蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞麻醉技术操作规范
椎管内麻醉教案
(2) 负压现象：
毛细管负压法（同上法），穿刺 针抵达黄韧带，用盛有生理盐水和 小汽泡的注射器试验阻力，然后取 下注射器与盛有液体的玻璃毛细管 连接，缓进，当针进入硬脊膜外腔 有落空感的同时，管内液体被吸入， 确定后置入硬膜外导管，留管3— 4cm。
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5 、 硬膜外用药 (1)常用药物
利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因
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• 穿刺成功后，先用起效快的 利多卡因3—5ml试验剂量，观察 5分钟，无全脊椎麻醉后，再试 注追加量，使之达到理想的麻醉 平面，即可开始手术。如误注入 蛛网膜下腔，5分钟后，过早出 现麻醉平面，有下肢麻木和运动 障碍，血压下降等。
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6 、麻醉平面的调节取决于
（1） 局麻药的容积； （2）穿刺间隙（间隙选择不当，上下 平面 不符）； （3）导管方向（向头或向尾置入）；
一、概念
椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔和 硬膜外腔），将局麻药注入上述腔隙中能产生 下半身或部位麻醉。 椎管内麻醉包括： 1 、蛛网膜下腔阻滞（腰麻）
2 、硬膜外腔阻滞 3 、腰麻-硬膜外腔联合阻滞
4 、骶管阻滞
1
椎管内麻醉时,病人神志清醒,镇 痛效果确切,肌肉松弛良好,但对生理 功能有一定扰乱,对内脏牵 拉反应消 除不完全.
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6
4 、根硬膜、根部蛛网膜和根软膜 硬脊膜、 蛛网膜和软膜均沿脊
神经根向两侧延伸，包裹脊神经根， 故分别称为根硬膜、根蛛网膜和根 软膜。 根硬膜较薄，且愈近椎间 孔愈薄。
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8
• 5 、脊神经 、 脊神经共31对 • （C）8 对 （T）12对 • （L）5 对 （S）5 对 • （CO ）1对
2
二、椎管内麻醉的解剖基础
硬膜外阻滞疗法
1硬膜外阻滞是目前国内常用的麻醉方法之一，主要用于胸壁、腹部、下肢及会阴部手术，也可与全麻联合用于胸内及腹部大手术。
1.1穿刺针：17G穿刺针；1.2病人体位：多采用左侧卧位，病人屈膝颔胸，使棘突间隙有足够的分离，保持病人脊柱充分地向后弯曲，枕头高低要恰当；1.3常见手术穿刺点的选择（表3）表3常见手术硬膜外阻滞穿刺点选择全麻复合硬膜外阻滞时，穿刺点应选择胸段，有利于肠蠕动的恢复。
1.4穿刺术：一般采用旁正中穿刺法，必须强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触。
1.4.1在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；1.4.2用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。
按原试探的方向进针至黄韧带（用2ml带生理盐水的玻璃针筒测试有明显的黄韧带阻力感），继续缓慢进针可有阻力消失的突破感，提示针已进入硬膜外间隙；1.4.3取出针芯，用2ml玻璃空针盛生理盐水测试，若阻力已经消失，证实穿刺成功；1.4.4将导管沿穿刺针置入硬膜外间隙，深度为4～7cm。
若置管不顺需将导管退出时，应与穿刺针一同退出，切不可单独退出导管，以防导管被切断；1.4.5严禁用空气注射法测试穿刺针是否进入硬膜外间隙。
1.5常用局麻药：利多卡因、丁卡因、布比卡因和罗哌卡因，药液内加肾上腺素1:20万浓度。
1.5.1利多卡因：一般用1.5～2%浓度，起效时间5～8分钟，作用维持时间约1～1.5 小时；2.5.2丁卡因：0.25～0.3%浓度，起效时间10～20 分钟，维持时间1.5～2 小时；2.5.3罗哌卡因：0.2-0.75%浓度，起效时间15～20分钟，维持时间2～4小时；2.5.4布比卡因：一般采用0.15~0.5%浓度，起效时间15～20 分钟，维持时间3.5小时；2.5.51%利多卡因与0.15～0.2%丁卡因混合液，起效类似利多卡因，维持时间1.5～2 小时。
蛛网膜下腔与硬膜外联合麻醉用于产科手术临床分析
医学 信 息
Ｉ床 集锦 当
Ⅳ Ｉ Ａ Ｆ Ｒ ⅡＯ 唾 ＤＣ ＬＩ ｏ Ｍ Ｎ Ｎ Ｎ ．７ ０ １ ００ ２ １ ・２ ９ ・ ９ ７
Hale Waihona Puke 刺成功 后在 患者硬膜外腔 留置硬 膜外导管 ， 故腰硬联 合 的麻 醉有 效时 间可 随手术 需要 而定 ， 可控性 较好 ， 还有利于术后镇痛。 总之 ， 硬联合麻 醉方式 管理方便 ， 于产科手术安全 且效果完 全。但 腰 用 是麻醉 医生应熟练掌握腰硬联合麻醉 的操 作 ， 并小心谨慎 处理 ， 熟悉常用 药 物的用 法。在工作 中 ， 我们还 必须严 格操作 常规 ， 免并发 症 的发生 ， 后 避 术 及时随访。腰硬联合麻醉方式 因其 以上 的优 点 ， 年来在产 科手 术 中受 到 近 医生 和患者的认可。是妇产科手 术首选 的麻醉方 法。在 工作 中， 我们还 必 须严格 操作常规 ， 避免并发症的发生 ， 术后及时随访。
医学信 息
・
２ ９ ・ ９ ６
Ｎ ．７ ２ １ ｏ０ ０ １
Ｍ ＤＣ Ｌ Ｆ Ｒ Ａ １Ｎ Ｅ ＩＡ ｏ Ｍ Ｔ０
临床 集锦
用性弱视 。为 Ｉ避免弱视的发 生 ， ＇ 应该 早期 做手术 Ｊ 。以下适于一 期 白内 障摘除及人工 晶体卡 入术 ： ＾ 显着 晶状体 混 浊， 玻璃 体进 入前房 ， 进入 前房或 如 以下 眼底观察玻璃体 ， 晶状 体引起 的葡 萄膜炎 ， 晶状 体膨胀 ， 皮质 进入前 房或玻璃体 ， 适合二 期人 工晶体植 入及术 白内障摘除 ： 个受到严重创 以 ： 一 伤 的病人 ， 后视功 能的人 工 晶体植 入 术 的增 加 并不 明显 ， 至增加 眼部炎 甚 症， 不手术 ， 可给 皮质类 吲醇， 非类 固醇 抗消 炎药 ， 直到前 面 的炎症反应 ， 这种 治疗 消退 ， 么‘ 内障手术切 除。眼睛后段情 况不 明者 ， 那 ｛ 而不要使用一 期人工 品体植 入术 ， 以避免影 响后段 检查和治疗 的和效果 ， 进一步引发并发 症， 或浪费。 ３ ２ 手术 方法。外伤性 自内障常见于儿童或 青少年 ， 工晶体植入术 ． 人 的患者术后 ， 视力【 叫显高于外伤 性 白内障普 通人 工晶体 植人 组。外伤性 白 内障复杂 ， 随着病情的不同 ， 据具体病情 选择合适 的手术方法 。由于显 要根 微外科技术的发展和提高 ， 可在 １５～ ． ２岁时就 可施 行人工 晶状体植入术 儿 童人工晶体植入术能最大程度 的减少 儿童 弱视 ， 斜视 发生 。成人 在工 晶体 植入术后视力和舣眼视觉和立 体视 觉功 能恢 复快。而 简单 的角膜受 伤， 所 以引起的 自内障不会引发其他 并发 症 ， 口一般都小 于 ３ ｕ ， 自动关 闭 ， 伤 ｎｌ 可 ｌ 可直接与常规 白内障手术相结 合 。眼外伤 引起继 发性 青光 眼 ， 应先用 药物 治疗彻底控制眼压 ， 在进行手术治疗 ， 可减 少术 中并发 症的发生 。如果 药物 不能控制眼压 ， 应立 即行小切 除术 ， 大的 虹膜根 部断 离者 ， 术缝合 瞳孔 较 手 括约肌 ， 撕裂伤也必须足植入手术完成植 入人工 晶体后 缝合 ， 可能保 持圆 尽 的瞳孔 ＩＪ ４ 。粘 连 紧 或 容 易 出 血 ， 以 用囊 膜 剪 剪 开 ， 后 再植 人 人 工 可 然
蛛网膜下腔阻滞麻醉与硬膜外联合麻醉用于老年患者139例下肢手术效果观察
［ 邹 红霞 ，闰坤 ． ３ 】 妊娠期糖 尿病 的病 因及诊 断． 实用 医技 杂志 ，
２ ０ ．１ （ ） ２ １ ３ ３ ． ０ ８ ５ ４ ：３ ３ — ２ ４
随着手术技术 的提高和设备的不断完善 ，腹腔镜辅 助阴
式子 宫切除术的视野更加 清晰 ， 拓宽 了阴式 子宫切除术适应
ｆ 徐 昌白， １ １ 叶景仙． 腔镜辅 助下 阴式子宫切 除术改进与传统开 腹
腹子宫全切术对 比观察 ． 实用妇产科杂志 ， ０ ８ ２ （ ） ２ ６ ２０ ， ４４ ：４ ． 『１ 关铮 ． ２ 微创外科学． １ ． １ 版 北京 ： 民军医出版社 ， ０ ４ ３ ． 人 ２ ０ ：２ ９
肠 腹膜反 折进腹 ， 夹主韧带 １ 钳 号薇 乔线 贯穿缝 扎 ， 分次 钳 夹并 切断宫骶韧带及子 宫血管 ，残 端以 ７号丝线 贯穿缝扎 ，
完全游离子 宫后将其 自阴道取 出， 对子宫 ＞ ８孕周者 ， 子宫 将
碎解 后取 出。 号薇乔连续缝合 盆腹 膜及 阴道 残端 。 １ 再次形成
山 西省 吕 梁 市 离石 区人 民 医￣ （ ３ ００ ０３０ ） 于 晓 云
老年患者各脏 器功能减退 、 合并症多 ， 对麻醉和手术 的耐 受力下 降 ， 因而老 年患者在 接受 手术治 疗时 ， 醉方式 的选 麻
２ ３例行腹腔镜辅助 阴式子宫切除术 ， 因盆腔粘连严 ０ ３例 重 中转开腹 ， 成功率 ９ ． 手术时间 ９ ～ ２ ｉ， ８５ ％， ５ １０ｍｎ 平均 （ １￣ １２ ８ ｍ ｎ 失血量 ８ ～ ０ ， ） ｉ， ０ ６ ０ｍＬ 平均失血量 １０ｍ ， ７ Ｌ 术后 ２ ４ｈ均 可下 床活动 ， 后 ４ 肛门排气 ， 术 ８ｈ均 术后 ３ｄ体温均不 超过
椎管内麻醉的这些知识，你知道吗？
椎管内麻醉的这些知识，你知道吗？椎管内麻醉是指将局麻药注入椎管内的蛛网膜下腔或硬膜外腔，使脊神经根和脊髓受到阻滞，从而使相应区域产生麻醉效果。
它是目前应用最广的麻醉方法之一，适用于大多数手术，对循环和呼吸影响小，临床上广泛用于下腹部、下肢、肛门的手术，也可用于上腹部和胸、颈部手术。
一、椎管内麻醉方式有哪类？椎管内麻醉主要有以下几种方式：1、蛛网膜下腔阻滞麻醉（俗称脊麻或腰麻）：系将局麻药注入蛛网膜下腔，即脑脊液中，局麻药直接作用于脊髓和脊神经根而产生麻醉效果。
2、硬膜外阻滞麻醉：将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生麻醉效果。
3、骶管阻滞麻醉：属于硬膜外阻滞麻醉的一种特殊情况。
经骶裂孔进行穿刺，将局麻药注射到骶管内阻滞骶神经产生麻醉效果。
4、蛛网膜下腔与硬膜外联合阻滞麻醉：该麻醉既向蛛网膜下腔注药，同时也置管到硬膜外腔，可以经硬膜外导管给药，兼具蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉的优点。
椎管内麻醉操作简单，技术要求低，在临床上应用很广，可以单独或联合其他麻醉方法应用于手术镇痛和全身麻醉中。
二、椎管内麻醉的效果怎么样？椎管内麻醉的效果主要取决于局麻药在椎管内的弥散情况和局部麻醉平面的高低。
手术区域内的脊神经被阻滞越完善，麻醉效果越好。
椎管内阻滞可以阻滞的范围是从胸椎至骶尾关节，其中蛛网膜下腔阻滞控制的麻醉平面较低，局麻药直接作用于脊髓和脊神经根，可达到良好的镇痛和肌肉松弛作用，取得更好的麻醉效果。
三、椎管内麻醉的用药原则是什么？1、掌握适应证及禁忌证。
2、严格控制局麻药的浓度、用量、给药时间及给药速度，以保证安全。
3、根据患者的不同情况选择不同的用药方法，如小儿与老年人，对麻醉的耐受差，易出现低血压及呼吸抑制，故应选择小剂量分次给药、缓慢注药的方法控制麻醉平面。
4、椎管内麻醉前应做好充分的准备工作。
注意局麻药可能引起的不良反应，如恶心、呕吐、头痛等，可发生呼吸抑制和低血压，应提前备好麻醉机、监护仪、血管活性药物等急救设备和药品等。
麻醉技术操作规范
临床麻醉日常工作规范一、择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药(一)麻醉前访视1.手术前1d麻醉科医师必须到病房访视手术病人访视的内容包括如下几方面。
(1)了解病人的发育、营养状况及精神状态:(2)了解病人的现病史、既往史、麻醉于术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。
(3)有无并存疾病及其程度与治疗情况。
(4)查阅术前有关检查资料，并进行必要的体格检查。
(5)评估病人对于术麻醉的耐受能力。
(6)检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的准备。
(7)询问病人对于术和麻醉的理解和(或)顾虑，听取和解答病人提出的有关问题，消除病人的思想顾虑和焦虑心情，并签署麻醉知情同意书。
(8)对于危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。
2.阅读病历(1)根据临床诊断和病史记录初步了解和评估病人的病情。
(2)根据病情制定对病人重点询问和检查的计划。
(3)查阅与麻醉有关的化验及检查是否完备。
3.访视和检查(1)询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，并存疾病的严重程度及治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。
(2)以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情，必要时可酌情将麻醉方法、术中可能发生的不适感及应该配合的情况，向病人进行恰当的解释。
以适当的方式向病人或其亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等，耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。
由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。
(3)观察病人的体型、组织结构，测量血压、心率、呼吸频率，昕诊心律及上肺呼吸音。
重点检查心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行检查和评估。
(4)根据所选择的麻醉方法进行特殊检查，如椎管内阻滞麻醉应检查脊柱情况，必要时应拍摄脊柱X线片。
全身麻醉应检查有无义齿、龋齿或牙齿松动，张口程度，头颈活动度等，以判断气管内插管的难易程度。
4.麻醉风险坪估麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。
蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合麻醉联合丙泊酚靶控输注在经尿道前列腺电切术中的应用
２ ０ ０９，５ ３（ ２） ：１ ７ ４ — １ ７ ８ ．
（ 收 稿 日期 ： ２ ０ １ ３ — ０ ６ — ２ ５ ）
长 蛛 网膜 下 腔 阻滞 麻 醉 不 能 满 足 手 术 时 给硬 膜 外 ２ ％利 多 卡 因３ ～ ５ ｍＬ试 验 剂 量 ， 确定麻醉 效果后 ， 继续予 以 ２ ％利 多 卡
因５ ～ １ ０ ｍ Ｌ ， 麻醉按需要每 ４ ０ ｍｉ ｎ追加 ２ ％利多卡 因 ４ ￣ ５ ｍＬ 维持麻醉。Ｃ Ｔ组患者除接受蛛 网膜下腔 阻滞． 硬膜外联合麻 醉外 给予 １ ％丙泊 酚（ Ａ ｓ ｔ ｒ ａ Ｚ ｅ ｎ ｅ ｃ ａ 公司， 意大利 ） 靶控输 注 ，
行Ｔ Ｕ Ｒ Ｐ男 性 ６ ６例 ， 年龄 ５ ０ ～ ８ ０岁 ， 平均（ ６ ５ ± ９ ） 岁， 体 质
量 ５ ０ ８ ０ ， 平均（ ６ ５ ￣ ７ ） ｋ ｇ ， 均 为 中 老 年 性 前 列 腺 增 生 症
采用 Ｄ ｉ ｐ ｒ ｉ ｆ ｕ ｓ ｏ ｒ 输 注 系统 （ Ｇ ｒ ａ ｓ ｅ ｂ ｙ ３ ５ ０ ０ ） ， 采 用 Ｍａ ｓ ｈ模 型 。患
Байду номын сангаас
靶控输注镇静可精确控制室浓度 ，达 到合适 的镇静 程度 ， 消
除患者紧张同时联合椎 管内麻醉可强化麻醉效果 。本研究拟 通过观察单纯 蛛网膜下 腔阻滞． 硬膜外联合麻醉 和联合丙泊 酚靶控输注术 中镇静在老年经尿道前列腺 电切术 中的应 用 ，
【 ８ ］ 黄昌林 ， 陈本军 ，章敏． 喉罩在介入血管外科全身麻醉 中的Ｉ 临
椎管内麻醉操作规范
椎管内麻醉操作规范将局麻药注入椎管内的不同腔隙，使脊神经根或脊神经产生传导阻滞，到达相应区域的麻醉效应称之。
蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞骶管阻滞一、禁忌症绝对禁忌症① 患者拒绝或不合作者②穿刺部位感染③未纠正的低血容量④凝血功能异常⑤脊柱外或解剖结构异常⑥中枢神经系统疾病相对禁忌症：①菌血症②神经系统疾病（多发性硬化症）③应用小剂量肝素二、术前访视⑴术前评估与全麻病人相似，并根据病情确定适宜的区域麻醉方法。
⑵查体时应特别注意患者的背部，观察是否有畸形、外伤、感染等。
⑶追问患者是否有脊柱病病史，了解可能遇到的困难或疾病，还应记录既往的神经病变。
⑷追问异常出血史、用药史、过敏史。
⑸向患者讲解麻醉操作过程，说明麻醉的优、缺点；还应讲明术中可能需要另外加用镇静药和麻醉药，若阻滞失败或手术时间延长、手术超出预想范围，可能改用全身麻醉。
⑹术前用药：适量的镇静药、镇痛药，以减轻患者的焦虑与疼痛。
三、穿刺体位：穿刺有侧卧位及坐位，临床上主要采用侧卧位。
侧卧位：取左侧或右侧卧，双手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后形成弧形，棘突间隙张开，便于操作。
坐位：臀部与手术台边缘相齐，两足踏与凳上，双手置膝，头下垂，使腰背部向后弓出。
四、穿刺部位：穿刺点应根据手术部位选定，一般支配范围中央的相应棘突间隙：上肢：T3-4 下腹部：T12 至L2 下肢：L3-4 会阴：L4-5五、穿刺方法：直入法：用左手拇指、食两指固定穿刺点皮肤，将穿刺针在棘突间隙中点与病人背部垂直进针针尖稍向头侧作缓慢刺入。
旁入法：于棘突间隙中点旁开处做好局部浸润。
穿刺针于皮肤成75°角，进针方向对准棘突间孔刺入。
六、棘突间隙的体表解剖标志：颈部明显突出的棘突为颈下棘突两侧肩胛岗联线交于T3 棘突两侧肩胛下角联线交于T7 棘突两侧髂嵴最高点联线交于L4 棘突或L3-4 棘突间隙六、麻醉前准备1. 按照手术麻醉见准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸回路、全套气管插管工具以及抢救的应急药物，打开并检查穿刺包内的穿刺用品是否齐全。
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蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞麻醉技术操作规范
蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞是两种阻滞的联合应用。
其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术的要求；局麻药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；保留硬膜外导管可以用于术后镇痛。
【适应证和禁忌证】
与蛛网膜下腔阻滞相同
【操作方法】
1、病人体位常取侧卧位。
2、穿刺和注药方法
（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
（2）一点法穿刺点在腰2-3或以下的椎间隙。
先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针（24G ，120mm）经硬膜外穿刺针内向前缓慢推进至有硬膜突破感。
拔出蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即将配好的蛛网膜下隙阻滞药物注入蛛网膜下隙。
退出蛛网膜下腔阻滞针后，
固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
（3）两点法根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。
然后在腰2-3或以下椎间隙用笔尖式针蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节平面，直至合适为止。
（4）若蛛网膜下腔阻滞平面或阻滞时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来完善。
3、硬膜外注药方法
（1）注药前测试麻醉平面并记录。
（2）先注入实验剂量1.6%-2.0%利多卡因3-5ml，5-10min 再测麻醉平面。
（3）如果麻醉平面异常超过第一次蛛网膜下腔的阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
（4）如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网
膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。
但维持量一般不超过常规量的2/3。
（5）每次注药前应常规轻轻回吸，应警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。
【注意事项】
1、一点法穿刺是先注入蛛网膜下腔阻滞药，后置硬外导管。
在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医生观察蛛网膜下隙阻滞的效应及其对其生理的影响，以免发生意外。
2、当启用硬膜外时，必须注射实验剂量以排除硬膜外导管进入蛛网膜下隙的情况。
3、因为对硬膜外注药是否漏到蛛网膜下隙尚有争议。
因此，每次注药应小于常规用量。
注药后密切观察呼吸和循环的变化，做到稳定。