社区健康档案
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理社区卫生工作者在日常工作中，承担着社区居民健康管理的重要职责。
为了更好地开展社区居民健康管理工作，建立和管理社区居民健康档案是一项关键任务。
本文将探讨社区卫生工作者如何有效地开展社区居民健康档案的建立与管理，从而提升社区居民的健康水平。
一、建立社区居民健康档案的重要性社区居民健康档案是对居民个体健康状况、疾病史、家族病史等信息进行整理和记录的重要工具。
它能够为社区卫生工作者提供准确的健康信息，为医疗服务提供决策依据，同时也有助于居民的自我管理和健康风险评估。
因此，建立社区居民健康档案对于提高社区居民的健康管理水平具有重要意义。
二、建立社区居民健康档案的方法与流程1.充分了解居民：社区卫生工作者应该主动与居民交流，了解他们的个人基本信息、生活习惯、疾病史等。
可以通过上门走访、健康咨询活动等方式与居民建立良好的沟通关系，提高居民对健康档案建立的认可度和配合度。
2.收集健康信息：社区卫生工作者可以利用问卷调查、健康体检等手段，收集社区居民的健康信息。
这些信息包括但不限于个人基本信息、生活习惯、慢性病患病情况、药物使用等。
要确保收集的信息准确、完整，并妥善保管。
3.建立电子档案：社区卫生工作者应当将居民的健康档案建立电子化。
利用电子健康档案系统，可以更方便地查找和管理社区居民的健康信息，提高工作效率和信息的安全性。
同时，要注意信息的保密性，确保居民个人隐私不被泄露。
4.档案信息更新：社区卫生工作者要定期更新居民的健康档案信息，根据居民的实际情况进行调整和补充。
例如，定期对慢性病患者进行随访，并记录随访结果和治疗情况，以保证档案信息的实时性和准确性。
三、社区居民健康档案的管理与应用1.健康风险评估：社区卫生工作者可以根据居民的健康档案信息，进行健康风险评估。
通过评估结果，制定相应的健康管理计划，提供针对性的健康指导和干预措施，帮助居民控制风险因素，提升自身健康水平。
社区健康档案的内容
社区健康档案的内容社区健康档案。
社区健康档案是指对社区居民的健康状况、疾病谱、卫生资源利用情况等进行系统记录和分析的档案。
它是社区卫生服务的重要组成部分，也是保障居民健康、提高社区卫生水平的重要手段之一。
首先，社区健康档案的建立是为了全面了解社区居民的健康状况。
通过对居民的健康体检、疾病筛查等活动，收集居民的基本健康信息，包括年龄、性别、身体状况、患病情况等。
这些信息对于制定针对性的健康管理方案和预防措施至关重要。
其次，社区健康档案的内容应当包括居民的疾病谱和卫生资源利用情况。
通过对居民患病情况的记录和分析，可以及时发现社区的主要疾病类型和高发人群，为卫生防病工作提供科学依据。
同时，还可以了解居民对卫生资源的利用情况，为合理配置卫生资源提供数据支持。
另外，社区健康档案还应当包括对居民健康知识和健康行为的评估。
通过定期开展健康教育活动，了解居民对健康知识的了解程度和健康行为的改变情况，及时调整健康教育内容和方式，提高居民的健康意识和健康素养。
此外，社区健康档案还应当包括对居民的健康服务利用情况的记录和分析。
通过了解居民就医的偏好、就医频次、就医费用等情况，可以为社区卫生服务的优化提供依据，提高居民就医的便利性和满意度。
最后，社区健康档案的建立需要保障居民个人隐私和信息安全。
在档案建立和使用过程中，要严格遵守相关法律法规，加强信息保护措施，确保居民个人信息的安全性和保密性。
总之，社区健康档案的建立和管理对于提高社区居民的健康水平、改善卫生服务质量具有重要意义。
只有通过科学规范的档案记录和分析，才能更好地了解社区健康状况，为健康管理和卫生服务的改进提供有力支持。
希望各地社区能够重视社区健康档案的建立和管理工作，为居民提供更加优质的健康服务。
社区居民健康档案
社区居民健康档案重庆市全科医学教育中心ChongQingGeneralPracticeEducationCenter二00三年六月内容提要居民健康档案的目的与意义、基本要求居民健康档案书写：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案居民健康档案的管理全科医生采用以问题\病人为中心的健康档案(Problem-CenteredHealthRecord)包括：个人、家庭、社区档案一提供以人为本的健康照顾专科医生多采用以疾病\医生为中心的病史记录(Disease-CenteredMedicalRecord)包括：门诊病历、住院病历、保健卡一诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义掌握居民的基本情况和健康状况开展全科医疗服务的必备工具(全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等) 解决社区居民健康问题提供依据(疾病谱、死因谱)为全科医学教育与科研提供信息资料评价社区卫生服务提供依据解决医疗纠纷等提供客观依据基本要求真实性科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等）完整性连续性（SOAP及流程表）可用性（死、假）一保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。
个人健康档案使用频率高、价值高。
主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录；以预防为导向的周期性健康检查。
1、基本资料、2、健康问题目录、3、问题描述、4、病情流程表、5、会诊和转诊、6、周期健康检查记录以问题为中心的健康档案及记录方式基础资料问题目录流程表问题描述会诊与转诊首页档案号：年号-社区代号（大、小）-组或居委会代号-家庭代号-个人编码。
婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。
职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退休教师”“退休工人”等）以及其他种类。
学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。
门诊流程基础资料人口学资料临床资料健康行为资料（备忘录、一般资料、个人行为资料）一般情况系统回顾：第一次就诊时应做系统回顾，了解过去是否有过严重疾病史、住院史、手术史，并对健康状况做出全面评价。
社区建立健康档案管理制度
一、总则为了提高社区居民的健康水平，加强社区健康管理工作，根据《中华人民共和国卫生法》、《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规，结合我社区实际情况，特制定本制度。
二、健康档案的建立1. 档案范围：社区内的居民、流动人口及外籍人士。
2. 档案内容：包括个人基本信息、健康检查记录、疾病诊疗记录、预防接种记录、慢性病管理记录、健康教育记录等。
3. 档案建立程序：（1）居民自愿申请建立健康档案；（2）社区工作人员负责收集、整理居民基本信息；（3）对居民进行健康检查，并将检查结果录入档案；（4）对居民进行健康教育，将教育内容记录在档案中；（5）对居民进行疾病诊疗，将诊疗记录及时更新到档案。
三、健康档案的管理1. 保密制度：社区工作人员应严格遵守保密制度，对居民的健康信息进行严格保密，不得泄露给无关人员。
2. 档案查阅：社区居民可随时查阅自己的健康档案，社区工作人员应提供便利。
3. 档案更新：社区工作人员应定期对健康档案进行更新，确保档案信息的准确性。
4. 档案保存：社区应设立专门的档案室，对健康档案进行妥善保存，确保档案安全。
四、健康档案的利用1. 社区工作人员根据档案信息，对居民进行健康教育和健康指导。
2. 社区工作人员根据档案信息，对居民进行疾病预防和控制。
3. 社区工作人员根据档案信息，对居民进行慢性病管理。
4. 社区工作人员根据档案信息，为居民提供针对性的医疗服务。
五、监督检查1. 社区居民对健康档案的管理有权进行监督，社区工作人员应积极配合。
2. 社区卫生服务中心对健康档案的管理进行定期检查，确保档案管理的规范性。
3. 对违反本制度的行为，视情节轻重给予批评教育或纪律处分。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由社区居委会负责解释。
通过建立健康档案管理制度，社区将更好地为居民提供全方位、全周期的健康管理服务，提高居民的健康水平，为构建和谐社区奠定坚实基础。
(完整版)社区健康档案表
(完整版)社区健康档案表介绍社区健康档案表是用于记录居民健康状况和个人信息的重要工具。
通过填写社区健康档案表，社区工作人员可以更好地了解居民的健康需求，提供相应的健康服务和指导。
档案表内容社区健康档案表的内容包括：1. 居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。
居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。
2. 既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。
既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。
3. 家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如癌症、某些遗传性疾病等。
这有助于及早发现和预防可能的健康风险。
家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如癌症、某些遗传性疾病等。
这有助于及早发现和预防可能的健康风险。
4. 生活惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的惯记录，以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。
生活习惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的习惯记录，以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。
5. 体格检查：记录居民的身高、体重、血压等基本指标，以便评估居民的身体状况，及时发现潜在的健康问题。
体格检查：记录居民的身高、体重、血压等基本指标，以便评估居民的身体状况，及时发现潜在的健康问题。
6. 就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就诊日期、就诊医院、诊断结果等。
这有助于社区医生或护士更好地了解居民的医疗历史并提供相应的健康建议。
就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就诊日期、就诊医院、诊断结果等。
这有助于社区医生或护士更好地了解居民的医疗历史并提供相应的健康建议。
使用方法社区健康档案表应由居民本人填写。
社区居民健康档案(1)
社区居民健康档案(1)社区居民健康档案是指由社区卫生服务机构在居民健康体检基础上，建立的一套个人健康信息管理系统，其中包括健康状况、病史、体检结果、就诊记录、健康计划等信息记录，旨在提升社区居民的健康素养和预防疾病的能力。
1. 有效监测健康状况。
社区居民健康档案含有个人的健康信息，可通过管理平台对整个社区的居民健康情况进行梳理分析。
通过对健康档案中的数据进行分析，可以发现群众中的健康问题和慢性疾病的主要性质。
可以提早发现和治疗一些疾病，减少医疗支出和社区治理成本。
同时，也可为未来预防和治疗疾病提供及时的监测数据和趋势预测。
2. 提供个性化的健康服务。
依据健康档案中的信息，社区卫生服务机构可以制定有针对性的健康计划，如针对慢性病患者定期进行健康指导、医学干预等，针对久坐族制定有效的健身方案，针对健康管理人群指定针对性的预防措施等。
通过提供个性化的健康服务，可以提高居民的健康水平和幸福感。
3. 搭建线上健康档案平台。
社区居民健康档案系统可以将个人的健康管理与线上平台相结合，不但方便居民在线查询自己的健康信息，也更容易实现与医生、专家线上互动。
线上健康档案平台可以实现健康信息的共享和交流互动，为创新健康管理模式提供机制支持。
4. 作为承载全民健康档案的重要基础。
全民健康档案是推进医疗卫生信息化建设的基础性工作，社区居民健康档案是全民健康档案的重要组成部分。
社区居民健康档案中包含的个人身体检查信息、临床诊断和治疗信息、健康档案信息等可以为全国性健康档案提供参考。
综上，社区居民健康档案是加强预防和改善医疗卫生资源配置的重要举措。
旨在通过建立健康档案管理平台，提高居民的健康素养，实现个性化的健康服务，让居民切身感受到全面、可持续、优质的健康服务，从而健康生活，幸福生活。
社区卫生工作者的健康档案管理
社区卫生工作者的健康档案管理社区卫生工作者扮演着重要的角色，关注和提供居民的健康需求。
为了确保他们能够有效履行职责，健康档案管理是至关重要的一环。
本文将讨论社区卫生工作者的健康档案管理，并提供一种适用的格式。
一、健康档案的重要性社区卫生工作者的健康档案是全面了解其健康状况和职业风险的重要依据。
健康档案记录了卫生工作者的基本信息、职业状况、健康检查记录、疾病史等相关数据。
这些信息对于制定个性化的健康管理计划、预防职业病、监测工作环境健康风险以及提供紧急救治都起到至关重要的作用。
二、健康档案的内容要素1. 基本信息：包括姓名、性别、出生日期、婚姻状况、联系方式等。
2. 职业状况：记录社区卫生工作者的从业时间、工作职责、工作地点等信息。
3. 健康调查：包括自述疾病史、家族疾病史、过敏史等相关内容。
4. 健康检查记录：记录定期的健康体检内容和结果，如生理指标、心理评估、职业健康检查等。
5. 职业病监测：记录社区卫生工作者可能接触到的有害因素，例如毒物、传染病等，并对其进行监测和评估。
6. 紧急救治记录：记录社区卫生工作者在紧急情况下的救治情况，包括职业伤害和突发疾病等。
7. 健康教育与指导：记录社区卫生工作者接受的健康教育和指导，帮助他们提高对健康管理的认识和能力。
三、健康档案管理的重要步骤1. 数据收集：社区卫生工作者的健康档案信息应在入职时进行收集。
此外，定期的健康体检和其他监测工作也需要及时更新档案信息。
2. 数据储存与保密：健康档案应进行规范化的储存和管理，并且需要确保数据的保密性。
只有特定的卫生管理人员和工作者本人能够访问档案信息。
3. 数据分析与评估：定期分析社区卫生工作者的健康档案信息，评估其健康状况和职业风险，以采取相应的预防和救治措施。
4. 健康指导与培训：根据社区卫生工作者的健康档案信息，提供个性化的健康指导和培训，提高其健康管理和防护能力。
四、健康档案管理的格式示例：社区卫生工作者健康档案姓名：XXX 性别：XXX 出生日期：XXX 婚姻状况：XXX 联系方式：XXX一、职业状况从业时间：XXX 年工作职责：XXX工作地点：XXX二、健康调查1. 自述疾病史：XXX2. 家族疾病史：XXX3. 过敏史：XXX三、健康检查记录1. 最近一次健康体检日期：XXX 检查项目及结果：- 生理指标：XXX- 心理评估：XXX- 职业健康检查：XXX2. 其他定期健康检查记录：- 日期：XXX检查项目及结果：XXX四、职业病监测1. 潜在有害因素：XXX2. 相关监测记录：XXX五、紧急救治记录1. 职业伤害记录：XXX2. 突发疾病记录：XXX六、健康教育与指导1. 健康教育：XXX2. 健康指导：XXX结语：社区卫生工作者的健康档案管理对于维护他们的身体健康和职业安全至关重要。
2024年社区居民健康档案管理工作总结
2024年社区居民健康档案管理工作总结一、工作背景：随着社会的发展和居民生活水平的提高，人们对健康的关注也越来越高。
作为社区工作者，我们充分认识到社区居民健康的重要性，积极开展健康档案管理工作，帮助居民建立健康意识，促进居民健康水平的提升。
二、工作目标：2024年，在社区健康档案管理工作中，我们的目标是建立健全的档案管理制度，确保每位居民的档案信息完整准确，做到全员覆盖、全程跟踪。
同时，我们还要开展多种形式的健康教育活动，提高居民的健康素养和健康行为水平。
三、工作具体内容：1. 建立健全档案管理制度（1）制定档案管理相关制度和规范，明确档案的建立、收集、整理、归档等流程和要求。
（2）完善档案管理系统，实现电子档案的建立和管理，提高工作效率和信息安全性。
（3）加强档案信息的保密工作，确保居民个人隐私的保护。
2. 开展档案信息搜集工作（1）定期开展居民健康体检活动，收集个人基本信息、家族史、既往病史等档案信息。
（2）结合社区健康宣教活动，向居民宣传健康档案的重要性，并鼓励居民积极参与档案信息的搜集工作。
3. 档案信息整理和归档工作（1）对收集到的档案信息进行整理和分类，确保档案的完整性和准确性。
（2）建立居民健康档案室，将档案信息进行归档和存档，并制定管理规范，方便居民查询和使用。
4. 健康教育活动的开展（1）定期开展健康讲座、健康知识竞赛等形式多样的健康教育活动，提高居民对健康的关注和重视程度。
（2）制作健康宣传资料，发放给居民，提供健康生活的指导和建议。
5. 档案跟踪和复查工作（1）定期进行居民健康档案的跟踪和复查工作，及时更新档案信息，保证档案信息的准确性和时效性。
（2）对高风险人群进行重点跟踪和管理，提供个性化的健康管理服务。
四、工作成效：在2024年的社区居民健康档案管理工作中，我们取得了以下成效：1. 档案管理制度建立健全，档案信息完整准确。
2. 档案信息搜集工作全面开展，居民参与积极性提高。
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理
社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理社区卫生工作者在社区居民健康管理中起着重要的角色。
社区居民健康档案的建立与管理对于社区居民的健康问题的跟踪和管理具有重要意义。
本文将介绍社区卫生工作者如何开展社区居民健康档案的建立与管理的步骤和方法，并提供一些实用的建议。
一、建立社区居民健康档案的步骤1. 全面梳理居民信息社区卫生工作者可以通过居民登记簿、调查问卷、健康体检等方式，全面梳理居民的信息。
包括姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等基本信息，以及既往病史、过敏史、家族史等健康相关信息。
确保信息的准确性和完整性，建立真实可靠的健康档案。
2. 建立电子健康档案系统为了提高档案的管理效率和便捷性，社区卫生工作者可以建立电子健康档案系统。
利用计算机或者云端平台，将居民健康档案进行电子化存储和管理。
这样不仅节省空间，还可以提高数据的可访问性和传递性，方便医生和其他卫生工作者的参考和使用。
3. 定期更新和完善档案信息社区卫生工作者需要定期更新和完善社区居民健康档案的信息。
在居民进行健康咨询、就诊或者体检时，及时记录和整理相关信息。
同时，要与居民保持良好的沟通，了解他们的健康问题和需求，及时更新档案信息，保证档案的准确性和时效性。
二、社区居民健康档案的管理方法1. 疾病风险评估与干预社区卫生工作者可以根据居民的健康档案信息，进行疾病风险评估和干预。
通过对居民的生活习惯、遗传因素、既往病史等进行综合评估，及时发现高风险人群，采取相应的干预措施，如健康教育、定期随访、健康管理等，降低疾病的发生和发展风险。
2. 建立健康档案共享平台社区卫生工作者可以与其他卫生机构建立健康档案共享平台。
通过共享健康档案，可以提高医疗资源的利用效率，避免居民重复体检和检查，提高医疗服务质量和效果。
同时，可以加强社区与医疗机构之间的合作，实现健康资源的互通互联。
3. 积极开展健康宣教活动社区卫生工作者可以通过开展健康宣教活动，提高居民对健康档案和健康管理的认识和重视。
讲义-社区健康档案
一、概述健康档案的意义主要在于：①能够帮助健康管理者全面系统地了解居民的健康问题；②有助于促进社区卫生服务的规范化；③有助于全面评价社区居民的健康问题；④有助于制订准确实用的卫生保健计划；⑤可用于评价健康管理者的服务质量和技术水平；⑥可作为政府和医疗管理机构收集基层医疗信息的重要渠道；⑦是医学教学科研的重要参考资料。
二、建立居民健康档案的基本要求1.资料的真实性健康档案是由各种原始资料组成的，这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况，如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。
在记录时，对于某些不太明晰的情况，一定要通过调查获取真实的结果，绝不能想当然地加以描述。
已经记录在案的资料，绝不能出于某种需要而任意改动。
健康档案除了具有医学效力还具有法律效力，这就需要保证资料的真实可靠。
2.资料的科学性居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。
各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。
实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范。
3.资料的完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁，但记录的内容必须完整。
这种完整性一是体现在各种资料必须齐全，一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区3个部分；二是所记录的内容必须完整，如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等。
4.资料的连续性以问题为导向的记录方式及其使用的一些表格与传统的以疾病为导向的记录方式有显著区别。
以疾病为导向的记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的，对病人整个生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。
而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。
而且通过病情流程表，可以把健康问题的动态变化记录下来。
5.资料的可用性一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里，长期贮存起来的“死资料”，而应该是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料。
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同 意 建 立 即时建档
建立 个人 健康 档案
社管 区理 重人 点群
育龄期、 更 年期妇女 老年人 0-3 岁儿童
携带相关材料 做好建档准备 入户服务 疾病筛查
否
入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案
新生儿访视
是
责任人员调取并 携带受访者健康 档案入户服务
更新档 案内容
基本程序
确 定 建 档 对 象
家庭结构图举例
72岁 肺癌
80岁 老年痴呆
高朋（51岁） 工程师 超体重 高血压 小殷 （45岁） 护士 肥胖 右膝疼痛
70岁 肥胖 高血压
62岁 宫颈癌
第一代
第二代 明明（4岁） 血友病 第三代
绘制家系图
• 张小明今年8岁，现在已经是个背着书包上 学的小学生了，他有一个非常幸福的家庭。爸 爸，张海，今年38岁，是个伟大的工程师，体 态偏胖，血压偏高，是家中最有权威的人。妈 妈，刘杰，今年35岁，是一名医生，患有胃溃 疡经常会有胃痛，体态偏瘦，平日很喜欢唱歌 。一家三口人幸福的生活在平和小区。小明的 爷爷三年前死于心肌梗死，享年70岁。奶奶， 今年68岁，患有高血压，体态肥胖，喜吃红烧 肉，在农村与叔叔一起居住。外婆在58岁时死 于车祸；外公，刘鸣，退休干部，今年72岁， 身体健康平日喜欢打太极拳等一些健身活动， 与小明的舅舅生活在一起。
• 中心（站)
• 入户服务
个人健康档案
以问题为中心的 个人健康问题记录
以预防为导向的 以预防为导向的 周期性健康问题记录 保健记录
其它内容
个 以问题为 人 导向记录 健 康 档 以预防为 案 （掌握） 导向记录
个人的基本资料、健康问题 目录、病程流程表、问题描 述及进展记录、家庭访视记 录单、转会诊记录等、化验 及检查的项目及结果
３、社区死亡资料
４、危险因素调查与评估
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社区婚姻状况构成表
年龄 未婚 已婚 再婚 离婚（再婚） 丧偶 合计 分布人数 百分比
社区家庭结构构成表
家庭类型 户数 %
Байду номын сангаас
单亲家庭 核心家庭 主干家庭 联合家庭 其他 合计
三、社区健康档案管理
（一）建立健康档案的管理
户主姓名：--------------身份证号：--------------地址：_________县（市、区） _______镇（乡、街道） ______地（居委会）第______村民小组 _________路（巷）第_____幢_____号 电话：--------------社 区：_______________________ 建档单位: _____________________ 建档医生：_____________________ 建档护士：_____________________ 建档日期：_____________________
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（2）
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（2）
家庭健康档案
家庭的 基本资料
家庭成员 健康资料
居民家庭 健康档案
家庭主要 健康问题
家庭功能 评估
家庭健康档案
• • • • • • • 封面 家庭基本资料 家系图 家庭卫生保健记录 家庭健康相关资料 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料
20110908
记录人
张三
定期监测
2 20120808 丧偶 情感支持 加强照顾 预防意外 3 20130909 普通感冒 休息 痊愈 20131010 张三 稳定 20120908 张三
多饮水
问题描述和进展记录
SOAP记录模式
诊断、鉴别诊断、与其他问 题关系、问题的轻重程度及 预后等
–S –O –A –P
周期性健康检查 保健卡：预防接种、围生期 保健、儿童保健、青少年保 健
第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理
第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理
• 主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）
序号
1
发生时间
20110808
主要健康问题名称 处理方法
高血压 药物控制
转归
稳定
记录时间
主观资料 客观资料 评估 计划
对问题的处理计划 包括：诊断、治疗、护理、 预防、保健、康复、健康 教育等
SOAP记录范例
问题1
S
高血压
记录日期
年
月
日
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天 2餐饮（白）酒，每次 2盅 （约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
O
A
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发 性高血压（Ⅱ期）
SOAP记录范例
问题1 P 高血压 记录日期 年 月 日 诊断计划： 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查 治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量 健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育
个人健康档案
• 2、以预防为导向的健康问题记录 • （1）周期性健康检查 • （2）保健卡
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周期性健康检查记录
姓名 年龄 40
年 龄 40 项 目 血 心 压 率 + + O + + + + O + + + + O + + + + O + + + + O + + + + O
家庭结构图
常用符号及意义
男性
女性
现患者
已死亡
关键患者
家庭权力中心 家庭次级 权力中心
怀孕
支配关系
A
或
A
关系非常密切
领养 关系冲突
关系冷淡
关系疏远
关系既密切又疏远
家庭结构图
1968 结婚及年代
1968
1968
未婚同居及年代
分居及年代
1968 近亲结婚 婚姻不和谐 离婚及年代
曾有一个儿子 一家四口共同居住
个人
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 服务记录的总和
家庭
以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 的社区卫生诊断
社区
服务对象分类
否
2.7、社区居民健康档案管理 流程图
确定建档对象
您的健康档 案信息卡？ 由护士调取就诊者健 康档案交至接诊医生 更新档案内容 已经建档
就到 诊中 者心
您是在本 社区常住吗？
是
复诊
您建立过个人 健康档案吗？
尚未建档
还不想建立 预约建档
慢性病病人 首诊 孕产妇
您愿意建立个人 健康档案吗？ （解释健康档案作用）
性别 女
41 42 43
建表日期： 1999年12月10日
44 45 46 47 48 49 50 … …
血糖、血脂
乳 腺 检 查
宫 颈 涂 片 ……
－
O
－
－
O
－
－
O
－
－
O
－
－
O
－
－
O
注：“O ”2年1次 “－ ”1年2次
“ + ”1年4次
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询问 分类
建立健康档案
归档 调用、更新 保管
发 放 居 民 信 息 卡
2.9、居民健康档案的维护－调用 个人健康档案
服务地点 服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 入户服务 社区重点管 理人群随访 档 案 调 用 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
第五节 社区健康档案
Community Health Record
【学习目标】
• 掌握
社区居民健康档案的基本内容。
• 熟悉
• 社区居民健康档案与专科病例的区别
了解
建立社区健康档案的意义；社区健康档案管理。
第一节
社区健康档案
• 社区健康档案的概念
【健康档案】
记录与社区居民健康有关的文件资料。
包括以问题为导向的病史记录和健康检 查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、 家庭和社区与健康有关的各种记录。
家庭基本情况
户主/病人姓名：_____________ 邮政编码：____________ 首次接触本社区日期：________ 建档医生：_______________ 居住住址： -----------联系电话： ________ 填本表日期：________ 建档护士： _________
家庭各成员基本资料
第 三 章 | | 社 区 健 康 护 理
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