开颅术后颅内感染治疗
神经外科开颅术后颅内感染诊治新进展
神经外科开颅术后颅内感染诊治新进展【摘要】神经外科开颅手术后颅内感染是一种严重的神经外科并发症可导致严重的后遗症，甚至致命，最初抗菌药用于临床预防术后感染时，开颅手术后颅内感染的发生率有一个明显下降的过程，但是随着抗菌药物的滥用，耐药菌株的增加，近年来其发生率又呈现上升的趋势，本综述简述了开颅手术后颅内感染的预防及及时诊断和治疗的建议。
【关键词】神经外科；开颅手术；颅内感染【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）15-203-01正常的脑组织受到脑膜，颅骨以及头皮的保护发生感染的几率较低，但开颅手术破坏了上述保护，增加了患者发生颅内感染的几率。
开颅手术操作复杂，手术时间较长，术野暴露的时间也相对较长，术中脑膜，脑骨开放，增加颅内感染的机会，并且术后抗菌药物预防感染，但是抗菌药物难以通过脑血屏障，在颅内药物浓度相对较低，另外，难脊液本身是一种良好的细菌培养基，而免疫功能相对较低，手术导致脑脊液循环障碍，增加感染的概率偏大。
开颅手术是治疗神经外科疾病的主要方法，但是术后颅内感染则是严重、常见的并发症之一。
严重感染的患者病情危重，且预后效果不良。
及时的确诊和治疗，能够改善患者的预后。
本综述对开颅手术后患者发生颅内感染的常见细菌类型、感染部位、诊疗等进行综述如下。
1开颅术后颅内感染的临床特点开颅术后颅内感染的发病率：开颅术后3～7天是颅内感染的高发期。
不同的检测方法、诊断标准、研究对象，不同的年代，开颅术后感染的发生率存在较大的差异。
早期抗菌药物未在临床应用，开颅术后颅内感染率较高，1934年国外有报道，术后颅内感染率达到15%。
随着抗菌药物的应用，开颅术后颅内感染的发病率显著下降。
到20世纪90年代感染率报道1%～2%。
术后颅内感染的临床症状及体征：手术切口的感染及骨瓣发生感染时，表现为局部红肿、疼痛，切口裂开，局部有脓点，患者可有发热。
发生脑膜炎的患者，出现脑膜炎的症状及体征，包括发热、意识障碍、头痛、脑膜刺激征、抽搐等。
神经外科手术后颅内感染常见问题处理
神经外科手术后颅内感染常见问题处理丁舫【摘要】目的：研究神经外科手术后颅内感染的常见问题以及处理措施。
方法将16例接受颅内开颅手术并出现感染的患者作为研究对象。
结果经过单因素条件回归分析后，得到的结果为：患者手术的时间较长、在术后出现了脑脊液的泄漏、手术中出现开放性乳突气房、使用人工硬膜以及吸收性明胶海绵的适应、脑室外引流等都是颅内感染问题出现的主要原因。
多因素条件回归分析得知：术中实施开放乳突气房、人工硬膜的使用以及术后脑脊液的泄漏现象是造成并发颅内感染的独立性危险因素；16例患者在实施综合治疗后结果为14例治愈，显效1例，1例无效。
结论在神经外科手术中实施颅内手术除非在不得已的情况下，避免实施乳突打开、人工硬膜的使用；同时要对手术的切口加强管理，降低脑脊液的泄漏，以上措施是防止颅内感染出现的关键性措施。
在出现颅内感染后，要及时采取综合性的治疗措施。
【期刊名称】《当代医学》【年(卷),期】2016(022)020【总页数】3页(P77-78,79)【关键词】神经外科手术;颅内感染;常见问题;处理对策【作者】丁舫【作者单位】上海 200235上海市第八人民医院神经外科【正文语种】中文颅内环境在供血丰富、坚硬颅骨以及血脑屏障的保护下和机体的其他组织对比，并不容易出现颅内感染，颅内感染发生率一般在1%～7%[1-2]。
近些年来，随着手术环境的改善、消毒技术的提升、抗生素的有效利用，有效降低了颅内感染的发生率，但是颅内感染仍旧是神经外科手术中常见的并发症之一，一旦出现感染，由于颅脑解剖结构自身的特点，在临床上并不存在特别的治疗方法，因而治疗较为困难，导致了较高的死亡以及残疾率。
本次研究将16例接受颅内开颅手术并出现感染的患者作为研究对象,对出现感染的原因进行分析，并提出应对感染的主要措施，总结护理的最终效果，现报道如下。
1.1 一般资料选择上海市第八人民医院2014年6月～2015年6月接收和治疗的16例接受颅内开颅手术并出现感染的患者作为研究对象。
开颅术后并发严重颅内感染的处理
抗生 素和其它措 施如引流颅 内积 脓 、 有效的降低颅 内压 、 提高机体免疫力 ， 能有教的控制 感染 ， 使患者得到 治愈
关键 词 开 颅术 ； 内感染 ； 颅 治疗 Ｒ６ １１ ５ ． １ 中图分类号
神经外科 因不 同病 因需 行 开颅 的手 术 很多 。术 ５０ ＋庆 大 毒 素 ８万 ｕ慢 速 滴 注 ， 一 侧 引 流 ｌ ０ 另 ５
肺 炎双球 菌 肺 炎克雷伯菌 绿脓杆菌 混合细菌感染 真菌
Ｊ ５ ｌ ５ ２ ｌ ２ ｌ １ 】 ４
脑膜炎 、 蛛网膜下腔积脓 、 硬膜下积脓及硬膜外积脓 等 。但是开颅术后 的颅 内感 染十分特殊 ， 因为神经 外科手术 的关系 ， 脑室 、 网膜下腔 、 蛛 硬膜下腔 、 硬膜 外腔可能都完全相通 ， 以开颅术后 的患者发生颅 所 内感染多包括上述几个类型 的感染 混台 存在 ， 严重 者有可能从皮下到脑 内、 室内都存在 积脓 。开颅 脑 术后并 发颅 内严 重感 染 的 原 因 有 多种 ： 术前 和 术 ① 后未台理运用抗菌药物或运用抗菌药物无法通过血 脑屏障发挥作用 。②颅内存在 的挫碎脑组织及水肿
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第 ２卷 ３
第 ｌ 期
武 汉大学学报 （ 医学 版）
Ｍｅ ｉａ ｏ ｒ ｔ ｏ ｈ ｎ Ｕｎｖ ｒｉ ｄ ｃ ｌ ｕ ￣ ｌ ｆＷｕ ａ ｉｅ ｓ ｙ Ｊ ｕ ｔ
Ｖ １２ ， ｏ ｌ ０ ．３ Ｎ Ｊｉ ２ ０ ａｌ ０ ２ ，
第１ 期
吴
涛， ． 等 开颅术后并发严 重颅内感染的处理
Ｇ ＣＦ 、 Ｇ— 能低下 的患者抵 抗 力低 。④术 后 局 部伤 口因颅 内压 丛刺激素 （ －Ｓ ）粒 巨噬 细胞集落刺 激因子 （ Ｍ 高并发脑膨 出或拆线过早而裂开， 还有直接 向颅 内 ＣＦ 、 ｓ ） 白介素 ２Ⅱ ２等 。 （ ，） 放置引 流 条 、 引流 管 使 颅 内外 交 通 Ｊ 。⑤ 脑 外 伤 者 （） 颅术 后的颅 内感 染 常 同时 存在 脑膨 出 ， ４开 手 颅 内存 在 异物碎 片 。⑥ 重型颅 脑 损 伤开颅 术 后 昏迷 术伤 口裂 开 和脑脊 液漏 。颅 内外 的直接 交 通 持续 地
开颅术后颅内感染患者行腰大池持续引流的护理体会
开颅术后颅内感染患者行腰大池持续引流的护理体会摘要】本文探讨了腰大池持续引流对开颅术后颅内感染的治疗效果，探究表明腰大池持续引流可以缩短治疗时间，减少治疗费用，且治疗效果显著。
同时置管后的高质量护理是确保疗效的重要保证。
【关键词】开颅手术颅内感染腰大池持续引流护理开颅术后并发颅内感染的治疗颇为棘手，除全身应用抗生素外，腰大池持续引流作为一种重要的辅助措施正得到越来越普遍的应用，疗效显著。
置管后的护理对治疗效果有直接影响，现将我科的护理体会报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者26例,男 20例,女 6例；年龄14～73岁,平均年龄42.3岁；幕上开颅20例,幕下开颅6例,包括脑外伤11例(开放伤7例，闭合伤4例),颅内肿瘤6例,Chiari畸形2例，动脉瘤3例，动静脉畸形1例，脑出血3例。
所有患者术后均静脉应用三代头孢菌素预防感染，术后3天及以上出现体热持续升高>38.5℃，脑膜刺激征阳性，头痛、呕吐及不同程度意识恶化等临床表现。
查血常规、尿常规、胸片、痰培养、脑脊液常规、生化及培养等，排除其他部位感染，确诊颅内感染。
1.2 腰大池持续引流的操作方法应用国产一次性硬膜外麻醉穿刺包，常规L3～4或L4～5椎间隙穿刺,见脑脊液后测压力并留取标本送检，将硬膜外麻醉管从18号硬膜外套针内向头侧蛛网膜下腔置入3～5cm, 引流管经脊柱旁引向头端，将其接头固定于颈肩旁，连接无菌引流袋, 引流袋放置于双侧外耳道连线上方5～10cm，患者头高15～20°。
2 结果26例患者经腰大池持续引流7-14天后全部治愈，无明显神经系统并发症。
3 观察与护理3.1 严密观察，严格无菌操作，防止逆行感染腰大池持续引流符合感染液引流的外科原则，有积极的治疗作用，但同时置管成功即表明蛛网膜下腔与外界相通，有发生逆行感染的可能。
尤其在以下几个环节中极易发生：①引流袋位置过高，脑脊液反流；②通过引流管与引流袋的接口处采集脑脊液送检及鞘内注药时未严格执行无菌操作；③引流管滑动或脱出；④穿刺点脑脊液外漏。
神经外科开颅手术后颅内感染危险因素
神经外科开颅手术后颅内感染危险因素对于神经外科患者采用开颅手术是临床中常见的治疗方法，然而采用开颅手术时容易造成颅内感染，因此颅内感染是神经外科开颅手术后的常见并发症。
当患者出现颅内感染以后容易造成患者出现相关的后遗症，严重者危及患者的生命安全。
早期针对神经外科开颅手术并发的颅内感染进行治疗，多采用常规的抗菌药物进行，在应用一段时间后开颅手术的抗感染发生率出现了显著的下降，但是现阶段由于各种抗生素的不断研发与应用，临床中对于抗生素没有得到有效的控制，耐药菌株也出现了强烈的增加趋势，导致现阶段采用抗菌素治疗时，其治疗效果得不到显著的提高，严重影响了患者的康复效果。
因此针对神经外科开颅手术后造成颅内感染的致病因素进行详细的分析，从而结合相关原因采取对症治疗，可以有效的提高开颅手术后颅内感染并发症的治疗效果。
1神经外科开颅手术后颅内感染临床特点1.1开颅手术导致的颅内感染并发率患者在进行开颅手术以后，3-7天内是患者颅内感染并发症出现的高发期，因此在患者手术之后的3-7天，我们应着重针对患者的颅内感染进行有效的预防。
开颅手术后颅内感染的流行病学分析采用不同的检测方法、不同的诊断标准、针对不同的研究对象、在不同的时期所出现的开颅手术后颅内感染并发率存在着显著的差异。
19世纪40年代，颅内感染的病发率为15%左右，后期随着抗菌药物的广泛应用，颅内感染的发病率得到了显著的下降，到上世纪30年代开颅手术后颅内感染的病发率下降到1%-2%。
现阶段由于抗生素的滥用，耐药菌株的不断增加使得颅内感染的病发率又出现了不断上升的趋势。
1.2颅内感染的发病时间临床研究表明，患者接受开颅手术以后，其颅内感染的发生时间一般在术后一周，术后一周出现颅内感染的病发率可达到35%左右，还有30%左右出现在术后两周，在术后两周，出现颅内感染的病发率也占30%左右，还有少部分患者会在术后10-12天出现颅内感染。
对于开颅手术后采用的引流管，我们在进行预防的过程中应尽量在手术之后24-48小时内拔除引流管，结合患者的引流情况，如果48小时以内不能拔除引流管，应尽量在术后5天内拔除引流管，防止患者在开颅手术后因为引流管的操作而成为患者出现颅内感染的致病原因。
颅脑损伤开颅术后颅内感染的治疗
以下预防措施 ：①各级政府 、医疗部 门，特 别是基层卫生部 门要高度 重 视妇 女常 见病 ；②加大妇 女病 预 防知识 的宣传 力度 ，做 到家 喻户
晓 ；③由于 阴道炎 的发生是 由阴道 生态环境被破坏 造成的 ，因此尽 量 避免致病 因素的发 生 ，尤其是 经期 、妊娠期卫生 。提高肌体 的防御 功 能 ，禁止滥用抗生 素 ，维持 阴道正 常生态环境 ，定期给妇女上卫生保 健课 ，分 批分期办培 训班 ；④定期 定点做好妇女病 的普查工作 ，及 时 反馈信息 ；⑤社 区卫 生服务部 门应 走家串户 ，上 门服务 ，宣传卫生保
健知识 ，做 到有病早 发现、早治疗 ，使妇女们能够认 识阴道炎 的危 害
性 ，最终达 到减少妇 女发病率的 目的 。
浴 巾、毛巾 、马桶 、游泳衣 ；医源性传播 ，通过污染 的器械及 敷料传
颅脑损伤开颅术后颅 内感染的治疗
相 丰 朋
（ 曲阜市 中医院 ，山东 曲阜 ２ ７ ３ １ ｏ ０ ）
泌物直 接涂片 ，以１ ０ ％Ｋ Ｏ Ｈ溶解蛋 白开清除标本 中的脓细胞 及其他成
腥 味，合并细菌感 染呈脓性 。白带刺激 阴道外 阴引起 阴道灼 热感 ，外
阴瘙痒 ，泌尿道感染 时有尿频 、尿痛 ，有 时可见 血尿 。②外 阴道假丝
份而不破 坏菌丝和 孢子 ，显微 镜下观察 到略带淡 绿色折光 的假菌丝和 成群 的卯圆形芽孢 ，＿ 由 Ｊ 认 为假 丝酵母 菌感 。直接 涂片检到 活动的滴
白带呈凝乳状 或豆渣状 ，合 并细菌感染 呈脓状。 ③非特异性 阴道炎 ：
主要是脓细胞 （ 白细胞 ）增 多 ，无其它病 原体 ，其临床表 现和其他 阴 道 炎相似。 ３ ． ２ 阴道 炎的预 防措施 ：阴道 炎严重 影响了妇女 的正常工作 、学 习和 牛 活 ，影响着他 们身体健康 。农村妇女患 阴道炎的人数之 多 ，说明对 常 见的预 防知识 解的还很 少 ，没有 自我保 护意识。 因此 ，建议采取
颅脑损伤开颅术后颅内感染24例的治疗
【 关键词】 颅脑损伤； 开颅手术； 颅内感染
颅 内感染是神经外科常 见并 发症 ， 患者常有颅 内高压 、 意
识障碍等 多种 并 发症 ， 治疗 较 为 困 难… ， 严 重 者可 致 死 亡。 或红 细胞／ 白细胞 ＜ ５ ０ ０ ； （ ２ ） Ｃ Ｓ Ｆ中糖定量 ＜ ４ ０ ０ｍｓ ／ Ｌ ； （ ３ ） 蛋 白定量 ＞ ４ ５ ０ ｍ ／Ｌ ｓ ； （ ４ ） Ｃ Ｓ Ｆ细菌培养结果 阳性 。 ３ ． 治疗方法 ： （ １ ） 静脉 抗感 染治疗 ： 得知 药敏 结果 之前 ，
全麻醉和 良好 的肌 肉放 松状态下 进行治疗 ， 对 于位移情 况不
同侧 股骨颈骨折应给予 高度 的重 视 ， 要存在 患者可 能患有 这 种病 症的意识 。（ ３ ） 对于伤 口较 多的受伤患 者要详 查事 故经 过， 认真检查伤者 身体 ， 在 伤者身 体状况 允许 的情况下 ， 对 伤
一
根据 临床经验用药 ， 进行广谱抗生素大剂量静脉滴注 ； 本 院多 使用三代头孢类抗 生素 。药 敏结 果确定 后 ， 药敏试验 阳性患
者根据结果调整用药 ； 药敏试 验 阴性 患者根 据临床 经验综合 考虑 ， 选择适宜的抗 生素 。给药 后 ７ ２ ｈ观察疗 效 ， 病情 有进 步可持续用药 ４周 ， 直至脑脊 液检测 白细胞 数连续 ３次正 常 后， 再巩固治疗 ２— ３周 。期间每隔 ３ ｄ进行 药敏试验 １ 次， 同
、
资料 与方 法
１ ． 一般资料 ： 研 究对 象为 ２ ０ １ ０年 ８月 至 ２ ０ １ ３年 ２月收
神经外科开颅手术患者术后颅内感染病原菌分布与治疗
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｎｏ ｓ ｏ ｃ ｏ ｍｉ ｏ ｌ Ｖｏ １ ． ２ ５ Ｎｏ ． ２ ２ ２ ０ １ ５
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． １ １ ８ １ ６ ／ ｃ ｎ ． ｎ ｉ ． ２ ０ １ ５ — １ ５ ２ ２ ６ ０
ｇ ｕ ｉ ｄ ａ ｎ ｃ ｅ ｆ ｏ ｒ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｃ ｒ ａ ｎ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ． ＭＥ ＴＨＯＤＳ Ｔｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｄ ａ ｔ ａ ｏ ｆ １ ５ ０ ０ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ
0115中华医院感染学杂志2015年第25卷第22期chinjnosocomiolvol25no222015表3革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率table3drugresistanceratesofthegrampositivebacteria抗菌药物金黄色葡萄球菌n21株数耐药率表皮葡萄球菌n16株数耐药率青霉素19905161000红霉素21100011688苯唑西林1885715938利奈唑胺000000哌拉西林他唑巴坦000000喹奴普汀达福普汀52382125磺胺甲噁唑甲氧苄啶41919563万古霉素000000利福平115243188表4革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率table4drugresistanceratesofthegramnegativebacteria抗菌药物肺炎克雷伯菌n11株数耐药率鲍氏不动杆菌n8株数耐药率阿米卡星6545000氨曲南1110002250头孢他啶87272250环丙沙星98182250亚胺培南000000头孢吡肟981881000妥布霉素76363375呋喃妥因54555625表5不同灌洗方法治疗后疗效率table5theeffectiveratesoftheirrigationmethods疗效鞘内灌洗n23例数脑室内灌洗n27例数治愈1043515556有效730411407无效6261137总有效1773926963乐海伟等3报道脑损伤患者颅内感染病原菌多为葡萄球菌属其感染范围包括常见的所有神经外科术式
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1.大脑半球非功能区浅表脓肿， 脓肿壁厚，特别是多房性脓 肿。 2.反复穿刺引流不能治愈 3.急性炎症和化脓期，用药物 不能控制的高颅压甚至脑疝 危及生命。
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开颅术后感染的预防
1.手术室空气净化 2.术前与术中用药 3.提高病人免疫力 4.术后创口引流 5.术后预防性使用抗生素
硬脑膜形成天然屏障分隔炎性组织与脑组织。 脓肿常常于原伤口处形成瘘道。 术后游离的骨瓣是良好的培养基。 患者没有脑膜刺激征，全身中毒症状轻。
感染的原因
1.开放性外伤颅骨被污染。 2.内置物排异 3.内置物成为感染源的保护伞 4.头皮条件差创口裂开 5.引流管逆行性感染
开颅术后感染的预防及治疗
西安医学院第二附属医院神经外科
感染的原因
开放性颅脑损伤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医源性因素
体质虚弱
临床表现
局部表现：红肿热痛 创口溃破流脓
全身表现
中毒症状 颅内高压症 状 神经系统症 状
• 发热、寒战、脉搏增快、厌食、乏力等
• 头痛、恶心、呕吐。
• 颈抵抗或颈项强直，克氏征阳性。 • 失语、偏瘫、癫痫、意识障碍。
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手术治疗是唯一有效治疗方法
手术切口：原切口。 病变颅骨处理：咬除死骨 清除炎性组织：包括头皮，颅骨，瘘道。 创口处理：脓肿局限，清除彻底，一期缝合。脓 肿较大，不局限，部分开放创口，炎症控制，肉 牙生长良好，二期缝合。 手术清创时不能打开硬脑膜。
硬脑膜下脓肿与脑室内积脓
急性炎症阶 段 化脓阶段 包膜形成阶 段 慢性阶段
3-5天 5-7天 7-14 天 4-8周
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急性期：抗感染，降颅压治疗。 包膜形成后：手术治疗，穿刺引流，脓肿切除。
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穿刺引流
脓肿切除术
1.脓肿位于脑深部或重要功能 区 2.危重病人或小儿，不能耐受 手术 3.脓肿一般大于3cm
缺乏完整等解剖间隔，脓肿不易局限，症状重， 预后差。
治疗途径 引 流
抗菌素
侧脑室 腰大池
经验用药 脑脊液培养
脑脓肿
主要是由于化脓性细菌在脑内（手术病灶处或附 近）形成脓腔。
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分期
时间
有无包 膜 无 无 逐渐形 成 完整形 成
颅高压症 全身中毒 神经损伤症 状 症状 状 头痛恶心 加重 轻 加重 减轻 与脓肿大 小有关 轻微或无 癫痫，失语 等 昏迷，脑疝 功能障碍
诊
① ② ③ ④ ⑤ ⑥
断
病因 症状 渗出物送细菌培养 腰椎穿刺 血常规 影像检查：X线片，CT，MRI。
开颅术后感染的分类
1.创口感染 2.颅骨骨髓炎 3.化脓性脑膜炎 4.硬脑膜外脓肿 5.硬脑膜下脓肿 6.脑室内积脓 7.脑脓肿
创口感染的治疗
抗生素
引流
清创
颅骨骨髓炎硬膜外脓肿的治疗