社区居民健康档案

社区居民健康档案重庆市全科医学教育中心Chong Qing General Practice Education Center二OO三年六月内容提要居民健康档案的目的与意义、基本要求居民健康档案书写：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案居民健康档案的管理全科医生采用以问题＼病人为中心的健康档案（Problem-Centered Health Record）包括：个人、家庭、社区档案---提供以人为本的健康照顾专科医生多采用以疾病＼医生为中心的病史记录（Disease-Centered Medical Record ）包括：门诊病历、住院病历、保健卡---诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义掌握居民的基本情况和健康状况开展全科医疗服务的必备工具（全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等）解决社区居民健康问题提供依据（疾病谱、死因谱）为全科医学教育与科研提供信息资料评价社区卫生服务提供依据解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等）完整性连续性（SOAP及流程表）可用性（死、假）---保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。

个人健康档案使用频率高、价值高。

主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录；以预防为导向的周期性健康检查。

1、基本资料、2、健康问题目录、3、问题描述、4、病情流程表、5、会诊和转诊、6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式基础资料问题目录流程表问题描述会诊与转诊首页档案号：年号-社区代号（大、小）-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。

婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。

职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退休教师”“退休工人”等）以及其他种类。

学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。

门诊流程基础资料人口学资料健康行为资料（备忘录、一般资料、个人行为资料）一般情况系统回顾：第一次就诊时应做系统回顾，了解过去是否有过严重疾病史、住院史、手术史，并对健康状况做出全面评价。

填写时只记录阳性资料和整体印象。

如1983年11月发现左上肺浸润型肺结核，抗痨治疗1年半后痊愈。

精神生活史：记录既往的精神疾病史和重大生活事件，必要时可做一次相关的心理测验，了解目前的精神状态。

如1993年1月5日做心理测验提示焦虑倾向。

社会适应状况：主要反映政治、经济、文化、教育、职业、宗教、信仰、人际关系等方面的适应情况以及应付紧张的方式。

如从2000年2月与同事关系紧张，同年6月要求调离原岗位成功。

SCL-90评分：包含90个项目、分5级评分的精神症状自评表，用来衡量病人的主观症状及其严重程度。

有10个因子，即90项目分为10大类，每一类反映病人的某一方面的情况。

90项症状自评量表请参考有关书籍。

个性特征包括气质类型、性格、艾森克人格问卷、能力、智商防御机制以及行为类型。

可以由全科医生填写，也可以由精神科医生或心理医生填写。

相关的测量表参考有关书籍。

医学知识评分（0-5分）对医学知识了解程度健康价值观评分（0-5分）对自身健康关心程度社会支持评分（0-5）资源程度医学知识评分：0分：文盲、经医生解释后不能明白自身问题者1分：经医生解释后能明白自身问题者2分：久病成医者3分：对医学感兴趣并经常阅读有关书刊者4分：自学医学或当学徒成医者5分：自己是医生或学过医学者健康价值观评分：是指个人对自身健康的关心程度和价值观念。

0分：对自身健康漠不关心、万不得已才看病者1分：因主观原因（怕麻烦、认为问题不严重、能熬过去）而经常延误就医者2分：因客观原因（经济、路途太远、交通不便）而经常延误就医者3分：有病及时就医者4分：有病及时就医且无病知预防者5分：十分注意保养身体且经常咨询或定期做体检者宗教：注明信教的方式、程度、对生活和人生观的影响。

迷信：是否有迷信思想或心理，严重程度，是否有不良行为。

自我保健能力：通过以上评价可以看出个人的自我保健能力，可分为很强、强、一般、差、很差5级。

社会支持可凭印象打分0分：没有交往1分：偶尔交往2分：经常交往3分：经常互相帮助4分：有困难时是主要的帮助者5分：有困难是唯一的帮助者备忘录是记录个体健康状况的特殊情况。

血型：已知则填上，如果未检查过，建议病人做一次，并说明其重要性。

变态反应史：是否对酒精、鱼虾、花粉、油漆、尘螨等过敏。

药物过敏史：是否有过使用某种药物过敏的病史，说明药物名称及反应特征。

残疾：提醒医生病人可能有某些方面的缺陷，避免触及，同时了解病人的特殊需要，便于与病人顺利交流。

严重疾病：是指对病人的生活和生命有重大影响的疾病，如癌症、精神病、肾衰、艾滋病、性病，合并有严重并发症的慢性病如糖尿病眼病，高血压脑病等。

特殊病史：如重大生活事件（近期丧偶、离婚、失恋等）、精神状况（忧郁、企图自杀、严重失眠、焦虑等）、社会生活史（社交恐惧、沉默症、反社会人格等），了解以上病史，有利于医生采取正确的策略与病人交谈。

免疫接种：儿童应详细列出免疫接种的计划和接种情况，成人则回忆免疫接种的历史。

在备忘录中，暂时没有的或阴性的项目不能填写“无”或“未发现异常”，应保留空白，将来若出现了再具体填写。

若有关内容发生变化时，应在相应的位置及时加以说明，写清变化的原因及时间个人行为情况个人行为资料包括个人的身高、体重、血压、睡眠习惯、运动、吸烟、饮酒、饮食习惯、生长发育、爱好、成长历程等。

身高、体重、血压按第一次测量结果填。

睡眠习惯：早睡、晚睡、入睡困难、早醒、梦魇、安眠药依赖等。

锻炼：职业中的活动量多少，是否久坐，如有活动，则活动规律怎样。

生长发育：是指儿童个人成长：主要了解这个人经历过什么生活事件、受过什么教育以及什么样的环境熏陶，形成了什么样的个性。

健康问题目录问题的定义：1、需要诊断、处理的任何问题2、病人干扰生活的任何事情（过去、现在、未来）问题类别：1、主要问题---长期或尚未解决的问题2、暂时性问题---急性、一次性或自限性（目的：在短时间内了解该个体在一段时间内的主要健康问题，顺序按发生问题的确认时间顺序逐一分类记入）问题描述S：Subjective 主观资料O: Objective 客观资料A: Assessment 评估P: Plan 计划S、病人提供的主诉、病史、家族史、生活史。

表述病人的原意。

O、医生诊疗过程所观察到的病人资料。

包括：体征、实验室及辅助检查；病人态度、行为；家访A、疾病诊断，程度与预后，整体评估。

采用WONCA制订国际分类P、针对病人健康制订的：诊断、治疗、病人教育、是否需要转诊和会诊等。

问题描述的特点：1、生物-心理-社会2、整体性评估后处理3、格式简单、明快“SOAP”病史记录病情流程表对某一主要问题在某一段时间内的进展的摘要。

反映该问题有关的一些重要指标动态变化过程如：主诉、症状、生理生化指标、检查结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式、心理测验结果主要用于慢性病和某些特殊疾病的观察、处理记录并非全部分健康问题所必备。

示例2：问题1 高血压日期与时间血压眼底心率蛋白用药建议95、5、20 180/110 II 96 + 心痛定10mg3/日95、5、21 180/106 92…….95、6、15 150/90 80 -心痛定5mg3/日会诊与转诊记录协调性服务的重要手段。

会诊与现行医院会诊一样。

转诊记录：双向转诊单。

会诊、双向转诊单保健卡儿保与妇保住院记录健康教育记录周期性健康检查记录周期健康检查设计原则1、明确社区诊断基础上设计人群通用方案如儿童、成人。

2、个体化方案：一生中应该做哪些检查各项检查最合适的年龄段是什么检查的间隔时间以多少为好家庭健康档案基本资料家系图家庭功能评价（APGAR、圈）家庭成员一览表家庭生活周期家庭主要健康问题（目录、描述、流程）首页基本情况家系谱成员一览表示例3社区健康档案记录社区卫生资源、主要卫生问题及居民健康状况等信息系统性资料。

包括：社区基本资料社区卫生服务状况居民健康状况社区基本资料社区自然环境（地理与资源）经济状况（居民年经济状况）社区卫生服务状况卫生服务机构（医疗保健、医学教育、福利）社区卫生服务统计（门诊、家访、转诊、会诊）居民健康状况1、人口学资料数量、结构（性比、年龄、负担人口比、文化、婚姻、家庭）2、行为生活方式资料3、疾病、伤残指标4、期望寿命和寿命损失家庭类型疾病谱与死因谱期望寿命一个较公认、权威的反映社区居民健康状况的指标。

健康档案的管理常规：建立、保管、使用建立：编号、入档、顺序排列保管：编号—归档—存放利用：工具—就诊/计算机范围—评估、处理、防保、质量、科研、教学计算机管理注意事项1、准确性2、及时备份3、保密性4、安全性5、升级问题计算机管理的优点1、简便、快捷2、灵活输入和输出功能（图文）3、多用户、一次输入4、统计功能，远程会诊5、决策辅助功能6、随访提醒档案建立的原则1、逐步完善2、前瞻性（过去、现在、将来）3、基本项目动态性，更以改和补充4、客观性、准确性5、保密性原则建档流程如下收集原始资料（资料分类）重点人群：儿童、妇女、老年保健手册慢性疾病：建档与进行随访记录签定保健合同户：履行合同承诺服务其它人群：保存基础性资料档案使用流程如下：使用会诊或转诊病人医疗保险卡或优诊卡挂号室调档全科诊疗室就诊归档。