XX医院手术风险评估表
手术风险评估表(1)
患者姓名____________电话
诊断
1.手术风险要求在术前评估，风险系数越高，风险越大；风险系数超过30，提示手术风险较大，要求医师高度重视围手术期管理，术前采取积极措施降低风险系数，做好与患者及家属的术前谈话，做好术中、术后的管理。
2.手术时间超过2小时，且有高血压、肥胖病史的患者建议术前常规颈动脉超声检查。
3.如何理解系数（如0-20）:如高血压控制很好，风险小，控制不好，则风险大。
4.休克病人不纳入此列。
5.每项涉及请在该项目下划线。
深圳和协门诊部
手术风险评估表
拟实施手术名称_________________________________。
手术风险评估表(最新版)
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄性别
实施手术名称日期
1.手术切口清洁程度
2.麻醉分级（ASA分级）
3.手术持续时间
Ⅰ类手术切口（清洁手术）
0
P1：正常的；除局部病变外，无系统性疾病。
0
T1：手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症；
没有进行气管、食管和/或尿道插管；
没有意识障碍。
进行气管、食管和/或尿道插管；
病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1
P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者。
1
Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）
1
P6：脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的
切口。
4.手术类别
1.浅层组织手术
□
Ⅳ类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
3.器官手术
□
4.腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=分
NNIS分级： 0—□ 1—□ 2—□ 3—□
P2：有轻微的临床症状；有轻度或中系统性疾病。
0
T2：完成手术，超过3小时
1
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染浅层感染□
深层感染□
手术风险评估表(最新版)
1
□
轻微的外伤,手术瘦语有炎症.组织坏逝世,或有内脏引流管.
3.器官手术
□
□
急诊手术
□
手术大夫签名：
麻醉大夫签名：
巡护护士签名：
手术风险评估：
手术瘦语干净程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术中断时光（ 分）=分
NNIS分级： 0—□1—□2—□3—□
青阳康平骨科病院 【1 】
手术风险评估表
科别 姓名 住院号 年纪 性别
实行手术名称 日期
1.手术瘦语干净程度
2.麻醉分级（ASA分级）
Ⅰ类手术瘦语（干净手术）
0
P1：正常的;除局部病变外,无体系性疾病.
0
T1：手术在3小时内完成
0
手术野无污染;手术瘦语周边无炎症;
没有进行气管.食管和/或尿道插管;
没有意识障碍.
进行气管.食管和/或尿道插管;
病情稳固;
行胆囊.阴道.阑尾.耳鼻手术的.
P4：有轻微体系性疾病,已损掉工作才能,威逼性命安然.
1
P5：病情危重,性命难以保持的濒逝世患者.
1
Ⅲ类手术瘦语（干净—污染手术）
1
P6：脑逝世亡的
1
凋谢.新颖且不干净的伤口;
上次手术后沾染的瘦语;
手术中需采纳消毒措施的
瘦;有轻度或中度体系性疾病.
0
T2：完成手术,超出3小时
1
随访：瘦语愈合与沾染情形
瘦语甲级愈合□
瘦语沾染浅层沾染□
深层沾染□
在与评价项目相
应的框内“□”打勾
“√”后,分值相
加可即可完成！
Ⅱ类手术瘦语（相对干净
术）
手术风险评估表
医院手术风险评估表1.手术切口清洁程度2.麻醉分级(ASA分级)3.手术持续时间I类手术切口（清洁手术）0P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病0T1：手术在3小时内完成0手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病T2：完成手术，超过3小时1随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染---浅层感染深层感染II类手术切口（相对清洁手术）0P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。
1非预期再手术时间：月日时手术后死亡时间：月日时III类手术切口（清洁-污染手术）1P6：脑死亡的患者1进手术室时间：月日时开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；4.手术类别1.浅层组织手术手术中需采取消毒措施的切口出手术室时间：月日时1IV类手术切口（污染手术）严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或2.深部组织手术有内脏引流管。
在与评价项目相应的框内“”打钩“√”后，分值相加即可完成！3.器官手术4.腔隙手术急诊手术手术医生签名：麻醉医师签名：巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-1-2-3-《手术安全核对》与《手术风险评估》使用说明一、卫生部《2008年医院管理年活动方案》重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施二、各医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。
根据本院实际情况，制定具体的流程。
每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。
新手术风险评估表
手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分 级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分
NNIS分级： 01- 2-
3-
： 续时间 0
1
后七天切口愈 情况 级愈合：
染一浅层感染
： ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ目相应的框 打钩“√” 相加即可完
□
签名：
1 随访：术后七天切口愈 1 合与感染情况 1.切口甲级愈合： 是 否 2.切口感染一浅层感染 是 否 深层感染 1 是 否 3其他说明： 在与评价项目相应的框 内“□”打钩“√” 后，分值相加即可完 成！ □ □ □ □急诊手术 巡回护士签名：
严重的外伤，手术切口有炎症、 3.器官手术 组织坏死，或有内脏引流管。 4.空腔手术 手术医师签名： 麻醉医师签名：
4级：重度系统性疾病，随时 存在生命危险（丧失生活能 上、下呼吸道，上、下消化道， 力） 泌尿生殖道或经以上气管的手 术； 5级：无论手术与否，都会在 患者进气道、食道和/或尿道插 24h内死亡限 管； 患者病情稳定； 行胆囊、引道、阑尾、耳鼻手术 的患者； 6级：脑死亡患者，正在接受 供体器官摘除手术 Ⅲ类手术切口（清洁—污染 手术） 开放、新鲜且不干净的伤口 前次手术后感染的切口 手术中需采取消毒措施的切口 Ⅳ类手术切口（污染手术） 1 2.深部组织手术 1 4.手术类别 1.浅部组织手术
XXX人民医院
手术风险评估表（NNIS分级）
科室： 床号： 1.手术切口清洁程度 Ⅰ 类手术切口（清洁手术） 姓名： 性别： 年龄： 2.麻醉分级（ASA分级） 0 1级：正常健康切口 0 病案号： 3.手术继续时间 T1：手术在3小时内 完成
手术野无污染；手术切口周边无 炎症； 患者没有进行气道、食道和/或 尿道插管； 患者没有意识障碍。 Ⅱ类手术切口（相对清洁手 术） 0 3级：重度系统性疾病，功能 部分受限 1 2级：轻度系统性疾病，无力 能受限 2级：轻度系统性疾 0 病，无力能受限
手术风险评估表
Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）
开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口
1 1
□ □
Ⅳ类手术切口（污染手术）
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管
手术医生签名：
3、麻醉分级（ASA分级）
P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或跨度系统性疾病 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 P6：脑死亡的患者 麻醉医师签名： 0 0 1 1 1 1 □ □ □ □ □ □
医院手术风险评估表
科别 实施手术名称 姓名 年龄 性别 日期 床号 住院号
1、手术类别
1.浅层组织手术 □ 2.深部组织手术 □ 3.器官手术 □
2、手术切口清洁程度
Ⅰ类手术切口（清洁手术） Ⅱ类手术切口（相对清洁手术）
4.腔隙 手术 0 0
□ □ □
手术野无污染 ；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳 定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者
浅层感染□ 术前□
4、手术持续时间
T1：手术在3小时内完成 T2：完成手术，超过3小时 手术风险评估： 手术切口清洁程度（ 分） = 分 手术风险分级： 0-□ 急 诊 手 术： □ 巡回护士签名： 1-□ 2-□ 分）+ 麻醉ASA分级（ 3-□ 0 1 □ □
分）+ 手术持续时间（
随访：切口愈合与感染情况
手术室风险评估表
风险事件 手术室医院感染
评估日
期
高 3分中 2分低 1分
高 3分中 2
分
患者皮肤准备
手术人员的扣、鼻、手携带病原菌
血糖控制
手卫生
围手术期抗菌药管理
手术室环境保洁与维修
年龄（＞75岁或新生儿）
疾病（癌症、血液病、营养不良、免疫功能低
治疗（透析、激素、免疫抑制剂、化疗、放
污染或污秽的手术切口
无菌技术操作
手术器械和物品
手术时间
手术部位有异物植入
保温
中心静脉置管
呼吸机
泌尿道插管
气管插管
气管切口
切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）
RPN≥18风险水平评定为高 9≤RPN＜18 风险水平评定为中 RPN＜9 风险水平评定为低
风险因素
风险发生的可能性(P）
如果发生潜在的严
（S）
低 1分低 3分中 2分高 1分
风险水平
在的严重性（S）如果要发生风险，医
院应该怎样做好准备风险优先系数
（RPN）
手术院感风险评估表
成武县人民医院
手术医院感染风险评估表
区域划分： □规范 □欠规范 更衣流程：□规范 □欠规范
更衣流程：□规范 □欠规范 人员外出更衣： □是 □否
手术室环境因素
空气： 门户过多开启 □是 □否 人员走动频繁： □是 □否
连台手术之间消毒： □是 □否
物表擦拭： □1次/每日 □ 2次/日 污染后及时处理： □是 □否
术前处置
备皮方式： □清洁 □刮毛 开放性伤口： □是 □否
外科洗手
洗手时间： □﹤5分钟 □﹥5分钟
手刷、擦手巾高压灭菌：□是 □否 外科手消毒剂：□合格 □不合格
术前住院时间：﹥5天 ﹤5天 手术时间：﹥3h例数 例
术前用药：2h﹤用药时间﹤0.5h 例
术区皮肤消毒情况
消毒范围：□规范 □欠规范 皮肤消毒剂：□合格 □不合格
无菌技术操作
规范穿手术衣、戴手套：□是 □否 术野清洁干燥： □是 □否
污染标本分开放置：□是 □否 手套破损及时更换： □是 □否
器械清洗流程：□规范 □欠规范 器械灭菌：□合格 □不合格
内镜消毒： □规范 □欠规范 包布清洗：□1次/周 □ /1次月
外来器械清洗灭菌流程：□规范 □欠规范
评估日期： 评估者： 科室负责人：
手术室医院感染风险评估表(1)完整
风险性评估：
分数
等级
≤2
低
≤3
低
3～5
适中
4～8
适中
≥6
高
≥9
高
注意：所有需要准备应对的感染危险度评估得分应≦4分，如果≧6分需有改进措施
手术室医院感染风险评估表
降低危险因素的措施
任 务
采取措施
负责人员、部门
1、降低医院感染发生率
①建立健全医院感染管理体系，加强医院感染相关知识的教育；
②加强手术室环境保洁与日常维护；
是 否
氧气、雾化及呼吸机装置消毒、保存、使用规范
是 否
监护仪、输液泵、血压计、听诊器、体温计等重复使用的医疗器械消毒、保存、使用规范
是 否
手卫生
管理
配备一次性包装手清洁剂、干手纸（巾）、手消剂等随手可及
是 否
重点科室安置非接触式水龙头
是 否
洗手池高矮适宜，能防止洗手水溅出，洗手池光滑无死角，每日清洁、消毒；有洗手流程图
医院感染风险评估表（适用于病房、ICU）
评估科室： 评估时间：
评估内容
评估 结果
存在风险
院感办督导
医院感染监测
散发感染病例确诊后24小时之内上报
是 否
I类切口感染及特殊感染及时上报
是 否
呼吸机相关肺炎感染及时上报
是 否
导管相关血流感染及时上报
是 否
导尿管相关尿路感染及时上报
是 否
掌握医院感染暴发报告流程和处置预案
病区管理
感染性疾病患者与非感染性疾病患者分室安置
是 否
病室定时通风换气，保持整洁、无异味
是 否
晨间护理使用一次性扫床巾，一床一套一废弃
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XX医院手术风险评估表
科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号
实施手术名称： 手术日期： 年 月 日
手术
切口
清洁
程度
I类手术切口 （清洁切口） 手术野无污染；手术切口周围无炎症；患者没有进行气道、
食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。
0 □
Ⅱ类手术切口
（相对清洁手术）
上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道或经以上器官的手术；
患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、
阴道、阑尾、耳鼻手术患者。
0 □
Ⅲ类手术切口 （清洁-污染手术） 开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的伤口；手术
中需采取消毒措施的切口。
1 □
Ⅳ类手术切口
（污染手术）
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 1 □
手术医师签名：
麻醉 分级（ASA分级） P1 正常的患者；除局部不便外，无系统性疾病。 0 □ 手
术
类
别
浅层组织手术 □
P2
患有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。 0 □ 深部组织手术 □
P3
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 1 □ 器官手术 □
P4
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 1 □ 腔隙内手术 □
P5 病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 □
P6 脑死亡患者 1 □
麻醉医师签名：
手术持
续时间
手术在3小时内完成 0 □
手术超过3小时完成 1 □
急诊手术 □
巡回护士签名：
手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，
NNIS分级： 0-□ 1-□ 2-□ 3-□
手术医师签名：
愈合与
感染情
况
切口甲级愈合 是 □ 否 □
切口感染 浅层感染 □ 深层感染 □
经治医师签名： 评估日期 ： 年 月 日