ACS Risk Stratification Orientation
老年重度心力衰竭采用左西孟旦治疗的临床观察
老年重度心力衰竭采用左西孟旦治疗的临床观察发表时间：2016-02-02T15:46:48.550Z 来源：《中国医学人文》2015年第11期作者：张敏[导读] 内蒙古自治区格尼河农场医院 162772 左西孟旦用于治疗老年重度心力衰竭疗效较好，BNP及超声心动图指标改善明显，且安全性较好.内蒙古自治区格尼河农场医院 162772【摘要】目的：研究分析左西孟旦治疗老年重度心力衰竭的临床疗效，并且对其安全性进行观察。
方法：选择在2011年12月-2013年12月入住我院接受治疗的92例老年重度心力衰竭患者作为研究对象。
将其临床资料进行回顾性分析，并采用随机分组原则分为试验组和对照组，每组各46例。
试验组采用左西孟旦治疗，对照组采用米力农治疗。
观察两组患者治疗前后LVEF、E/A 等超声心动图指标并监测BNP，观察两组患者疗效并评价其安全性。
结果：治疗后试验组显效率为60.9%，有效率为30.4%，总有效率为91.3%，对照组则分别为45.6%、19.6%、65.2%。
试验组疗效明显优于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
经治疗后试验组BNP、LVEF、E/A明显改善，且改善情况优于对照组，差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
两组患者均未出现严重不良反应，安全性较好。
结论：左西孟旦用于治疗老年重度心力衰竭疗效较好，BNP及超声心动图指标改善明显，且安全性较好，值得临床推广使用。
【关键词】左西孟旦；老年重度心力衰竭；疗效；安全性心力衰竭是心内科常见的疾病，发病率逐年升高，重度心力衰竭成为老年人患病和死亡的主要原因之一，心力衰竭主要采用强心、利尿、扩血管治疗，左西孟旦属于正性肌力药，是一种新型钙离子增敏剂，用于治疗老年重度心力衰竭疗效较理想[1]。
本研究以米力农为对照，分析探讨左西孟旦治疗老年心力衰竭的疗效和安全性。
分析结果如下：1 资料和方法1.1 临床资料选择2011年12月-2013年12月我院住院治疗的老年重度心力衰竭患者92例，所有患者均为冠心病所致心力衰竭，均经心力衰竭常规治疗无明显疗效，心功能 NYHA 分级Ⅲ～Ⅳ级，所有患者均无糖尿病的严重基础疾病以及影响本研究治疗效果的其他疾病影响因素。
急性冠脉综合征GRACE评分及其临床意义
记录各项评分
计算总分
对应的Y轴数据即患者死亡风险
危险 级别
GRACE 评分
院内死亡风险 (%)
低危
≤108
<1
中危
109-140
1-3
高危
> 140
>3
危险 级别
GRACE 评分
出院后6个月死亡风险 (%)
低危
≤88
<3
中危
89-118
3-8
高危
> 118
>8
GRACE评分计算方法2—网络下载软件
1年结局多变量分析
变量
GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗
小结
GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据； 国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层; GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗；
GRACE评分计算方法1—手算
急性冠脉综合征 GRACE评分及其临床意义
为什么要进行危险分层评估？
ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)
GRACE研究的进程
截至2024年3月10日 全球30个国家 247家医院 102,341例ACS患者录入 发表摘要118篇 论文114篇
GRACE研究的目的
发现可以提高ACS诊疗水平的机遇； 对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平； 为以后的临床研究提出假设； 传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供提高诊疗水平的依据。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估简介：CRUSADE（Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines）是一个用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者出血风险的工具。
该评估工具基于患者的临床特征和实验室指标，旨在帮助医生预测患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，并根据风险水平制定个体化的治疗策略。
评估指标：1. 年龄：CRUSADE评分将年龄分为不同的组别，年龄越大，风险越高。
2. 性别：女性患者在CRUSADE评分中被认为有较高的出血风险。
3. 体重：体重过低或过高的患者可能具有较高的出血风险。
4. 血红蛋白水平：低血红蛋白水平与出血风险增加相关。
5. 肌酐清除率：肾功能不全患者的出血风险较高。
6. 心率：心率过快或过慢的患者可能具有较高的出血风险。
7. 血压：低血压或高血压患者的出血风险较高。
8. 心肌酶水平：心肌酶水平升高可能与出血风险增加相关。
评分计算：根据CRUSADE评分系统，每个指标的不同水平都对应着不同的分值。
将各指标的分值相加，即可得到总评分。
根据总评分的不同范围，将患者分为不同的出血风险等级。
应用：根据CRUSADE评分的结果，可以制定个体化的治疗策略，以降低患者在接受抗血小板治疗后出血的风险。
对于高风险患者，可以采取以下措施：1. 调整抗血小板治疗方案，如减少药物剂量或延长用药间隔。
2. 加强监测，密切观察患者的出血情况。
3. 提供必要的出血风险教育，告知患者如何预防出血并及时就医。
总结：CRUSADE出血风险评估工具是一种用于评估急性冠脉综合征患者出血风险的有效工具。
通过评估患者的临床特征和实验室指标，可以帮助医生预测患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，并制定个体化的治疗策略。
CRUSADE出血风险评分
CRUSADE出血风险评分简介：CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines）是一种用于评估急性冠状动脉综合征（ACS）患者术后出血风险的评分系统。
该评分系统基于患者的临床特征和实验室检查结果，可帮助医生预测患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，从而指导临床决策。
评分指标：CRUSADE出血风险评分包括以下指标：1. 年龄：根据患者的年龄给予相应的分数，年龄越大，分数越高。
2. 性别：男性和女性分别给予不同的分数。
3. 体重：根据患者的体重给予相应的分数，体重越重，分数越高。
4. 血红蛋白水平：根据患者的血红蛋白水平给予相应的分数，血红蛋白水平越低，分数越高。
5. 肌酐水平：根据患者的肌酐水平给予相应的分数，肌酐水平越高，分数越高。
6. 心肌梗死史：根据患者是否有心肌梗死史给予相应的分数。
7. 心力衰竭：根据患者是否有心力衰竭给予相应的分数。
8. 高血压：根据患者是否有高血压给予相应的分数。
9. 糖尿病：根据患者是否有糖尿病给予相应的分数。
10. 心率：根据患者的心率给予相应的分数，心率越高，分数越高。
评分计算和解读：将以上指标的分数相加，得到总分。
根据总分的不同范围，可以将患者的出血风险分为低风险、中风险和高风险三个等级。
根据患者的出血风险等级，医生可以采取相应的措施来降低患者的出血风险，如调整抗血小板治疗方案、加强监测等。
临床应用：CRUSADE出血风险评分系统已被广泛应用于急性冠状动脉综合征患者的临床实践中，可以帮助医生更好地评估患者的出血风险，从而指导抗血小板治疗方案的选择和调整。
通过合理使用该评分系统，可以降低患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，提高患者的治疗效果和生活质量。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估背景介绍：CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines）是一个用于评估非稳定性心绞痛（NSTE-ACS）患者出血风险的评估工具。
该评估工具的目的是帮助医生确定患者在接受抗血小板治疗时的出血风险，以便进行个体化的治疗决策。
评估指标：CRUSADE出血风险评估工具包括多个评估指标，以下是其中几个重要的指标：1. 年龄：年龄是一个重要的风险因素，老年患者更容易出现出血并发症。
根据CRUSADE评分系统，年龄超过75岁的患者将获得较高的分数。
2. 性别：女性患者在接受抗血小板治疗时，出血风险相对较高。
因此，CRUSADE评分系统将女性患者作为一个风险因素。
3. 血红蛋白水平：低血红蛋白水平与出血风险增加相关。
CRUSADE评分系统将血红蛋白水平低于12g/dL的患者视为高风险。
4. 肌酐水平：肌酐水平是评估肾功能的指标，肾功能不全的患者更容易出现出血并发症。
CRUSADE评分系统将肌酐水平大于1.5mg/dL的患者视为高风险。
5. 心肌酶谱：心肌酶谱是评估心肌损伤的指标，高心肌酶谱与出血风险增加相关。
CRUSADE评分系统将心肌酶谱升高的患者视为高风险。
评分计算：CRUSADE评分系统根据以上指标为每个患者计算出一个总分，总分越高，表示患者的出血风险越高。
根据总分的不同范围，可以将患者分为不同的风险级别。
治疗建议：根据CRUSADE评分系统的结果，医生可以根据患者的出血风险级别制定个体化的治疗方案。
对于高风险患者，可以考虑减少抗血小板治疗的剂量或延迟手术等措施来降低出血风险。
对于低风险患者，可以维持常规的抗血小板治疗方案。
实际应用：CRUSADE评分系统已经在临床实践中得到广泛应用，通过评估患者的出血风险，可以帮助医生更好地制定治疗策略，减少不必要的出血并发症，提高患者的治疗效果和生活质量。
急性冠脉综合征(ACS)及其治疗进展培训课件
急性Q波心肌梗死STEMI
5/98
急性冠脉综合征（ACS）及其治疗进展
2
国际现状
每年: • > 4 million patients are admitted with
– history / physical exam – electrocardiogram
• Patients are categorized into 3 groups
– non-cardiac chest pain – unstable angina – myocardial infarction
• recent (< 2 months) acceleration of angina (increase in severity of at least one CCSC class to at least CCSC class III)
Canadian Cardiovascular Society Classification
Anti-platelet Therapy
• Clopidogrel氯比格雷
– CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events)
– nitrates, beta blockers, calcium antagonists
• 抗血栓 therapy
– 抗血小板 therapy • aspirin, ticlopidine, clopidogrel, GP IIb/IIIa inhibitors
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估背景介绍：CRUSADE（Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines）是一个评估急性冠状动脉综合征（ACS）患者出血风险的工具。
该评估工具可以帮助医生确定患者在接受抗血小板治疗时的出血风险，从而更好地制定个体化的治疗方案。
评估指标：CRUSADE出血风险评估工具包括一系列指标，用于识别ACS患者在抗血小板治疗中可能出现的出血风险。
以下是一些常用的评估指标：1. 年龄：年龄是一个重要的评估指标，因为年龄增长与出血风险增加相关。
一般来说，年龄越大，出血风险越高。
2. 性别：性别也是一个重要的评估指标。
研究表明，女性患者在接受抗血小板治疗时出血风险相对较低，而男性患者出血风险相对较高。
3. 体重指数（BMI）：BMI是衡量体重和身高之间关系的指标。
研究发现，BMI较高的患者在接受抗血小板治疗时出血风险较高。
4. 既往出血史：患者是否有既往出血史也是评估出血风险的重要指标。
有既往出血史的患者在接受抗血小板治疗时出血风险更高。
5. 肾功能：肾功能不全是一个独立的出血风险因素。
患者的肾功能越差，出血风险越高。
6. 血红蛋白水平：低血红蛋白水平与出血风险增加相关。
血红蛋白水平越低，出血风险越高。
7. 使用抗凝药物：患者是否使用抗凝药物也是一个重要的评估指标。
使用抗凝药物的患者在接受抗血小板治疗时出血风险更高。
8. 低血压：低血压是一个独立的出血风险因素。
患者的血压越低，出血风险越高。
9. 心功能：心功能不全是一个独立的出血风险因素。
患者的心功能越差，出血风险越高。
10. 手术史：患者是否有手术史也是评估出血风险的重要指标。
有手术史的患者在接受抗血小板治疗时出血风险更高。
CRUSADE出血风险评分
CRUSADE出血风险评分【标准格式文本】CRUSADE出血风险评分一、背景介绍CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines）出血风险评分是用于评估急性冠状动脉综合征（ACS）患者在接受抗血小板治疗时发生出血的风险的工具。
该评分系统根据一系列临床特征和实验室检查结果，可以帮助医生判断患者是否适合接受抗血小板治疗，以及确定合适的治疗策略。
二、评分项目及权重1. 年龄：- 小于65岁：0分- 65岁及以上：1分2. 性别：- 男性：0分- 女性：1分3. 心绞痛：- 无心绞痛：0分- 有心绞痛：1分4. 血压：- 收缩压小于120mmHg：0分- 收缩压120-139mmHg：1分- 收缩压大于140mmHg：2分5. 心率：- 心率小于70次/分钟：0分- 心率70-99次/分钟：1分- 心率大于100次/分钟：2分6. 血红蛋白水平：- 血红蛋白水平大于12g/dL：0分- 血红蛋白水平11-12g/dL：1分- 血红蛋白水平小于11g/dL：2分7. 肌钙蛋白I水平：- 肌钙蛋白I水平小于1倍上限正常值：0分 - 肌钙蛋白I水平1-3倍上限正常值：1分 - 肌钙蛋白I水平大于3倍上限正常值：2分8. 血肌酐水平：- 血肌酐水平小于1.0mg/dL：0分- 血肌酐水平1.0-1.4mg/dL：1分- 血肌酐水平大于1.4mg/dL：2分9. 高龄患者：- 年龄大于75岁：1分- 年龄小于或等于75岁：0分三、评分计算与解读将上述各项评分相加，得出总分。
根据总分的不同，可以将患者分为不同的风险等级：- 低风险：总分0-1分- 中风险：总分2-3分- 高风险：总分4-5分- 极高风险：总分6-9分根据患者的风险等级，医生可以决定是否需要调整抗血小板治疗方案，以降低患者发生出血的风险。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估概述：CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines）出血风险评估是一种用于评估急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗后出血风险的工具。
该评估工具基于患者的临床特征和实验室检查结果，可以帮助医生在决定抗血小板治疗方案时更准确地评估患者的出血风险。
评估指标：1. 年龄：年龄是评估患者出血风险的重要指标之一。
年龄越大，患者出血风险越高。
2. 性别：女性患者相较于男性患者，出血风险较低。
3. 体重：体重过低或过高的患者出血风险较高。
4. 病史：患有糖尿病、高血压、肾功能不全等疾病的患者出血风险较高。
5. 临床表现：包括心绞痛持续时间、心肌梗死的历史、心功能分级等因素。
6. 实验室检查：包括血红蛋白水平、血小板计数、肌钙蛋白水平等指标。
评估方法：根据以上指标，可以使用CRUSADE出血风险评估模型来计算患者的出血风险得分。
评估模型根据每个指标的权重，将每个指标的得分加总，得出最终的出血风险得分。
风险分级：根据CRUSADE出血风险评估得分，将患者分为低风险、中风险和高风险三个等级。
根据风险等级，医生可以制定相应的抗血小板治疗方案。
低风险患者：出血风险得分较低，可以选择常规抗血小板治疗方案。
中风险患者：出血风险得分适中，需要谨慎选择抗血小板治疗方案，并密切监测出血情况。
高风险患者：出血风险得分较高，需要特殊的抗血小板治疗方案，并密切监测出血情况。
注意事项：1. CRUSADE出血风险评估仅作为辅助工具，医生在制定抗血小板治疗方案时应综合考虑患者的个体情况。
2. 评估结果仅供参考，医生应根据临床经验和患者的具体情况进行决策。
3. 出血风险评估结果并不代表患者一定会发生出血，仅能提供一个相对的风险参考。
心内科常见疾病常用评分表
心内科常见疾病常用评分表心内科疾病复杂多变，通过使用一些评分工具能够对患者的疾病严重程度、患病风险或预后评估提供线索，从而辅助疾病诊疗。
心内科常用评分工具大全，包括冠心病诊疗中常用GRACE、TIMI、CRUSADE、ACUITY、DAPT、China-PAR、Duke、SYNTAX评分，以及用于房颤的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分等。
下面将分别从各个评分的定义、评分方法、临床意义、指南推荐和局限性方面进行解析。
一、GRACE危险评分指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》，《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。
局限性RACE评分能够提供最准确的危险分层及出入院评估，但其评估方法复杂，需要使用计算机或辅助软件进行计算。
二、TIMI危险评分定义TIMI，即Thrombolysis In Myocardial Infarction；TIMI 危险评分是用于评估ACS患者发生不良事件风险及其预后的评分体系。
参数临床意义①对于UA/NSTEMI患者，TIMI评分越高，患者发生不良事件（心肌梗死、急性再血管化、死亡等）的概率就越大[6]。
②对于STEMI患者，0至3分为低危，4至6分为中危，7至14分为高危；TIMI评分越高，患者出院后1年内发生主要心血管不良事件的概率就越大指南推荐是《2015年ESC NSTE-ACS管理指南》和《NSTE-ACS诊断和治疗指南（2016）》一致推荐的缺血危险评分系统；《急性STEMI 溶栓治疗的合理用药指南》推荐用于早期危险分层。
局限性TIMI评分使用简单，但其识别精度不如GRACE评分。
三、CRUSADE出血评分定义CRUSADE，即Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines；CRUSADE出血评分用于评估接受冠状动脉造影的ACS患者住院期间发生严重出血事件的可能性。
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Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
13
Delayed work-up/follow up
Stable ECG T wave flattening or inversion <1mm Negative serial cardiac markers Atypical chest pain CAD risk factors other than diabetes Provocative testing wnl Normal ECG/Young/Extremely low risk features
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
15
Risk Stratification
The Differential Dx of CP is broad:
ACS Aortic Dissection PE Esophageal Rupture PTX Pneumonia Pericarditis GI Etiology Musculoskeletal Etiology And more
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng 12
Monitor in lower acuity settings
Normal or unchanged ECG Negative initial markers Angina: < 60 M, < 70 F Probable angina: > 60M, > 70 F Atypical chest pain in diabetics Atypical chest pain + > 3 CAD risk factors ST change <1mm or T wave inversion
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng 14
Risk Stratification – Hx/PE
There is no combination of historical and physical exam characteristics which can, by themselves, exclude ACS.
3
Media/ Lay Press
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
4
Epidemiology
CV disease still #1 killer in USA 5-6 million CP pts/yr 2nd most common “cc” 1.1 million dx’d with AMI annually 550,000 dx’d in the ED
Risk Stratification
Physical Exam
• Limited Utility in Dx • ID other etiologies • Look for Shock
S3 Rales Tachycardia SBP < 100mm
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
•Plaque rupture/clot •Flow- limiting stenosis
•Anemia
Asymptomatic
Increased O2 Demand O2 supply/demand mismatch Myocardial ischemia/necrosis
Angina
Why Risk Stratification?
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
6
Epidemiology: non-CP
434,877 patients with confirmed MI
• 33% without Chest Pain
Older, > 70 years old Women Diabetes CHF
19
Risk Stratification – Hx/PE
History/Examination
Suggesting AMI
LR 2.7 LR 2.9 (1.4-6.0) LR 2.3 (1.7-3.1) LR 7.1 (3.6-14.2) LR 2.0 (1.9-2.2) LR 3.2 (1.6-6.5) LR 3.1 (1.8-5.2) LR 2.1 (1.4-3.1)
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
5
Epidemiology: $
2-8% of AMI are d/c’d from ED
Missed AMI’s account for: 20% of malpractice awards Most dollars paid in malpractice in EM
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng 17
Risk Stratification
NTG Response: not so good
Shry EA. AM J Card. Vol 90; 2002
• with ACS •
88% responded without ACS 92% responded
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng 10
Time dependent therapies
ECG STEMI or new LBBB Cardiogenic shock due to MI “ICC express”:
• Door-ECG 10 minutes • ECG to cath 25 minutes • door to balloon/drug < ossible
• Info from ED not enough • Large numbers of patients presenting • High prevalence of underlying disease • High stakes • Impracticality/danger of testing everyone w/ gold standard
• Knot UN. JAMA. 290(7):898-904, 2003 Aug 20 • Greenland P. JAMA. 290(7):891-7, 2003 Aug 20 • Jayes, RL. J Clin Epid. 45(6): 621-626 1992
• Miller C. Ann EM 44(6):565-574 2004
• 23% in hospital mortality rate
Cantos JG. JAMA. 2000;283:3223-3229.
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
7
Pathophysiology
ACS
Decreased O2 Supply
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
11
High risk/Urgent
• Dynamic ECG changes ST depression > 1mm Marked symmetrical T wave inversion • Troponin/MB positive • History of MI/ CAD • Definite angina M>60, F> 70
Panju AA. JAMA. 1998;280:1256.
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
20
Risk Stratification – Hx/PE
Against AMI Clinical Examination – • Pleuritic Chest Pain LR 0.2 (0.2-0.3) • Sharp or Stabbing Pain LR 0.3 (0.2-0.5) • Positional Chest Pain LR 0.3 (0.2-0.4) • Reproducible Chest Pain LR 0.2-0.4
Or . . .
“Why do we have to rule out all these people with chest pain?” A good question!
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
2
Table of Content
Courtesy A. Chandra, S. Stahmer, Alex Limkakeng
16
Risk Stratification
“Traditional” Risk Factors
• 80% with CAD had at least 1 risk factor • Previous: only DM and FH in men • 3 or more RF increased odds • when “noncardiac”, +RF = OR 2-4
Henrickson CA. Ann Int Med.Vol 139; 2003