介入手术室医院感染管理质量评价标准(2019年)
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手术室医院感染管理评估标准
手术室医院感染管理评估标准
引言
医院感染是指患者在住院期间，由医疗服务所产生的感染。
手术室是医院感染的高风险区域之一，因此有必要建立一套科学合理的医院感染管理评估标准，以确保手术室内的患者和医务人员的安全。
评估标准
以下是手术室医院感染管理评估的具体标准：
1. 感染预防与控制措施
- 是否建立了感染预防与控制的标准操作程序，并在手术室内加以执行和监测。
- 感染预防与控制措施是否包括手术室环境清洁、患者感染预防、医务人员手卫生等方面的要求。
2. 医务人员培训和教育
- 是否进行定期的医务人员感染控制培训和教育，以提高医务人员对感染管理的认识和操作技能。
- 是否建立了感染管理的教育培训文件，并对医务人员进行考核和评估。
3. 感染监测和报告
- 是否建立了感染监测和报告制度，及时监测手术室内的感染情况，并向有关部门进行报告。
- 是否建立了感染报告的流程和要求，以确保感染信息的及时上报和处理。
4. 感染管理团队
- 是否建立了感染管理团队，并明确各成员的职责和权责。
- 感染管理团队是否定期召开会议，讨论和解决手术室感染管理中的问题和挑战。
5. 感染监测设备和设施
- 是否配备了适当的感染监测设备和设施，如无菌室、洗手设备、空气过滤系统等。
- 感染监测设备和设施是否经过定期的维护和检修，保证其正常运行和使用效果。
结论
手术室医院感染管理评估标准是确保手术室内患者和医务人员安全的重要工具。
通过建立和实施科学合理的评估标准，可以有效预防和控制手术室内的感染风险，提高医院感染管理水平，保障患者的健康和安全。
2019介入室质量考评标准
5.未对环节质量进行全面分析，缺改进工作措施每次扣1分。
科室
管理
（30）
有介入室相关管理制度、职责、流程、预案，及时更新且落实到位。
1.有介入诊疗应急预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。科室人员熟悉应急预案并经过培训，举办紧急抢救能力。
2.有设备使用管理相关制度。
3.有各级各类人员岗位职责。
4.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。
6．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。
针对职业健康防护要求缺失1项扣1分，无记录扣1分，相关人员不知晓扣1分。
医疗安全（不良）事件管理
（10）
1.科室组织有医疗安全(不良)事件上报培训，知晓率≧95%；
2.科室每月上报医疗安全（不良）事பைடு நூலகம்≧2例，有登记，通过分析整改应体现持续改进；
3.在规定时限内上报不良事件；
5.有各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。
6.有介入诊疗工作制度。
7.导管室管理制度。
8.有技术操作常规。
9.有手术登记本，对术后患者进行随访记录。
10.准确及时传达贯彻执行医院有关制度、规定及要求。
11.所有诊疗器材包括一次性使用医疗用品符合国家规定，证件齐全，存放符合要求，无过期破损等。
12.特殊药品的存放区域、标识、储存方法正确，有药品管理登记本。
13.对科室相关人员有培训与教育计划，落实并有记录。
1.查看介入室相关管理制度、职责、流程、预案，缺1项扣1分；落实不到位扣1分；
2.提问相关人员对以上内容是否了解，回答不全扣1分，回答不出扣2分；
3.未对术后患者进行随访扣2分；
4.介入诊疗器材存放不符合要求，过期破损扣1分；5.未制定培训教育计划扣2分，未落实扣2分；
科室
管理
（30）
有介入室相关管理制度、职责、流程、预案，及时更新且落实到位。
1.有介入诊疗应急预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。科室人员熟悉应急预案并经过培训，举办紧急抢救能力。
2.有设备使用管理相关制度。
3.有各级各类人员岗位职责。
4.有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程。
6．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。
针对职业健康防护要求缺失1项扣1分，无记录扣1分，相关人员不知晓扣1分。
医疗安全（不良）事件管理
（10）
1.科室组织有医疗安全(不良)事件上报培训，知晓率≧95%；
2.科室每月上报医疗安全（不良）事பைடு நூலகம்≧2例，有登记，通过分析整改应体现持续改进；
3.在规定时限内上报不良事件；
5.有各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证。
6.有介入诊疗工作制度。
7.导管室管理制度。
8.有技术操作常规。
9.有手术登记本，对术后患者进行随访记录。
10.准确及时传达贯彻执行医院有关制度、规定及要求。
11.所有诊疗器材包括一次性使用医疗用品符合国家规定，证件齐全，存放符合要求，无过期破损等。
12.特殊药品的存放区域、标识、储存方法正确，有药品管理登记本。
13.对科室相关人员有培训与教育计划，落实并有记录。
1.查看介入室相关管理制度、职责、流程、预案，缺1项扣1分；落实不到位扣1分；
2.提问相关人员对以上内容是否了解，回答不全扣1分，回答不出扣2分；
3.未对术后患者进行随访扣2分；
4.介入诊疗器材存放不符合要求，过期破损扣1分；5.未制定培训教育计划扣2分，未落实扣2分；
介入室感染质量考核标准
10
一项不符合扣2分
严格执行医务人员手卫生规范，能正确洗手、进行外科手消毒
10
一项不符合扣2分
有医务人员职业防护制度和措施，有必要的防护用品；按规定使用防护用品。发生职业伤害处理程序清楚，报告及时，24小时内报告感染办。
10
一项不符合扣2分
封抽吸的各种溶酶、未经小包装的纱布、棉球超过24小时不能使用。止血带一人一用一消毒。
10
一项不符合扣2分
每月按医院规定进行监测，监测结果超标时及时分析原因，采取措施，并另行监测达标；
10
一项不符合扣2分
无菌医疗器械在效期内使用，使用前检查包装完整性、效期，发现不符合时停止使用。
10
一项不符合扣2分
介入类医疗器械条码标识（必须是中文标识）有入库记录、使用科室登记、住院病历上粘贴，中文标识清晰，有追溯性。
介入室医院感染质量考核标准
考核内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
科室有感控小组，每月感染知识学习有记录、有考卷。医院组织的学习按时参加，提问感染知识掌握好。
5ห้องสมุดไป่ตู้
一项不符合扣1分
介入室区域划分标识清楚,按照手术室要求进行管理，进入人员着装符合要求，环境卫生符合要求。
10
一项不符合扣2分
严格执行无菌技术操作，消毒隔离制度执行到位。无菌物品在效期内使用，放置规范，按照先后顺序放置，标识清楚。
5
一项不符合扣1分
消毒剂、各种器械证件保存齐全。消毒剂、消毒设施使用方法正确，浓度符合，会配制。
5
一项不符合扣1分
存在问题原因分析：
整改措施：
科主任/护士长：检查人：年月日
5
一项不符合扣1分
一项不符合扣2分
严格执行医务人员手卫生规范，能正确洗手、进行外科手消毒
10
一项不符合扣2分
有医务人员职业防护制度和措施，有必要的防护用品；按规定使用防护用品。发生职业伤害处理程序清楚，报告及时，24小时内报告感染办。
10
一项不符合扣2分
封抽吸的各种溶酶、未经小包装的纱布、棉球超过24小时不能使用。止血带一人一用一消毒。
10
一项不符合扣2分
每月按医院规定进行监测，监测结果超标时及时分析原因，采取措施，并另行监测达标；
10
一项不符合扣2分
无菌医疗器械在效期内使用，使用前检查包装完整性、效期，发现不符合时停止使用。
10
一项不符合扣2分
介入类医疗器械条码标识（必须是中文标识）有入库记录、使用科室登记、住院病历上粘贴，中文标识清晰，有追溯性。
介入室医院感染质量考核标准
考核内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
科室有感控小组，每月感染知识学习有记录、有考卷。医院组织的学习按时参加，提问感染知识掌握好。
5ห้องสมุดไป่ตู้
一项不符合扣1分
介入室区域划分标识清楚,按照手术室要求进行管理，进入人员着装符合要求，环境卫生符合要求。
10
一项不符合扣2分
严格执行无菌技术操作，消毒隔离制度执行到位。无菌物品在效期内使用，放置规范，按照先后顺序放置，标识清楚。
5
一项不符合扣1分
消毒剂、各种器械证件保存齐全。消毒剂、消毒设施使用方法正确，浓度符合，会配制。
5
一项不符合扣1分
存在问题原因分析：
整改措施：
科主任/护士长：检查人：年月日
5
一项不符合扣1分
介入手术室医院感染管理质量考核评分标准
4.各种手术包、敷料包经压力蒸汽灭菌后于无菌物品存 放间专柜存放，按灭菌日期依次使用。各种一次性使
参观手术人员多一 人-1分。 现场查看，一处不符 合要求-1分 一次性物品重复使用 一项-5分 回风口一处有浮灰11
分。
用导管、物品妥善保存、无过期。
5.手术所需的物品应提前备好、备足。手术过程中保持前
再用。
8.任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，
术者脐平面以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物
品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用。
9. 器械护士不可从术者身后传递器械，需要时可在术者
臂下传递，但不能低于台面。
10.一切清洁工作必须采用湿式清扫，在净化空调系统运
行中进行。回风口滤网每周清洗一次，以确保尘埃过
布标志不清或混用一
5.各项监测符合要求。
把-1分，一项监测不
合格-1分。
查看小组登记本，无
1.各项制度健全，科室质控小组定期活动，各种记录 记录-2分，记录不全
综 合 管 理
完整。 2.人员持证上岗，定期参加业务学习。 3.严格按照工作流程及操作规范工作，区域间管理符 合要求 4.掌握手术室基础知识、熟悉各种设备性能及操作方 法。 5.掌握防护技能，正确使用防护措施。
一项-1分，查看工作 人员操作，未按规程 一处-1分，一人防护 措施不当-1分，提问 相关知识2人，一人回
6.医疗废物管理符合要求
答错误-2分，回答不
全-1分。
1.严格控制进入手术部人员，一次参观人数2-4人。2.手 术室工作人员、手术患者及洁净物品进行洁净流线； 手术后器械敷料污物等行污物流线。手术患者一律穿 干净的病号服，戴隔离帽，由交换车接送。 2.手术人员及参观者进入手术室后迅速到指定位置， 减少人员走动。 3.设备物品进入手术间前，应安装完毕，擦拭干净。
参观手术人员多一 人-1分。 现场查看，一处不符 合要求-1分 一次性物品重复使用 一项-5分 回风口一处有浮灰11
分。
用导管、物品妥善保存、无过期。
5.手术所需的物品应提前备好、备足。手术过程中保持前
再用。
8.任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，
术者脐平面以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物
品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用。
9. 器械护士不可从术者身后传递器械，需要时可在术者
臂下传递，但不能低于台面。
10.一切清洁工作必须采用湿式清扫，在净化空调系统运
行中进行。回风口滤网每周清洗一次，以确保尘埃过
布标志不清或混用一
5.各项监测符合要求。
把-1分，一项监测不
合格-1分。
查看小组登记本，无
1.各项制度健全，科室质控小组定期活动，各种记录 记录-2分，记录不全
综 合 管 理
完整。 2.人员持证上岗，定期参加业务学习。 3.严格按照工作流程及操作规范工作，区域间管理符 合要求 4.掌握手术室基础知识、熟悉各种设备性能及操作方 法。 5.掌握防护技能，正确使用防护措施。
一项-1分，查看工作 人员操作，未按规程 一处-1分，一人防护 措施不当-1分，提问 相关知识2人，一人回
6.医疗废物管理符合要求
答错误-2分，回答不
全-1分。
1.严格控制进入手术部人员，一次参观人数2-4人。2.手 术室工作人员、手术患者及洁净物品进行洁净流线； 手术后器械敷料污物等行污物流线。手术患者一律穿 干净的病号服，戴隔离帽，由交换车接送。 2.手术人员及参观者进入手术室后迅速到指定位置， 减少人员走动。 3.设备物品进入手术间前，应安装完毕，擦拭干净。
医院介入室感染管理考核标准
分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%
1.科室每月培训一次，有记录。
以上，考试合格率90%以上，若每低1%
2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2 个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培
质控 与 培训 （10分）
次。
训内容院级抽问不能回答扣2分，回答
3.及时填写医院感染管理手册及工作手册。
到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。（2）一
次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；植入物等耗
材登记完善可追溯其使用。(一次性介入材料有使用和出入
库登记)。（3）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查
外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌
有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使
一次扣1分。 2.空气、环境物表、医务人员的手监测 缺一次扣2分，缺记录扣 1分/次，监测 资料不全扣2分。 3.效果监测不合格扣1分/份，上级检测 不合格扣2分/份。 4.监测不合格没有及时查找原因进行整
改，扣5分/次。 1.严格分区管理（无菌区、清洁区、污染区）；遵守人流、
物流、洁污通道分开原则；标识清楚。
5.科室医疗废物出科室前必须装袋包扎封口、称重、装箱、 失扣5分。
贴标签。
5.科室未按规定包扎封口、称重、装箱
6.严禁医疗废物流失。
、 贴标签，1分/次。
6.医疗废物流失扣5分。
医院介入室感染管理考核标准
检查时间：
检查科室：介入室
检查者：
得分：
评价项目
考核标准
评价要点
扣分及其理由
1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得
组织管理 到落实。
没建立组织扣5分，差一项扣1分，未履
2019介入室质量考评标准
药品及医疗器械不良事件上报
及时上报药品不良反应及医疗器械不良事件
药品不良反应及医疗器械不良事件每及时上报一例加0.5分
完成指令性任务
积极配合医院质量控制管理工作
积极配合医院督导病历质量、科室一级质控，参加处方点评、下乡义诊等各项管理工作，参加一次加0.5分。
被考核科室负责人签字：考核人员签字：得分：
6.特殊药品存放一处无标识扣1分，一项不符合要求扣1分。
诊断
报告
质量
（5）
1.介入影像诊断报告及时、准确、有审核制度。
2.有重点病例随访制度及疑难病例分析。
1.诊断报告书写规范，图像描述与诊断结论相符，检查报告能为临床提供有效信息。报告应由具备资质的人员签发。
2.无重点病例随访制度及记录扣1分，未开展疑难病例分析扣1分。
3.一人无学习笔记或未记录、记录不全者扣0.5分。
职业
防护
（10）
1．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
2．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。
3．患者的敏感器官和组织有防护措施。
4．定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核及记录。
5．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。
6．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。
针对职业健康防护要求缺失1项扣1分，无记录扣1分，相关人员不知晓扣1分。
医疗安全（不良）事件管理
（10）
1.科室组织有医疗安全(不良)事件上报培训，知晓率≧95%；
2.科室每月上报医疗安全（不良）事件≧2例，有登记，通过分析整改应体现持续改进；
3.在规定时限内上报不良事件；
3.每月底召开科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录；
及时上报药品不良反应及医疗器械不良事件
药品不良反应及医疗器械不良事件每及时上报一例加0.5分
完成指令性任务
积极配合医院质量控制管理工作
积极配合医院督导病历质量、科室一级质控，参加处方点评、下乡义诊等各项管理工作，参加一次加0.5分。
被考核科室负责人签字：考核人员签字：得分：
6.特殊药品存放一处无标识扣1分，一项不符合要求扣1分。
诊断
报告
质量
（5）
1.介入影像诊断报告及时、准确、有审核制度。
2.有重点病例随访制度及疑难病例分析。
1.诊断报告书写规范，图像描述与诊断结论相符，检查报告能为临床提供有效信息。报告应由具备资质的人员签发。
2.无重点病例随访制度及记录扣1分，未开展疑难病例分析扣1分。
3.一人无学习笔记或未记录、记录不全者扣0.5分。
职业
防护
（10）
1．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。
2．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。
3．患者的敏感器官和组织有防护措施。
4．定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核及记录。
5．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。
6．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。
针对职业健康防护要求缺失1项扣1分，无记录扣1分，相关人员不知晓扣1分。
医疗安全（不良）事件管理
（10）
1.科室组织有医疗安全(不良)事件上报培训，知晓率≧95%；
2.科室每月上报医疗安全（不良）事件≧2例，有登记，通过分析整改应体现持续改进；
3.在规定时限内上报不良事件；
3.每月底召开科室质控会议，内容全面、体现全过程质量管理，有记录；
介入导管室医院感染管理质量控制考核标准
11医疗废物管理：医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。
现场查看
查看记录
10考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。
10分
一项不符合
—1分
9.手卫生：（1）外科手消毒设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示；（2）医务人员外科手消毒正确率达100%
现场查看
查看记录
5分
一项不符合
—2.5分
10.职业安全防护：配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
6、有针对介入性导管感染特点的医院感染管理制度，并有具体的落实措施
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
7、每月有空气、物表、工作人员手、使用中的消毒剂/灭菌剂细菌培养；每日紫外线照射或杀菌机消毒，有起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名；按时上报监测结果。
现场查看
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
4、病人介入手术前应做血原性病原体标志物检查，手术安排原则：先做标志物检查阴性病人手术，后做标志物检查阳性病人手术，术后房间进行终末消毒。
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
5、环境要求：每日进行地面、手术床、墙壁及仪器擦拭清洁2次，室内保持空气畅通和一定的温湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除1次。
查看记录
10分
一项不符合
—2分
2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；严格划分操作区、清洁区、污染区，区域间标志明确。
现场查看
查看记录
10考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。
10分
一项不符合
—1分
9.手卫生：（1）外科手消毒设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示；（2）医务人员外科手消毒正确率达100%
现场查看
查看记录
5分
一项不符合
—2.5分
10.职业安全防护：配备必要的防护用品，医务人员掌握职业防护相关知识，并能正确使用防护用品。
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
6、有针对介入性导管感染特点的医院感染管理制度，并有具体的落实措施
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
7、每月有空气、物表、工作人员手、使用中的消毒剂/灭菌剂细菌培养；每日紫外线照射或杀菌机消毒，有起始时间、累计照射时间、擦拭记录、签名；按时上报监测结果。
现场查看
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
4、病人介入手术前应做血原性病原体标志物检查，手术安排原则：先做标志物检查阴性病人手术，后做标志物检查阳性病人手术，术后房间进行终末消毒。
现场查看
查看记录
10分
一项不符合
—2分
5、环境要求：每日进行地面、手术床、墙壁及仪器擦拭清洁2次，室内保持空气畅通和一定的温湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除1次。
查看记录
10分
一项不符合
—2分
2、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则；严格划分操作区、清洁区、污染区，区域间标志明确。
手术室医院感染管理质量控制评价标准
4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。
5、拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。各室拖布有标识，悬挂晾干，定期清洁消毒。
6、手卫生设施齐全，有洗手流程，并符合外科手消毒要求；使用合格的手消毒剂，刷手用的手刷及擦手毛巾应一用一灭菌。
7、净化空调系统按照卫生部“洁净手术部管理规范”要求，定期清洗与更换过滤网、过滤器，并进行维护，有记录；每日通过净化自控系统进行机组监控并记录，每月对非洁净区域净化送、出风口进行清洁状况检查。
13、麻醉药品注明启用时间与日期，启封后使用时间不超过24小时。
14、无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等。
15、无菌手术、污染手术要分类进行，如手术间有限，应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消毒手术室。
16、手术病人应清洁皮肤，更换病员服。
17、接送患者采取双车法，接送病人的平车定期消毒，并更换被服；感染患者应使用专车，用后及时用有效氯1000mg/L的含氯消毒液擦拭。
现场查看，一项不符合要求扣1分
消毒隔离质量（4源自）1、洁净手术室的净化空调系统应在手术前30分钟开启。
2、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、用物应当视为污染。
3、医务人员外科手消毒方法正确，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域，术中手套破损及时更换并再次进行手消毒；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。
手术室医院感染管理质量控制评价标准
项目
评价方法
检查方法
检查情况
扣分
组织
管理
（10分）
1、有适合手术室的医院感染管理规章制度、工作流程及质量标准。
2、根据科室医院感染管理评价标准定期自查，并有相应检查、整改记录。
5、拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。各室拖布有标识，悬挂晾干，定期清洁消毒。
6、手卫生设施齐全，有洗手流程，并符合外科手消毒要求；使用合格的手消毒剂，刷手用的手刷及擦手毛巾应一用一灭菌。
7、净化空调系统按照卫生部“洁净手术部管理规范”要求，定期清洗与更换过滤网、过滤器，并进行维护，有记录；每日通过净化自控系统进行机组监控并记录，每月对非洁净区域净化送、出风口进行清洁状况检查。
13、麻醉药品注明启用时间与日期，启封后使用时间不超过24小时。
14、无过期物品包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡等。
15、无菌手术、污染手术要分类进行，如手术间有限，应先做无菌手术再做污染手术，两次手术之间清洁消毒手术室。
16、手术病人应清洁皮肤，更换病员服。
17、接送患者采取双车法，接送病人的平车定期消毒，并更换被服；感染患者应使用专车，用后及时用有效氯1000mg/L的含氯消毒液擦拭。
现场查看，一项不符合要求扣1分
消毒隔离质量（4源自）1、洁净手术室的净化空调系统应在手术前30分钟开启。
2、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、用物应当视为污染。
3、医务人员外科手消毒方法正确，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域，术中手套破损及时更换并再次进行手消毒；穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。
手术室医院感染管理质量控制评价标准
项目
评价方法
检查方法
检查情况
扣分
组织
管理
（10分）
1、有适合手术室的医院感染管理规章制度、工作流程及质量标准。
2、根据科室医院感染管理评价标准定期自查，并有相应检查、整改记录。
介入手术室医院感染管理质量评价细则
18. 空气、物体表面、工作人员的
手等微生物监测符合要求。
19. 无菌敷料柜清洁整齐，并按消
一项不符
毒日期前后顺序摆放，无过期
合要求扣
用品。
2分
20. 消毒物品和未消毒物品应严格
分开摆放，布局合理。
21. 无菌敷料柜清洁整齐，并按消
毒日期前后顺序摆放，无过期
用品。消毒物品和未消毒物品
应严格分开摆放，布局合理。
防
严格控制进出人员，限制参观
控
人数。
制 13. 手术室的门在手术过程中保存
关闭状态，尽量减少人员出
入。
14. 接台手术要留有
间。
16. 工作人员应熟悉各种消毒液的
浓度、配制和使用方法，定期
检测，有记录。
17. 保持室内清洁，持续空气净
化，定时行空气微生物监测。
医
28. 掌握并能进行正确分类，污染
现场抽查
疗
物的处理妥当。
提问。一
废
29. 一次性材料有毁形记录。
项不正确
物
30. 根据医疗废物分类正确放置于
或回答不
管
相应包装及容器内。
10 全扣1分
理
31. 盛装医疗废物的包装应严密并
有警示标识。
32. 包装物外表面被污染时，应进
行消毒处理或增加一层包装。
10
实不到位 每项酌情
度
查并记录，提出改进措施，持
扣1-3分
续改进
5. 对主管部门检查反馈的问题，
进行原因分析，提出改进措
施，有记录。
6. 介入手术室布局合理，按手术
现场察
室要求管理。
看，环境
7. 每天对地面和各种设施、仪器
手术室医院感染管理质量评价标准
6
10、接台手术时环境消毒应有记录。
2
11、医疗废物分类收集，并进行无害化处理，移交交接有登记；医院感染管理控制各种资料记录规范、齐全，妥善管理
12
合计得分
100
检查时间__________年____月_____日
手术室医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、布局合理，无菌区、清洁区、污染区划分明确，标志清楚，流程规范，层流手术室管理符合要求；手术间应设有无菌、一般、隔离手术间；每间限置一张手术床
8
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、无积灰，有良好通风、排水系统；配置空气净化设备；室内须湿式清洁，每周彻底清洁1次；每天进行空气消毒
8
3、严格执行手卫生制度，设有非触摸式冼手及干手设施，备有冼手液、手消毒剂
8
4、严格控制进入手术室人员数量，进入手术室人员应按要求进行更衣，并严格消毒隔离规范和无菌操作技术规范
12பைடு நூலகம்
5、对择期手术患者术前须进行HBsAg、HCV和HIV等检测
6
6、对HBsAg、HCV和HIV等检测阳性或特殊感染患者，以及急诊患者手术，应安排在隔离手术间。隔离患者术前应在手术通知单上注明感染情况，手术后的器械及物品实施双消毒，手术间进行终末消毒
14
7、无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。
14
8、非一次性医疗用品一人一用一消毒，手术器具一用一灭菌，麻醉用具定期清洁、消毒或灭菌，其他各种物品消毒符合要求，并按规范要求定时检测。
10
9、接送患者应使用手术对接车，接送隔离患者的平车应专车专用，用后严格消毒
10、接台手术时环境消毒应有记录。
2
11、医疗废物分类收集，并进行无害化处理，移交交接有登记；医院感染管理控制各种资料记录规范、齐全，妥善管理
12
合计得分
100
检查时间__________年____月_____日
手术室医院感染管理质量评价标准
标准内容
分值
扣分标准
得分
扣分原因
1、布局合理，无菌区、清洁区、污染区划分明确，标志清楚，流程规范，层流手术室管理符合要求；手术间应设有无菌、一般、隔离手术间；每间限置一张手术床
8
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、无积灰，有良好通风、排水系统；配置空气净化设备；室内须湿式清洁，每周彻底清洁1次；每天进行空气消毒
8
3、严格执行手卫生制度，设有非触摸式冼手及干手设施，备有冼手液、手消毒剂
8
4、严格控制进入手术室人员数量，进入手术室人员应按要求进行更衣，并严格消毒隔离规范和无菌操作技术规范
12பைடு நூலகம்
5、对择期手术患者术前须进行HBsAg、HCV和HIV等检测
6
6、对HBsAg、HCV和HIV等检测阳性或特殊感染患者，以及急诊患者手术，应安排在隔离手术间。隔离患者术前应在手术通知单上注明感染情况，手术后的器械及物品实施双消毒，手术间进行终末消毒
14
7、无菌物品与有菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。
14
8、非一次性医疗用品一人一用一消毒，手术器具一用一灭菌，麻醉用具定期清洁、消毒或灭菌，其他各种物品消毒符合要求，并按规范要求定时检测。
10
9、接送患者应使用手术对接车，接送隔离患者的平车应专车专用，用后严格消毒
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相关人员知晓感染管理规章制度及标准操作规程。
组织结构不符合要求扣1分，一人次履职不到位扣2分，扣完为止。
制度或相关资料不能满足管理需求扣2分；一项制度或标准操作规程未及时修订扣1分，落实不到位扣1分。
培训一项不符合要求扣1分，扣完为止。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一人回答不全扣1分，扣完为止。
三、介入手术室环境管理及消毒隔离
掌握职业暴露后的处理流程。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一人次不知晓扣1分，扣完为止。
四、传染病（含感染性疾病）管理
15分
查阅资料、现场检查
依据：《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》
①7分
②5分
③3分
手术安排：手术通知单上应标明患者传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒、朊病毒、气性坏疽、结核等）及多重耐药等信息，先安排非感染手术再安排感染手术，术后房间进行终末消毒。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一件不符合要求扣1分，扣完为止。
②介入手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一人次回答不正确扣0.5分，一处执行不符合要求扣0.5分，扣完为止。
二、建立医院感染管理组织结构、制度和标准操作流程，培训并实施
20分
查阅资料、现场检查或提问相关人员
30分
查阅资料、现场检查或提问相关人员
依据： 《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范2016》、 《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范2016》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准2016》 、《XX省医院手术部（室）评价标准（试行）》
医务人员根据手术通知单上患者的感染情况落实消毒隔离及防护制度。
有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，在未治愈前不应该参加手术。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一人次不符合要求扣0.5分，扣完为止。
五、医务人员手卫生管理
15分
查阅资料、现场检查
依据：《医务人员手卫生规范》
依据：
《医院感染管理办法》
《病区医院感染管理规范》
①3分
②5分
③3分
④5分
⑤4分
有本科室的医院感染管理小组，并在院感预防控制中履行职责。
有医院感染管理规章制度及标准操作规程。修订及时，符合最新法律法规的要求，并予以落实。
每月有科室培训并考核。
每月进行医院感染质量控制，对发现的问题有改进措施及效果，符合PDCA管理流程，体现质量持续改进。
无菌物品储存符合要求，一次性材料一次性使用；复用的手术器械由供应中心集中管理，器械的预处理、消毒灭菌符合要求；有单独器械预处理处；消毒液符合标准，使用浓度及方法正确，在有效期内使用，注明开封日期并签名。
认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。
①10分
②10分
③5分
④5分
工作人员衣帽整齐，不应佩戴戒指或手镯（链），外出应着外出服、鞋；严格限制介入手术室内人员数量，1台手术参观人数不能超过3人；术中保持手术间门保持关闭状态，除非有医务人员必要的进出；两台手术之间，空气进行消毒，环境及设备表面无可见污染，用清水擦拭，有可见污染时，应用有效消毒液消毒；接送病人的平车应保持清洁，每例患者使用后应清洁或消毒；根据空气消毒设施种类定期进行清洁、保养与维护，保障介入手术室空气质量符合要求，并记录，按照相关规定，对介入手术室定期监测并有记录。
①5分
②7分
③3分
介入手术室洗（刷）手处设施齐全。
医务人员术前应进行外科手消毒，连台手术应重新进行外科手消毒后再进行手术。手术中医务人员遵循手卫生原则。
医务人员熟练掌握手卫生相关知识。
手卫生设施完善并符合要求，一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一处符合要求扣0.5分，扣完为止。
一人次回答不正确0.5分，扣完为止。
XX省介入手术室医院感染管理质量评价标准(2019年)
评审项目
分值
内容要求
操作方法
一、介入手术室建筑布局与标识
10分
现场检查或提问相关人员
依据：
《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《XX省医院手术部（室）评价标准（试行）》
①5分
②5分
介入手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
六、医疗废物管理
10分
查阅资料、现场检查
依据：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》
①2分
②2分
③2分
④4分
制度健全，落实到位。
医疗废物分类、处置、交接登记规范。
暂时贮存点设置、清洗、消毒等符合要求。
使用后的一次性高ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ耗材按医疗废物规范处理。
缺一项制度扣1分，扣完为止。
②一处不符合要求扣1分，扣完为止。
组织结构不符合要求扣1分，一人次履职不到位扣2分，扣完为止。
制度或相关资料不能满足管理需求扣2分；一项制度或标准操作规程未及时修订扣1分，落实不到位扣1分。
培训一项不符合要求扣1分，扣完为止。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一人回答不全扣1分，扣完为止。
三、介入手术室环境管理及消毒隔离
掌握职业暴露后的处理流程。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一人次不知晓扣1分，扣完为止。
四、传染病（含感染性疾病）管理
15分
查阅资料、现场检查
依据：《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》
①7分
②5分
③3分
手术安排：手术通知单上应标明患者传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒、朊病毒、气性坏疽、结核等）及多重耐药等信息，先安排非感染手术再安排感染手术，术后房间进行终末消毒。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一件不符合要求扣1分，扣完为止。
②介入手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一人次回答不正确扣0.5分，一处执行不符合要求扣0.5分，扣完为止。
二、建立医院感染管理组织结构、制度和标准操作流程，培训并实施
20分
查阅资料、现场检查或提问相关人员
30分
查阅资料、现场检查或提问相关人员
依据： 《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范2016》、 《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范2016》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准2016》 、《XX省医院手术部（室）评价标准（试行）》
医务人员根据手术通知单上患者的感染情况落实消毒隔离及防护制度。
有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，在未治愈前不应该参加手术。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一人次不符合要求扣0.5分，扣完为止。
五、医务人员手卫生管理
15分
查阅资料、现场检查
依据：《医务人员手卫生规范》
依据：
《医院感染管理办法》
《病区医院感染管理规范》
①3分
②5分
③3分
④5分
⑤4分
有本科室的医院感染管理小组，并在院感预防控制中履行职责。
有医院感染管理规章制度及标准操作规程。修订及时，符合最新法律法规的要求，并予以落实。
每月有科室培训并考核。
每月进行医院感染质量控制，对发现的问题有改进措施及效果，符合PDCA管理流程，体现质量持续改进。
无菌物品储存符合要求，一次性材料一次性使用；复用的手术器械由供应中心集中管理，器械的预处理、消毒灭菌符合要求；有单独器械预处理处；消毒液符合标准，使用浓度及方法正确，在有效期内使用，注明开封日期并签名。
认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。
①10分
②10分
③5分
④5分
工作人员衣帽整齐，不应佩戴戒指或手镯（链），外出应着外出服、鞋；严格限制介入手术室内人员数量，1台手术参观人数不能超过3人；术中保持手术间门保持关闭状态，除非有医务人员必要的进出；两台手术之间，空气进行消毒，环境及设备表面无可见污染，用清水擦拭，有可见污染时，应用有效消毒液消毒；接送病人的平车应保持清洁，每例患者使用后应清洁或消毒；根据空气消毒设施种类定期进行清洁、保养与维护，保障介入手术室空气质量符合要求，并记录，按照相关规定，对介入手术室定期监测并有记录。
①5分
②7分
③3分
介入手术室洗（刷）手处设施齐全。
医务人员术前应进行外科手消毒，连台手术应重新进行外科手消毒后再进行手术。手术中医务人员遵循手卫生原则。
医务人员熟练掌握手卫生相关知识。
手卫生设施完善并符合要求，一处不符合要求扣1分，扣完为止。
一处符合要求扣0.5分，扣完为止。
一人次回答不正确0.5分，扣完为止。
XX省介入手术室医院感染管理质量评价标准(2019年)
评审项目
分值
内容要求
操作方法
一、介入手术室建筑布局与标识
10分
现场检查或提问相关人员
依据：
《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《XX省医院手术部（室）评价标准（试行）》
①5分
②5分
介入手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。
六、医疗废物管理
10分
查阅资料、现场检查
依据：《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》
①2分
②2分
③2分
④4分
制度健全，落实到位。
医疗废物分类、处置、交接登记规范。
暂时贮存点设置、清洗、消毒等符合要求。
使用后的一次性高ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ耗材按医疗废物规范处理。
缺一项制度扣1分，扣完为止。
②一处不符合要求扣1分，扣完为止。