脑梗死静脉溶栓知情同意书

急性脑梗死静脉溶栓治疗同意书

姓名性别年龄床号病案号

诊断

拟行治疗：（）阿替普酶/（）尿激酶静脉溶栓

根据患者目前病情有静脉溶栓适应症，无明显禁忌症。可以行阿替普酶静脉溶栓治疗。本医师针对患者病情，向家属（或者近亲属，授权委托人）作如下告知：

溶栓目的：防治局部血栓的进一步扩大，促使闭塞血管再通，获得在灌注，挽救缺血半暗带的脑组织，从而争取最大程度恢复受损神经功能。

溶栓结局：溶栓后无效或恶化常见，占37%，但溶栓治疗后3个月神经功能恢复良好率31-50%，溶栓病人35%致残，不溶栓的70%致残。

可能的危险：1、溶栓后症状性脑内出血发生率6.4-19.8%，甚至更高；

2、个别可能有皮肤黏膜，消化道，泌尿道或者五官等部位出血，严重出血可能危及生命；

3、再灌注损伤和脑水肿；

4、溶栓后再闭塞；

5、药物过敏；

6、可能出现其他无法预料或不能防范的并发症和意外；

7、增加医疗费用，阿替普酶价格比较昂贵。

谈话医师签字：日期：年月日时分

医师已经向我详细介绍了上述内容，我充分了解治疗目的及可能发生的情况，理解其含义，上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，患者及本人同意放弃通过行政，司法等途径来主张权利。

同时，我确认患者没有以下情况（请勾选）：

（）发生症状到现在＞4.5小时或6小时

（）病前3个月内曾有心肌梗死

（）病前2周内外科大手术

（）近期接受过大动脉穿刺

（）病前3个月内有脑外伤或卒中

（）病前3周内胃肠或泌尿道出血

（）既往颅内出血史

我签字（）同意/（）不同意静脉溶栓（阿替普酶/尿激酶）

患方签字：签字人与患者关系：

签字日期：年月日时分