第8章--社区健康档案
社区健康档案的内容
社区健康档案的内容社区健康档案。
社区健康档案是指对社区居民的健康状况、疾病谱、卫生资源利用情况等进行系统记录和分析的档案。
它是社区卫生服务的重要组成部分，也是保障居民健康、提高社区卫生水平的重要手段之一。
首先，社区健康档案的建立是为了全面了解社区居民的健康状况。
通过对居民的健康体检、疾病筛查等活动，收集居民的基本健康信息，包括年龄、性别、身体状况、患病情况等。
这些信息对于制定针对性的健康管理方案和预防措施至关重要。
其次，社区健康档案的内容应当包括居民的疾病谱和卫生资源利用情况。
通过对居民患病情况的记录和分析，可以及时发现社区的主要疾病类型和高发人群，为卫生防病工作提供科学依据。
同时，还可以了解居民对卫生资源的利用情况，为合理配置卫生资源提供数据支持。
另外，社区健康档案还应当包括对居民健康知识和健康行为的评估。
通过定期开展健康教育活动，了解居民对健康知识的了解程度和健康行为的改变情况，及时调整健康教育内容和方式，提高居民的健康意识和健康素养。
此外，社区健康档案还应当包括对居民的健康服务利用情况的记录和分析。
通过了解居民就医的偏好、就医频次、就医费用等情况，可以为社区卫生服务的优化提供依据，提高居民就医的便利性和满意度。
最后，社区健康档案的建立需要保障居民个人隐私和信息安全。
在档案建立和使用过程中，要严格遵守相关法律法规，加强信息保护措施，确保居民个人信息的安全性和保密性。
总之，社区健康档案的建立和管理对于提高社区居民的健康水平、改善卫生服务质量具有重要意义。
只有通过科学规范的档案记录和分析，才能更好地了解社区健康状况，为健康管理和卫生服务的改进提供有力支持。
希望各地社区能够重视社区健康档案的建立和管理工作，为居民提供更加优质的健康服务。
社区护理学个人健康档案
通过定期随访、患者自我报告等方式，对治疗方案的执行情况进行跟踪。这有 助于及时发现并解决治疗过程中施落实
并发症风险评估
对患者进行全面的并发症风险评估，识别高危因素并采取相应的预 防措施。
健康教育与指导
向患者提供有关慢性病管理和预防并发症的健康教育和指导，帮助 他们建立健康的生活方式并增强自我管理能力。
制定定期随访计划，明确随访 时间和频率，确保个人健康问 题的持续关注和及时干预。
随访内容与方法
确定随访的内容和方法，包括 电话随访、面访、问卷调查等 ，以便全面了解个人的健康状 况和干预效果。
异常情况处理流程
制定异常情况处理流程，对于 随访过程中发现的问题及时进 行处理和记录，确保个人健康 问题的及时解决。
对于需要药物治疗的个人，提供个性化的药物治 疗方案和管理建议，确保用药安全有效。
运动干预
针对个人的身体状况和运动喜好，制定个性化的 运动干预方案，提高运动效果和安全性。
生活方式调整建议
根据个人的生活习惯和健康行为，提供个性化的 生活方式调整建议，促进健康生活方式的形成。
随访计划安排
定期随访时间安排
社区护理学个人健康档案
演讲人:
日期：
目录
CONTENCT
• 个人基本信息与健康状况 • 健康问题识别与干预措施 • 健康教育及宣传资料整理 • 体检报告分析与解读 • 疫苗接种记录与注意事项 • 慢性病管理策略及效果评价
01
个人基本信息与健康状况
基本信息记录
02
01
03
姓名、性别、年龄、职业等基本信息 联系方式：电话、地址、紧急联系人等 社会保障号码、医疗保险号码等相关信息
03
健康教育及宣传资料整理
浅析社区居民健康档案建立与管理
浅析社区居民健康档案建立与管理前言建立健康档案是开展社区卫生服务的基础性工作，是深入了解服务对象的主要方法之一，是取得社区卫生科研工作的第一手资料的根本途径。
社区居民健康档案管理得好，可使社区卫生服务机构和疾病预防、保健机构能更好地了解和掌握辖区内居民的基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断，从而更有效提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等服务，开展重点人群、重点疾病的防治管理工作。
第一节建立健康档案的目的和意义居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。
一个好的健康档案是良好病人照顾的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。
建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义：第一、系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。
通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。
第二、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。
全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。
第三、完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。
第四、健康档案记录为解决健康问题提供资料。
通过对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居民的主要健康问题，制订出切实可行的卫生服务规划；利用社区内外一切可利用的卫生资源，提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，解决社区居民主要健康问题。
第五、健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的重要工具之一。
第二节居民健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
知道网课《社区护理学(浙江中医药大学)》课后章节测试答案
第一章测试1【单选题】(10分)社区护理起源于（）。
A.公共卫生护理B.临床医学和护理C.替代护理D.康复医学2【单选题】(10分)对社区功能的描述不正确的是（）。
A.生产、消费及分配的功能B.相互支持及福利功能C.社会控制功能D.教育功能3【单选题】(10分)下列有关社区护理特点的叙述，不正确的是（）。
A.有较高的自主权和独立性B.以健康为中心C.与多部门合作提供综合服务D.以个体为主体4【单选题】(10分)下列哪项不是社区护士担当角色（）。
A.管理者B.领导者C.咨询者D.协调者5【单选题】(10分)社区健康教育的教育对象是（）。
A.社区年老体弱者B.社区所有居民C.社区有健康问题的人D.社区健康人群6【单选题】(10分)社区卫生服务可满足社区居民的各种卫生服务要求，体现了社区卫生服务的哪个特点（）A.可及性B.广泛性C.连续性D.综合性7【多选题】(10分)社区卫生服务的特点包括（）。
A.持续性B.可及性C.综合性D.基础性8【多选题】(10分)初级卫生保健的基本内容包括（）。
A.预防保健B.合理诊疗C.康复防残D.促进健康9【判断题】(10分)初级卫生保健（primaryhealthcare,PHC）的核心是人人公平享有，受益对象是社会全体成员。
（）A.错B.对10【判断题】(10分)社区是由共同地域、共同价值或利益体系所决定的社会群体，其成员之间相互认识、相互沟通、相互影响。
（）A.对B.错第二章测试。
8第八章全科医疗中的预防保健
2、过度饮酒 酒源性疾病较10年前增28倍，酒源性死亡升30.6倍
皮肤：血管扩张导致脸红，过分散热（体温过低） 生殖：阳萎、精子质量下降（胎儿缺陷危险性增高） 脑：少量酒精镇静/兴奋
较多酒精对记忆，注意，机能情绪反应有严重伤害
太多酒精造成大脑萎缩，口齿不清，视线模糊，失平衡 肝：营养代谢障碍（痛风、高脂、股骨头坏死），药物解毒障 碍，肝硬化，水肿（肢体，腹胀），黄疸。 心：心肌病 胃：急性胃炎、慢性胃炎
第八章
全科医疗中的预防保健服务
第八章 全科医疗中的预防保健服务
主要内容： 第一节 以预防为导向的服务概述
第二节 社区人群疾病预防和控制
第三节 临床预防医学服务 第四节 社区居民自我保健的组织和管理 第五节 以预防为导向的高血压社区综合防治
第一节 以预防为导向的服务概述
一、三级预防原则和策略 （1）第一级预防（Primary Prevention） 定义：针对疾病“易感期”而采取的预防措施 原则和措施： 第一阶段：以“无病防病、健康促进”为原则 适用措施：免疫接种、健康教育、婚育咨询等
提示肾脏排毒素能力
是否感染乙型肝炎病毒 血脂水平的高低 评价血压高低和心脏功能 体重是否正常
13.
14.
重点慢性病筛查
血压、脉搏
重点慢性病病例管理 体重指数
五、精神卫生 15. 重型精神病患者管理
六、妇女保健 16. 17. 18. 孕前保健 孕产期保健 更年期保健
19.
妇女常见病筛查
六、儿童保健 20. 21. 新生儿保健 婴幼儿保健
（7）重要生活事件 生长发育、挫折与障碍、失业、退休等。
（8）既往患病及恢复情况 （9）医疗服务的可得性和可用性等
维多利亚健康宣言的“健康四大基石”
健康档案的建立与管理完整
二、家庭健康档案
❖ 全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要 深入了解和掌握家庭在疾病的发生、开展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的根 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的根本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
问题1 S
O A P
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国开展社区卫生效劳是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的根底。由于社区 卫生效劳刚刚起步，高素质的社区医疗卫生效劳人 才匮乏，现有的基层卫生效劳人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生效劳模 式得以建立并顺利开展，建立标准化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
2024年社区居民健康档案管理工作总结
2024年社区居民健康档案管理工作总结一、工作背景：随着社会的发展和居民生活水平的提高，人们对健康的关注也越来越高。
作为社区工作者，我们充分认识到社区居民健康的重要性，积极开展健康档案管理工作，帮助居民建立健康意识，促进居民健康水平的提升。
二、工作目标：2024年，在社区健康档案管理工作中，我们的目标是建立健全的档案管理制度，确保每位居民的档案信息完整准确，做到全员覆盖、全程跟踪。
同时，我们还要开展多种形式的健康教育活动，提高居民的健康素养和健康行为水平。
三、工作具体内容：1. 建立健全档案管理制度（1）制定档案管理相关制度和规范，明确档案的建立、收集、整理、归档等流程和要求。
（2）完善档案管理系统，实现电子档案的建立和管理，提高工作效率和信息安全性。
（3）加强档案信息的保密工作，确保居民个人隐私的保护。
2. 开展档案信息搜集工作（1）定期开展居民健康体检活动，收集个人基本信息、家族史、既往病史等档案信息。
（2）结合社区健康宣教活动，向居民宣传健康档案的重要性，并鼓励居民积极参与档案信息的搜集工作。
3. 档案信息整理和归档工作（1）对收集到的档案信息进行整理和分类，确保档案的完整性和准确性。
（2）建立居民健康档案室，将档案信息进行归档和存档，并制定管理规范，方便居民查询和使用。
4. 健康教育活动的开展（1）定期开展健康讲座、健康知识竞赛等形式多样的健康教育活动，提高居民对健康的关注和重视程度。
（2）制作健康宣传资料，发放给居民，提供健康生活的指导和建议。
5. 档案跟踪和复查工作（1）定期进行居民健康档案的跟踪和复查工作，及时更新档案信息，保证档案信息的准确性和时效性。
（2）对高风险人群进行重点跟踪和管理，提供个性化的健康管理服务。
四、工作成效：在2024年的社区居民健康档案管理工作中，我们取得了以下成效：1. 档案管理制度建立健全，档案信息完整准确。
2. 档案信息搜集工作全面开展，居民参与积极性提高。
社区护理复习题
A1型题1.根据WHO的标准，一个有代表性的社区，人口数大约为：万～2万万～5万万～8万万～30万万～50万答案：D2.在社区护理的形成和发展过程中，地段护理阶段的主要护理内容是：A.健康促进B.疾病预防C.保健护理D.治疗、护理E.看护、照顾答案：DA2型题1.社区卫生服务的特点不包括：A.阶段性B.综合性C.广泛性D.连续性E.可及性答案：A2.构成社区的基本要素不包括：A.一定数量的人群B.相对不固定的地域C.生活服务设施D.文化背景及生活方式E.生活制度及管理机构答案：B3.下列社区护士任职的基本条件中不正确的是：A.具有国家护士执业资格B.经注册的护士C.通过地（市）以上卫生行政部门规定的社区护士岗位的培训D.独立从事家庭访视护理工作的护士，应具有在医疗机构从事临床护理工作3年以上的工作经历E.独立从事家庭访视护理工作的护士，应具有在医疗机构从事临床护理工作5年以上的工作经历答案：DB型题（问题1 ～ 4共用备选答案）A.可及性B.综合性C.广泛性D.连续性1.社区卫生服务可满足社区居民的各种卫生服务要求，体现了社区卫生服务的哪个特点2.社区卫生服务的对象是社区的全体居民，体现了社区卫生服务的哪个特点3.社区卫生服务始于生命的准备阶段直至生命结束，覆盖生命的整个周期以及疾病发生、发展的全过程，体现了社区卫生服务的哪个特点4.针对各类不同的人群，社区卫生服务的内容由预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术服务等综合而成，并涉及健康的各个方面，体现了社区卫生服务的哪个特点答案：名词解释1.社区答：社区是若干社会群体或社会组织聚集在某一个地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。
2.社区护理答：社区护理是将护理学与公共卫生学理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。
3.社区卫生服务答：在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体、全科医师为骨干，合理使用卫生资源和适宜技术，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的，有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务。
居民健康档案内容包括哪些
居民健康档案内容包括哪些居民健康档案是记录居民健康状况和医疗服务的重要文件，它包括了一系列的内容，以便医护人员在需要时能够快速了解患者的健康情况和医疗历史。
居民健康档案的内容主要包括以下几个方面：1. 个人基本信息，这部分内容包括患者的姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系方式等基本信息。
这些信息对于医疗服务的开展至关重要，可以帮助医护人员准确识别患者身份，保证医疗服务的准确性和安全性。
2. 健康评估，健康档案中还包括了患者的健康评估信息，包括生活习惯、饮食偏好、体重、身高、血压、血糖等生理指标。
这些信息可以帮助医护人员全面了解患者的健康状况，为制定个性化的健康管理方案提供依据。
3. 疾病史，居民健康档案中还包括了患者的疾病史，包括既往患过的疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对于医护人员诊断和治疗疾病至关重要，可以避免因不了解患者病史而导致的误诊误治。
4. 用药情况，居民健康档案中还包括了患者的用药情况，包括长期用药、药物过敏情况等。
这些信息对于医护人员合理开展治疗和用药提供了重要参考。
5. 检查报告，健康档案中还包括了患者的各类检查报告，包括血液检查、尿液检查、影像学检查等。
这些检查结果可以帮助医护人员全面了解患者的身体状况，为诊断和治疗提供重要依据。
6. 健康管理建议，最后，居民健康档案中还包括了医护人员对患者的健康管理建议，包括生活方式指导、用药注意事项、定期复诊等。
这些建议对于患者自我健康管理和疾病预防至关重要。
总之，居民健康档案是一份全面记录患者健康状况和医疗历史的重要文件，它包括了个人基本信息、健康评估、疾病史、用药情况、检查报告和健康管理建议等内容。
这些信息对于医护人员提供了重要参考，可以帮助他们更好地开展医疗服务，保障患者的健康和安全。
因此，建立完善的居民健康档案是每个人应尽的责任，也是保障个人健康的重要手段。
社区护理学复习重点
社区护理学1，社区：是若干社会群体（家族、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一个地域里所形成的在生活上相互关联的大集体。
2，社区卫生服务：是社区内卫生机构及相关部门根据社区内存在的主要卫生问题，合理使用社区资源和技术，为社区居民提供的基本卫生服务。
3，社区护理：是将公共卫生学与护理学的知识与技能相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合性学科。
（来源于公共卫生护理，20世纪70年代由美国露丝•仪思曼首次提出）4，家庭访视：简称家访，指为了促进和维持个体和家庭的健康，在服务对象家里进行有目的的交往活动。
它是开展社区护理的重要手段。
5，居家护理：是在有家属的前提下，社区护士直接到患者家中，应用护理程序，向社区中有疾病的个人即出院后的患者或长期家庭疗养的慢性病患者、残障人、精神障碍者，提供连续的、系统的基本医疗护理服务。
6，社区健康教育：是以社区为单位，以社区人群为教育对象，以促进社区居民健康为目标，有组织、有计划的健康教育活动。
其目的是发动和引导社区居民树立健康意识，关心自身、家庭和社区的健康问题，积极参与社区健康教育与健康促进规划的制订和实施，养成良好的卫生行为和生活方式，以提高自我保健能力和群体健康水平。
7，健康档案：是记录与社区居民健康有关的文件资料，它包括以问题为导向的个人患病记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭的一般情况记录。
8，社区救护：有称社区紧急救护或院前急救，是指对在社区内遭受各种危及生命的急危重症、意外创伤、社区灾难性事件以及突发公共卫生事件的救护，包括院前急救、对急诊患者出诊并进行初步处理和组织转运、灾害性事件和突发公共卫生事件的救护、管理以及预防。
第一章绪论1，构成社区的基本要素：人口要素、地域性、同质性和结构要素。
2，社区卫生服务重点人群：以妇女、老年人、慢性病患者、残疾人和弱势群体人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导为一体。
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其它内容
个 以问题为
人 中心的个
健
人健康问 题记录
康
档
案 以预防为 （掌握）导向的健
康记录
个人的基本资料、健康问题 目录、病程流程表、问题描 述及进展记录、家庭访视记 录单、转会诊记录等、化验 及检查的项目及结果
周期性健康检查 保健卡：预防接种、围生期 保健、儿童保健、青少年保 健
第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理
1、操作简便，快捷 2、资料存取方便 3、资源共享 4、方便统计 5、追踪提示作用
计算机健康档案管理中存在的问题
1、无统一标准 2、电子资料和传统人工资料并存 3、健康档案中包含个人隐私，管理不善，易造 成泄密和修改。
2、健康档案的利用
（1）、健康档案的查找 （2）、健康档案的信息利用 （3）、健康档案利用的主要程序
还不想建立
同 意 建 立
否
预约建档 即时建档
建立 个人 健康 档案
责任人员调取并
是
携带受访者健康
更新档
档案入户服务
案内容
确
定
建
询问
档
分类
对
象
调用、更新
基本程序
建立健康档案
发
放
居
归档
民 信
保管
息
卡
2.9、居民健个康人档健案康档的案维护－调用
服务地点
服 务 对象
档案调用
• 中心（站) • 入户服务
日常复诊 或随访者
家庭基本情况
户主/病人姓名：_____________ 邮政编码：____________ 首次接触本社区日期：________ 建档医生：_______________
居住住址： -----------联系电话： ________ 填本表日期：________ 建档护士： _________
家庭各成员基本资料
第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理
• 主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）
序号 发生时间 主要健康问题名称 处理方法 转归 记录时间 记录人
1 20110808 2 20120808 3 20130909
高血压 丧偶
普通感冒
药物控制 稳定 20110908 张三
定期监测 情感支持 稳定 20120908 张三 加强照顾 预防意外
建立 社区健康档案的目的和作用
• 1、掌握居民的基本情况和健康现状 • 2、开展社区医疗预防保健服务 • 3、为解决社区居民主要健康问题提供依据 • 4、为平价社区卫生服务提供依据
社区健康档案的意义
1 社区卫生资料的基本来源
2
掌握居民健康状况的基本工具
意义
3
便于深入开展社区护理
4 开展全科医疗服务，进行居民健康管理 5 为全科医学和社区护理的教学提供资料
编号
姓名
性别
出生日期
与户主 的关系
文化 程度
职业
婚姻
患病情况
1
2
3
4
5
6
家庭结构图
• 基本设计
– 3或3代以上，从上到下辈分降低，从左到右年 龄降低，夫妻之间男左女右
– 所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期 – 任何死亡年龄或日期及死因 – 家庭成员的主要疾病或问题 – 标出在同一处居住的成员 – 结婚和离婚日期
70 心梗
张海 38 工程师 肥胖
68
刘鸣 72
高血压
退休
肥胖
刘杰
35 医生 胃溃疡
张小明 8岁 小学生
58 车祸 第一代
第二代
第三代
社区健康档案
社区健康档案
•社区基本资料
•社区卫生 服务资源
•社区卫生 服务状况
•居民健康状况
社区居民健康状况
1、社区人口学资料 ２、社区患病资料 ３、社区死亡资料 ４、危险因素调查与评估
6 评价社区卫生服务质量和技术水平标准 ７ 全科医疗服务的客观法律依据
第二节、社区健康档案的种类和主要内容 （掌握）
社区健康档案 家庭健康档案 个人健康档案
个人
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息
个人健康档案
• 2、以预防为导向的健康问题记录 • （1）周期性健康检查 • （2）保健卡
第 三 章
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| 社 区 健 康 护 理
周期性健康检查记录
姓名 年龄 40 性别 女 建表日期： 1999年12月10日
年 龄 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 … 项目
…
血压 心率 血糖、血脂 乳腺检查 宫颈涂片
（二）社区健康档案的保管和利用
1、健康档案的保管 （1）、归档 （2）、保管的注意事项
①温度在14~18 ℃，湿度50%~60%为宜。 ②档案架应密封、避光。 ③档案入柜前应除尘，常保持清洁，减少灰尘
对档案资料的侵蚀。 ④防火、防水。 ⑤在柜架内放置一定的杀虫剂以杀虫去鼠，防
止其对资料的破坏。
计算机在健康档案管理系统中的优点
家庭结构图举例
72岁
80岁
肺癌
老年痴呆
70岁 肥胖 高血压
62岁 宫颈癌
高朋（51岁） 工程师 超体重 高血压
小殷 （45岁） 护士 肥胖 右膝疼痛
第一代 第二代
明明（4岁） 血友病
第三代
绘制家系图
• 张小明今年8岁，现在已经是个背着书包上 学的小学生了，他有一个非常幸福的家庭。爸 爸，张海，今年38岁，是个伟大的工程师，体 态偏胖，血压偏高，是家中最有权威的人。妈 妈，刘杰，今年35岁，是一名医生，患有胃溃 疡经常会有胃痛，体态偏瘦，平日很喜欢唱歌 。一家三口人幸福的生活在平和小区。小明的 爷爷三年前死于心肌梗死，享年70岁。奶奶， 今年68岁，患有高血压，体态肥胖，喜吃红烧 肉，在农村与叔叔一起居住。外婆在58岁时死 于车祸；外公，刘鸣，退休干部，今年72岁， 身体健康平日喜欢打太极拳等一些健身活动， 与小明的舅舅生活在一起。
老年人 0-3 岁儿童
2.7、社确区定建居档对民象 健康档案管理
您的健康档 案信息卡？
流程图 由护士调取就诊者健 康档案交至接诊医生
更新档案内容
已经建档
复诊
您建立过个人 健康档案吗？
尚未建档
首诊
入户服务 疾病筛查 新生儿访视
您愿意建立个人 健康档案吗？
（解释健康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案
SOAP记录范例
问题1
高血压
记录日期 年 月 日
P 诊断计划： 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查
治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量
健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育
休息 痊愈 20131010 张三 多饮水
问题描述和进展记录
SOAP记录模式
– S 主观资料 – O 客观资料 – A 评估 – P 计划
诊断、鉴别诊断、与其他问 题关系、问题的轻重程度及
预后等
对问题的处理计划 包括：诊断、治疗、护理、 预防、保健、康复、健康 教育等
SOAP记录范例
问题1
高血压
……
+++++++++++
+++++++++++
O
O
O
O
O
O
－－－－－－－－－－－
O
O
O
O
O
O
注：“O ”2年1次 “－ ”1年2次 “ + ”1年4次
第 三 章
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第 三 章
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| 社 区 健 康 护 理
第 三 章
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| 社 区 健 康 护 理
第 三
（3）
章
|
|
社
区
健
康
护
理
返回
转诊记录
序号 转诊日期 原因 转至 转回时间 转回诊断 处理 备注
会诊记录
序号 会诊日期 原因 会诊医生（医院） 会诊诊断 处理 备注
住院记录
序号 诊断 医院名称 科室 入院时间 出院时间 结果 住院号
第 三 章
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第 （2） 三 章
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| 社 区 健 康 护 理
年度复诊或周 期性健康检查
一般人群 入户服务
社区重点管理 人群随访
出示居民信息卡
导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生
由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
个人健康档案
以问题为中心的 个人健康问题记录
以预防为导向的 以预防为导向的
周期性健康问题记录 保健记录
①审批②查找③借阅④归档 （4）、健康档案利用的注意事项
①爱护资料②保密
思考题
• 1、建立社区健康档案的意义。
• 2、以问题为中心的个体健康档案包含哪些 内容？
• 3、社区健康档案如何借阅和利用？
第八章 社区健康档案
赣州市人民医院老年科 廖松