(完整)麻醉药品管理相关表格
安徽省2013学年麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
某院麻醉药品、第一类精神药品各种记录簿表格实用模板
XXXX医院麻醉药品、第一类精神药品逐日消耗专用帐册药品名称____________ 剂型____________ 规格_________ 单位______
生产厂家__________________________________ 价格______
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品处方登记专册
XXXX第一人民医院麻醉药品、第一类精神药品进出库专用帐册
药品名称：剂型：规格：单位：生产单位：供货单位：
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收、销毁记录表
XXXX第一人民医院
麻醉药品、第一类精神药品使用、空安瓿回收登记记录部门：
XXXX第一人民医院药剂科
麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录专簿
XXXX第一人民
医院麻醉药品、精神药品销毁记录表
编号：
销毁日期：年月日
喀什地区第一人民医院药剂科
各部门使用麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本部门名称：。
麻醉药品一类精神药品专册记录表
麻醉药品一类精神药品专册记录表
XX医院
麻醉药品、第一类精神药品专册记录表
使用部门：门诊西药房
使用年度：2018 年
启用日期：2018 年 1 月 1 日
保存期限：至2021年12月31日（保存期限：3年，自最后一天记录的日期算起）
麻醉药品、第一类精神药品专册记录表使用说明
1、凡使用麻、精一药品的部门，均需做专册记录。
没有值班柜的病区，使用麻醉药品、第一类精神药品后
也应进行专册记录。
药学部门仅药房、住院药房值班柜需设立专册。
2、一般来说，由使用麻、精一药品的人员进行使用登记，但医院可根据工作的方便性确定具体的登记部门。
对于同一处方用药，有一个部门登记即可。
对于由病区登记的，药学部门要加强专册登记的管理，药师要指导、检查、督促病区做好登记，做好专册的保管等。
总原则：保证全部登记，规范登记、归档保管。
3、按处方用药时间顺序记录，不需按药品品种分别记录。
4、麻、精一药品专册应对每张处方使用的麻、精一药品逐笔记录，不能汇总记录，严格实行批号管理。
5、专册的填写应当做到字迹清楚，数量准确。
如需修改，应当在原有数据上划双斜红线，修改人在修改处
签署姓名和修改日期，并保持原有数据清晰可辨。
6、本专册保存期限为3年，自最后一天记录的时间算起。
应妥善保管专册，在用专册一般应存放于麻精专柜中。
7、本专册由封面、使用说明、麻醉药品第一类精神药品专册记录表三部分构成。
由医院统一印制。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
药品管理使用的各种表格模板
药品领取（调出）申请单常规/紧急单位名称: . 编号:填表人签字日期负责人签字日期备注：药品领取（调出）申请单的填表说明：1. 单位名称：填入单位名称2. 编号：填入申请单编号3. 药品名称：填入药品名称4. 计数单位：填入板或支5. 现有库存：填入库房药品数量，含门诊库房6. 平均月消耗量：填入从库存控制卡上获得的该数据7. 申请数量：可以通过EXCEL表格自动生成；如果需药品调出，必须填写药品批号及数量。
8. 批准发放数量：由上级药品管理人员核查后填写，有可能与申请数量不同9. 负责人签字：相关负责人签字药品接收单省市县接收单接收单位药品调拨/入库单编号计数单位填表人（单位盖章）日期药品接收单的填写说明：第一部分：药品接收报告，此为必填部分1. 接收单位：填入药品接收单位2. 药品调拨/入库单编号：将药品调拨/入库单编号填入3. 计数单位：如板、支等4. 药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE5. 批号：填写药品的批号6. 经费来源：注明药品经费的来源，如中央转移支付、省级经费等7. 药品调拨/入库单数量：按照每批药品一行填入表格中8. 确认数量：将通过验货的药品数量填入表格中第二部分：货物拒收报告，当发现验收不合格的药品时填写9. 药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE10. 拒收原因：注明拒收的原因，如破损、污染、不符合规格等11. 拒收数量：统计拒收的数量12. 单价（元）：从药品调拨/入库单中获得13. 总价（元）：用单价乘以拒收的数量第三部分：货物差异报告，当发现货物的数量和药品调拨/入库单不符合时填写14. 药品名称：填写药品全称或代号，如HRZE15. 药品调拨/入库单数量：填写药品调拨/入库单的数量16. 实际接收数量：填写经过清点实际接收到的数量17. 差异：用实际接收的数量减去药品调拨/入库单的数量计算，货物数量不足用负号表示，货物数量过量用正号表示18. 单价（元）：从药品调拨/入库单中获得19. 总价（元）：用单价乘以差异的数量20. 备注：填写差异的具体情况，如过量、不足、未申请等说明：如接收药品时，采用了自领模式，就不需要使用药品接收单。
病区麻醉、精神药品检查登记表
减分理由
4 麻醉、精神药品是否摆放整齐 5 6 基数管理：麻醉药品和第一类精神药品基数与医院核准 的基数一致。 “麻醉药品使用登记册”使用情况：要求记录真实、完 整、准确。
专项检查小组 检查
五专管理：遵守并严格执行卫生部《麻醉精神药品管理 7 办法》及医院特殊药品管理制度，并符合“五专”规定 （双人、专帐、专册、专用处方、专柜）。 8 保管设施：保存保管麻醉药品需要有为存放而设立专库 或专柜，专库和专柜要设有防盗设施。
遵守并严格执行卫生部麻醉精神药品管理办法及医院特殊药品管理制度并符合五专规定双人专帐专册专用处方专保管设施
病区麻醉、精神药品检查登记表
检查日期：20 一、检查项目 检查内容 1 加强效期管理，无过期药品，做到近期先出 2 麻醉、精神药品账物是否一致 科室自查 3 交接班记录本、使用登记本、出入账登记本记录情况。 要求记录真实、完整、准确 年 月 日
9 交接班制度和管理：交接班记录完整、清晰、准确。 10 自查制度：是否严格执行自查制度。 11 空安瓿制度落实情况：收回空安瓿核对批号、数量，并 作记录。收回的空安瓿由专人负责计数，并作记录
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12 临床科室管理专员对制度知晓情况
二、结果汇总 及整改意见
检查人员（签字）：
麻醉科药品自查表
7、退库:病区专职管理人员携剩余的麻醉药品、第一类精神药品和退药单，退回调剂该药品的药房,药房专职管理人员接待，在《病区剩余的麻醉药品、第一类精神药品回收记录》上登记,退回药品库房，做退库处理，药房与药品库房专职管理人员有退库记录，并签字.重新调拨使用.
3、需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门
(急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者注射剂处方每张不得超过3日常用量；控缓释制剂不得超过15日常用量，其他剂型处方不得超过7日常用量.
4、非长期应用患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方限一次常用量;其他剂型处方不得超过3日常用量;控缓释制剂处方不得超过7日常用量。
（2)、入库验收，必须货到即验,双人开箱验收，清点验收到最小包装,验收记录双人签字。
(3）、入库验收采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。
（4)、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记,上报科主任和分管院长批准,并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。
2、定期对剩余药品效期进行检查,并及时处理。
用药流程
麻醉药品、第一类精神药品用药应按照各项流程进行.
1、购用《印签卡》：符合条件的医疗机构提出申请，市级卫生行政部门40天内作出是否批准的决定,对经审核合格的医疗机构发放《印签卡》.《印签卡》有效期三年，满有效期前三月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请。
淄博市麻醉药品、第一类精神药品管理与使用各种登记表
淄博市⿇醉药品、第⼀类精神药品管理与使⽤各种登记表附件 2-1淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品⼊库验收登记簿⾃⼆ O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院品名；剂型：规格：单位：单价：附件2-2 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品验收缺损登记表医疗机构名称：附件 2-3淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药库专⽤账册⾃⼆O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院品名；剂型：规格：单位：单价：附件2-4 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品盘点分析报告表部门：年⽉⽇盘点⼈：复核⼈：附件2-5 医疗机构⿇醉药品和第⼀类精神药品过期、破损及被污染药品登记表部门：报告⼈：处理⼈：附件 3-2医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药房基数上限申请/变更表申请部门：附件3-3 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品病区基数⼀览表药学部门（盖章）：年⽉⽇附件3-4 医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药房基数上限⼀览表药学部门（盖章）年⽉⽇附件 4-1淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品药房专⽤账册⾃⼆O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院品名：剂型：规格：单位：单价：附件 4-2淄博市医疗机构⿇醉药品、第⼀类精神药品处⽅登记册（同印鉴卡系统）⾃⼆O 年⽉⽇⾄⼆ O 年⽉⽇医院附件 5：淄博市门诊⿇醉药品、第⼀类精神药品专⽤病历淄博市⿇醉药品、精神药品专⽤门诊病历患者姓名：性别：出⽣年⽉：病历编号：⾸发时间：医疗机构名称：⿇醉药品、第⼀类精神药品使⽤知情同意书为提⾼疼痛及相关疾病患者的⽣存质量，规范患者领取和使⽤⿇醉药品、第⼀类精神药品（以下简称⿇、精药品），有效防范⿇、精药品流失，在⾸次建⽴门诊专⽤病历前，请您认真阅读以下内容：⼀、患者所拥有的权利（⼀）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（⼆）有从医师、药师、护师处获得⿇、精药品正确、安全、有效使⽤和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护⼈代领⿇、精药品的权利；（四）当合法权益受侵害时有向有关部门投诉的权利。
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(完整)麻醉药品管理相关表格
(完整)麻醉药品管理相关表格
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癌症病人麻醉药品专用卡办卡登记册
药剂科麻醉药品、一类精神药品交接记录
品名规格: 芬太尼针吗啡针哌替啶针吗啡控释片可待因片舒芬太尼布桂嗪针布桂嗪片氯胺酮针麻黄碱针部门：门诊药房
基数支/片 0。
1mg（30) 10mg（50) 0.1g(10) 30mg(50） 30mg（40） 50ug（5) 0。
1g（10） 30mg(40) 0.1g（10）
麻醉药品、一类精神药品逐日消耗记录
麻醉药品、一类精神药品库房专用帐页品名:
患者剩余麻醉药品、一类精神药品回收销毁记录。