外踝骨折手术治疗的注意事项

业务学习:外踝骨折的局部解剖及手术治疗的注意事项

参加人员:

学习时间:2011-4-8

学习地点:在病区医生办公室

1)大隐静脉和隐神经：继续沿股前区解剖出的大隐静脉向下解剖并修洁大隐静脉至足背并保留。同时找出和大隐静脉伴行的隐神经。从足背静脉弓外侧端往上追踪，找出小隐静脉，可看到它通过外踝的后下方。同时可找到与小隐静脉伴行的腓肠神经。

2)腓浅神经：清除小腿浅筋膜时，注意在小腿外侧中、下1／3交界处，仔细找出腓浅神经的皮支，并追踪修洁至足背远端，然后保留。在第1、2趾蹼处切开浅筋膜，寻找腓深神经的终末支。为了避免损伤腓浅神经,腓骨中上段骨折宜从腓侧后肌间隙入路,腓骨下段骨折宜从腓侧前肌间隙入路。

3)足背浅筋膜内的结构：在足背的浅筋膜中找出足背静脉弓，从静脉弓的内侧端向上清理出大隐静脉及其伴行的隐神经。从外侧端清理出小隐静脉及伴行的腓肠神经终支，足背外侧皮神经。在足背正中部位清理出腓浅神经的两条终支，足背内侧皮神经和足背中间皮神经。详细观察筋膜各部不同的厚度。从胫骨外侧髁前方向下纵行切开深筋膜，可以看到小腿上部的深筋膜较厚，其深面为肌肉附着，因此，深筋膜与肌肉不易分离。深筋膜在小腿中部较薄，肌肉较易分离。在小腿下部，踝关节上方，深筋膜横行纤维增厚，即伸肌上支持带(又称小腿横韧带)。往下解剖，在踝关节的前下方靠近足背处深筋膜又显著增厚，呈横位的"Y"型，此即伸肌下支持带(又称小腿十字韧带)，检查它们的境界及附着点。

4)小腿前群肌肉及血管、神经：于小腿下1／3处清理并检查通过小腿前方的所有结构，从内侧到外侧的顺序是：胫骨前肌、长伸肌、胫前动脉和二支伴行静脉、腓深神经、趾长伸肌(其外侧附有第三腓骨肌)。清理深筋膜时注意观察在伸肌上支持带深面经过的肌腱皆包以腱滑液鞘，其功能是保护肌腱，减少摩擦。

5)胫前动、静脉：分离胫骨前肌与趾长伸肌的上端，在两肌之间，骨间膜的前面，解剖出胫前动脉和它的伴行静脉(除去静脉保留动脉)。清理动脉时注意勿伤及附近的神经。向上剖开胫骨前肌与趾长伸肌，在胫骨粗隆水平处横断胫骨前肌，切除胫骨前肌上份残端

的肌纤维，沿胫前动脉向上找出胫前返动脉(与胫前返神经伴行)，两者向内上方均行于胫骨前肌的深面，紧贴着胫骨的外侧髁，分支分布于膝关节。找到上述结构后，在小腿下份腓骨的内侧切开伸肌上支持带，于第三腓骨肌的外侧，能找到腓动脉的穿支，该动脉有时粗大，可代替足背动脉。

6)腓浅神经、腓深神经：在腓骨颈之外侧找出腓总神经，它从腘窝的外侧角下降而来，看到它绕过腓骨颈的前面，穿人腓骨长肌深面，并分成3个分支：胫前返神经、腓浅神经、腓深神经。解剖时先用尖头镊子沿着腓总神经的方向通向小腿的前方，按腓总神经的走行方向，切断腓骨长肌，上述3条神经就暴露无遗。胫前返神经与胫前返动脉伴行。腓浅神经走在腓骨长、短两肌之间，支配两肌。以后腓浅神经在小腿前外侧中、下1／3交界处穿出深筋膜，立即分为内、外两支：①足背内侧皮神经，分布于跽趾，以及第2、3趾间隙的皮肤；②足背中间皮神经，分布于小腿外侧和足背皮肤，以及第3、4趾间隙皮肤。沿胫前动脉(位于小腿前群肌的深面)，寻找和修洁伴行之腓深神经。腓深神经于足背处与足背动脉伴行，最终分布于第1、2趾的相对缘皮肤。

7)长伸肌腱、趾长伸肌腱，并找出其深面的短伸肌、趾短伸肌。于足趾跟部切断阴长、短伸肌腱及趾长、短伸肌腱，翻向近侧。从踝关节前方找出腓深神经。再找出与腓深神经伴行的足背动脉，该动脉两侧有伴行静脉，至第1跖间隙近侧端，发出第1跖背动脉和足底深支。足底深支穿第1跖骨间隙行向足底，并与足底外侧动脉形成足底弓。

探讨踝关节骨折中外踝骨折的手术方法和治疗效果、注意事项及临床意义。方法：回顾分析76例有移位的外踝骨折患者采用手术内固定治疗，应用改良的Baird和Jackson评分系统对疗效进行评定，将骨折类型、内固定方法、术后功能锻炼时间与关节功能的关系进行分析。结论：手术治疗踝关节骨折可取得满意的骨折复位和临床疗效，判断骨折类型和正确选择固定方法对于提高外踝骨折复位内固定质量，改善远期疗效十分重要。

治疗方法:受伤距手术时间2h-7d。连硬麻醉，选外踝外侧纵切口或后外侧切口长约8～10cm，保护腓浅神经显露骨折端，清除骨折端血肿及嵌入之软组织，复位骨折，应注意外踝10°-15°的外翻角。术后应用抗生素预防感染3～5天。术后第2天行踝关节屈伸功能锻炼，2周伤口拆线，1个月后患肢部分负重，3个月后完全负重。

骨折愈合时间为10-12周，疗效评定根据改良的Baird-Jackson评分系统:包括疼痛、踝关节的稳定性、踝关节活动度与活动能力、X线测量距骨移位、踝穴间隙的变化。96-100分优；91-95分良；81-90分可；0-80分差。

踝关节骨折脱位的分类方法很多。Lauge-hansen[2]法对踝关节骨折脱位分型分度，并据此提出一定的治疗原则，在国际上得到广泛的认可。但Danis-Weber分型[1]更适用于外踝骨折的手术治疗分类。它主要以腓骨骨折的高度为依据把踝关节骨折分为A、B、C 3型：A型：外踝骨折线在踝关节和胫腓联台水平以下。可由内收应力引起的外踝的撕脱性骨折，旋后应力引起外踝的斜形骨折。此型骨折下胫胙联合和三角韧带未受损伤。如附有内踝骨折，骨折线几乎垂直。B型：外踝骨折位于下胫腓联合水平，骨折以斜形骨折常见，骨折面常接近冠状面，下胫腓联台有损伤可能。可伴有内踝骨折线或三角韧带损伤。C型：腓骨骨折高于下胫胙联台水平,伴胫腓下联合损伤，内侧伴有三角韧带损伤或内踝骨折。其中Cl型主要由外展应力引起，腓骨骨折略高于下胫腓联合；C2型主要由外展、外旋联合应力引起腓骨骨折，骨折位置常位于腓骨中下1／3水平。特殊类型骨折线位于腓骨近端时称为Maisonneuve骨折,常易漏诊；因此踝关节骨折病人应当检查小腿全长。

近来的研究对外踝生物力学进行了观察，包括踝关节活动时接触面、测定关节内压力，以及直接观察踝关节三维活动，均未证明单独外踝骨折时踝关节负荷机构发生改变[3]。文献报道腓骨骨折所能接受的最大移位为6mm。Krist-ensen等[4]非手术治疗旋后外旋Ⅱ型骨折，随访20年尽管部分病例外踝移位3mm仍获得良好临床结果。Kellen〔5〕指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是发生创伤性关节炎的决定因素，而关节面解剖复位的精确程度与创伤性关节炎是密切相关的。Burwell和Charnley统计复位不良发生创伤性关节炎为100％〔6〕。因此外踝的精确复位及牢固内固定至关重要。术中必须恢复腓骨长度，矫正旋转移位使其位于结节间沟内，保持外踝正常的外翻角，从而恢复踝穴正常的解剖关系。对于单纯外踝骨折解剖复位内固定符合AO坚强内固定原则，可以早期功能锻炼。所以单纯外踝骨折术中应加拍踝关节旋后外旋位应力X线片，以检查距骨有无移位，并了解内侧损伤情况。我们根据AO原则，对于外踝有移位者早期给于内固定手术治疗，患者骨折愈合率100%，无一例创伤性关节炎。

根据Yablon[5]实验及临床研究,在双踝骨折或合并内侧韧带断裂的病例,距骨随外踝向外移位一所以外踝必须解剖复位牢固固定。A型：外踝骨折线远端骨块用钢板固定至少要有两枚螺钉固定，如果不能钢板固定则宜选用克氏针张力带固定比较稳定。髓内固定或纵向螺钉固定因抗旋转作用小而不宜使用。撕脱骨块仅仅是外踝尖，合并外侧副韧带断裂，在踝关节不稳定以及复位难以维持稳定者张力带钢丝加韧带修补较为合理。B型：外踝骨折以斜形骨折常见，骨折面常接近冠状面，由前下到后上，外踝通常向近端后方移位并外旋。复位注意清除卡人骨折线的韧带及脱入关节的软骨片。应用拉力螺钉由前向后垂直骨折线固定，须外加钢板保护。

锁定钢板较普通钢板能提供更大的稳定性、承载率和抗形变能力。它还可以有效保护骨折部位的血运，从而为接骨板固定创伤骨折(特别是邻近关节的干骺端骨折和骨质疏松患者)提供了理想的治疗方法[6]，目前国内外已广泛应用于临床。解剖型锁定钢板有以下特点：(1)解剖设计合理，术中无需再折弯，从而避免了对钢板强度的损害，防止了钢板术后断裂的发生;(2)该型锁定板作为内固定支架使用时，其稳定性优于限制接触型加压接骨板(DCP)[7]。设计者为了加大镙钉在骨端或松质骨内的把持力，部分镙钉的轴线成一定角度而非平行，使其对骨骼的抓持面积增大不易退钉;(3)由于固定稳固，患者术后可以早期功能锻炼，防止废用性肌肉萎缩及关节僵硬的发生。术中应注意以下几点：(1)打入镙钉时，必须于骨折上下端先行滑动孔普通皮镙钉(同材质)固定。如先行锁定钉固定，因骨折端无法加压，致骨折复位后分离移位内固定失效;(2)该板紧贴外踝，外踝下方紧贴踝穴。镙钉长度要选择精准，尽量避免因钉子太长而进入踝穴，导致关节运动受限及术后长期疼痛;(3)对于不稳定的骨折也可先行拉力镙钉或克氏针临时固定，待骨折固定牢靠后拔出克氏针。使用重建钢板固定注意外踝轴线与腓骨骨干有10°-15°的外翻角，必须恢复此角度，防止踝穴变窄。如外踝骨折复杂不宜拉力螺钉固定，可使用1/3管型钢板置于腓骨后外侧固定，对抗骨折的后方移位。可在近折端夹住钢板，然后在最靠近骨折线的近端螺孔拧入1枚螺钉，随着螺钉的拧紧，腓骨尖使用复位钳牵拉控制其短缩、旋转，然后拧入骨折线远端螺钉，松开复位钳，拧其他螺钉。复位后，摄正位片时，应将小腿内旋20°使通过踝关节的轴线与X线平行。在此踝关节正位片上，腓骨远端隐窝(腓骨肌腱所在处)与距骨外侧关节面的远端连续成

一弧线；踝关节间隙平行，间距相等；踝关节的“Shenton”线光滑无阶梯状。所谓“Shenton”线指胫骨下端关节面，其软骨下致密骨质的轮廓，通过下胫腓韧带联合间隙，和腓骨内侧的一小骨突起，成一连续弧形连线。腓骨上小突起，正对胫骨下关节面的软骨下骨质水平。此类骨折由于大部分病例下胫腓联合后韧带保护完整，可用“U”形钉或小的拉力螺钉在下胫腓联合前方加以固定。C型：复位成功的关键是腓骨长度和旋转纠正。短斜形或螺旋形同B 型内固定；对于粉碎性多块腓骨骨折，则需应用间接复位和桥接钢板固定。通过腓骨颈的近端骨折不需常规暴露，注意正位片胫骨远端关节面软骨下骨和外踝之间有否台阶，若有必须纠正。一般腓骨远1／2处以下骨折经准确对位、坚强内固定后，下胫腓联合即能随之复位，并能保持稳定，无须固定下胫腓联合。但当内侧结构损伤无法修复、固定不够牢固或内固定后检查下胫腓联台仍存在不稳定（外旋应力位X线内侧间隙>2mm）时，应考虑用1枚皮质螺钉或可吸收螺钉作下胫腓联合内固定术。当骨折在腓骨近1／2时因下胫腓联合韧带、骨间韧带、骨间膜广泛损伤，腓骨即使固定后，胫腓下联合仍极不稳定，应使用2枚皮质螺钉或可吸收螺钉固定胫腓下联合并避免早期负重，以防止螺钉折断。螺钉从腓骨向胫骨方向拧入，由后向前倾斜25°-30°平行于胫骨关节面，钉的位置于下胫腓骨关节面近端2cm,穿过腓骨双皮质和胫骨外侧皮质，胫骨和腓骨都必须用攻丝预攻，腓骨无需加压而保持与正常解剖位置即可。在作下胫腓联合固定时应将踝关节在背屈5°时固定，避免踝穴横径减小导致的活动障碍，也可避免踝穴过宽导致的踝关节不稳。

踝关节及足扭伤其受力机制大致相同，都是足内翻或外翻，暴力导致韧带牵拉，导致不同程度的撕脱骨折〔10〕。临床检查要全面，单纯性外踝骨折合并第5跖骨基底骨折并不十分少见，全面的体查是减少漏诊的必要手段。因踝关节外伤就诊且有第5跖骨疼痛的患者，临床要意识到外踝合并第5跖骨联合损伤的可能性，对受伤侧第5跖骨做局部触诊和纵轴挤压痛试验以便发现症状不明显的第5跖骨基底骨折。要有针对性的踝关节正侧位片、足背正斜位片已与准确诊断并指导手术治疗。