PEJ护理

经皮内镜下胃造瘩术应用进展经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管进行肠内营养或胃肠减压且无需外科手术及全身麻醉的胃造痰术。

PEG适用于由于各种不同原因导致的吞咽困难但需长期供给营养的患者。

它具有简单易行、经济实惠、安全快捷等优点，自从1980年Gauderer 和Ponsky首先介绍PEG技术以来，国外已广泛应用于临床。

在美国每年行20万多例PEG，而且美国胃肠协会把它做为不能经口进食但需要长期供给营养的患者的首选方法。

1方法及技术改进目前应用最广泛的PEG方法是Gauderer 于1980创建的“拉出”法，是在以往“推人”或“引导”法的基础上改进而成。

为了保证患者的安全和操作的易行，具体过程有以下一些注意事项:（1）患者术前禁食8h以确保胃部排空，术前应用覆盖G-细菌的抗生素，以预防腹膜感染(2)术前应常规对上消化道进行检查。

(3)根据胃镜在胃腔内透过腹壁射出的光团，选择PEG的最佳位置，用手轻压腹壁感觉胃镜前端的位置，再次在胃镜下证实该区胃粘膜正常，确定手术范围，这种方法被称作“finger pressure"，该方法大大提高了行PEG的安全性和准确性，视为该操作安全性的一个里程碑。

(4)定位后用“safe tract”法进行穿刺，即用装有液体并同时给予负压的针在定位处进行穿刺，在穿刺针进入到胃腔的同时应该看到有气体进入针筒，如果有气体在穿刺针还没有进人胃腔时就出现，那么应该重新选一个穿刺位点，因为有可能穿到位于胃和腹壁的肠管。

(5)“拉出”法:将带套管的穿刺针垂直穿人胃内后，退出钢针，将导丝沿套管送人胃内，同时用鼠齿钳经活检通道钳住导丝，连同胃镜一同退出口腔。

导丝与造痰管连接后自腹壁将造痰管往外拉出(“推入”法是将中空的造瘘管循导丝推入，余步骤同“拉出”法)，直至造瘘管的蘑菇头紧贴胃内壁。

再插入胃镜观察，以确定造痰管固定良好。

(6)保持胃腔内胃壁和腹壁挤压张力适当的情况下。

剪去多余部分，用塑料压片外固定造瘘管，并接上输注接头。

应避免压力过大造成压迫性胃粘膜或皮肤坏死、感染，压力过小造成瘘管脱落。

造瘘管留在体内的长度根据患者胖瘦情况而定。

此外，还有一些方法可作为PEG的补充。

Oishi等[5]报告对115例行PEG有禁忌证的患者(如全胃切除及大量腹水的患者等)采用爆裂气球(RFB)进行经皮经食管胃管置人的食管造瘘术(PTEG)，获得了与PEG同样的肠内营养和胃肠减压作用。

具体方法是:将RFB经鼻在胃镜辅助下放入食管的颈部并将之充气，再用针在超声引导下在左颈部刺破RFB，然后穿入导线，用扩张器对该部位进行扩张，最后放人营养管。

2适应症PEG适用于由于各种原因造成的经口进食困难引起的营养不良，而胃肠功能正常，需要长期营养支持者(一般认为需留置超过1个月者);且可以作为提供额外营养和胆汁替代的疗法;另外还适用于继发于良性或恶性疾病所致的慢性肠梗阻的胃肠减压。

具体有以下几种疾病:各种中枢神经系统疾病造成吞咽障碍;头颈部肿瘤放疗期间或手术前后不能经口进食;外伤或肿瘤造成进食困难;食管穿孔、食管一气管瘘不能经口进食;各种肌病所致吞咽困难以及完全不能进食的神经性厌食。

Aschl等对93例行PEG的患者进行回顾性研究，认为PEG是一种具有低病死率和并发症的微创手术，其主要适用于以下几方面的疾病:神经系统疾病(61.65%),恶性肿瘤(22%)，脑外伤(10%)，其他的良性吞咽困难疾病((3%)。

Gupta在对两组各为100例，平均年龄分别为92岁、57岁的两组行PEG的患者进行了可行性和安全性的比较，结果显示高龄组中行PEG的疾病分别为神经系统病变(58%)、口咽部吞咽困难(26%)、营养不良(16%);而低龄组中为神经系统病变(45%)、口咽部吞咽困难(42%),营养不良(l2%)。

低龄组中100%成功，高龄组中有4例因解剖异常和肺通气异常未成功完成PEG。

Joshua在两年期间18例因良性肠梗阻行PEG后认为，PEG也可以作为一种外科手术的过渡方法，或者作为胃肠功能不全的一种长期胃肠减压或肠内营养的方法。

PEG旨在提供所需的营养，维持生命。

这对于老年患者且合并多种慢性病或昏迷患者无疑是一种维持营养，提高生活质量的较好方法。

Chandu对49例头颈部肿瘤的患者行PEG后，在恢复期检测其体重和基础代谢指标，在114 d时患者体重平均增加2.9%，表明PEG可明显改善这类患者的营养状况。

但是对于高龄、耐受力极差、原发病已十分严重的患者是否应行PEG，还需慎重考虑。

3禁忌症具体禁忌证包括:(1)严重心肺疾患;(2)精神失常不能合作者;(3)食管、胃十二指肠穿孔;(4)急性重症咽喉部疾患内镜不能插人者;(5)腐蚀性食管损伤的急性期;(6)肝脏肿大，覆盖胃腔前壁;(7)胃前壁大面积病变或穿刺部位有肿瘤者;(8)各种原因引起的食管贲门狭窄的患者如食管癌、食管狭窄;(9)食管静脉曲张患者;(10)胃前壁与腹壁不能贴近者;一般重症患者急性期或病情十分危重，估计几天内会死亡的患者等不宜行PEG4并发症PEG的并发症有胃造瘘管周围感染、气腹、造瘘口周围蜂窝织炎、损伤结肠或肝脏、坏死性筋膜炎、胃腹腔瘘、胃肠溃疡、造瘘管位移造成空肠穿孔、肉芽组织过长、腹壁窦道长期存在、造瘘管蘑菇头移人胃壁内致其填塞、蘑菇头脱落造成小肠梗阻等。

PEG近期最为常见的并发症是胃造瘘管周围感染。

Ahmad对3组行PEG的患者进行了比较，结果显示①组(50例)术前给予抗生素，②组(40例)术前早期预防性给予抗生素，③组(51例)未给予抗生素，结果感染率分别为3%,3%,18%，可见预防性用药或术前用药可明显减少造瘘管周围感染。

有2 % ^'3%行PEG的患者会有胃肠瘘管形成的并发症。

Patwardhan采用回顾性研究，对5年中343例行PEG患者进行分析，显示并发胃肠瘘的概率为3.5%(其中有12例并发胃肠瘘)，且可发生在行PEG后1d到25个月，胃肠瘘可发生在所有患者的胃后壁。

气腹在胃造瘘术后几天内常见，一般不需特殊处理;若气体量明显增多，则作相应处理。

Roberts对1例病例分析和对相关的文献进行总结显示，行PEG后气腹是一种相对常见的并发症，一般持续2-14 d，如果没有腹膜炎或系统感染的症状和体征，并且和内脏穿孔进行鉴别后，这类患者并不需要特别的监护和处理。

一种PEG的罕见严重并发症是造瘘管蘑菇头穿透胃壁或移入胃壁，这种于1988年首次报道的并发症被称为Buried bumper syndrome，多由于固定造瘘管过紧所致，对其临床表现应予以早期发现并及时内镜处理或移除造瘘管，否则会导致胃肠出血、胃穿孔、腹膜炎、甚至死亡。

对该并发症的处理有外科手术、经内镜和在X线指导下的PEG管内固定部移除，还有体外通过原瘩管或邻近部位成功将之移除并置入新PEG的个例报道。

Thakore等对头颈部肿瘤患者行PEG后发现肿瘤胃转移。

也有少见严重的并发症如腹壁坏死性筋膜炎的发生，Macleant报道了3例由于造瘘管移位而造成腹壁坏死性筋膜炎.也有行PEG后并发纵隔炎或腹直肌鞘血肿的个例报道。

5 PEG与其他营养方法的比较PEG与静脉高营养相比，可有效地做长期营养支撑，且更合乎生理需要。

PEG与外科开腹手术胃造瘘术相比，具有简单，无需特殊设备及技术要求，并发症少，创伤小，无需全麻，拔管简单，术后恢复快等优点。

与惯用的放置鼻胃管相比，具有以下特点:减少胃食管反流与食管炎的发生;减少吸入性肺炎的发生;避免了胃管对鼻咽部的刺激，因鼻胃管长期压迫摩擦引起的糜烂和不适;比长期管饲者更易管理和耐受;可以保持患者的外表尊严和参加某些活动;便于护理，方便给药;一般鼻饲管极易老化阻塞，要求每周更换，而胃造疾管可以长期留置应用。

6肠内营养配方肠内营养制剂基本可以分为:多聚、单聚和特殊配方三种。

多聚肠内营养配方包括未被水解的碳水化合物、蛋白以及甘油三酯;单聚配方的营养底物预先被水解，所以可以应用于消化功能受损者(如胰腺炎者);疾病特异性营养配方针对某些特殊患者:如对肿瘤患者的免疫调节配方，其中含有精氨酸、谷氨酸、w一3脂肪酸等。

肠内营养具有改善肠上皮细胞的结构和功能，可提高肠屏障功能和肠道的免疫功能，减少肠腔内细菌、内毒素的移位，从而阻断了全身网状内皮系统被激活而产生的全身损害性效应。

针对肠内营养的输注途径，PEG已成为需要长期非经口肠内营养支持的首选和主要方法。

PEG术后护理:心理护理:病人担心PEG术痛苦及术后生活不便,此时护理人员应告诉病人手术安全、方便,并将带管出院者介绍给病人认识,以减轻其焦虑感。

同时,病人因吞咽功能缺损、构音障碍,缺少与社会的联系与交流,易出现抑郁、性格、行为改变,甚至轻生厌世。

护士应多关心病人,多进行交流,并协调好家庭支持系统,使其树立战胜疾病的信心。

一术后护理:1.术后营养液输注护理:通常术后4-6小时开始以50ml/h的速度持续输注5%葡萄糖溶液500m,l无不适则可于置管后第2天开始肠内营养输注。

如果病人可以耐受,即可每隔12h增加25ml/h,直到达到正常速度100ml/h左右。

肠内营养制剂品种较多,如能全力、百普素、瑞能等,可根据病人具体病情选择。

温度应控制在30~40℃,过低易引起腹胀、腹痛等不适,过高易烫伤胃黏膜。

量由少到多逐渐增加至全量,置管后第2天给予500m,l以后每天增加500m,l 3~4d增至全量。

一般2~3周后可适当增加自配匀浆饮食,肉类、蔬菜、水果均可配制,减少制剂用量,以减少费用。

本组多为制剂与自制匀浆对半,少数经济困难者完全使用匀浆饮食,只要饮食结构合理,摄入营养能满足机体需要即可。

A管饲液的选择可选择流质食物,如能全素、奶粉等。

根据病情加一些果汁、肉汤、鱼汤、鸡汤、米粉糊、蛋羹等。

B管饲方法术后8 h开始喂流质,第1天至第2天予半量流质,每次100 ml,每2 h~3 h喂1次;术后第3天加至全量流质,每次200 ml,每3 h喂1次。

管饲前后均用温开水30 ml~50 ml 冲洗导管,以防阻塞;每次喂前先抽吸胃液,如胃内储留量大于100 ml,暂停喂食。

如用喂食泵持续滴注,每隔4h用温开水30 ml~50 ml冲洗导管。

药丸和胶囊必须碾碎成细粉末,然后用热水充分溶解后再喂食。

管饲前摇高床头45度~90度,半小时至1 h后再取平卧位。

C并发症的观察和护理a吸入性肺炎因吞咽障碍,胃内食物反流或口腔异物易进入气管,造成吸入性肺炎。

护理时应强调管饲时、管饲后30 min~ 60 min病人取半卧位或坐位,每次推注时间>15 min;有痰时应先吸痰再管饲,以免吸痰刺激咽喉部引发呕吐而误吸。

b造瘘口周围皮肤感染术后经常观察PEG口敷料有无渗液,及时换药。