肿瘤科护理疑难病例讨论(2)
针灸科疑难病例讨论之腰椎转移瘤
骨改变的CT表现：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，形态不一，且不规则多位于椎体后部表面，这可能是由于髓核脱出刺激引起反应性增生或掀起骨膜至骨膜下出血，骨化所致。
胥梦霞住院医师：腰椎间盘突出症的MRI表现：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。T1加权像突出髓核的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。T2加权像突出髓核可表现为高或低信号。信号强度比脑脊液低，比脊髓高，与硬膜囊外脂肪相比略低或略高。突出的髓核与未突出的髓核之间有“窄颈"相连，此征象于矢状位显示清晰。脱出的腰椎问盘块与椎间盘与椎间盘内残留髓核呈蒂状相连和横断面显示有残留通道，具有特征。
李咏梅住院医师：腰椎间盘突出症的CT表现：1.直接征象：①椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织快影，形态不一，边缘规则或不规则；②突出的椎间盘可有大小，形态不一的钙化，须与椎体后缘的骨质增生相鉴别，一般钙化是孤立存在，与椎间盘相连；③椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊。2.间接征象：①硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失；②硬膜囊前缘或侧方及神经根受压征象；③椎间盘突出所致
疑难病例讨论记录科室：Fra bibliotek灸科床号：49
时间：2013年03月10日地点：针灸科医师办公室
参加人员：王鹏主任医师、刘照玺副主任医师、胥梦霞住院医师、石灵璇住院医师、李咏梅住院医师、王凯住院医师、叶振忠住院医师及全体实习医师病例报告人：叶振忠住院医师主持人：王鹏主任医师
超声科肝癌疑难病例讨论记录范文
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疑难危重病例讨论记录
疑难危重病例讨论记录疑难危重病例讨论记录是临床科室针对复杂、难以诊断或治疗的病例进行深入讨论的详细记录。
它包括了病例的临床表现、诊断过程、治疗方案的选择以及讨论中提出的各种意见和建议。
通过这样的记录，可以为患者提供更为精准的治疗方案，并为今后类似病例的处理提供参考。
今天分享一期“疑难病例讨论记录书写要求”。
一、什么是疑难危重讨论记录？疑难危重病例讨论记录是指由科主任或者具备副主任医师以上专业技术职务资格的医师负责主持和召集，组织相关医务人员针对那些诊断上存在较大困难或治疗效果不明确的病例进行深入讨论的详细记录。
1、什么情况下可以认为是确诊有困难呢？当病人入院经过三天的观察和初步治疗后，对其主要诊断仍然无法明确，无法给出确切的疾病名称或病因时，这种情况就可以被视为确诊有困难。
2、什么情况下可以认为是疗效不确切呢？如果病人入院经过三天的积极治疗，但治疗效果并不明显，没有达到预期的治疗目标，尤其是对于那些非肿瘤类疾病的患者来说，这种情况就可以被视为疗效不确切——当然，肿瘤患者的情况除外，因为他们的治疗效果评估通常更为复杂和长期。
3、其他需要讨论的情况有哪些？除此之外，对于那些需要进行外科手术的病例，如果手术难度较大，或者病人的具体情况比较特殊，这些病例也应当被归类为疑难病例。
对于这类病例，同样需要进行疑难病例讨论或手术前讨论，以确保手术的安全性和有效性。
二、疑难危重病例讨论记录的内容及要求：1、书写内容：在进行疑难病例讨论时，应当详细记录：①讨论的具体时间、地点、主持人的姓名以及所有参与讨论的人员名单（包括他们的姓名和专业技术职称）；②病例报告人对病历的简要概述；③每一位发言人所发表的具体发言内容；④主持人总结性发言。
2、书写要点：①对于病历报告的部分内容，可以进行适当的简化或省略，但必须明确指出需要解决的问题或者讨论的主要目的。
这样做既可以保证病历报告的简洁性，又可以确保关键信息的完整传达。
例如，本次讨论的主要目的是为了解决诊断上的问题，还是为了确定治疗方案，等等，这些都需要在记录中明确指出。
护理疑难病例讨论模板
护理疑难病例讨论模板以及如何预防深静脉导管感染和造瘘口感染？护士2：我们可以采取以下措施：1、定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用特殊的床垫和护垫2、注意深静脉导管的使用和维护，定期更换敷料和检查部位3、定期检查造瘘口的情况，保持清洁，避免感染护士长：针对呼吸急促和腹式呼吸，我们应该采取哪些护理措施？护士3：我们可以采取以下护理措施：1、保持患者呼吸道通畅，定期翻身和拍背2、使用呼吸机和吸痰器辅助呼吸3、鼓励患者进行深呼吸和咳嗽训练护士长：针对营养失调，我们应该如何进行营养支持？护士4：我们可以采取以下措施：1、评估患者的营养状况，制定个性化的营养方案2、使用营养袋和口服营养补充剂，补充足够的营养3、监测患者的体重和营养指标，及时调整营养方案护士长：好的，非常感谢大家的交流和分享，相信这次讨论对我们的护理工作会有很大的帮助。
护士2：为预防压疮，我们可以采取以下措施：1、使用气垫床。
2、每两小时翻身一次。
3、及时清洁大小便，保持卫生。
4、保持床铺的清洁、平整、干燥和柔软。
5、提供高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
6、对已经出现压疮的部位进行局部消毒，并涂抹压疮膏以促进早期愈合。
护士长：针对病人出现胸闷、憋气等症状，我们可以采取以下护理措施：1、将床头抬高30°~50°，保持呼吸道通畅，防止呕吐物和呼吸道分泌物进入肺部。
2、每1-2小时翻身扣背，并鼓励患者进行有效的咳嗽排痰。
3、对于粘稠的痰液，可以进行雾化吸入和及时吸痰。
4、饮食管理方面，建议病人多喝水，多食蔬菜和水果。
5、合理使用抗菌药物。
6、做好心理护理，增强病人的信心和自我防御能力。
护士长：对于进行胃肠外营养的病人，我们在深静脉置管护理方面应该注意以下几点：1、保持深静脉置管的固定，防止脱出。
2、定时冲管，避免血凝块的形成；避免导管扭曲和打折。
3、注意正压封管，尽快完成封管操作，避免管内凝血。
4、每周两次更换深静脉穿刺处的敷料，输液前消毒肝素帽，以预防导管感染。
直肠癌护理病例讨论
强营养支持治疗③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连
，拔除尿管后协助其下床活动
O4: 现
患者可在协助下离床行走
• P5:知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识
I5: ①向患者解释直肠癌的病因及临床表现 ②告知患者手术前后的配
合方法
O5:患者基本了解了疾病及手术相关知识
• 潜在并发症：
• 1、有皮肤完整性受损的危险： • 协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩 • 至今无皮肤受损的发生 • 2、有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染
• 会诊诊断高血压病3级，冠心病，心功能Ⅱ级
大家展开讨论中
术前护理问题讨论
护理诊断及护理措施
• P1：焦虑（2.3-2.11）：与恐惧癌症、手术及术后康
复有关
I1： ①患者解释相关疾病知识 ②举例手术成功病
例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 ③寻求 支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持
指导护士对病人护理措施的 落实情况及健康教育
解决该病人的护理难点， 促进病人早日康复
认识掌握造口护理的相关知识。 提高病人生活质量
1
直肠癌的相关知识
2
相 关 病 例汇报
护理诊断相关因素及措施的讨论
3
4
造口护理及健康宣教的总结讨论
直肠 癌
主管护师：带领大家复习
• 直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第三大恶性
所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌， 结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法， 企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口
处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。
医院疑难危重病例讨论模板
李某某护师：
2、咯血：与周围组织的炎症或破裂有关。
护理目标：密切观察生命体征、神志、皮肤和黏膜颜色。
（1）卧床休息，减少下床活动，需要注意避免情绪激动，以免诱发咯血的加重。
（2）咯血时需要注意预防窒息，咯血时需要采取坐位或前倾坐位，或者采取患侧卧位的体位，这样有助于减少咯血导致窒息的情况。
（3）需要加强监护，一旦患者出现大咯血或出现胸闷、呼吸困难等相关症状，需要给予立即抢救。
（4）需要准备一些抢救措施，如吸痰器、气管插管的设备，在患者突然咯血窒息时，采取积极的抢救治疗来畅通患者的气道。
（5）严密观察Βιβλιοθήκη 情，注意心率，心律，呼吸，血压变化，每2h测血压一次。
欧某某护士：
3、恐惧：与呼吸困难有关。
（2）协助患者进行背部叩击，使患者痰液容易咳出，保持呼吸道通畅；
（3）给予低流量（1~2l/min）、低浓度（< 35%）持续吸氧。
（4）保持病室内空气清新、温湿度适宜、定时通风，避免灰尘及刺激性气味，注意保暖；
（5）观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节奏和深度。观察有无发绀、球结膜充血、水肿等缺氧和CO2潴留表现。
（2）护理人员在抢救病人时须保持动作敏捷，精神状态镇静，使病人有信赖感。
（3）病人有很多需求受到限制，进而影响到情绪和行为，因此必须要认真观察病人的需求，满足病人的各种需要。
（4）工作人员在病人面前应避免不必要的谈话，以减少病人的误解和恐惧。
（5）遵医嘱给予抗感染治疗，观察药物疗效。
李某某护师：
4、舒适的改变：与呼吸困难、心悸、咯血有关。
初步诊断：1、肺肿瘤
护理疑难病例讨论记录
护理疑难病例讨论记录护理部主任：危重患者的护理是我们护理工作的重点，为了进一步提高危重疑难病人的护理水平，今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。
特邀请了相关科室的护士长进行交流，相互学习。
希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。
现在我们开始进行讨论。
护士长：最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平，今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。
主管护士病例汇报：患者王刚，男，52岁。
因乙状结肠代膀胱扩大+双肾输尿管移植+膀胱造瘘术后45天，恶心呕吐5天余，于2011-09-20因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。
既往史：14年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术，12年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。
本次入院查体：患者神自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。
右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。
入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。
患者于2011-10-21 22：16出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。
心率100次/分，呼吸急促，口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病情危重，通知病危。
遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿药，头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制哮喘、营养袋维持电解质平衡。
现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。
右侧髂嵴发生浅度溃疡期压疮，范围：5×6cm2 ；右髌骨外侧发生炎性浸润期压疮，范围：1×2 cm2 。
于2011-09-23经右颈外侧行深静脉置管。
病例汇报完毕。
护士长：针对该病人有哪些护理诊断？护士1：该患者的护理诊断如下：1、皮肤受损，有压疮加重及创面感染的危险2、低效型呼吸型态3、营养失调低于机体需要量4、有深静脉导管感染的危险志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹，5、有造瘘口感染的危险6、有下肢静脉血栓形成的危险护士长：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及对已发生压疮的部位应采取哪些护理措施？护士2：1、应用气垫床预防。
疑难病历讨论总结发言稿
大家好！今天，我非常荣幸能够在这里与大家共同探讨疑难病历。
作为一名医务工作者，我们深知疑难病历的讨论对于我们提高诊疗水平、丰富临床经验具有重要意义。
在此，我将结合本次讨论，对疑难病历进行总结发言。
一、病例简介本次讨论的疑难病例为一位56岁男性患者，因“反复上腹部疼痛3个月，加重伴恶心、呕吐1周”入院。
患者3个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性，疼痛部位不定，无放射痛，伴有恶心、呕吐，偶有腹泻，无发热、黄疸、体重减轻等症状。
当地医院诊断为“胃炎”，给予对症治疗后症状无明显缓解。
近1周来，患者上腹部疼痛加重，伴恶心、呕吐，遂来我院就诊。
二、诊断过程及讨论1. 入院后，我们首先对患者进行了详细的病史采集和体格检查。
患者面色苍白，精神萎靡，腹部膨隆，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阳性。
实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖等指标均在正常范围内。
腹部CT示：肝脏多发转移性病灶，胆囊炎。
2. 针对该病例，我们组织了多学科会诊，包括消化内科、肿瘤科、影像科等专家。
在讨论过程中，各位专家分别从以下几个方面进行了分析：（1）消化内科专家认为，患者上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状与胃炎不符，胆囊炎可能为诱发因素。
但肝脏多发转移性病灶提示患者可能存在恶性肿瘤。
（2）肿瘤科专家认为，患者肝脏多发转移性病灶高度怀疑为恶性肿瘤，结合病史、症状、体征及影像学检查，考虑为胆囊癌转移。
（3）影像科专家指出，CT检查结果显示肝脏多发转移性病灶，但胆囊癌的确诊需要进一步检查，如PET-CT、肝脏穿刺活检等。
3. 经过多学科讨论，我们决定对患者进行以下检查：（1）PET-CT：进一步明确肝脏转移性病灶的性质。
（2）肝脏穿刺活检：明确肝脏转移性病灶的病理类型。
（3）肿瘤标志物检测：协助诊断恶性肿瘤。
三、讨论总结1. 通过本次疑难病历讨论，我们充分认识到，在面对疑难病例时，多学科会诊的重要性。
膀胱癌护理疑难病例讨论
念
后发病率逐渐增加，60-70岁达高峰，男女之比约为（3-4）：1，城市居民发病率高
表 述
于农村居民。[1]
病
影响1：吸烟 30~50%由吸烟引起，发病率是非吸烟者2~4倍。
因
介
影响2：职业因素 约20%由职业引起，如：纺织、燃料工业、皮革业……
绍
影响3：非职业性因素 如：食物、药、遗传、慢性感染……[2]
及生活质量的改变。
03 观察术后出血和感染、麻醉反应、保持
各管道通常，及时记录色、量变化。
04 术后出现左下肢静脉血栓及肠梗阻及时
处理，复查了解转归情况。
PART 03
护理步骤-健康教育
教会患者掌握更换造口袋，造口 皮肤护理等常识。
进食清淡，减少葱、姜、蒜等刺 激性食物，适当多饮水；积极修 饰与装扮，树立健康自信形象。
10月24日，下肢彩超示：左侧小腿肌间静脉部分节段血栓形成。 10月26日，切除膀胱组织病检示：高级别浸润性尿路上皮癌伴广泛性坏死，癌组织浸及膀胱壁全 层至外膜，未见其他组织侵犯。 10月27日，下腹部CT示：肠梗阻。
PART 02
PART 02
疾病概念、病因
概
膀 胱 癌 ： 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，包括所有原发于膀胱的恶性肿瘤。40岁以
PART 01
临床资料-全身评估
基础疾病
高血压病史、膀胱恶性肿瘤病史
营养状况
BMI:19.1kg/㎡，术后体重较前减轻8-9斤，胃口不佳
心理评估
SAS评分61分，中度焦虑
家庭与社会支持
外 地 医 保 ， 初 中 文 化 水 平 ， 知 识 尚 可 ，家庭关系好
PART 02
临床资料-局部评估
肺癌的病例讨论
03
PART
护理措施
护理措施
1. 饮食护理： ①评估患者营养状况皮肤弹性 ②嘱患者进高热量、高蛋白、高维生素，易消化，多样化， 营养丰富的饮食 ③必要时静脉补充营养以改善营养状况 ④每周可称体重1-2次。
护理措施
2. 疼痛护理：①注意力转移法：根据患者的爱好，可放些音乐，或者让患者坐在舒服 的椅子上，闭上双眼，回想以前有趣的事情。
202O
疑难病例讨论
汇报人：陈某某
CONTENTS
目 录
1 病史概述 2 护理诊断 3 护理措施 4 疾病相关知识 5 病例讨论
01
PART
病史汇报
病史汇报
姓名：杨某某
床号：48
婚姻状况：已婚
性别：女
年龄：57岁 住院号：xxxxxx
【主诉】： 右肺腺癌术后1+年靶向治疗中，左侧臀部疼痛半年，加重1+月。
②遵医嘱使用止痛药，向患者说明用药方法，按时服用止痛药。 3. 缓解焦虑：①帮助患者正确认识疾病，积极配合诊断治疗
②与患者家属多交流沟通，掌握患者的心理特点 ③激发患者潜在的生存意识，提高机体的抗病能力。
护理措施
4. 潜在并发症护理：①严密观察病情及血象的变化 ②白细胞减少时病人容易疲倦，治疗与护理集中进行 ③根据病人血常规结果采取保护性措施
治疗经过
入院后完善相关辅助检查，予以止痛、补钙、唑来膦酸修复骨质等对症治疗。
患者有姑息放疗指征，排除放疗禁忌后，于2020-07-23开始行针对左髂骨及左髋 臼骨转移灶姑息放疗，处方剂量：P-GTV 30Gy/10Fx。
02
PART
护理诊断
护理诊断
1. 营养失调：低于机体需要量 与肿瘤高代谢状态、进食量减少有关 2. 疼痛：与癌细胞浸润、肿瘤压迫有关 3. 焦虑与恐惧：担心疾病及其预后有关 4. 潜在并发症：骨髓抑制、口腔黏膜炎 5. 知识缺乏：缺乏药物治疗及自我护理相关知识