建设项目竣工环保验收申请表(样表)
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表(简本)项目名称：新建山西大同采煤沉陷区国家先进技术光伏示范基地左云县曹家沟10万千瓦项目曹家沟110kV升压站建设单位：大同联合光伏新能源有限公司编制单位: 核工业北京地质研究院编制时间：2016年11月项目名称：编制单位：技术审查人：项目负责人：监测单位：编制单位联系方式电话：传真：地址：邮政编码：电子邮箱：目录表1 工程总体情况 (1)表2 调查范围、环境监测因子、敏感目标、调查重点 (2)表3 验收执行标准 (4)表4 工程概况 (5)表5 环境影响评价回顾 (6)表6 环境保护措施执行情况 (9)表7 电磁环境、声环境监测 (12)表8 环境影响调查 (16)表9 环境管理及监测计划 (18)表10 竣工环保验收调查结论与建议 (20)附图：1、项目地理位置图2、工程平面布置图附件：1、验收委托书；2、山西省发展和改革委员会《关于新建山西大同采煤沉陷区国家先进技术光伏示范基地左云县曹家沟10万千瓦项目备案的通知》晋发改备案[2015]222号文件，2015年9月；3、山西省环境保护厅《关于左云县曹家沟10万千瓦光伏发电项目曹家沟110千伏升压站工程环境影响报告表的批复（晋环函〔2016〕257号），2016年4月；4、危险废物处置协议；5、竣工环保验收监测报告；6、建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表。
表1 工程总体情况表2 调查范围、环境监测因子、敏感目标、调查重点表3 验收执行标准表4 工程概况表5 环境影响评价回顾表6 环境保护措施执行情况表7 电磁环境、声环境监测图7.1 验收监测布点图表8 环境影响调查表9 环境管理及监测计划表10 竣工环保验收调查结论与建议建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年。
建设项目竣工环境保护验收调查表
建设项目竣工环境保护验收调查表一、调查情况（1）建设项目名称：（2）建设单位：（3）施工单位：（4）项目位置：（5）竣工时间：（6）设计规模：二、环境影响评价情况（1）环境影响评价报告的批复情况：（2）环评报告中对环境影响的评价结论是否得到实际验证：（3）环评报告中的环境保护措施在施工中是否得到有效实施：三、环境保护设施情况（1）环保设施名称及数量：（2）环保设施建设是否符合要求：（3）环保设施是否能够正常运行：（4）环保设施运行效果是否符合环评报告要求：四、环境监测情况（1）环境监测点设置是否符合环评要求：（2）环境监测是否得到及时、准确的执行：（3）环境监测结果是否符合环评报告要求：（4）环境监测数据是否公示：五、环境保护效果评价（1）环保设施及管理措施的使用是否得到管理部门的认可：（2）有无环境违法行为：（3）存在环境问题的处置措施是否得到批准：六、建设单位环保管理情况（1）建设单位是否具备环保设施规划、设计、施工、运营和监管的能力：（2）企业环境管理是否与ISO 14001 环境管理体系标准相符合：（3）有无环境责任保险：七、验收结论（1）符合环境影响评价要求的环境保护设施是否全部建成：（2）环境保护设施能否正常运行：（3）环保设施管理是否规范：（4）环境监测是否取得了良好的环保效果：（5）是否存在影响环保的一般认为是重大环境问题，是否得到解决：八、意见建议（1）对建设单位、环境监测机构及时和准确地提出整改意见：（2）对环评报告中的评价结论及环保设施运行效果提出合理建议：九、附件（1）建设项目竣工环境保护验收认可证书（2）环境影响评价报告（3）环保设施规划、设计、施工、运营和监管有关文件。
建设项目竣工环境保护三同时验收登记表
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少。
2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）。
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升RTO蓄热式焚烧废气（处理规模15000m3/h）治理项目竣工环境保护验收意见2018年7月21日，山东普洛得邦医药有限公司根据《RTO蓄热式焚烧废气（处理规模15000m3/h）治理项目竣工环境保护验收监测报告表》并对照《建设项目竣工环境保护验收暂行办法》，严格依照国家有关法律法规、建设项目竣工环境保护验收技术规范/指南、本项目环境影响评价报告表和审批部门审批决定等要求对本项目进行验收。
验收组由建设单位-山东普洛得邦医药有限公司、验收报告编制单位-潍坊市绿色家园环境保护咨询有限公司单位的代表及3名特邀专家组成（验收组名单附后）。
验收组听取了该工程环境保护执行情况和竣工环境保护验收监测情况的汇报，对该工程环境保护设施的建设、运行情况进行了现场检查，核实了有关资料。
经认真讨论，形成竣工环境保护验收意见如下：一、工程建设基本情况山东普洛得邦医药有限公司RTO蓄热式焚烧废气治理项目位于山东潍坊滨海经济开发区临港工业园内主要干道工业街以南，海源街以北，临港路与润丰路之间。
项目所在位置地理坐标：东经119°08′～119°09′，北纬37°13′～37°14′。
厂址东为潍坊绿霸化工有限公司，南临潍坊沃尔特化学有限公司，西临山东润科化工有限公司和潍坊天福化学科技有限公司，北面是潍坊天一化工有限公司，厂址周围3km范围内无村庄、自然保护区、名胜古迹游览区。
本项目总占地面积900m2，主要构（建）筑物包括：3×4000m3/h+1×2000m3/h 预处理喷淋塔、1×30000m3/h变频引风机、1×40000m3/h燃烧室（设3个蓄热体）、2套后处理碱喷淋塔。
建设项目竣工环保验收申请书7篇
建设项目竣工环保验收申请书7篇第1篇示例：建设项目竣工环保验收申请书尊敬的领导：您好！我们正在申请对我公司承建的XX建设项目进行竣工环保验收。
经过多年的努力和投入，该项目已经顺利完工，现希望能够获得您的支持和审查，以便顺利通过环保验收程序，确保项目符合环保要求，不仅保护了环境，也为当地的可持续发展做出了贡献。
该建设项目的基本情况如下：项目名称：XX建设项目项目地点：XX市XX区项目规模：占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米项目内容：该项目主要包括XX工程、XX工程、XX工程等在项目建设过程中，我们严格遵守国家相关环保法律法规，加强环保宣传教育，同时采取了一系列措施以减少对环境的影响，包括：1. 精心设计排污系统，减少对水源的污染；2. 采用节能技术，减少能源消耗；3. 定期进行垃圾分类和处理，减少对环境的污染；4. 建立环境监测体系，确保项目的环保指标稳定达标。
我们还积极配合相关部门进行环保验收前的准备工作，提供了完备的资料和数据，并承诺将继续遵守环保要求，配合对项目进行监测和评估。
我们真诚地希望能够获得您的支持和认可，通过竣工环保验收，使该项目顺利投入使用，为社会和环境做出积极的贡献。
谨此申请，衷心感谢您的关注和支持！此致敬礼XX建设工程有限公司日期：XXXX年XX月XX日第2篇示例：建设项目竣工环保验收申请书尊敬的环保部门领导：我公司已完成位于XX市的XX项目建设工作，现准备申请竣工环保验收。
自项目启动以来，我们一直遵守环保法律法规，严格执行环评要求，有效落实环保措施，确保项目建设过程中对环境的影响最小化。
根据相关法律法规要求，我公司特向贵部门提交以下材料，申请竣工环保验收：一、项目基本情况1. 项目名称：XX项目2. 项目地点：XX市XX区XX街道3. 建设单位：XX公司4. 项目规模：XX平方米/XX吨/XX栋等5. 建设内容：简要描述项目建设内容二、环保措施落实情况1. 环境影响评价报告我们委托专业的环境评估机构进行环境影响评价工作，已取得XX 环境影响评价报告，并按照报告的要求，全面实施环保措施。
建设项目竣工环境保护验收监测(检查)报告表
本项目总投资 2855 万元，主要改造成像非球面透镜精密模压成型生产线， 增加精加工、模具镀膜能力，项目建成投产后，预计达到年产非球面透镜 360 万 件的生产能力。项目于 2017 年 8 月进行环评并于同年 9 月取得成都市新都区环 境保护局关于该项目的环评批复文件（见附件）
三、建设项目环境影响评价文件及审批部门审批决定
1、《成像非球面精密模压成型生产线项目》（四川众望安
全环保技术咨询有限公司，2017 年 8 月）；
2、《成都市新都区环境保护局关于成都光明光电股份有
限公司非球面透镜精密模压成型生产线项目的审查批复》。
验收监测评价 标准、标号、级
别、限值
固废：执行《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标 准》（GB18599-2001）及修改单规定和《危险废物贮存污染物 控制标准》（GB18597-2001）及修改单规定。
建设单位：成都光明光电股份有限公司 电话：13908051306 地址：成都新都区工业区东区黄鹤路 339 号
编制单位：四川凯乐检测技术有限公司 电话：028-87914404 地址：成都市高新区百草路 898 号智能信息港 A901
四川凯乐检测技术有限公司
成都光明光电股份有限公司成像非球面精密模压成型生产线项目竣工环境保护验收监测表（固体废物）
表32主要污染源及环评采取的污染防治措施与实际建设情况对照表污染物种污染源主要污染物环评拟建设防治措施实际建设防治措施内容排放去向废水生活废水codnh3nss依托光明光学元件有限公司预处理池处理园区污水处理厂清洗废水codss依托光明光学元件有限公司沉淀池处理废气酒精挥发废气非甲烷总烃无组织排放加强通风外环境一般办公生活生活垃圾交园区环卫部门清运处理处置不合格产不合格产品返回重加工回收利用废脱脂棉废脱脂棉交园区环卫部门清运处理处置废试剂瓶废酒精瓶厂家回收环卫部门处理处置噪声模具加工设备空压机冷企业厂界噪声选购低噪声环保设备基础减振厂房隔声加强管理外环境表33环保设施措施与实际对照表单位万元项目环评要求项目实际建设情况环保设措施投资估算万元环保设措施实际投资万元废气治理设置机械排风装置对车间内进行通风换气2020废水治理依托成都光明光学元件有限公司废水处理设施处理1010噪声治理厂房隔音防振改造80治理废脱脂棉与生活垃圾分别收集后由市政环卫部门每天统一清运纳入城市垃圾清运系统
环保验收报告表
环保验收报告表宝鸡市星星协力生物有限公司混合型饲料添加剂生产线建设项目验收监测报告表陕西聚光环保科技有限公司二O一七年六月建设项目竣工环境爱护验收监测报告表项目名称：混合型饲料添加剂生产线建设项目托付单位：宝鸡市星星协力生物有限公司陕西聚光环保科技有限公司2017年6月项目名称：宝鸡市星星协力生物有限公司混合型饲料添加剂生产线建设项目竣工环保验收监测承担单位：陕西聚光环保科技有限公司监测科室：监测室项目负责：尹霄斌编写：周朝艳审核：参加人员：秦萍朱刚亢海龙李铎雷晶陕西聚光环保科技有限公司（负责单位）电话：0917-*******传真：0917-*******邮编：721000地址：宝鸡市高新区高新大道195号科技创新园J座目录表一项目验收登记表 (1)表二项目简介 (3)表三建设项目概况 (4)表四项目要紧建（构）筑物及要紧设备 (5)表五工艺流程及讲明 (7)表六污染排放勘查及处理 (8)表七验收清单及实际建成勘查对比 (10)表八验收现场监测内容 (11)表九验收监测评价标准 (12)表十质量保证/质量操纵 (13)表十一验收监测结果及评价 (15)表十二结论与建议 (17)宝鸡市星星协力生物有限公司混合型饲料添加剂生产线建设项目竣工验收现场勘查资料(19)附件附图一建设项目地理位置图共1页附图二建设项目平面布置图共1页附图三建设项目四邻关系图共1页附件四宝鸡市星星协力生物有限公司托付监测书共1页附件五《宝鸡市星星协力生物有限公司混合型饲料添加剂生产线建设项目环境阻碍报告表的批复》（宝鸡市环保局高新分局，高新环函[2016]146号）共3页附件六《宝鸡市星星协力生物有限公司混合型饲料添加剂生产线建设项目竣工环境爱护验收监测方案》共5页附件七宝鸡市星星协力生物有限公司混合型饲料添加剂生产线建设项目环保竣工验收工况表共1页附件八陕聚环(监)字(2017)第117号《宝鸡市星星协力生物有限公司混合型饲料添加剂生产线建设项目竣工环保验收监测报告》共4页表一项目验收登记表。
(带格式和简要内容)建设项目竣工环境保护验收调查表
表1项目总体情况表2 调查范围、因子、目标、重点表3验收执行标准表4工程概况表5环境影响评价回顾表6环境保护措施执行情况表7环境影响调查表8环境质量及污染源监测（附监测报告）（监测位点详见附件）表9环境管理状况及监测计划表10调查结论与建议注释本报告附以下附件及附图附件1：环境保护“三同时”验收登记表附件2：委托书附件3：改造提升批复附件4：环评批复附件5：消防审核意见书附件6：竣工验收监测报告附件7：建设项目竣工环保验收执行报告附图1：项目地理位置图附图2：项目周边关系图附图3：项目周边水系图附图4：项目总平面布置示意图调查表格式建议：根据当地要求执行设置掉超标格式，若无要求，推荐格式如下一、一般原则美观、大方，简洁，节约环保。
当有关行业或选址所在地有规范且与本要求不一致时，按行业、地方规范执行。
一律使用Word 2003 操作软件。
二、页面设置1、页边距：上2.8 厘米、下2.5 厘米、左右均为2.5 厘米，不要装订线。
2、版式：页眉、页脚均为1.75 厘米。
3、纸张：A4。
4、文档网格：无网格。
三、字体1、总体字体：西文一律使用Times New Roman，正文和一般文字采用宋体。
2、封面：建设单位和项目名称字样——一号或小一宋体加粗，技术类报告书字样——小初文鼎中楷简加粗，证书编号和日期字样——四号黑体。
3、责任表：标题二号加粗，项目名称等四号黑体加粗，括号内小四号黑体加粗，表格内中文小四宋体。
4、目录：标题小二加粗，目录采用二级目录、五号宋体，一级目录段前段后各4 磅（或0.3 行）并加粗，二级目录左缩进2 个字符、1.25 倍行距，目录不设页眉、页脚插入英文字页码。
5、页眉和页脚：页眉——项目名称五号宋体、居中；页脚——如果双面打印奇偶页设置应不同，奇数页编制单位五号宋体、页码居右，偶数页页码居左。
6、标题：一级标题——标题1：如“1 总论”，居中，小二号黑体，段前、段后各15磅，行距固定为26 磅。
建设项目竣工环境保护验收调查报告表
（噪声、固废部分）
南环环监（验）字〔2018〕第 04-08 号
项目名称：崇左油库改扩建工程 委托单位：中国石化销售有限公司广西崇左石油分公司
广西南环环保科技有限公司 二〇一八年七月
建设单位法人代表：
编制单位法人代表：
项 目 负 责 人：
审
核：
审
定：
（签字） （签字）
2015.6.12
/
投入试运行日期
2017.7.28
（1）中国石化销售有限公司广西崇左石油分公司 （以下简称
“崇左油库”），崇左油库建于 1966 年 12 月，1999 年重组为
中国石油化工股份有限公司广西南宁崇左石油分公司。（中国
项目建设过程简述
石化销售有限公司广西崇左石油分公司原名为中国石油化工股 份有限公司广西南宁崇左石油分公司）。
⑤ 改造库区工艺、新增配套消防系统、给排水、变配电系统；新增油污水处理设施
一套及事故应急水池一个。 为满足车辆用油的需求，崇左油库于 2013 年委托广州番禺环境工程有限公司编制《崇
中国石化销售有限公司广西崇左石油分公司于 2014 年报 批《崇左油库改扩建工程环境影响报告表》，崇左市环境保护 局以《关于崇左油库改扩建工程环境影响报告表的批复》（崇 环审[2014]13 号）批复项目环评文件。 （4）本扩建项目于 2015 年 6 月 12 日开工建设。 （5）2017 年 7 月 28 日投入试运行。 （6）2018 年 4 月 26 日~28 日委托广西南环环保科技有限公司 开展该工程竣工环境保护验收调查。 （1）中华人民共和国国务院令（第 682 号）《建设项目环境保 护管理条例》（2017 年 7 月 16 日修订，2017 年 10 月 1 日实施）； （2）环境保护部《建设项目竣工环境保护验收暂行办法》的公 告（国环规环〔2017〕4 号）； （3）国家环境监测总站《关于加强建设项目竣工环境保护验收 监测工作中污染事故防范环境管理检查工作的通知》（总站验 字〔2005〕188 号）； （4）《环境保护部建设项目“三同时”监督检查和竣工环保验收 管理规程（试行）》（环发〔2009〕150 号）； （5）广西壮族自治区第十二届人民代表大会常务委员会第二十 三次会议《广西壮族自治区环境保护条例》（2016 年 5 月 25 日修正，2016 年 9 月 1 日实施）； （6）广西壮族自治区环境保护厅《关于进一步规范和加强建设 项目竣工环境保护验收管理工作的通知》（桂环发〔2015〕4 号）； （7）广西壮族自治区环境保护厅《关于印发加快建设项目竣工 环境保护验收工作方案的通知》（桂环函〔2014〕1418 号）。
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表
建设单位
邮政编码
联系电话
环评单位
污
染
污染物
原有排放量
(1)
本期工程实际
排放浓度
（2）
本期工程允许
排放浓度
（3）
本期工程产生量
（4）
本期工程自身
消减量
（5）
本期工程实际
排放量
（6）
本期工程核定
排放总量
（7）
本期工程“以新
带老”消减量
（8）
全厂实际
排放总量
（9）
全厂核定
排放总量
（10）
批准时间
项
环保验收审批部门
批准文号
批准时间
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保设施监测单位
目
实际总投资（万元）*
实际环保投资（万元）
所占比例（%）
废水治理（万元）
废气治理（万元）
噪声治理(万元)
固废治理(万元)
绿化及生态(万元)
其他(万元)
新增废水处理
设施能力（t/d）
新增废气处理设施能力(Nm3/h)
区域平衡替
代消减量
（11）
排放增减量
*
放
氨氮*
达
石油类
标
废气
与
二氧化硫*
总
烟尘*
量
工业粉尘*
控
氮氧化物
制
工业固体废物*
（工业
项目
建设
相关
项目
的其
详填）
它污染物
注：1、排放增加量：（+）表示增加
2、[12]=[6]-[8]-[11]，[9]=[4]-[5]-[8]-[11]+[1]
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受理时间
受理编号
验收编号
建设项目竣工环境保护验收申请表
项 目 名 称 xxxx项目（xx部分）
建 设 单 位 青岛xx有限公司 （盖章）
法定代表人 张三
联 系 人 李四
联 系 电 话 136xxxxxxxx
青岛市环境保护局制
填 写 说 明
一、填表要求
1、申请表必须打印并提供原件，填写内容应真实准确，手写、涂改、复制件均无效。
2、本验收申请表一式四份， 附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成
的需加盖骑缝章，印章不得复印。
3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。所有材料一律以A4纸申报。
4、项目发生较大变化的，须另加附页补充说明。
5、项目分期验收的，须在表1“建设项目名称（验收申请）”栏内建设项目名称后注明（x
期）。
6、投资均以人民币计算。
二、附件材料说明：
1、该项目环保审批文件。
2、有试生产的项目，需提供试生产环保审批文件。
3、建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表（2份）
4、代理人的授权书/委托书。
5、项目法人发生变更的，需提供有关证明文件。
6、申报时同时提供《建设项目竣工环境保护验收申请表》的电子版。
7、所有材料一律以A4纸申报。大于A4纸材料，打印或者复印时应缩放至A4纸大小。
表一 基本信息
建设项目名称（验收申请） xxxx项目（xx部分）
建设项目名称（环评批复） xxxx项目
建设地点 青岛市李沧区xx路xx号
组织机构代码 2646xxxx-x
工商注册地址 青岛市市南区xx路x号
工商注册号 370200000000000
法定代表人身份证号码 370200000000000000
建设项目性质（新建、改扩建、
技术改造）
新建
环境影响报告书（表）审批机关
及批准文号、时间
青岛市环境保护局 青环审[2011]xx号 2011年x月x日
审批、核准、备案机关及批准文
号、时间
李沧区发改委 李沧发改[xx号]
环境影响报告书(表)编制单位 青岛理工大学
项目设计单位 青岛xx设计研究院
环境监理单位 xx环境监理工程公司
工程实际总投资（万元） 50000
环保投资（万元） 500
建设项目开工日期 2012年1月7日
同意试生产的环境保护行政主
管部门及审查决定文号、日期
青岛市环境保护局 青环试[2014]xx号 2014年x月x日
建设项目投入试生产（试运行）
日期
2014年x月x日
环境设施及排污口规范化情况
污水排放口已接入市政污水管网，已安装在线监测装置。落实
了《山东省污水排放口环境信息公开技术规范》中的有关要求。
表二 环境保护执行情况
环评及其批复情况 实际执行情况
建设内容（地
点、规模、性
质等）
按批复中建设内容和要求填写 按实际情况填写
生态保护设施
和措施
按批复中内容和要求填写 按实际情况填写
污染防治设施
和措施
按批复中内容和要求填写 按实际情况填写
负责验收环保行政主管部门审批意见：
（公章）
经办人： 审核人： 负责人： 年 月 日
注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措
施落实情况予以介绍。