2014二季度工作简报

2014二季度工作简报

大英县人民医院

关于第二季度医院感染管理工作情况通报

为了提高医疗、护理质量，增强全院医务人员的医院感染管理防控意识，有效预防和控制医院感染的发生，2014年7月31日，由副院长张成荣同志牵头组织医院感染管理委员会成员和医务部、护理部及各科室主任在门诊楼五楼会议室召开了医院感染管理委员会，会上医院感染管理科主任王显碧通报了二季度院感管理工作情况及平时检查中发现的问题，并提出了整改意见，副院长张成荣同志、唐彬同志对医院感染管理工作进行了总结和强调。

一、医院感染管理科主任王显碧同志通报了二季度医院感染管理监测工作、总结了医院感染管理方面存在的问题，并提出了整改意见。

（一）2014年二季度医院感染管理监测工作

1.全面性监测工作：

2014年二季度出科病历4569份，发生医院感染72例，院感发生率1.58%；漏报0例，未发生医院感染暴发流行事件。

2.目标性监测工作：

1）三管病例监测情况：

二季度深静脉置管病人65例，置管率为1.42%，感染率为0。

二季度ICU深静脉置管病人3例，置管率为0.84%，感染率为0。

二季度呼吸机使用病人13例，置管率为0.28%，感染率为0。

二季度ICU呼吸机使用病人13例，置管率为3.62%，感染率为0。

二季度留置尿管病人622例，置管率为13.61%，千日感染率为2.84‰。

二季度ICU留置尿管病人121例，置管率为33.7%，千日感

染率为3.12‰。

2）多耐药感染病例监测情况：

2014年二季度共检测出多耐药菌9株，院外带入6株，占66.66%；位于前二位的细菌是：表皮葡萄球菌4株,金黄色葡萄球菌2株。

3.环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测：

2014年二季度对16个科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果采样监测，采样179份，超标4份（空气2份、医务人员手1份、4＃透析机进口液1份），合格率97.77%。其中空气合格率为97.94%、物体表面100%、医务人员手95.8%、使用中消毒液100%、压力蒸汽灭菌器生物监测12次，合格率100%、透析液88.89%、内镜100%。

4.抗菌药物管理：

1）围手术期预防性使用抗菌药物医嘱合格率＞85%。

2）2014年1-6月临床送检标本1472份，比去年同期增加642例，增长率77.4%；培养出病原微生物717株，阳性率占48.7%,其中真菌175株，占检出率的24.4%，革兰氏阳性菌221株，占检出率的30.8%，革兰氏阴性菌321株，占检出率的44.8%。前三位病原菌是：大肠埃希氏菌137株，肺炎克雷伯氏菌48株，金黄色葡萄球菌63株。

3）2014年上半年通过从以上数据与去年同期比较统计分析，多数科室送检细菌标本较同期有所增加。送检标本仍以开放性腔道占比例最大，这个问题未引起临床及相关科室重视，非开放腔道所占比例仅占15%左右，血培养仅占送检标本12%左右，而痰标本却占了55%。据相关文献资料，非开放腔道送检标本所占比例应>45%左右。而培养阳性结果以非开放腔道临床意义最大，由于开放腔道受正常寄居菌的影响最大，培养出阳性结果有时无法区分是真正的病原菌还是正常寄居菌，常给临床治疗疾病带来困惑，希引起临床高度重

视。尽量多送非开放腔道标本做细菌培养。

4）从微生物室的细菌耐药分析看得出：我院培养出的阳性菌虽然各科前三位排列有所不同，但前三位基本一致，所以建议临床上在预防用药时，建议根据微生物室检测出的耐药情况选用敏感抗菌素。

（二）各科室院内感染管理存在的问题

1.院感手册记录欠规范

1）科室院感小组自查存在的问题，未全部在院感工作例会上进行通报。

2）院感统计指标未及时填写或填写不齐全。

2.重点科室、重要部位的管理

1）一治疗室、换药室、检查室的一次性物品存放柜清洁卫生不到位，物品摆放混乱，灭菌用品和非灭菌物品未分开摆放，洁、污未分开，有垃圾存留。

2）有过期一次性用品及过期包。

3）开启的棉签、溶媒、消毒液未写开包、开瓶时间，使用中消毒液未写标识，无菌治疗盘未写铺盘时间。

4）三氧机空气消毒登记本未及时签名。

5）三管登记本填写不齐全，护士长未及时签名。

6）浸泡体温表的酒精太少，未达到消毒效果。

7）污染物品放在治疗车上层。

8）个别科室空气细菌检测超标。

3.手卫生管理

1）个别科室医务人员手细菌超标（口腔科）。

2）个别科室干手纸未及时添加。

3）经调查，极个别医务人员七步洗手法不熟悉，全院医务人员

手卫生依从性下降。上半年全院医务人员手卫生依从性82.4%。

4.多耐药菌管理

个别医生的多耐药感染病人医嘱不规范，抗菌药物使用不合理。

5.围手术期抗菌药物管理

Ⅰ、Ⅱ类手术预防性使用抗菌药物不规范，如品种选择、用药时机、术后停药时间等。

6.院感病例的管理

个别医生院感卡报告不及时，有迟报现象，报告卡字迹潦草，出科病历首页未填医院感染病例诊断相关内容。

7. 医疗废物的管理

1）医疗废物消毒登记本未及时签名，未统计紫外线灯管使用时间。

2）医疗废物暂存间放有其他物品。

3）使用后的留置针未放入锐器盒。

4）个别科室医疗垃圾未分类盛装，感染性医疗废物与非感染性医疗废物有混装现象，盛装容器不清洁，未使用有标识的黄色垃圾袋。

5）个别科室医疗废物暂存间清洁卫生不到位，有蚂蚁、蚊虫。

（三）整改措施

1.各科院感小组负责人（特别是重点科室）应重视科内组织的各种院感活动，积极参与，认真准备；要求科内人员及时填写每月的院感工作质量统计指标；坚持每季度召开一次院感管理工作例会，及时通报科内院感管理存在的问题，规范记录并签名，对存在的问题及时反馈、整改，有效避免院内感染暴发流行。

2.各科负责人应加强科内的各种消毒灭菌监测工作的监管，随时督导检查灭菌包、一次性用品是否过期，摆放是否规范，重点部

位清洁卫生是否到位，无菌操作是否规范，开启的溶媒、棉签及消毒液是否及时填写开封时间，开封后的含酒精消毒液有效期为一个月；严禁使用过期无菌包、一次性用品、溶媒、消毒液等；使用中消毒液要写明标识，浸泡体温表的酒精按时更换，酒精量要能淹没全部体温表；治疗车随时保持整洁，上层放清洁物品，下层放污染物品；三氧机消毒登记本执行后及时签名。

3.各科要高度重视每月或每季度医院进行的环境卫生采样监测工作，要求科内人员按要求、规范认真准备，积极配合，严禁弄虚作假，尽量避免漏采，及时提取采样结果报告单，超标后有原因分析、整改措施，重新采样监测合格。

4.“二甲”复评以后，各科手卫生依从性有所降低，希望各科院感小组成员加强手卫生知识培训，完善手卫生设施、设备的配备，干手纸、洗手液、免洗手消毒凝胶等物品使用完后及时添加；不定期对科内医务人员手卫生的执行情况进行督导检查，每半年做一次总结分析，并及时反馈、整改，上报院感科。院感科随时督查各科手卫生实施情况。

5.各临床科室加强抗菌药物管理制度、医院感染病例诊断标准、多耐药感染控制规范、医院感染暴发报告及处理制度的培训，要求科内医务人员严格执行各项规章制度，按规范进行报告、处理，以及进行相关病原菌检查和药敏培养，及时记录，规范、合理使用抗菌药物，发现特殊感染病例及时报告，严防医院感染暴发、流行。

6.加强一次性用品及医疗废物的管理。一次性用品存放地随时保持清洁、整齐，灭菌和非灭菌物品不能混放，按左进右出的原则进行管理；使用后的一次性医疗用品及时毁形、回收、分类盛装于专用容器内；盛装容器要随时保持清洁，被血液污染要及时清洁和消毒；包装袋必须使用有标识的黄色垃圾袋；每班产生的医疗废物

及时回收到医疗废物暂存间存放，以便于专职人员及时回收，严禁在治疗室或换药室内存放。各科医疗废物暂存间严禁存放非医疗废物，医疗废物暂存地随时保持干净、整洁，不能有蚂蚁和蚊虫；坚持每日进行1次空气消毒并签名，认真累计紫外线灯管使用时间，达1000小时后，必须更换紫外线灯管，重新进行累计。

二、医院感染管理委员会领导意见

（一）副院长张成荣强调

1.各科室主任与管理工作脱节，未认真落实各质量管理委员会提出的问题；很多问题反复存在，反映出科室未整改。

2.部分医生院感知识不熟悉，感染病例认识不到位，害怕报告后影响医疗质量。

3.各科室主任要加强学习，更新院感管理知识。

（二）副院长唐彬强调

各科室院感管理负责人要高度重视院感管理工作，加强医院感染管理制度的培训，认真落实消毒隔离制度、手卫生制度、无菌技术操作规程，随时加强细节、环节管理工作，逗硬奖惩。

（三）院长杨灵军强调

1.各职能科室要多到临床科室督导、指导，认真抓制度、诊疗规范的落实。

2.各科室主任重视医疗质量管理，认真排查科内隐患，及时整改；认真履行其职能职责。

3.各职能科室酌情修改相关管理实施细则，对违纪违规行为进一步加大处罚力度。

大英县人民医院院感科

二〇一四年八月四日