使用留置针风险告知书
留置针健康宣教
4. 更换衣物时，置管侧衣袖先穿后脱，注意不要将导管勾住以免意外 拔管； 5. 留置针卡口近心端在无输液状态下，有少量回血属正常现象； 6. 穿刺部位若发现红、肿、热痛或导管滑出等异常，及时联系护理人 员处理。
1. 留置针在完好状态下一般可保留4天，最多不超过7天； 2. 穿刺部位及敷贴保持清洁、干燥。洗手时避免沾湿；如需要洗脸或 者洗澡可用塑料纸将局部严密包裹；若不慎沾湿、出汗太多或透明敷料 卷边、松脱，应及时告知护理人员处理； 3. 有留置针的肢体尽量避免用力活动、提取重物及长时间下垂。穿刺 部位上方衣物避免太紧，睡眠时不要压迫穿刺血管，以免造成留置血管 内压力增高导致回血堵塞导管；
安全输液告知书(最新)
安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。
输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。
如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。
2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。
3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。
4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。
尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。
5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。
6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。
7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。
8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。
拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。
留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。
2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。
3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。
4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。
患者或家属签字责任护士签字
年月日。
静脉留置针的健康教育
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静脉留置针的健康教育
一目的
1.避免多次穿刺，减轻患者的痛苦，保护血管。
2.合理用药，提高疗效。
3.保护静脉通路的通畅，便于抢救。
4.快速补充液体以维持水、电解质平衡。
二可能出现的问题
1.静脉炎
2.输液反应。
3.意外拔管引起出血过多。
4.静脉留置针阻塞。
三特殊指导（病人配合事项）
1．采取舒适的体位和肢体功能位置。
2. 告知家属注意看护小儿避免自己拔出，假如留置针脱出时立即用手压着针眼的上方并告知护士。
3.勿自行调节滴速。
4.局部皮肤保持清洁。
5.注意保护使用留置针的肢体，不输液时，也尽量避免肢体下垂姿势，以免由于重力作用造成回血堵塞导管。
6.有注射局部皮肤或全身不适及时告知医护人员。
7.避免纱布潮湿，如有潮湿及时告知护士。
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破伤风注射告知书原件
万州区川东骨科医院破伤风抗毒素注射告知书尊敬的患者及家属：由于患者病情和治疗的需要，医护人员将对患者进行破伤风抗毒素注射，现将有关事项和风险告知如下：（一）注射破伤风的目的：1、中和破伤风毒素，用于破伤风梭菌感染的预防和治疗。
（二）不良反应：1、血清病：主要症状为荨麻疹、发热、发绀、头晕、局部浮肿、呕吐、关节痛、注射部位红斑等。
一般在注射后7—14天发病，称为延缓型。
亦有在注射后2—4天发病，称为加速型。
对血清病患者，采用正确的治疗方法，一般数日至十数日即可痊愈。
2、过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生，患者表现为脸色苍白或潮红、胸闷、出冷汗。
恶心或腹痛。
脉搏细速。
血压下降，重者神志昏迷，死亡。
过敏性休克一般发生较少，一旦发生，医务人员会立即抢救。
（三）注意事项：1、空腹或饥饿时不宜进行破伤风抗毒素注射，以避免增加不良反应的发生。
2、门诊病人皮试后不得离开病房，注射抗毒素后，须观察30分钟方可离开。
3、注射后7—14天内有以上血清病的相关症状或不适等请立即到医院就诊。
4、伤后24小时内注射破伤风抗毒素有效。
5、无过敏史者或过敏反应阴性者，也有发生过敏休克的可能。
6、以前曾注射过破伤风抗毒素，间隔时间大于1周者，必须重做过敏试验。
7、皮试若为阳性反应，可用脱敏法进行注射。
皮试结果若为强阳性反应，应避免使用抗毒素，如必须使用时，则应采用脱敏注射，并做好抢救准备。
但脱敏注射风险极高，可考虑去上级医破伤风院免球蛋白肌肉注射。
8、注射前应向医生讲明有无对抗毒素的过敏史以及患有何种疾病，凡有过敏史或有急性传染病、支气管哮喘、严重高血压、心脏病等疾病的人均不宜使用。
有关注射破伤风的目的、风险和注意事项，医务人员已经向我详细告知，我们表示理解并同意注射破伤风，对此发生的风险，我们愿意承担。
告知人：病人或家属签字：与病人关系：年月日万州区川东骨科医院导尿操作告知书姓名___________ 科室__________ ____________被告知人：姓名__________性别______年龄______与患者关系____________ 由于患者病情需要，医护人员将对患者进行导尿操作，现将有关并发症及注意事项告知如下：（一）导尿操作存在的风险：1、尿道损伤：患者疼痛，尿道出血；2、尿路感染：患者诉尿道不适，尿意持续，已拔管者有尿急、尿频、尿痛症状，部分伴尿液混浊、有沉淀，甚至出现发热等全身感染；3、尿管脱出：储尿袋内无尿液流出，患者尿意强烈，尿管滑出尿道口；4、尿管堵塞：患者尿意强烈，膀胱胀满，挤压尿管无尿液流出，或流出不畅，已引出的尿液可伴絮状沉淀；5、置管失败；6、非计划性拔管；7、膀胱功能丧失。
护理技术操作知情同意书(静脉留置针)
口静脉炎
口管道堵塞、脱出
口其他：
患者本人或亲属意见
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的意外，本人口同意口不同意/ 亲属口同意口不同意对患者进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者签名；年月日
患者亲属签名；与患者关系；年月日
备注
护士签名日履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。
XXX医院
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号诊断
特殊护理技术操作
静脉留置针
使用目的
口间歇性或持续性输液
口输注化疗药物
口减少反复穿刺致疼痛、保护血管
口其他：
可能发生的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作过程中或后期，有可能出现以下情况：
口置管不成功
口穿刺及置管时疼痛
留置针健康教育
留置针在血管内的刺激可能导致 静脉炎，表现为沿静脉走行的红 肿、疼痛。
长时间留置针可能导致血栓形成 ，增加血管阻塞的风险。
并发症的预防措施
严格无菌操作
在插入留置针时，医护人员应严 格遵守无菌操作，降低感染风险 。
避免长时间留置
根据患者病情，尽量缩短留置针 的使用时间，降低血栓形成的风 险。
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家属和陪护人员的健康教育
留置针基础知识教育
护理技能培训
向家属和陪护人员传授留置针的基础 知识，让他们了解留置针的作用、使 用注意事项等。
教导家属和陪护人员掌握基本的留置 针护理技能，如更换敷料、观察穿刺 部位状况等，以便在患者需要帮助时 能够提供及时的护理。
心理支持教育
家属和陪护人员在患者使用留置针过 程中起着重要的心理支持作用。因此 ，需要教育他们如何给予患者关心和 鼓励，帮助患者减轻心理压力，更好 地应对治疗过程中的各种挑战。同时 ，也要教导他们如何观察患者的情绪 变化，以便在患者出现焦虑、抑郁等 情绪问题时能够及时察觉并寻求专业 帮助。
定期检查
医护人员应定期检查留置针插入 部位，观察是否有红肿、渗液等 异常症状。
避免过度活动
患者在留置针期间应避免过度活 动，防止留置针移位、脱落或刺 激血管。
如果出现并发症，应如何处理
静脉炎处理
感染处理
若出现静脉炎症状，应立即拔除留置针， 并对局部进行冷敷、消炎处理，必要时就 医治疗。
如发现留置针插入部位感染，应立即拔除 留置针，并进行局部消毒处理，严重者需 使用抗生素治疗。
患者教育
患者需要注意保护留置针，避免碰撞、牵拉等导致损伤或脱落，同 时需要遵守医生的嘱咐，如定时清洗、换药等。
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家中输液风险告知同意书
家庭输液风险告知书
尊敬的患者：
您好！根据您的请求，将在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有一定的风险，因此，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种，与之而来的还有药物的副作用和毒副反应，应该引起我们医患双方的特别关注。
二、为了降低患者的风险，请务必做到：
1.输液前确保患者没有饮酒或空腹；
2.告知医生、护士，患者本人既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；
3.输液时确保全程有家属陪护；
4.未经医生、护士同意千万不要调快输液速度。
三、由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现不良反应：寒战、发热、局部刺激、出血或感染等。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但不能完全避免。
如出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
再次恳请患者仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到医院进行输液治疗。
如果患者仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请患者签字确认。
患者家庭地址：
患者电话：患者签字：
年月日。
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使用留置针风险告知书
静脉留置针输液风险告知书
尊敬的患者及家属：
为了建立静脉通道，使用特殊药物，便于抢救，我们需要使用静脉留置针进行输液。
虽然这种输液方法一般不会对患者造成伤害，但由于在治疗期间需要持续泵入刺激性强的药物并存在个体差异的情况，可能存在一些风险。
现将有关事项和风险告知如下：
一）静脉留置针的优点
静脉留置针是将柔软的导管留置在静脉里，而非钢针，肢体可做适度的活动。
同时，有多个静脉通管，可同时进行多路输液，便于治疗和抢救。
如无异常可留置3-5天，保护静脉，避免反复穿刺给患者造成的痛苦。
二）静脉留置针可能存在的风险
静脉留置针在使用过程中可能存在一些风险，包括置管后局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等。
三）使用静脉留置针期间应注意的问题
1.避免置管肢体过度活动，静脉留置针保留于下肢的患者避免下地活动，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。
2.置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。
3.若出现局部红、肿、热、痛等症状，应及时告知医护人员，以便及时给予相应的处理。
四）陪护人员的责任
陪护人员有观察患者的义务，如果因未尽到责任导致患者出现不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
五）患方家属的责任
患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。
六）保留事项
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。
静脉留置针使用过程中，容易发生不良后果及不尽观察义务的责任承担。
病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施静脉留置针输液，因此发生的风险，我们愿意承担。
患者的家属（签字）：
护士签名：。