解读现有医保八大模式
基本医疗保险都有哪些形式
基本医疗保险都有哪些形式现在社保已经全面普及，不管是公司缴纳，还是个人全缴的形式，很多人都受益过。
社保中覆盖人群最广，使用频率最高的应该是医疗保险，那么基本医疗保险都有哪些形式？阅读完以下我为您整理的内容，一定会对您有所帮助的。
一、基本医疗保险都有哪些形式基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。
1、下列人员参加综合医疗保险：（1）一是具有本市户籍的在职人员；（2）二是退休前具有本市户籍，由市机构按月支付待遇的退休人员；（3）三是退休前具有本市户籍，参加原养老保险待业统筹并由该省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（4）四是市政府规定的其他在职人员。
2、下列人员参加住院医疗保险：（1）一是非本市户籍的在职人员；（2）二是由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（3）三是具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；（4）四是经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险二、医疗保险怎么用首先要弄清楚医保费用类别。
公司每月医疗保险缴纳部分是9%，个人大概2%外加几元大病统筹险，可以用来报销重大疾病住院费用。
自己交的2%的部分每月都会拨发到个人医疗卡上，平时感冒，发烧，医院门诊，或者去药房拿药，都可以直接刷卡消费。
公司缴纳部分9%，统一存入到国家医疗统筹基金里，为了以后因病住院报销用。
按照国家规定，假设今年1月开始缴纳医疗保险，那么下个月就可以直接刷卡使用自己所交部分，但是要6个月之后才能住院报销。
具体报销情况举例说明，如果你因手术住院共花费8000块，医保报销的时候，首先会有起报线免赔额，假设免赔额1300，剩下的6700元，按照80%的比例可以报销掉5360，自费1340，那么这次住院，自己可以只负担2640元，并且这2640元，也可以从你医保卡的留存自交部分扣除。
以前看病贵的问题，因为参加了社保可以报销大部分。
但是医疗报销必须要交满25年之后才能在退休后终身享受，如果你60岁退休，那最迟也要在35岁就开始交医疗保险了。
医疗保险政策解读
医疗保险政策解读医疗保险是一种重要的社会保障制度，旨在为人们提供医疗费用的经济保障。
随着人们对医疗保障的需求不断增加，各国纷纷制定了相应的医疗保险政策。
本文将对医疗保险政策进行解读，从保障范围、政策执行、参保方式等多个方面进行探讨。
一、保障范围医疗保险的保障范围通常包括基本医疗、大病救助和医疗补充保险等。
基本医疗是指对常见疾病和小的医疗费用的保障，涵盖了门诊、住院、医疗检查、药费等。
大病救助则是对罕见疾病或高额医疗费用的保障，用于帮助患者减轻经济负担。
医疗补充保险则是根据个人需求选择的一种增加保障额度或覆盖更多疾病的附加保险。
二、政策执行医疗保险政策的执行通常由政府或其他相关机构负责。
政府通过制定相关法规和政策来明确医疗保险的实施细则，并监督医疗机构和保险公司的运行。
政府还通过财政预算和税收政策来筹集医疗保险基金，以确保保险制度的可持续发展。
在具体执行方面，医疗保险往往采用个人缴费和国家补贴的方式来筹集资金。
个人缴费通常是通过社会保险费或税收的形式进行，而国家补贴则是通过财政拨款或其他形式来满足贫困人口的医疗保险需求。
另外，医疗保险还会制定相应的就诊规定和费用报销标准，以保证保险金的合理使用和财务平衡。
三、参保方式医疗保险的参保方式通常有强制性和自愿性两种形式。
强制性参保是指政府要求全体公民或特定人群必须参加医疗保险，以确保全民医疗保障的普及。
自愿性参保则是指个人根据自身需求自愿选择是否参加医疗保险，以增加个人和家庭的医疗保障。
在具体操作上，参保人通常需要向保险公司或社会保险机构提供个人信息和缴费凭证，完成参保手续。
参保人一旦符合政策规定的条件，即可享受医疗保险的相关权益，如住院报销、药费报销等。
四、政策优化与发展为了更好地满足人们的医疗保障需求，各国政府和相关机构不断优化和完善医疗保险政策。
一方面，政府通过提高医疗保险基金的筹集和管理效率，增加保险金额度和覆盖范围，提高报销比例等方法来改善保障水平。
十八项医疗核心制度版中的医疗保障政策解读
十八项医疗核心制度版中的医疗保障政策解读医疗保障政策是保障人民健康的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进社会公平发展具有重要意义。
近年来，中国在医疗保障政策方面进行了一系列的调整和创新，形成了以十八项医疗核心制度为基础的医疗保障政策体系。
本文将对这十八项医疗核心制度版中的医疗保障政策进行解读。
一、基本医疗保险制度基本医疗保险制度是国家基本的医疗保障制度，其目标是实现人人有保障、人人可负担的基本医疗服务。
该制度覆盖了城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和新农合三个方面。
其中，城镇职工基本医疗保险主要针对城镇就业人员，城乡居民基本医疗保险主要覆盖了农村居民和城市非就业居民，而新农合则是我国农村居民的主要医疗保障制度。
二、大病保险制度大病保险制度是基本医疗保险制度的重要补充，旨在解决因大病而产生的高额医疗费用问题。
根据十八项医疗核心制度版，大病保险制度应覆盖了城镇职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员。
该制度的实施，对于减轻患者负担、保障人民健康具有重要意义。
三、医保支付方式改革医保支付方式改革是以病种付费为主要特点的重要医疗保障政策。
该政策通过将医疗费用按病种进行分类付费，旨在改变以往医保支付方式的片面性，提高医疗资源的合理分配。
这对于推动医疗服务向基层延伸、提高基层医疗机构的服务能力和水平具有重要作用。
四、医保定点机构制度医保定点机构制度是为了保证医保参保人员能够享受到合理、优质的医疗服务而设立的。
十八项医疗核心制度版中明确了医保定点机构的范围和要求，并提出了针对定点医疗机构的监管要求，以确保医疗服务的质量和效果。
五、医保支付市场化改革医保支付市场化改革是医疗保障政策的重要变革之一。
市场化改革的核心是通过引入竞争机制，优化医保支付方式，激发医疗机构的内生动力，提高医疗服务质量和效率。
通过这项制度改革，可以更加有效地分配医疗资源，提升医疗服务的可及性和可负担性。
六、医保支付方式与服务质量绩效挂钩医保支付方式与服务质量绩效挂钩是医保支付方式改革的重要内容之一。
医疗保障制度的法律法规与政策解读
法律法规框架
02
国家层面法律法规
《中华人民共和国社会保险法》
规定了医疗保险的基本原则、制度框架、管理体制等，为医疗保障制度提供了法律基础 。
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》
强调基本医疗卫生服务的公益性和公平性，明确政府、社会和个人的责任，为医疗保障 制度提供了法律保障。
《医疗保障基金使用监督管理条例》
完善医疗保障制度
05
的建议与措施
加强法律法规建设，提高法治化水平
完善医疗保障法律法规体系
建立健全医疗保障法律法规体系，明确政府、医保机构、医疗机 构、患者等各方权责，为医疗保障制度提供有力法治保障。
加强医保基金监管
制定严格的医保基金监管制度，规范基金筹集、管理和使用，确保 基金安全有效运行。
强化医保执法力度
法律法规实施效果评估
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医疗保障制度覆盖率和保障水平
评估法律法规实施后，医疗保障制度的覆盖率和 保障水平是否得到提高，是否满足当地居民的医 疗保障需求。
医疗卫生服务质量改善情况
评估法律法规实施后，医疗卫生服务质量是否得 到改善，包括医疗技术、服务态度、就医环境等 方面。
医疗保障基金使用和管理情况
定点医疗机构服务质量
部分定点医疗机构存在服务质量不高、乱收费等问题，影响患者就医体验。
医保药品目录管理现状
医保药品目录调整情况
国家医保局定期对医保药品目录进行 调整，纳入更多创新药品和临床价值 高的药品。
医保药品价格谈判情况
国家医保局积极开展药品价格谈判， 降低患者用药负担。
当前存在的主要问题及挑战
医疗保障制度将更加注重预防和健康管理
未来，医疗保障制度将更加注重预防和健康管理，通过加强健康教育、促进健康生活方式等措施，降低 疾病发生率和医疗费用支出。
医疗体系知识讲解
医疗体系知识讲解医疗体系是指一个国家或地区组织和管理医疗服务的方式和机制。
它是保障人民健康的重要组成部分，对于每个国家来说都至关重要。
不同国家的医疗体系也存在差异，包括支付方式、医疗资源配置、医疗服务提供者等方面。
本文将通过讲解不同国家医疗体系的特点，以及一些典型的医疗体系模式，帮助读者更加全面地了解医疗体系的知识。
首先，我们来讲解一下典型的医疗体系模式。
1. 自费制度：自费制度是指个人自己支付医疗费用。
在这种体系下，医疗费用通常由患者自己承担，可能会有一些基本的社会保障项目，但大部分费用仍需个人承担。
这种制度下，医疗资源分配相对较为自由，但对于贫困人群来说可能存在较大的压力。
2. 社会保险制度：社会保险制度是指通过个人或雇主的社会保险缴费来支付医疗费用。
在这种体系下，每个人都需要缴纳一定的社会保险费，当需要医疗服务时，可以使用社会保险来支付费用。
这种制度下，医疗资源有一定的限制，并且需要按照一定的规定和程序来使用。
3. 全民医疗制度：全民医疗制度是指国家为所有公民提供免费或者低价的医疗服务。
在这种体系下，医疗费用由国家全额或部分承担，公民在需要医疗服务时无需支付或者支付极少的费用。
这种制度下，医疗资源相对充足，但也可能存在资源分配不均的问题。
接下来，我们来具体讲解几个国家的医疗体系特点。
1. 美国医疗体系：美国的医疗体系以市场经济为基础，主要由私人医疗保险公司提供医疗保险，并且大部分医疗服务由私人医疗机构提供。
美国的医疗费用相对较高，医疗资源分配不够均衡，致使一部分贫困人群无法获得及时有效的医疗服务。
2. 加拿大医疗体系：加拿大的医疗体系实行全民医疗制度，医疗费用由政府全额支付。
加拿大的医疗体系相对公平，但在一些医疗资源紧张的地区可能存在等待时间较长的问题。
3. 英国医疗体系：英国的医疗体系属于国民保健制度，实行国家统一医疗服务。
英国的医疗费用由国家纳税人支付，每个人都有权利享受免费的医疗服务。
医保有什么类型
医保有什么类型什么叫医保一、什么叫医保医保指社会医疗保险。
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。
二、医保的特点具有“低水平，广覆盖”的特点，缴费以低水平的绝大多数单位和个人能承受的费用为准，广泛覆盖城镇所有单位和职工，不同性质单位的职工都能享有基本医疗保险的权利。
参保人员完成缴费年限后可以终身享受。
其次基本医疗保险具有“双方负担，统账结合”的特点；以“以收定支，收支平衡”为原则。
三、医保的优势按统一标准享受待遇。
同样的准入条件，收费标准相同，享受的待遇也相同，不存在高低差别。
员工门诊费用可从个人账户中扣除，扣完以后由员工自行付费。
员工住院费用按比例报销：1万元费用三级医院报销86%;1万至2万元费用三级医院报销88%;2万至4万元费用三级医院报销92%。
如果员工连续几年不生病个人账户资金可以累计滚存。
医保有什么一、医保的含义医保指社会医疗保险。
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入个人账户，一部分用于建立统筹基金。
二、医保包括的险种1.普通医疗保险普通医疗保险给被保险人提供治疗疾病时相关的一般性医疗费用。
主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。
这种保险保费成本较低，比较适用于一般社会公众。
由于医药费用和检查费用的支出控制有一定的难度，所以，这种保单一般具有免赔额和费用分担规定，保险人支付免赔额以上部分的一定百分比，保险费用则每年规定一次。
每次疾病所发生的费用累计超过保险金额时，保险人不再负责任。
医疗保险制度
医疗保险制度简介医疗保险制度是指国家为保障人民的健康需求而设立的一种社会保险制度。
它的目的是提供医疗保障，包括支付医疗费用、提供医疗服务和促进公民的医疗保健意识。
医疗保险制度在不同国家和地区有不同的形式和运作方式，但其核心目标始终是为了保障人民的健康权益。
医疗保险制度的分类根据运作方式和覆盖范围的不同，医疗保险制度可以分为以下几类：1.全民医疗保险制度：这是一种覆盖全国人民的基本医疗保险制度。
它提供全面的医疗保障，包括住院、门诊、药品和医疗器械等费用的支付。
全民医疗保险制度由政府主导，通过公共基金管理和社会统筹来确保医疗费用的支付和服务的提供。
2.雇主提供的医疗保险制度：这种制度是由雇主为员工购买医疗保险，以提供就业人员的医疗保障。
雇主提供的医疗保险制度一般覆盖全职员工，包括住院、门诊、药品和医疗器械等费用的支付。
在一些国家，雇主提供的医疗保险制度是法定的，雇主必须为员工购买医疗保险。
3.社会福利医疗保险制度：这种制度主要面向需要特殊医疗服务的人群，如残疾人、贫困人口和老年人等。
社会福利医疗保险制度由政府负责管理和运作，通过专门的社会福利基金来支付医疗费用。
4.商业医疗保险制度：这种制度是由商业保险公司提供的医疗保险。
商业医疗保险一般以商业利润为目的，覆盖范围和费用支付方式有所限制。
商业医疗保险通常由个人或雇主自愿购买。
医疗保险制度的优势医疗保险制度的实施有助于解决以下几个方面的问题：1.保障公民的基本医疗需求：医疗费用高昂是很多人需要面对的现实问题，特别是在严重疾病和大型手术的情况下。
医疗保险制度的实施可以帮助公民支付医疗费用，提供必要的医疗服务和药品，保障人民的基本医疗需求。
2.缓解医疗资源不足问题：在医疗资源紧张的情况下，医疗保险制度可以通过合理分配和管理医疗资源，提高医疗服务的效率和公平性。
医疗保险制度能够吸引更多的医生和医疗机构加入，提供更多的医疗服务，缓解医疗资源不足的问题。
3.提高公众的医疗保健意识：通过医疗保险制度的实施，公众能够更加关注自身的健康问题，提高对医疗保健的认识和重视程度。
医保政策解读.ppt
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科 盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本 人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结 算。
一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医 院），其他医院一律不能院外配药。
城镇职工医疗保险
代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情
25万元（含）以下 成年居民A档基金承担70% 婴幼儿及各类学生基金承担80%
25万元以 上
个人全额承担
成年居民 B档
15万元（含）以下 成年居民B档基金承担70%
15万元以上 个人全额承担
城乡居民医疗保险
住院生育医疗补助 连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政
年最新医保政策解读十八项医疗核心制度
年最新医保政策解读十八项医疗核心制度随着社会的不断发展和人们健康意识的提高，医保政策一直以来都备受关注。
每年都会有一些新的医保政策出台，旨在适应社会变革和满足人民群众的健康需求。
今年，国家发布了最新医保政策，其中包含了十八项医疗核心制度。
本文将对这些核心制度进行解读。
一、医保门诊特性和基金支付方式的改革今年最新的医保政策对门诊特性和基金支付方式进行了改革。
门诊医保特性主要包括异地就医、门特医疗、大病门诊综合保障、智能综合报销等。
基金支付方式则有按人头费、按病种费用总量控制、按病种进行分级支付等不同方式。
二、医保药品集中采购和使用医保政策最重要的一项核心制度是药品集中采购和使用。
这项制度的目的是通过集中谈判的方式降低药品价格，提高医疗保障水平。
通过向药品生产企业集中采购，医保局可以以更低的价格从生产企业购买药品，并将这些药品直接提供给需要的患者。
三、医疗服务价格调整医保政策还对医疗服务价格进行了调整。
根据新政策，医疗服务价格将根据医疗机构的规模、地区经济发展水平、人均可支配收入等因素进行调整，以确保患者能够得到合理的医疗服务，并保障医疗机构的正常运营。
四、医保异地结算和电子凭证制度今年新出台的医保政策中，还包括了医保异地结算和电子凭证制度。
医保异地结算是指在异地就医时，患者可以通过医保电子凭证来享受医疗服务，并获得医保基金的支付。
电子凭证制度则是通过手机APP等方式，将医保卡等纸质凭证转变为电子化的形式，更加方便患者就医。
五、医保标准和报销比例的提高为了进一步提高人民群众的医疗保障水平，今年的医保政策还提高了医保标准和报销比例。
对于一些大病、罕见病以及无法治愈的慢性病，报销比例将会更高，减轻患者的经济负担。
六、医保信息共享和网络平台建设为了加强医保信息的共享和管理，今年的医保政策还推动了医保信息共享和网络平台建设。
通过建设统一的医保信息平台，实现不同地区、不同医疗机构之间的信息互通共享，更好地为患者提供医保服务。
我国医疗保险模式探索
３９我国医疗保险模式探索李静静( 华北水利水电大学，河南 郑州 410000 )【摘 要】医疗社会保险制度发展至今已成为一项基本社会保障制度，在社会生产和生活中发挥着重要作用。
但医疗保障政策都并非是完美的，在不同国家或多或少存在一些弊端。
因此，本文基于对不同医疗保险模式及其代表国家医疗保险制度现状的分析，并就我国医疗社会保险的现状及存在的问题，结合国外医疗保险模式，提出一些改革措施和建议，以供参考。
【关键词】国际医疗保险模式；中国医疗保险模式；经验借鉴医疗保险制度发展至今已有百余年历史，现如今几乎所有的国家政府都会给社会公民提供一些特定形式的医疗保险，但因为各个国家的历史背景、发展历程以及社会制度各不相同，导致各国医疗保险模式也不尽相同。
一、国际医疗保险模式分析医疗保险模式主要有社会医疗保险模式、国家医疗保险模式、储蓄医疗保险模式、商业医疗保险模式。
每种医疗保险模式都有其鲜明特点，以下将根据四种医疗保险模式选取代表国家对其进行分析。
（1）社会医疗保险模式社会医疗保险模式，一般为国家立法实施的强制性的全面保险，医疗基金依据“以支定收，以收定付，收支平衡”的原则，由雇主与雇员共同缴纳，政府补贴，实现社会互助共济、风险共担。
该模式起源于德国，随后被西欧各国所效仿。
德国的医疗保险由社会医疗保险、自愿医疗保险和包含医疗保险成分的其他保险构成。
总体来说，医疗基金主要来源于社会集资，实行现收现付制，国家财政补贴较少。
但当前，德国医疗保险制度存在的问题较突出。
首先，现收现付制受社会人口老龄化的影响，入不敷出；其次，德国政府不负责对医疗质量的监督检查，第三方支付也缺乏制约制度，医疗费用上涨较快。
（2）国家医疗保险模式国家医疗保险模式，是一种直接免费型国民医疗保障模式，医疗基金主要来自国家税收，由政府直接拨款。
全方位社会保障医疗服务具有国家垄断性，同时也体现了公平性和福利性。
该模式以英国和瑞典最为典型。
英国和瑞典都是高福利社会保险制度的国家。
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解读现有医保八大模式
2012年09月12日07:59 来源：北京商报
大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完善。2002年新型农村合作医疗保障制
度出台并开始试点实施，2007年又建立了城镇居民医疗保险。国务院医改办相关负责人近
日介绍，目前已有24个省份的部分市县进行了城镇居民大病医保的探索，16个省份中的部
分市县进行了新农合大病医保的探索，这为大病医保的推广提供了有益的经验。
平安范式
从2000年开始，平安养老参与了城镇职工大病医保试点，并相继开展了多个城镇职工、
城镇居民和新农合的大病医保的项目，涉及十多个省份和60多个市县，累计服务约3000
万人次。
随着新医改持续推进，平安养老积极探索参与城镇居民和新农合大病医保的项目。平安
养老逐步打造了以厦门为代表的平安范式，即政府主导和保险公司运作相结合的政企合作方
式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式
即时结算相结合的服务方式。目前，在厦门已成功实现城镇职工、城镇居民、新农合一体化
的大病医保管理和服务。
平安养老通过“前端合署办公，后端集中运作”的服务模式，推动实施医院“先垫付、
后结算”的结算模式，通过数据上载等多种形式加快费用结算。
江阴模式
2001年11月太平洋保险江阴新农合业管中心成立，承保江阴市70万城乡非从业居民
的基本医疗保险。
2009年，太平洋保险为新农合参保人提供新农合大病补充医疗保险，为患大病、负担
较重的参保人提供减负保障，平均减轻了患大病参保人10%左右的负担，与新农合基本医疗、
医疗救助一起，构成农村医疗保障的安全网。
去年，太平洋保险在江阴设计了总额预付+按病种付费+微观监控的支付制度，进而在与
医院谈判、签约和执行支付协议方面承担了重要的职责；还着手建立了对过度医疗与药品器
械流通过程中的不正当促销行为的监督管理机制，以及新农合基金安全使用管控模式。
洛阳模式
自2004年，中国人寿在新乡全面经办新乡市新农合业务，逐渐确立了“政府组织引导，
职能部门监督管理，中国人寿承办业务，定点医疗机构提供服务”的运行机制，形成了“新
乡模式”、“洛阳模式”。
中国人寿以“管办分离”为基本管理理念，在管理方法及服务内容上不断完善创新。2010
年利用公司网络优势，在洛阳分公司实现了市、县、乡三级医院直补和参保群众异地就医结
算功能。
目前，中国人寿承保了城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险、城乡
困难群众医疗救助保险等6项业务。去年中国人寿增加意外伤害及大额医疗保障，保额由
10万元可累计提高到22万元。
湛江模式
自2007年，人保健康通过“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，配
合湛江基本医疗保险提供补充医疗保险和健康管理服务，承担基本医疗保险的就医巡查和部
分费用审核工作。湛江将城乡居民基本医疗个人缴费部分的15%用于购买大额补充医疗保险。
去年，人均保费分为两档，分别为9元和18元（参保人员自愿选择），筹资渠道为基本医
疗保险基金，保障责任起付线为2万元，封顶线分两档分别为10万元和12万元，报销比例
按照医院等级分别为50%、65%、75%。
人保健康以“管理+经营”思路全面参与湛江市居民社会医疗保障体系建设，逐步形成
了湛江模式，即免费管理湛江市“城乡居民基本医疗保险”与“城镇职工基本医疗保险”，
以保险合同的形式经营城乡居民大额补助保险、公务员补充医疗保险和城镇职工大病救助保
险。
楚雄模式
2008年和2009年，楚雄州政府分别建立了商业保险承办城镇职工、城镇居民大病补充
保险制度，大幅提高医保补偿限额，并于2010年开展了新农合大病补充保险。
楚雄大病补充医疗保险的补偿范围定位为符合基本医疗保险补偿的病种和医药费用范
围。超过医保补偿限额后的自费部分，保费由企业和个人共同筹集，不增加财政负担。城镇
职工群体由个人和企业共同缴费，个人每人每年缴费35元，企事业单位按照上年度社会平
均工资的千分之五缴纳，赔付比例90%，最高赔付15万元；城镇居民每人每年缴费50元，
赔付比例80%，最高赔付6万元；农民每人每年只需缴费20元，赔付范围是新农合报销之
后超过3000元以上的自付住院费用的40%（乡级医院65%），最高赔付5万元。
襄樊模式
2009年,襄樊通过招标方式委托阳光人寿经办城镇居民大额医疗项目，逐步形成政府主
导，医保中心、财政部门监督执行，保险公司经办的商社合作模式。
阳光人寿在总结全国多地医保政策的情况下，针对性地详细制定了风险管控措施和数据
监控模型，与襄樊市医保局共同对项目进行管理。在管理过程中坚持将“六个统一”作为风
险管控的核心，即统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统
一支付标准，最终使风险完全在控制外围之内。
大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高到2012年以来的3万-9万元。参保人
员从2009年的22万人逐年提高到2012年的25万人，保险责任也从单纯的大额补充扩充到
了意外险。
太仓模式
2011年，太仓引入商业保险机制，利用医保结余资金开办社会医疗保险大病住院补充
保险，对医疗过程中发生的个人付费部分给予二次补偿。
太仓大病补充医保按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹
基金中直接划出一部分建立，委托人保健康经办，为个人自付医疗费用超过1万元的参保人
员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。
该项目起付线为1万元，即对病人自付费超过1万元的部分进行补偿，单次住院可报费
用超过起付线的，可实时结报；单次住院未超过起付线的，按年度累计可报费用，于结算年
度完成后，一次性予以结报。自付1万元以上的费用分段结报，比例为53%-82%，如1万-2
万元部分报销53%，3万-4万元报销58%，最高50万元以上可报销82%，不封顶。
玉溪模式
2010年底，玉溪市政府出台《提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，实施玉溪
医改新政。从2011年1月起，为全市176万参合农民人均增资100元，大幅度提高参合农
民大病报销比例。
提高的这100元产生了玉溪模式的核心：提高参合农民普通住院报销比例，从2011年
开始，乡镇卫生院报销比例达95%以上，县级医院报销比例达65%以上，省、市医院报销比
例达40%以上，实现了农民在基层医疗机构高比例报销；提高普通住院报销封顶线：住院报
销年封顶线由3万元/人提高到6万元/人；提高门诊补偿封顶线：每年补助200元/人以上。
在玉溪模式下，农民患者住院补偿年封顶线为16万元，乡镇、县区级住院报销比例分
别为95%-100%、80%-90%。
洛阳模式
经营公司：中国人寿
类型：委托管理型
实施时间：2004年
特点：把基本医保的一些服务委托给商业保险机构来经办。
襄樊模式
经营公司：阳光人寿
类型：保险合同型
实施时间：2009年
特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。
楚雄模式
经营公司：人保健康
类型：保险合同型
实施时间：2008年
特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。
玉溪模式
类型：政府主导型
实施时间：2011年
特点：在基本医保基础上，财政再投入资金提高新农合农民大病报销比例。
江阴模式
经营公司：太平洋保险
类型：保险合同型
实施时间：2001年
特点：在基本医保之外，个人再缴一定比例的资金来购买大病保险产品。
太仓模式
经营公司：人保健康
类型：保险合同型
实施时间：2011年
特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。
平安范式
经营公司：平安养老
类型：政企合作型
实施时间：2000年
特点：政府主导和保险公司运作相结合的政企合作。
湛江模式
经营公司：人保健康
类型：保险合同型
实施时间：2007年
特点：从基本医保结余中划拨一定的比例或额度来购买大病保险产品。
商报记者 崔启斌