钛网颅骨修补术后并发症分析

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钛网颅骨修补术后并发症分析
作者：邓德旺等
来源：《中国医药科学》2013年第19期

[摘要] 目的 探讨钛网颅骨修补术后早期并发症常见原因及处理方法。 方法 对我科行钛网
颅骨修补术83例患者术后并发症的情况回顾性分析。 结果 83例患者中发生各类并发症共15
例。 结论 钛网颅骨修补术虽简单易行，但仍有可能发生一些并发症，甚至危及生命，应引起
重视，并注意预防，而一旦发生应及时处理。

[关键词] 颅骨缺损；钛网颅骨修补术；并发症
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）19-192-03
颅骨缺损常见于颅脑外伤或高血压脑出血行去骨瓣减压手术后，不仅影响美观，而且给患
者带来躯体上和心理上的双重压力，使其无法正常工作和生活。颅骨修补术不仅从美学上恢复
了患者头颅的正常外貌、保护颅骨缺损处的脑组织免受各类暴力直接创伤，而且也可以帮助改
善脑功能，从而让患者早日重返社会。采用钛网进行颅骨缺损修补是目前临床应用最广泛的，
并得到大家一致认可。我科自2006年7月～2012年12月采用钛网行颅骨修补术共83例，手
术简单，大都效果良好，但也出现了一些并发症，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共有颅骨缺损患者83例，男50例，女33例，年龄15～66岁。颅骨缺损时间为术后
3个月～2年不等，平均5个月。颅骨缺损原因：因颅脑外伤行颅内血肿清除去骨瓣减压术56
例，因高血压脑出血行血肿清除去骨瓣减压术27例。颅骨缺损部位及大小：额部11例，额颞
部15例，额颞顶部32例，颞顶部23例，枕部2例，右侧36例，左侧43例，双侧4例；本
组患者的颅骨缺损面积均大于3cm×3cm，最大14cm×12cm，平均面积9.0cm×7.2cm。

1.2 材料及手术方法
本组患者修补材料均采用钛网，配套相应钛钉，钛网规格根据术前患者颅骨缺损大小确
定，其中40例采用平板状钛网，术中人工塑型，另43例采用术前已经计算机数字化塑型成型
的钛网。手术均在全麻下进行，均采用原切口入路，切皮前行帽状腱膜下注射生理盐水，使皮
瓣较易分离，逐层切开头皮，沿肌层与硬脑膜间隙小心分离，避免硬脑膜破损，造成脑脊液
漏，若有破损需严密缝合修补硬脑膜，然后翻起皮肌瓣，充分暴露颅骨缺损边缘，应达到缺损
骨缘外侧约1cm，用平板状钛网修补时术中根据颅骨缺损的大小、形状细心裁剪塑型钛网，使
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钛网完全贴合骨窗后用8～14枚钛钉固定于缺损骨窗边缘；而用术前数字化塑型成型的钛网修
补术时一般无需额外裁剪塑型，在充分暴露骨缘后，将钛网与骨窗缘紧密贴合，并用8～14枚
钛钉将钛网固定于缺损骨窗边缘。两者均应将硬膜层悬吊固定于钛网上以尽量减少死腔，然后
逐层严密缝合头皮，切口皮下置负压引流管持续2 ～ 3d，拔管前嘱患者取平卧位，常规术后
1～2d复查颅脑CT。

2 结果
钛网颅骨修补共83例，外形修复均较满意，均在术后7 ～ 12d拆线。术后发生各类并发
症15例：皮下积液6例，术后出现较长时间仍有疼痛，4例积液量较多者予局部穿刺抽液及加
压包扎后吸收，2例量少者加压包扎后自行吸收；术后继发性癫痫发作5例，其中2例术前即
有癫痫发作病史的术后第1天均发生癫痫大发作，给予镇静处理后缓解，之后长期口服丙戊酸
钠得以良好控制；另3例术前无癫痫发作病史的患者发生癫痫后给丙戊酸钠口服1个月，随访
1年无再次发作；继发性硬膜外血肿2例，1例经再次手术清除硬膜外血肿后（钛网复原）治
愈，另1例血肿量较少，经较长时间自行吸收好转；继发性硬膜下出血1例，量不多，经保守
治疗后吸收好转；术后皮瓣坏死伴切口感染1例，经加强换药、抗感染等治疗后痊愈。

3 讨论
钛网颅骨修补术不仅使患者头颅恢复原有外观、达到美观的要求，同时可以保护脑组织，
避免脑组织再次受暴力直接损伤，而且恢复颅腔的生理密闭性，使颅内压保持相对平稳，从而
改善脑功能、缓解了因头皮凹陷综合征导致的一些相关临床症状[1-2]。钛网颅骨修补术手术操
作简单，钛网固定牢固，强度较高，组织反应较小，但仍时有一些并发症的发生[3]，应引起
重视，并注意预防，而一旦发生应采取有效措施及时处理。

3.1 皮下积液
是钛网颅骨修补术后最常见的并发症[4]，主要原因：（1）炎性渗出与血性渗出，手术对
组织有一定创伤，特别是用电刀后组织液化而引起炎症反应，还有因创面大或止血不彻底导致
术后渗血，均是产生皮下积液的因素[5]；（2）硬脑膜破损，术中硬脑膜破损又未行严密缝合
修补，术后脑脊液渗漏至皮下所致。本组病例共出现6例，发生率7.23%。预防的措施：
（1）切皮前于帽状腱膜下注射适量生理盐水，使皮瓣容易分离，从而使硬脑膜破损的机会大
大减少，同时也达到减少术后皮下渗血；（2）术中应仔细操作，尽量避免切破硬脑膜，若有
破损后应行严密缝合修补，必要时可用小块肌肉或明胶海绵加固严密缝合；（3）将硬脑膜层
牢靠悬吊固定于钛网上以尽量缩小死腔，术中彻底止血，术毕头皮予加压包扎，术后放置负压
引流管持续引流，术后拔管前嘱患者取平卧位，使引流通畅。常规术后1～2d复查颅脑CT，
以便早期发现皮下积液，早期有效处理。术后发现皮下积液量较大，可局部穿刺抽液，一般经
2～3次抽液及加压包扎后可治愈。
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3.2 继发性癫痫
本组共发生5例，其中2例术前即有癫痫发作病史的患者均于术后第1天即发生癫痫大发
作，原因考虑由于手术当日禁食，患者已“漏”服抗癫痫药，术中及术后早期麻醉镇静药物可预
防癫痫发生，但当麻醉镇静药物逐渐衰减后，而原有癫痫药物的血药浓度尚未达到有效血药浓
度，此时就容易诱发癫痫发作。故对于术前即有癫痫发作病史的患者术前1周即应开始抗癫痫
药物治疗，以维持足够高的血药浓度，且术后1～2d内应常规给予苯巴比妥钠等药物适当镇静
预防癫痫发作。另3例术前无癫痫发作病史者术后亦发生癫痫，常见原因可能与以下一些因素
有关：（1）颞叶及其周围脑叶组织，常是易发癫痫的部位，其解剖与组织结构比较特殊，对
缺血缺氧与刺激损伤极其敏感。因此该区域行颅骨缺损修补时，比较容易发生癫痫[6]，本组
发生癫痫的其中3例患者颅骨缺损修补处恰好都位于额颞部；（2）缺损修补后早期由于原有
皮瓣对皮质的供血被切断、而新的循环重建尚未完成，从而容易导致术后早期缺损区域以下局
部皮质缺血、缺氧，诱发癫痫，而待新的循环重建完成后供血供氧改善，癫痫即缓解，本组3
例均发生在术后10d内；（3）术中电刀、电凝的应用，其热传导效应对脑组织的有一定刺激
损害，手术剥离皮肌瓣时，脑组织亦可能受牵拉等机械损伤，导致术后脑水肿；（4）钛网塑
型不合适，术后压迫脑组织或使颅内压力明显改变。据相关文献报道，当颅骨缺损面积
≥35cm2，术前颅内压力大大低于正常值，与修补术后比较有显著差异[7]。本组发生癫痫的其
中有3例颅骨缺损面积≥35cm2；（5）患者的紧张恐惧心理及术后疼痛刺激。患者术前、术后
均处于神志清醒状态，而且是第2次手术，对手术的恐惧、焦虑心理一般比较明显，另外由于
颅骨修补术后局部皮肤张力较大，早期疼痛刺激较重，更加重了患者的紧张恐惧心理[8]；
（6）本组发生癫痫的患者中有3例术前颅脑CT检查提示存在脑组织软化灶，故原有的脑组
织损伤，也可能是形成致痫灶的原因，当再次受手术刺激时即诱发癫痫发作。此类癫痫预防的
方法我们的体会是：（1）严格掌握手术指征及时机，对于拟行颅骨修补术的患者发现骨窗饱
满，应该延缓手术，或给予脱水药物后颅压确实下降才可以进行手术[9]；（2）术前脑电图有
异常或CT提示脑组织颞叶软化灶明显者，术前1周即应预防性抗癫痫治疗，术后继续予应用
适量抗癫痫药物以维持有效的血药浓度；（3）手术中操作应轻柔仔细，合理的使用电刀或双
极电凝，电刀游离皮瓣的同时可滴水降温，尽量避免对脑组织的二次损伤；（4）术中游离皮
瓣时避免牵拉过重，分离与悬吊硬脑膜时应防止损伤血管，特别是对于术前头皮塌陷明显的患
者切不可过度牵拉等机械损伤使脑皮层受过度刺激；（5）术后应保持水电解质平衡，对严重
低颅压患者，应适当增加输液量，避免高热和感染，保持呼吸道通畅，适当吸氧，避免脑缺
血、缺氧。

3.3 继发性颅内血肿
继发性颅内血肿是钛网颅骨修补术后最为严重的并发症，如发现处理不及时，可危及生
命。故术后必须严密观察神志瞳孔等病情变化。一旦出现颅高压症状时，应立即行颅脑CT检
查，必要时及时行手术清除颅内血肿，如颅内血肿量少可予保守治疗。本组共发生继发性颅内
血肿3例，硬膜外血肿2例，考虑原因：（1）术中止血不够彻底；（2）术前头皮严重塌陷
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者，术后钛网与硬脑膜间腔隙过大，亦导致渗血形成硬膜外血肿。若颅内血肿量大，应及时予
再次手术清除颅内血肿，一般可治愈；若血肿量少，治疗方法同皮下积液。本组出现硬膜下血
肿1例，分析其原因可能是：（1）悬吊硬脑膜过深损伤大脑皮层血管，从而引起硬膜下血
肿；（2）硬脑膜出现破损后缝合不严密，导致皮下积血渗漏到硬脑膜下形成继发性硬膜下血
肿。因此，术中悬吊硬脑膜不能过深，牵拉时注意用力不能过大，硬脑膜一旦破损应注意严密
缝合，术后严密观察，一旦发现患者有颅高压症状时应及时复查颅脑CT，查找原因，必要时
行颅内血肿清除。若血肿量少，可予保守治疗，一般都可治愈。

3.4 皮瓣坏死伴切口感染
颅骨修补术后若出现皮瓣坏死伴切口感染一般后果比较严重，本组只发生1例，分析其原
因主要考虑二次手术造成皮瓣菲薄，血供差，加上置入钛网后使得原有条件就差的皮瓣术后处
于低血供、高张力状态，从而引起皮瓣的缺血坏死，并易出现切口感染。故手术时应尽量沿原
切口切开，游离皮肌瓣时防止主要血管的损伤，缝合不要过密、过紧，一旦发现皮瓣局部坏
死，应尽早清创、加强换药，必要时早期适当部分拆线减张，同时切口缝线在无张力条件下最
好应尽早全部拆除，以减少细菌附着，并予适当抗感染治疗，一般都可痊愈。若短期内不能有
效控制感染，则应尽早取出钛网，待切口感染完全控制后再行颅骨修补。

总之，钛网颅骨修补术虽然简单易行，但仍有可能发生一些并发症，从而影响患者术后恢
复，延长住院时间，并增加住院费用，严重者甚至危及生命，应引起足够重视，并注意预防，
而一旦发生应及时采取有效措施处理。

[参考文献]
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