹软,未见胃肠型蠕动波,肝脾肋下未及,于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块,约4x3cm大小,有压痛、界欠清,且肿块位于腹股沟韧带外下方;实验室检查：W B C／L,N78％,尿常规正常;试述诊断及其依据,处理原则; 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝;依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐,类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应,如T 37．8℃,P101次每分,细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方,即股管处;处理原则：应予急诊手术治疗,由于嵌顿时间短,局部症状轻,中毒反应轻,估计疝内容物尚未至绞窄坏死,术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术,或者采用无张力疝修补术;由于嵌顿时间短,未致水电解质失衡,术前仅需做一般性处理即可;2. 患者,男性,35岁;主因腹痛两天入院;患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适,呈持续性钝痛,无放射痛,伴恶心、呕吐胃内容物一次,当时自行口服胃药具体不详,腹痛不缓解;后腹痛转移至右下腹部,持续性疼痛,阵发性加重,无腹胀、腹泻,无腰痛、血尿,不发热;今日腹痛漫延至全腹伴发热体温38℃;为进一步治疗来我院就诊;既往体健,否认外伤手术史及传染病史;查体：急性病容,步入病室,神清合作,言语清,被动蜷曲体位;皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大;颈部软,气管居中,甲状腺不肿大；双肺呼吸音清,无啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音;腹平,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,全腹压痛+,反跳痛+,肌紧张+,以右下腹为着,未扪及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音未叩出,肠音弱;神经系统无阳性体征;余—;实验室及辅助检查：血常规╳109/L、N80%,腹部透视：腹部见数个小气液平面;问题：1此病人的诊断是什么2 诊断依据3鉴别诊断4请你提出治疗计划答案要点：1急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔;2诊断依据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史;查体：全腹压痛+,反跳痛+,肌紧张+,以右下腹为着,未扪及包块,肠音弱;化验：血常规╳109/L、N80%,3鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史,突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹,全腹腹膜炎,板状腹,肝浊音界缩小或消失;腹部透视见膈下游离气体;该病人现症状、体征以右下腹部为主,无板状腹;膈下无游离气体,可排除此诊断可能;②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛,阵发性绞痛剧烈,伴会阴部及大腿根部放散痛,右肾区叩击痛阳性,尿常规中有潜血或红细胞;该病人无腰痛、血尿,肾区无叩击痛,可除外此诊断可能;③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病,突发左上腹痛伴左腰背部放散痛,腹胀、呕吐,上腹部可有腹膜炎体征,血、尿淀粉酶升高,B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液;此病人与胰腺炎不符;④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病,右上腹阵发性绞痛,伴右肩背部放散痛,查体右上腹压痛,可有腹膜炎体征;莫菲氏征阳性,有时扪及肿大的胆囊;B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液;此病人表现及体征与急性胆囊炎不符,可基本除外此诊断可能;必要时查B超;4 治疗：术前准备,急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术,术后抗炎补液营养支持对症治疗;3.女性,35岁：;有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛,进食后疼痛好转;近来自觉症状加重;6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹,伴有恶心、呕吐;体检：腹式呼吸消失,板状腹,全腹压痛、反跳痛,肝浊音界消失,移动性浊音+,肠鸣音消失;试述（1）初步诊断（2）首选检查方法（3）鉴别诊断及治疗原则答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎;首选的检查方法是立位腹部透视或摄片;需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别;该病人症状体征严重,宜行手术治疗,手术应给予积极准备,包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡;手术以穿孔修补、腹腔引流为宜;4.患者,男性,30岁;因反复上腹部不适五年,呕吐四天入院;患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适,伴有返酸、嗳气,疼痛多于餐前发作,进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解,伴有夜间痛;后上腹痛反复发作,以冬春季节好发,曾在市内某医院就诊,查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形,未经内科正规治疗;近一年来腹痛发作较频繁,缓解期明显缩短;四天前进食后感上腹胀,伴恶心、呕吐,呕吐物为宿食,有腐败酸臭味,无苦味,经应用解痉制酸药不缓解;每次呕吐量均较大,约为1000 ml左右,吐后上腹部饱胀稍缓解,被他人送入我院;发病来,无呕血、黑便,不发热,睡眠尚可;既往体健,否认外伤手术史;无药物过敏史;查体：血压100/60mmHg,脉搏100次/分,营养不良、消瘦贫血貌,扶入病室,神清合作,言语清晰;皮肤巩膜无黄染,皮肤弹性消失,浅表淋巴结不肿大;颈部软,气管居中,甲状腺不肿大；双肺呼吸音清,无啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音;舟状腹,上腹可见胃型及蠕动波,上腹部压痛+,反跳痛-,肌紧张-未及包块,移动性浊音-,胃区振水音+肠鸣音正常;神经系统无阳性体征;余-;实验室及辅助检查：血常规╳109/L、Hb90g/L X线钡餐检查：胃扩大,张力减低,24小时后胃内仍有钡剂存留;问：1.你认为此病人的诊断是什么2.有何依据3.需和哪些疾病鉴别如何鉴别4.提出治疗计划答案要点:1诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻;2依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食,不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌,皮肤弹性消失;舟状腹,上腹可见胃型及蠕动波,上腹部压痛+,胃区振水音+；辅查：血常规Hb90g/L,X线钡餐检查：胃扩大,张力减低,24小时后胃内仍有钡剂存留;既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形; 透视见膈下游离气体;3十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别;瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别;①胃溃疡：表现为餐后痛,进食不缓解,反而加重疼痛,钡餐可见胃内龛影等;此病人表现与上述不符,故可基本除外该诊断;必要时查胃镜;②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现,一般疼痛无季节性、规律性,且病程较短;本病人疼痛有季节性、规律性,病史长达五年,X线钡餐未见胃内病变,不支持胃癌的诊断;③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起,梗阻为间歇性,应用解痉制酸药可缓解;此病人梗阻为持续性,应用解痉制酸药不缓解;故可基本除外该诊断;④十二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻,但其呕吐物含胆汁,与本病人明显不同,可除外该诊断;⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短,胃扩张轻;前面已于胃癌相鉴别;（4）治疗应充分术前准备,包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态;择期行胃大部切除术解除梗阻,消除病因;5.男性,25岁,腹痛2天急诊入院;患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味;两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧;三年前曾作过阑尾切除术;查体：急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差;心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音;辅助检查：血红蛋白160g/L,白细胞×109/L,尿常规阴性;腹部透视有多个液平面;1诊断及诊断依据2鉴别诊断3进一步检查4治疗原则答案：1诊断及诊断依据：诊断急性肠梗阻机械性,粘连性,低位诊断依据：急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进；腹胀,呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平面2鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻输尿管结石：持续时间不会太长,尿-等其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等3进一步检查：尿常规及沉渣镜；B 超；血酸碱度及电解质4治疗原则：禁食,胃肠减压,抗生素；输液,纠正脱水及酸中毒；手术治疗.6.女性,26岁,已婚;腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时,于2007年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×查体：T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大, 心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为着,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分;辅助检查：Hb 162g/L, WBC ×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规-,大便常规：稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常;1诊断及诊断依据2鉴别诊断3进一步检查4治疗原则答案：1诊断及诊断依据诊断：急性阑尾炎化脓性诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热,白细胞增高2鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎3进一步检查：复查大便常规,血常规;B 超：回盲区,阑尾形态4治疗原则;抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术;7.女性,49岁,大便次数增加、带血3个月;3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6 /天,不成形,间断带暗红色血迹;有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐;无发热,进食可;近来明显乏力,体重下降约4kg.为进一步诊治收入院;既往体健,家族中无类似疾病患者;查体：T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大;心肺无明确病变;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及;右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音-,肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常;辅助检查：大便潜血+, 血×109/：,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL.1诊断及诊断依据2鉴别诊断3进一步检查4治疗原则答案：（1）诊断及诊断依据（2）诊断结肠癌（3）诊断依据：排便习惯改变,便次增加；暗红色血便,便潜血+；右下腹肿块伴消瘦、乏力（4）2鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核；阿米巴痢疾（5）3进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部B超（6）4治疗原则：病理证实后行根治性手术；辅助化疗8.男性,57岁．左季肋部被汽车撞伤5小时,口渴、心悸、头晕1小时;患者5小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至医院就诊;诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,1小时前觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,口渴、烦燥;查体：T37.0℃,P110次/分,Bp92/60mmHg;神清,面色苍白,心肺-左季肋部皮下瘀斑,压痛;腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音±,肠鸣音可闻,弱;化验：Hb 80g/L,WBC 90×109/L;要求：根据以上病史摘要,请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上;答案:1、诊断及诊断依据：1诊断:脾破裂,①腹腔内出血；②左胸肋骨骨折;2诊断依据：①左季肋部外伤史,胸片证实肋骨骨折；②腹痛遍及全腹,伴有失血症状,腹腔内出血体征;2、鉴别诊断：1单纯肋骨骨折及软组织挫伤;2其他腹腔脏器损伤：肝、小肠;3血胸;3、进一步检查：1腹部B超,腹部平片;2胸片;3腹腔穿刺;4、治疗原则：1严密观察病情,防止休克,必要时输血;2开腹探查：脾切除;3条件许可对缝合裂口或脾部分切除术;9.女患者,35岁,反复发作伴右上腹痛5年,本次发病三天,伴黄疸,超声提示胆囊内多个强光团伴声影,移动+,胆总管直径1.0CM;1)最可能的诊断是什么2)若行手术治疗,术式是什么3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚,下一步处理方法有哪些答案：1）最可能的诊断是什么胆囊结石,胆总管继发结石2）若行手术治疗,术式是什么胆囊切除术,胆总管探察,取石T管引流术3）若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚,下一步处理方法有哪些有两种方法：留置T管至7周以后,经T管窦道胆道道镜取石;可行EST切开取石;10.女性,55岁,右上腹持续疼痛一周,加重伴发热一天．患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛,未予治疗,昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧,疼痛向右侧腰背部放射,伴恶心,未吐;发热38度左右,无畏寒,寒战;大便稀,无脓血;小便正常;既往无心肺疾患,无肝胆病史;查体：T 38.5℃,P 90次/分,R 18次/分,BP 120/90mmHg;急性病容,表情痛苦,皮肤巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未及肿大;心肺检查耒见异常．腹部未见胃肠型,右上腹局限性肌紧张,右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘,触痛,Murphy征+;肝脾未及,腹部叩呈鼓音,移动性浊音-,肠鸣音较弱;辅助检查：Hb 120g/L,WBC 16．2×109/L,N 89％;要求：根据以上病史摘要,请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上;答案：1诊断及诊断依据：诊断：急性胆囊炎;诊断依据：①发作性右上腹痛,向同侧腰背部放射,伴发热;②右肋下可及压痛之包块,局限性肌紧张,Murphy征+;③WBC上升,中性粒细胞增高;2鉴别诊断：①胃扩张,胃炎或穿孔;②肝脓肿;③急性胰腺炎;3进一步检查：①腹告口B超、CT;②血尿淀粉酶,肝功能;③腹部立位x线片;4治疗原则：①抗感染,利胆治疗;②开腹探查：胆囊切除术;③对症治疗;11.女性,40岁,反复右上腹疼痛10年,再发伴有寒热黄疸、神志不清5天入院;查体：T：39.8℃,P：120bpm,R：30bpm、BP：80/50mmHg,皮肤巩膜黄染明显,浅表淋巴结不肿大,腹部稍胀,右上腹及剑突下有明显压痛,Murphys＋,肠鸣音3－4次/分;12.1、诊断考虑什么 2、该做哪些进一步检查 3、治疗方案及原则;答案要点：1、诊断：急性化脓性胆管炎AOSC2、基本检查：血、尿常规,血、尿淀粉酶,电解质,胆道胰腺B超,心电图;3、治疗方案：1积极抗休克抗感染治疗；2紧急手术去除病因;原则：手术的目的是抢救生命,因此应力求简单有效,通常采用的是胆总管切开减压,T管引流;13.女性,48岁,间歇性右上腹痛3月,疼痛向右肩部放射,伴恶心、嗳气,无畏寒、发热,无皮肤巩膜黄染;曾行胃镜,示“浅表性胃炎”;近2日再次出现右上腹痛,向右肩放射,伴有畏寒、发热;体检：T：38℃,P：90bpm,BP：14/9kPa;皮肤巩膜黄染,上腹肌紧张,剑突下压痛,肝区口同;WBC：15×10E9/L,N：83％;14.1、初步诊断如何2、需做哪些进一步检查15.3、应如何治疗初步诊断：1胆总管结石、急性胆管炎；2胆囊结石2、 B超,了解肝、胆情况,尤其是胆囊有无结石及结石大小,注意检查胆总管结石;3、治疗原则：1非手术治疗,包括解痉、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,使用有效抗生素控制感染,使用维生素K、维生素C以及户干治疗；2如局部炎症和全身感染加重,非手术治疗无效,则可行胆囊切除、胆总管探察取石、T管引流;16.患者男,45岁,呕血2日入院;患者近1年来有腹胀、厌油;3天浅,饮酒、食硬后出现呕血,前后共2次,量约800ml;血压15/12kPa,贫血貌,前胸有5枚蜘蛛痣,肝未触及,脾大;腹水±;HB：94g/L,RBC：×109/L,PLT：×109/L,ALT：68U/L,AST：66U/L,:23;35mmol/L,ALB：30g/L,GLB：35g/L,HbsAg＋;B超：肝缩小,门静脉内径16mm,脾肿大;食道吞钡检查：钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；排空时,呈串珠样改变;1、请作出初步诊断并提出诊断依据;2、简述该疾病常见的临床表现;3、简述该疾病的治疗原则;1、初步诊断：门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血;诊断依据：1中年男性患者；2症状主要为呕血；3腹胀、厌油及HbsAg＋肝功能损害提示患有乙肝肝硬化；4B超示：肝缩小、脾肿大、门静脉扩张；5食道吞钡检查提示食道静脉曲张;以上均提示“门静脉高压症并食道、胃底静脉破裂出血”;2、门脉高压症的主要表现：脾肿大、脾功能抗进、呕血和腹水;3、治疗原则：1非手术治疗：包括输液、输血,使用垂体加压素,三腔管压迫止血,护肝治疗；2病情稳定后行积极手术治疗,该患者Chila分级属B级,可行断流术;17.患者,男,68岁,因“反复上腹疼痛半年,身目黄染,皮肤搔痒及尿黄2周”入院;体检：全身皮肤、巩膜重度黄染,腹肌软,上腹正中偏右有深压痛,无反跳痛,肝胆肋下均可触及肿大,腹水征－;辅助检查：尿胆红素＋＋,尿胆原－,Hb：106g/L,TB：276umol/L,DB：140umol/L,ABL：30g/L,AKP：750U/L,GGT:1230U/L,血糖L,CEA ＋,CA199：2530U/L;B超及CT提示胆囊明显增大,肝内外胆管扩张,胰头见×2.0cm 肿块,PTC检查示：肝内外胆管明显扩张,胆总管下段中断,管壁僵硬;1、请作出诊断并提出诊断依据;2、治疗措施如何;1、初步诊断：1阻塞性黄疸：胰头癌；2轻度贫血；3低白蛋白血症;诊断依据：1老年男性；2不明原因上腹痛伴消瘦、进行性黄疸：3体检发现皮肤巩膜重度黄染,肝脏、胆囊增大；4辅助检查提示梗阻性黄疸、血红蛋白、白蛋白下降；5B超、CT发现胰头肿块,PTC发现胆总管下段梗阻;2、治疗措施：1先行PTCD减黄；2改善患者全身一般情况,纠正贫血和低蛋白血症；3限期行手术治疗,可行Whipple 术,术后行放疗、化疗、免疫治疗等;18.女,49岁,右上腹疼痛伴发热黄疸2天入院;查体：T：39℃,脉搏138次/分,BP：9/6kPa;巩膜黄染,右上腹肌紧张,有压痛;B超显示胆总管有一枚直径约1.5cm的结石;19.1、请作出初步诊断;20.2、何为“Charcot三联症”;3、该患者应如何进行治疗;1、诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎;2、2、 Charcot三联症：腹痛、发热、黄疸;3、3、治疗：1行积极抗休克治疗：补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱；2行积极抗感染治疗；3全身情况转好后及时手术；4如抗休克治疗病情未见好转,则在予以组两有效抗生素、肾上腺皮质激素的同时进行手术;4、5、16. 女性,30岁,6天前脐周隐痛,伴恶心,1天后右下腹持续性疼痛;近3天发热,38-39℃,腹胀,3天未排大便;检查：右下腹压痛、反跳痛和腹肌紧张,并可扪及一个约鸡蛋大小,边界不清,伴压痛的包块;血WBC：×109/L;6、1、请作出最可能的诊断和依据;7、2、进一步需要哪些检查8、3、请简述该患者的治疗方案诊断：急性阑尾炎合并阑尾周围脓肿,依据略;2、可通过B超进一步明确;3、治疗要点：暂时保守治疗,加强抗感染,全身支持及对证治疗,促进脓肿消退吸收;如脓肿无局限趋势,则行脓肿切开引流;17.男,34岁,急性化脓性阑尾炎伴局限性腹膜炎,行阑尾切除术后5天仍右腹痛腹胀发热,大便次数4－5次/天,有下坠感;WBC：18×109/L;1、该患者最可能的诊断是什么2、请简述诊断该患者疾病最快速直接的检查和进一步的检查;3、该患者应如何治疗1、该患者诊断为术后盆腔脓肿;2、最直接快速的检查是直肠指检,可进一步行B 超明确诊断;3、治疗：加强抗感染和全身支持治疗,并行经直肠脓肿切开引流术;18.患者男,35岁,体重60公斤;腹痛、腹胀、呕吐10天,近2天上述症状加重,呕吐频繁,呈反射性,吐出物为胃内容,不排气排便;病来无发冷、发热,口渴不明显,自觉疲乏无力;2年前曾因胆道结石行手术治疗,术后恢复良好;于3个月前曾发生过上述症状,未经任何治疗而缓解;体格检查：体温36．8C,脉搏95次／min,呼吸18次／min,血压13．3／10．6kPa100／80mmHg;口唇及舌较干燥,眼窝凹陷,手足湿冷;心、肺检查未见明显异常;腹部膨隆,尤以上腹部明显,可见胃型及蠕动波;上腹部有轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾未触及;腹部叩诊移动性浊音阴性,腹部听诊可听到气过水声;辅助检查：血常规红细胞计数RBC5．5X10 12/L,血红蛋白Hb160g／L,红细胞压积Ht0．52;血清钠142mmol/L,血清钾4．1mmol／L,血清氯99mmol／L;X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢;分析思考：1除粘连性肠梗阻外,本病例还伴有何种并发症其诊断依据是什么2如本病人体液继续丧失,临床上还可出现哪些并发症3在治疗缺水的过程中应补给什么液体4如果本病因病情需要,需补给大量等渗盐水,应注意什么如何才能避免1诊断：等渗性缺水;依据：①因粘连性肠梗阻有频繁呕吐,以致消化液的急性丧失;②有软弱无力,口渴不明显,脉搏细速,血压偏低,舌干燥,皮肤松弛无弹性,眼窝凹陷,手足湿冷等缺水症状;③实验室检查血钠142mmol／L,因等渗缺水时水钠按比例丧失,故血钠在正常范围内,Hb、RBC和Ht升高是血液浓缩的表现; 2低血容量性休克和代谢性酸中毒;如短期内体液丧失达体重的5％相当于细胞外液的20％时,可出现脉搏细速,肢体湿冷,血压不稳或下降等血容量不足表现;如继续丧失达体重的6％～7％相当于细胞外液的24％～28％时,休克的表现更严重,并常伴有代谢性酸中毒;3在处理原发病病因的同时,要用平衡盐溶液或等渗盐水溶液,应尽快补充血容量;4补给大量等渗盐水要注意避免高氯血症;等渗盐水含Na+和C1-各154mmol／L,而血清内Na+和Cl-含量分别为142mmol／L和103mmol／L,等渗盐水内C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L;正常肾有保留HC03-、排出C1-的功能,故C1-大量进入机体内不引起高氯性酸中毒;但在重度缺水和休克时,肾血流量减少,排氯功能受影响,有导致高氯性酸中毒的危险;平衡液中电解质含量和血浆内含量相仿,可避免输入过多的C1-,并对酸中毒的纠正有一定帮助;19.患者男,28岁;1小时前骑摩托车时摔倒,伤后自觉左上腹疼痛、头晕、恶心、未吐, 伤后未排大小便,口渴明显,未经任何治疗直接来院就诊;体格检查：体温36．8"C,脉搏106次／min,呼吸25次／min,血压14．6／12．0kPa110／ 90mmHg;神志清楚,表情淡漠,烦躁不安,面色苍白;瞳孔等大正圆,对光反射良好;耳道及鼻腔无血性分泌物;心律整齐,无杂音;双肺呼吸音清;腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血,左上腹有压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脏未触及,叩诊鼓音,侧卧位时下腹部可叩及移动性浊音,肠鸣音减弱,无气过水声;脊柱及四肢未见异常,骨盆挤压试验阴性;辅助检查：血常规WBC22．0X10 9／L,Hbl00g/L,血型O型;分析思考：1本病例的初步诊断是什么其依据是什么2腹部损伤病人在诊断上遇到困难应怎么办3创伤伤员检查中的注意事项有哪些1本例初步诊断为腹部闭合性损伤,脾破裂可能性大;通过检查,如发现下列情况之一者,应考虑有腹内脏器损伤：①早期就出现休克者尤其是出血性休克；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或血尿者；⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动者,或指套染血者;本例患者具有失血性休克表现,如口渴、脉搏细速、舒张压升高、脉压变小等;左上腹有皮肤和皮下外伤,局部有压痛;腹部叩诊有移动性浊音;辅助检查Hbl00g／L也可能是早期失血的表现;2如诊断上遇到困难可采取以下措施：①进行其他辅助检查,如腹腔诊断性穿刺和腹腔灌洗术,不仅阳性率高,且在床旁进行不必搬动伤者,对伤情较重者尤为适用;腹部X线检查可以观察到膈下积气,腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变,对诊断有一定的帮助,如脾破裂时可见左膈升高,胃受压右移,胃结肠间距增宽等,有时还可见到左侧下位肋骨骨折;B超检查可探测某些脏器的大小和形态,并测知腹腔内是否有积液;②进行严密观察：如每15～30min测定一次脉率、呼吸和血压,每30min检查一次腹部体征,注意腹膜刺激征的程度和范围改变；每30—60min测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积,了解是否有所下降,并复查白细胞数是否上升,必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术;③不随便搬动伤者,不注射止痛剂,禁食水,但要积极补充血容量和给予抗生素;④剖腹探查以上方法未能排除腹腔内脏器损伤者,上述症状加重者可行剖腹探查;3创伤伤员检查的注意事项有：①发现危重情况如窒息、大出血等,必须立即抢救,不应单纯为了检查而耽误抢救时机;②检查步骤应尽量简捷,询问病史和体格检查可同时进行,检查动作必须谨慎轻巧,切勿在检查中加重损伤;③重视症状明显部位,同时也应寻找比较隐蔽的损伤;④接收多个病人时,不可忽视不出声的。
外科学病例分析
病案分析某女，65岁，因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无类似发病史。
体检：T 37．8℃，P 98次／分，R 20次／分，BPl05／70mmHg，腹部查体：腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约4x3cm大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。
实验室检查：WBC 5.OxlO9／L，N78％，尿常规正常。
试述诊断及其依据，处理原则。
答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据：①右下腹痛并自扪及包块6小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度毒性反应或是中毒反应，如T 37．8℃，P101次每分，细胞中性分类78％；④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。
处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。
由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可病案分析1．45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。
人院后查：血压70／30mmHg，脉搏112次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。
腹腔穿刺抽到不凝血。
试述抢救治疗原则和措施。
答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。
腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。
剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低血压时间。
2．一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。
入院后检查：血压80／55mmHg，脉搏108次／分，呼吸28次／分，神志清，面色苍白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（+），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（+），移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。
消化内科实习护士出科小结
消化内科实习护士出科小结经过一个学期的消化内科实习，我对于消化内科疾病的诊断、治疗和护理等方面有了更加深入的了解和实践。
在分析和总结这一学期实习经历的同时，也反思了自己存在的不足和需要改进的地方，以便更好地适应以后的工作环境。
一、临床实习基础在本次实习中，我主要负责消化内科的基础任务，如给患者测量血压、体温、体重等生命体征，协助医生进行初步诊断和治疗，检查患者的胃肠功能、病程、治疗效果等相关数据记录，以及患者的营养饮食和安装插管等操作。
由于临床实践的时间不够充足，有时还会出现一些不太熟悉的情况，例如一些药品的配方和使用，或者医疗器械的操作，因此，我们需要有面向实践的学习，保持对新知识的敏感度，以便更好地适应实践场景。
二、病例分析与治疗通过对病例分析与治疗的实践，我学习到了能够独立分析患者病情的基础方法和步骤，同时还可以倾听医生和护士的意见，积极参与病例的讨论和思考，细致地帮助科室患者进行各种检查和治疗流程，并及时整理相关数据，回答患者的疑问，去帮助和安慰他们。
在与患者交流和沟通时，我更加深刻地了解到患者作为病人的需要，以及医护人员应该如何与他们更好地交流和沟通。
我们应该了解他们的想法和感受，尽可能满足他们的安全和舒适感，以及全方位的护理服务。
中药治疗作为消化内科治疗的重要手段，我在实践中获得了很多宝贵经验。
比如，我们需要了解每种中药的尝试机制和使用方法，以及在实操中如何配药、喝药和监测患者的反应等。
三、团队合作与卫生管理在实践中，我们的团队合作秉持“团结、协作、互相学习”的精神，通过团队的力量，共同做好了患者的管理和照顾等各个方面的任务。
我们需要不断讲求专业，提高实习成绩，释放自己的潜力。
另外，在护理过程中，我们也要注重卫生管理，掌握基本的感染控制和个人卫生常识，尤其是涉及中药制作、输液、打针等环节时，要避免交叉感染，细心严格，严防风险。
四、心得体会在这次的实习中，我遇到了很多问题和困难。
但是，在同科室同事的帮助和鼓励下，我顺利度过了一个个难关。
【干货】31个常见内科学经典病例分析二
【干货】31个常见内科学经典病例分析二展开全文病例分析十一病例摘要男性，32 岁，主因间断上腹隐痛，纳差8 年，黑便伴头晕 6 小时入院。
患者8 年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度浮肿，休息后好转。
入院前 6 小时胃部不适、恶心，排暗红色血便约500g，便后头晕、乏力入院。
既往无明确肝病史，无酗酒、服药史。
体格检查：T36.8℃，P82 次/分，R16 次/分，BP110/60mmHg。
神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。
腹轻度膨隆，轻度腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下 5cm，质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音 3-4 次/分。
双下肢轻度浮肿。
神经系统检查无异常。
辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白 95g/L，血小板 68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素92.5μmol/L,直接胆红素54.3μmol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg （-），抗 HBC（+），抗 HCV（-）超：肝。
B轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙，PV1.4cm，脾厚 5.4cm，肋 4 cm，腹部无回声区 6cm。
诊断肝硬化（肝功能失代偿期）上消化道出血诊断依据1.青中年男性，32 岁。
2.间断上腹隐痛，纳差 8 年，黑便伴头晕 6 小时。
3.体格检查：面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，蜘蛛痣。
轻度腹壁静脉曲张，脾大肋下 5cm，移动性浊音（+），双下肢轻度浮肿。
4.辅助检查：实验室及 B 超检查符合肝硬化门脉高压。
下一步需做的检查胃镜或肠镜检查明确消化道出血原因。
主要鉴别诊断疾病及鉴别要点黑便为上消化道出血特点，应考虑：1.食管静脉曲张破裂：有黄疸，蜘蛛痣，脾大，门脉高压，腹水，很可能存在食管静脉曲张。
2.消化性溃疡：有上腹不适,偶有上腹痛8 年，可能存在消化性溃疡，应做胃镜明确出血部位。
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1、患者，男 45岁，自觉上腹部不适、恶心1天，1小时前突然呕吐大量鲜血，内有少量
食物残渣，即来院就诊。既往有乙肝病史。PE:一般情况差，贫血貌，精神紧张恐惧，巩膜
无黄染，BP 85/60mmHg、P 116次/分、R 20次/分，心肺（-），腹平软，无压痛，肝肋
下未触及，脾肋下刚触及，移动性浊音阴性，血液检查：HB 72g/L WBC 5.6*109/L 胆红素
33.5mmol/L 尿常规无异常。请问 1.该病人可能医疗诊断？2.该病人可能的护理诊断？3.
请根据病情写出治疗原则及采取哪些护理措施？
1.该病人诊断：
（1）、急性上消化道出血 （2）、病毒性肝炎 （3）、中度贫血（急性失血性）
2.病人的护理诊断
（1）循环血容量不足：脉搏116次/分，血压85/60mmHg与呕血有关。
（2）活动无耐力：与体质虚弱，大量失血后贫血有关。
（3）恐惧与呕血有关。
3.治疗原则：（1）立即采取抢救措施（2）积极补充血容量（3）选择有效的止血措施（4）
手术治疗
上消化道大出血的护理要点有哪些？
（1）休息与体位：绝对卧床休息，注意保暖。呕血时，病人宜采用侧卧位或仰卧位，脸侧
向一侧。
（2）配合抢救治疗：通知医生，并备好急救物品及药物。
（3）注意心理护理：消除患者紧张恐惧情绪。
（4）饮食：针对上消化道出血的不同时期进行分期护理。出血活动期应禁食，出血停止后
48-72小时给予流质饮食。出血愈合期可适量饮食，少量多餐，给高热量、高维生素、低脂、
适量蛋白质饮食，逐渐由流质改为半流质。出血后恢复期，避免进食刺激性食物及药物，逐
渐过渡到普食，戒烟戒酒、忌浓茶、咖啡等。
（5）积极补充血容量，调节输液速度，避免因输液、输血过多、过快而引起肺水肿或诱发
再次出血。
（6）密切观察病情变化：观察神志、生命体征、尿量等低血压休克的表现，必要时测中心
静脉压。
（7）配合医生有效止血：使用止血药物；冰水或冰盐水洗胃；血管收缩药可胃内给药；气
囊压迫止血；内镜下止血。
（8）做好健康教育：了解病因和诱因及预防、治疗和护理;饮食指导;休息和活动;正确用药。
2.患者男，60岁，一年前无明显诱因下出现进行性腹胀，尿量减少，双下肢浮肿伴食欲减退，
体重减轻，全身乏力，近一周症状加重即来院就诊。既往有乙肝史。ＰＥ：面色萎黄，巩膜
黄染，颈部见蜘蛛痣，腹部膨隆。BP120\76mmhg,P80次\分，R20次\分。心肺(-),腹平软，
无压痛，肝轻度增大质地偏硬，脾中部增大，移动性浊音阳性。血液检查，HB80g/L，
WBC3.5**109/L胆红素40.1 mmol/L。肝功能白蛋白25.6g/L，谷丙转氨酶105u/L，谷草转氨
酶85u/L。请问 1.该病人可能医疗诊断？2.请写出可能的护理诊断？3.请写出护理措施。
1.医疗诊断：乙肝后肝硬化失代偿期伴腹水、脾肿大。
2.护理诊断是（1）体液过多：腹水、双下肢浮肿与门静脉高压低蛋白血症有关（2）活动无
耐力：与体质虚弱有关。（3）营养失调：低于机体需要量与肝脏代谢障碍有关。（4）PC：
消化道出血。
护理措施
（1） 一般护理
精品
精品
①休息与体位：代偿期病人注意劳逸结合，失代偿期病人宜卧床休息。
②饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富和易消化的食物为宜，严禁饮酒。肝硬化晚期给
予适量蛋白质，肝功能显著损害、血氮偏高或有肝性脑病先兆者，限制或禁食蛋白质，
食管胃底静脉曲张者以软食为主。
③ 口腔护理：去除口腔异味，增强食欲。
④ 皮肤护理：保持皮肤清洁，在易受压部位下垫用气圈，海绵垫或贴水凝胶敷贴，使
用气垫床，剪短病人指甲，谨慎使用胶布。
(２) 症状护理
腹水：a.取半卧位休息，减少活动；b.给予足量的蛋白质、富含维生素饮食和限制钠、
水摄入；c.观察精神状况、生命体征、出入量、腹围、体重；d.遵医嘱执行利尿治疗，
以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，防止病人自行停药而引起腹水反跳；应用利尿剂
期间，注意防止电解质紊乱；e.做好输注血液制品的护理；f.做好特殊治疗的护理：腹
腔穿刺大量放腹水、放腹水加输注白蛋白、腹水浓缩回输。
(３) 药物治疗的护理：以少用药、用必要药为原则，以免增加肝脏负担；禁用损害肝脏的
药物。
(４) 心理护理：满足病人的心理需求，保持情绪稳定。
(５) 健康教育：指导病人了解内、外科治疗方案，掌握合理用药和观察药物疗效及不良反
应，积极配合治疗，预防并发症。