危重患者锁骨下静脉输液过程中常见问题及护理对策

作者单位:235000淮北市人民医院ICU

为暂时性,1~7d可以恢复[1]。本组6例患者术后发生Ó度房室传导阻滞,经临时起搏器应用后5d恢复,因此术后护士应严密观察心电监护,一旦发生Ó度房室传导阻滞,立即通知医师并配合医师进行紧急处理。

室性心失常消融间隔支后部分患者可发生室性期前收缩,严重时可诱发短阵室性心动过速甚至心室颤动,与急性心肌缺血、心肌细胞复极不均造成心肌异位起搏点兴奋性增高有关[6]。本组8例术后均发生频发室性期前收缩,给予利多卡因50mg静脉推注后,用5%葡萄糖500m l加利多卡因0.4,以16 L g#kg-1#m i n-1的速度静脉缓慢滴注,室性期前收缩逐渐消失,8例患者术后未发生室颤。因此术后应准备好抗心律失常药物及除颤仪,并处于备用状态。

3讨论

化学消融间隔支解除流出道梗阻为HOC M患者提供了一种新的治疗方法。它的成功与否以及效果如何,除了与医护人员的技术经验有关,还与有效的心理干预有重大关系。有资料表明,肥厚心肌病(HCM)好发于青壮年,且男性多于女性(2B1)[7]。患者对手术的成败、前途的担忧,加之家庭问题和经济负担等,术前往往表现出焦虑、恐惧和紧张,可导致痛觉敏感,使穿刺难度增加,术中出现胸痛、恶心、呕吐反应明显,术后由于体位舒适度的改变出现烦躁等不良情绪,影响自主神经功能出现血管迷走反射、心律失常、血压变化。因此稳定患者情绪是减少并发症、促进疾病康复的关键。术后严密的心电监护,敏锐的病情观察,卓越及时有效的抢救配合尤为重要,护士娴熟的急救技术不仅为患者赢得宝贵的治疗时机,也是患者获得安全感的有力保证。

参考文献

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(2009-09-25收稿2009-12-01修回)

危重患者锁骨下静脉输液过程中常见问题及护理对策

豆桂军金先银何军单美侠

[摘要]目的总结危重患者锁骨下静脉输液中常见问题的预防及护理要点。方法对572例危重患者锁骨下静脉输液的并发症与处理经验进行回顾性分析。结果导管堵塞18例,导管脱出或脱落15例,接头意外分离14例,穿刺口渗液、出血8例,锁骨下静脉相关性感染4例。经相应处理仅14例需拨除导管重新穿刺外,其余均可继续使用。结论严格的巡视制度和规范操作是预防并发症发生的关键,同时做好并发症后处理,才能杜绝严重事故发生。

[关键词]锁骨下静脉;输液;护理

do:i10.3969/.j issn.1000-0399.2010.02.030

由于锁骨下区胸壁平坦,清洁干燥,不易污染,锁骨下静脉穿刺(锁穿)置管后易于固定、换药和护理等优点,属保留中心静脉导管的首选[1],因此临床应用越来越广泛。但随之并发症出现也越来越多,给临床治疗和护理工作带来难度。我院从2002年4月至2008年3月共进行了572例锁穿,对出现的并发症作了相应的处理,并取得了满意的效果。现将临床护理中常遇到的问题及处理经验报道如下。1临床资料

1.1一般资料从2002年4月至2008年3月我院共行锁骨下静脉穿刺置管术572例,其中男性423例,年龄6~89岁,平均(59.5?18.4)岁;女性149例,年龄5~78岁,平均(46.7?

15.6)岁。其中清醒能合作者97例,余为昏迷或不合作患者。

1.2穿刺材料使用美国A rrow公司生产的单腔中心静脉导

管。

1.3结果导管留置天数为1~71d,平均16.8d。先后出现了导管堵塞18例,导管脱出或脱落15例,接头意外分离14例,穿刺口渗液、出血8例,锁骨下静脉相关性感染4例。经相应处理仅14例需拔除导管重新穿刺外,其余均可继续使用,给患者减少了痛苦,并减轻了经济负担。

2输液中常见问题的处理与预防

2.1导管阻塞的预防及处理导管阻塞是中心静脉留置常见并发症,也是导致拔管的主要原因之一。分为血栓性阻塞和非血栓性阻塞,这些主要与导管使用护理不当有关,表现为输液不畅和导管阻塞。血栓性阻塞多见,多是由于血液反流在导管腔内形成血栓或血凝块所致;非血栓性阻塞原因较多,例如导管扭曲、打折、附壁,某些药物如纤维蛋白、钙盐沉积亦可造成导管狭窄阻塞等。通过观察体外部分及胸部摄片等排除非血栓原因,一般考虑血栓因素。预防导管堵塞的措施有:¹经常巡视患者,保持输液通畅,防止导管扭曲、受压。º滴入药物速度要求较慢时,最好使用输液泵或注射泵,以保证药物流速平稳、均衡、精确。»输液用药结束后,生理盐水20m l冲管后,用5m l肝素盐水封管。肝素的含量为每毫升生理盐水含100 U。对于血液呈高凝状态的患者(如高脂血症、冠心病),可加大肝素的含量至每毫升盐水含肝素125U[2],每隔12h追加封管1次[3]。如患者有凝血机制障碍时,只用生理盐水封管。留置导管的末端连接正压接头,如没有正压接头的情况下使用肝素帽,采用正压封管的方法,即边注药边退针,最后将留置导管末端的夹子关闭。在输血及输注高价营养脂类复合物、刺激性药物(如化疗药)时,输液结束冲管要彻底;阳离子复合物应该与阴离子复合物分开静脉滴注,防止药物附着管壁。输液不畅时首先检查导管是否扭曲打折,一般导管扭曲易发生在体外端,以及改变患者体位观察是否为导管尖部贴附血管壁。如果是血凝块阻塞导管,首先用带有生理盐水的注射器回抽血凝块,严禁将导管中的血凝块强行推入血管,以免发生体循环栓塞。

2.2导管脱出或脱落导管脱落的原因有固定不牢、患者烦躁不配合自行拔脱或滑脱、更换穿刺敷料操作不慎将导管带出、固定缝线因时间长,缝线脱落,没重新固定等造成。预防措施:¹妥善固定导管。º对烦躁患者必须严密的床边监护,保护性约束,必要时遵医嘱使用镇静剂。»护理人员更换穿刺口敷料时要动作轻柔,观察缝线固定情况及插管深度。本组发生15例,对未完全脱出血管者及时处理,重新固定,注意已脱出体外部分不可再强行送入血管。6例需拔除导管。

2.3接头意外分离是指中心静脉接头与输液管路非人为断开,导致药物和血液经导管外流,既造成了浪费,也增加了患者的痛苦。本组发生14例,并有2例引起了不良影响。其主要原因是三通或接头有质量问题和护理、观察不到位。应换用高质量的三通或可来福接头可减少发生,但更关键的是护士要有极强的责任心,每次输液或接触接头时均应检查松紧情况,并加强巡视,早期发现早期处理,将损失减少到最低程度。

2.4导管相关的感染本组经临床确诊发生4例,均符合卫生部关于中心静脉相关感染的诊断标准[4]。一旦确诊立即拔出。由于危重患者免疫力低下,对穿刺所造成的静脉壁创伤修复能力差,对细菌所致局部炎症的抵抗力下降,易导致局部发生感染。因此工作中应做到:¹须严格消毒和无菌操作。各项操作前、后按照六步洗手法严格洗手,规范洗手是控制感染的重要环节;彻底清洗、消毒穿刺部位皮肤,术者戴口罩,严格按照无菌操作原则,正确置管。º在使用注射器封管及使用三通或各种输液接头时,严格按照无菌操作原则执行,定时更换,严格消毒。使用正压接头可有效防止血液反流问题,减少导管堵塞发生,减少封管程序,以达到减少感染的机会。»敷料的更换与选择。选择美国公司生产的3M贴膜,每3d更换1次,如果患者存在出汗、穿刺点出血或者渗出等情况,应该使用无菌纱布覆盖,应每天检查穿刺位置,并更换敷料,避免使用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者污染时应该及时更换,保持敷料干燥。肝素帽每周更换2次。

2.5防止空气栓塞因锁骨下静脉的压力较低为0~0.6kP a,在吸气时甚至可达到负压[5],要防止输液滴空,输液管路及连接输液器和注射器时要将空气排尽,以免进入空气形成空气栓塞。要求护士责任心要强,经常巡视,密切注意各管路情况,及时发现及时处理。本组无明确空气栓塞病例发生。

2.6穿刺点渗血、渗液本组部分患者凝血功能异常,穿刺口出现渗血、渗液。出血多见于置管24h内,本组有8例出现穿刺口出现渗液、渗血,可利用沙袋等压迫穿刺点止血。渗血明显者,可局部给予云南白药,出血停止后给予换药。1例患者4 d后输液时仍有从穿刺口渗液、出血情况,检查导管通畅无移位后按压后无缓解予拔除导管。

由上述分析结果可以看出,强烈的责任心,严格的巡视制度和规范操作是预防并发症发生的关键,同时及时做好并发症后处理,才能杜绝严重事故发生。

参考文献

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(2009-11-11收稿2009-12-20修回)