1.发热,发绀,咳嗽咳痰,咯血,呼吸困难
健康评估 4、呼吸困难发绀等所有症状问诊
神经精神性呼吸困难
重症颅脑损害：鼾声，呼吸节律异常 癔症：发作性呼吸困难（过度通气）
对病人的影响
• 活动耐力下降 • 情绪反应：焦虑、恐惧 • 睡眠障碍
呼吸困难的特点 病因与诱因 呼吸困难严重程度及对病人日常 生活的影响(如何评估?直播讨论) 诊断、治疗、护理经过
呼吸困难的评估
• 重点是评估有无日常生活能力受限及其程度 轻度：可在平地走、登高上楼气急，中度 或重度体力活动后出现呼吸困难---能自理 中度：平地慢走需中途休息，轻体力活时 出现呼吸困难--辅助生活 重度：洗脸、穿衣甚至休息时也出现呼吸 困难--完全依赖
肤温暖
病因与临床表现
1．血液中还原血红蛋白增多
• 1）中心性发绀 • 2）周围性发绀 • 3）混p由合于性周发围绀循环血流障碍所致
特点：发绀常出现于肢体末梢与 下垂部位，发绀部位皮肤温度低
1．血液中还原血红蛋白增多分类
• 肺性发绀：各种严重呼吸系统疾病（新冠肺炎）
机制：呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致
• 怎么处理？（直播讨论答疑）
伴随症状
1. 发绀伴呼吸困难：常见于重症心肺疾病及急性 呼吸道梗阻（新冠肺炎有没有？）、大量气胸
2. 发绀伴杵状指：发绀型先心病、慢性肺部疾病 3. 发绀伴意识障碍：药物或化学物中毒、休克、
疾病肺部感染或急性心功能衰竭 4. 发绀伴心悸、晕厥、胸痛、咳嗽：心肺疾病 5. 发绀伴蹲踞：法洛四联症的典型表现（为什么
（三）咯血量
少量咯血
——每日咯血量在lOOml以内
中等量以上咯血
——每日咯血量100- 500ml
小量咯血 中等量咯血
咯血先兆 胸闷、喉痒、咳嗽
大咯血
大量咯血
——每日咯血量达500ml以上
发绀.呼吸困难
发生机 制
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。 当毛细血管内的还原血红蛋白量超过50g/L 时，即血氧未饱和度超过6.5容积／dl 时，皮肤黏 膜即可出现发绀。 事实上，HB正常时，如 SaO2﹤ 85%时，口 腔粘膜和舌面的发绀已明确可辨，但也有例外： ① 红细胞增多症时（180g/L）， SaO2虽大 于 85%，也会出现发绀； ②重度贫血患者(60g/L)， SaO2虽有明显下 降时亦难出现发绀。 可见，发绀是缺氧的表现， 但缺氧不一定发 绀。
2.周围性发绀： ①原因—周围循环血流障碍 ②特点: ◇肢体末端与下垂部位 ◇紫绀部位皮肤冰冷 ◇按摩或加温后，使皮肤转暖，发绀可消退 : 这一点与中心性发绀鉴别
周围性紫绀分为: ◇瘀血性周围性发绀 常见于引起体循环瘀血,周围血流缓慢的疾病 右心衰 渗出性心包炎心脏压塞 缩窄性心包炎 血栓性静脉炎 上腔静脉阻塞综合征 下肢静脉曲张
（3）混合性呼吸困难： 原因：肺或胸膜腔病变使呼吸面积减 少，换气功能障碍。 特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快， 可有病理性呼吸音。 常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间 质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广 泛胸膜增厚。
常见症状-呼吸困难
2.心源性呼吸困难： 左心和（或）右心衰竭引起。 尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。 左心衰竭呼吸困难： 机制： 肺淤血： 气体弥散功能↓ 肺泡张力↑：刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸 中枢 肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓ 肺循环压力↑： 反射性刺激呼吸中枢
伴随症状
1.发绀伴呼吸因难:常见 ◆重症心肺疾病 ◆急性呼吸道阻塞 ◆大量气胸 2.发绀伴杵状指(趾):图片 ◆发绀型先心病: 发绀型先心病多为复合畸形，常并房间隔缺损、 室间隔缺损、肺动脉狭窄等。 ◆某些慢性肺部疾病
临床医学概论教学大纲
临床医学概论教学大纲Last revision on 21 December 2020《临床医学概论》课程教学大纲（供计算机科学与技术专业医学智能信息处理方向、医学应用方向、医药物流信息方向；生物医学工程专业；食品质量与安全专业；卫生检验专业；生物技术专业生物制药方向；公共事业管理专业药事管理方向；市场营销专业医药贸易方向；人力资源管理专业医药人力资源管理方向；信息管理与信息系统专业医药软件工程方向、医药信息方向使用）一、课程性质、目的和任务：临床医学概论是一门临床医学综合性课程，它涵盖内科、外科、妇产科、儿科、传染病以及诊断学等临床学科，以计算机科学与技术专业医学智能信息处理方向、医学应用方向、医药物流信息方向；生物医学工程专业；食品质量与安全专业；卫生检验专业；生物技术专业生物制药方向；公共事业管理专业药事管理方向；市场营销专业医药贸易方向；人力资源管理专业医药人力资源管理方向；信息管理与信息系统专业医药软件工程方向、医药信息方向等非临床医学专业的学生为主要的教学对象，它通过简明扼要介绍临床各学科的常见病和多发病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗原则及药物在疾病防治中的作用，并适当介绍临床新进展，使学生掌握一定的医学基本理论、基本知识，为今后的专业学习、工作和科研奠定基础。
本课程以理论讲授为主，倡导启发式教学、案例讨论分析教学方法，由浅入深，重点突出，力求理论结合临床实际；提倡自学和讨论，培养学生思考、分析和解决问题的能力。
二、课程基本要求临床医学概论课程大纲分为掌握、熟悉、了解三种层次要求；“掌握”的内容要求理解透彻，融会贯通；“熟悉”的内容要求能熟知其相关内容或概念；“了解”的内容要求对其中的概念和相关内容有所了解。
通过本课程的学习，使学生能够对临床中常见的疾病的病因、发病机理及治疗，特别是药物治疗方面有一定的认识，从而为今后的专业学习、工作和科研奠定基础，拓宽思路，相互促进，形成良性互动。
咳嗽咳痰、咯血、呼吸困难
左心功能不全
左心衰的基础病因； 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显，
坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼 吸。 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 强心剂、利尿剂、血管扩张有效
心源性哮喘（cardiac asthma）：急性左心衰 时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷、 气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或数 十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀、 大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两 肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这种 呼吸困难叫心源性哮喘。
（一）概念
呼吸困难（dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观
上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度、 节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼 扇动。
端 坐 呼 吸
病因
二、
气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病
呼吸系常见症状的评估
（呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ）
南京医科大学一附院 孙培莉
呼吸困难
P19
目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。
病案
男性,68岁,因突发 气短1天入院。查体: 急性病容,呼吸急促, 端坐位,张口呼吸, 口唇紫绀，双肺闻 及广泛的哮鸣音,心 率152次/分,未闻及 杂音。
右心功能不全
由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心
脏病，或由左心衰发展而来。
常见症状皮肤粘膜出血咳嗽咳痰咯血发绀呼吸困难
2、焦虑、紧张
过 敏 性 紫 癜
皮肤出血点
过 敏 性 紫 癜
皮肤出血斑
血泡
血肿
（四）问诊要点
1、与皮肤粘膜出血相关的疾病史及家族史；
2、化学药物或放射性物质接触史；
3、与出血有关的用药史； 4、出血诱因、部位、大小、分布、持续时间等。 5、对功能性健康型态的影响
三、 咯血
目的要求 1、掌握咯血的临床表现及问诊要点。
2、熟悉咯血的发
咯血（hemoptysis）
是指喉及喉以下呼吸道 任何部位的出血，经口排出 者。
咯血与其它部位出血的鉴别
1. 口腔与鼻咽部
2. 呕血 喉
（二）病因与发生机制
1、支气管疾病（支气管内膜结核） 2、肺部疾患（肿瘤、肺结核） 3、心血管疾病（二尖瓣狭窄、肺梗塞、左心衰、
右心功能不全
由于体循环淤血所致。 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难。 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏
病，或由左心衰发展而来。
右心衰出现呼吸困难的机制
右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器兴奋呼 吸中枢。
血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中 枢。
很少有痰； 急性呼正常人吸道炎症时痰量较少； 痰量增多：支气管扩张、肺脓肿、 支气管胸膜漏；
感染化脓时，痰液静止后可分3 层：上层泡沫、中层黏液、下层 为脓块。
1、咳嗽的性质
干性咳嗽：咽炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受 压、支气管肿瘤等。
湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺 结核等。
血管内皮细胞暴露
血管收缩
血小板激活 ５－ＨＴ
ＴＸＡ２
激活凝血系统
（黏附、聚集、释放）
常见症状评估
临床分度
低热： 37.3-38度 中等度热：38.1-39度 高热： 39.1-41度 超高热： 41度以上
发热临床过程及特点
体温上升期：产热大于散热 表现:疲乏无力、皮肤苍白、肌肉 酸痛、无汗、寒战 高热期：产热与散热平衡 表现：皮肤潮红、呼吸深快、出汗 体温下降期：散热大于发热 表现：多汗、皮肤潮湿
正常人体温
体温稍高： 昼夜：下午＞早晨 年龄：婴幼儿＞青壮年＞老年人 性别：女＞男（0.3） 运动：剧烈运动、劳动 其他：进餐后、高温、情绪激动等
定义
当机体在致热源的作用下使体温调 节中枢功能障碍，并使使产热增多 ，散热减少，致使体温高出正常范 围，称为发热
体温过高
致热源 体温调节中枢
患儿，男，3岁，
TOF，中央性青紫（+）
患儿，女，5岁
单心室、单心房，
中央性青紫（+）
根治手术治疗前后
周围性发绀
周围性发绀 是由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所 造成的发绀。 1. 淤血性：体循环瘀血、血流缓慢。如右心 功能不全 2. 缺血性：循环血量不足，肢体动脉闭塞。 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎 临床表现：发绀位于肢体下垂部分及周围部位， 皮肤冰冷，按摩或加温后消失
临床表现
分层痰
上层——泡沫粘痰 中层——浆液 下层——脓及坏死组织
护理评估要点
1. 咳嗽、咳痰的相关病史与诱因 2. 咳嗽、咳痰的特点 3.伴随症状 （1）咳嗽伴发热 （2）咳嗽伴胸痛 （3）咳嗽伴呼吸困难 （4）咳嗽伴咯血 （5）咳嗽伴大量脓痰 （6）咳嗽伴有哮鸣音 （7）咳嗽伴有杵状指（趾） （8）咳痰伴高热 （9）咳痰伴胸痛 （10）咳痰者长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺 4. 咳嗽与咳痰对人体功能性健康型态的影响 5. 诊断、治疗与护理经过
健康评估各章复习
健康评估各章复习一、名词解释1、健康评估：研究诊断个体家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论基本技能和临床思维方法的学科。
2、身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查,找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
3、症状：个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验.4、体征：被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变,如肝大心脏杂音等。
二、填空题1、护理程序的首要环节2、收集健康资料最常用和最基本的方法是和。
健康评估绪论测试答案一、名词解释1、研究诊断个体家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论基本技能和临床思维方法的学科.2、评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查,找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
3、个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验.4、被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变,如肝大心脏杂音等.二、填空题1、健康评估2、会谈身体评估健康史及健康资料采集测试一、名词解释1、主观资料2、客观资料3、主诉4、系统回顾5、护理诊断二、填空题：1、集健康资料的方法有: 、、，2、在会谈中必须对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容进行核实，常用的核实方法有：、、、、。
3、NANDA的每个护理诊断由、、、四部分组成。
4、护理诊断的陈述具有P、E、S三个部分，其中P(Problem），E（etiology）；S（Signs and Symptoms）。
三、选择题：1、收集资料最重要的是:A、查阅记录B、护理体检C、观察D、交谈E、获得门诊资料2、主观资料是指:A、患者的主诉B、医生的判断C、护士的主观判断D、陪人的诉说E、家人的诉说3、最准确、最可靠的健康资料来源：A、患者B、医生C、护士D、陪人E、病友4、会谈时最先向被评估者:A、作自我介绍B、开放性提问C、承诺D、表示同情E、身体评估5、可使用医学术语的是：A、客观资料记录B、主观资料记录C、询问病人家属时D、与病人交谈时E、以上均可6、属于现病史的内容是:A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况7、不是护理诊断的类型为：A、现存的护理诊断B、有危险的护理诊断C、健康的护理诊断D、潜在并发症：心输出量减少E、有皮肤完整性受损的危险8、患者刘某入院后,责任护士对其进行健康评估，其资料收集方法不妥的是：A、通过与家属交谈获得患者某些信息;B、通过观察患者的非语言行为了解客观资料；C、通过与患者交谈获得其健康资料；D、通过医生病历获得可靠的体查资料。
内科护理习题库(含参考答案)
内科护理习题库（含参考答案）一、单选题（共100题，每题1分，共100分）1.赵女士，24岁。
因低热、咳嗽、咯血2周，门诊以“肺结核”收住入院。
今晨在病房突然剧烈咳嗽、咯血，随即烦躁不安，极度呼吸困难，唇指发绀，大汗淋漓，双手乱抓，双眼上翻。
最可能发生的情况是A、自发性气胸B、肺栓塞C、呼吸衰竭D、窒息E、休克正确答案：D2.李女士，32岁。
持续高热2周，伴腹胀、食欲不振、全身乏力、精神萎靡。
体格检查：体温39.4℃，心率78次／分钟，律齐，两肺未闻湿啰音，肝右肋缘下2cm，脾左肋缘下1cm。
拟诊断伤寒最可靠的依据是A、粪便培养阳性B、胆汁培养阳性C、血培养阳性D、发热、中毒症状，白细胞减少E、肥达反应阳性正确答案：C3.关于慢性肾炎，下列护理措施错误的是A、消除不良心理反应B、合理饮食C、严格记录病人24小时的液体出入量D、积极预防感染E、限制肢体活动正确答案：E4.马女士，32岁。
3个月来午后低热、盗汗、食欲不振、乏力、消瘦。
近1周高热、咳嗽、咳痰，伴咯血。
痰菌检查结核杆菌阳性。
治疗中病人若出现口周麻木、眩晕，应停用A、吡嗪酰胺B、异烟肼C、利福平D、链霉素E、乙胺丁醇正确答案：D5.黄女士，24岁。
有明显基础代谢增高及交感神经兴奋症状，突眼，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，可闻及血管杂音。
最可能的诊断是A、慢性甲状腺炎B、毒性弥漫性甲状腺肿C、亚急性甲状腺炎D、甲减E、单纯性甲状腺肿正确答案：B6.“气体交换受损”的主要诊断依据是A、低氧血症B、呼吸加快C、咳嗽咳痰D、意识障碍E、肺部闻及干湿啰音正确答案：A7.1岁半男婴，发热4天，伴咳嗽、流涕、眼结膜充血水肿，流泪，半天前发现患儿耳后.颈部、发际有稀疏的不规则红色斑丘疹，疹间皮肤正常，体温40℃，心肺正常。
护士指导家长患儿应隔离至出疹后A、5天B、7天C、10天D、3天E、14天正确答案：A8.传染病病区内半污染区的区域是A、库房B、值班室C、更衣室D、医护人员办公室E、病室正确答案：D9.消化性溃疡大出血病人的护理措施不包括A、观察粪便颜色及量B、暂禁食C、应用双气囊三腔管D、冰盐水洗胃E、迅速建立静脉通路正确答案：C10.尿路感染的好发人群不包括A、老年人B、产妇C、育龄女性D、免疫功能低下者E、儿童正确答案：E11.女，28岁，早孕10周，近日来出现间断性的上腹痛，伴嗳气反酸明显，以下哪种药物可能会导致流产A、潘托拉唑B、拉贝拉唑C、奥美拉唑D、前列腺素类E、罗沙替丁正确答案：D12.支气管哮喘的典型临床表现是A、吸气性呼吸困难B、夜间阵发性呼吸困难C、劳力性呼吸困难D、混合性呼吸困难E、呼气性呼吸困难正确答案：E13.王晓明，男，5岁。
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发热
致热源发热
外致热源：（exogenous pyrogen）
分子量大，不能直接作用于体温中枢
内致热源：（endogenous pyrogen）
分子量小，易被破坏，可直接作用于体温中枢
非致热源发热
感染性发热
超高热41 ℃以上三个阶段
上升期
高热期
表现：持续时间长短不一
皮肤发红并有灼热感
呼吸加快加深
寒战消失
下降期
注意：
1、两种或两种以上热型可以交互出现
2、与个体反应有关
3、两种情况可致不典型
(1) 抗生素和皮质激素的应用(2) 个体差异：年老体弱者1. 寒战
咳嗽咳痰
咳嗽：人体反射性防御动作，气道内的病理性分泌物和外界进入气道的异物籍以排出体外；由延髓咳嗽中枢受刺激所致。
咳痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，由咳嗽运动而排出口腔外的动作。
1. 呼吸道疾病
咯血Hemoptysis
①支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。
②在某些病理（如肺结核、支气管扩张等）情况下，其血流量可升至4％；在原
发性肺癌可增至7％。
③临床的咯血90％以上来自支气管循环。
④肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等
1、支气管疾病：
机制：支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂，如气管扩张与支气管肺癌
2、肺部疾病：肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿
肺结核：浸润型肺结核、空洞型肺结核、干酪样肺炎多见
急性血行播散型肺结核较少出现
肺结核引起咯血的机制：
①毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血或小血块）
②累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）
③空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）
肺炎：肺泡毛细血管通透性增加或黏膜下小血管破溃
发绀Cyanosis
血中还原型血红蛋白(Hb)或存在异常血红蛋白衍生物，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象，也称为紫绀。
出现部位：皮肤薄、色素少、毛细血管丰富的皮肤和粘膜部位，如口唇、甲床。
1、真性发绀：血液中还原血红蛋白↑
(1) 中心性紫绀：
特点：①全身性（除颜面、四肢，也累及躯干）②皮肤温暖③按摩不退原因：心、肺疾病所致
分类：①肺性：各种严重的呼吸系统疾病
肺通气或换气功能↓----肺氧合↓
②心性混血性：先心---右左分流（>1/3心输出量时）
（2）周围性紫绀：
特点：①末梢或下垂部位②皮肤冰冷③按摩加温退
原因：周围循环血流障碍
分类：①瘀血性：体循环瘀血，氧被摄取过多
（右心衰、局部静脉病变）
②缺血性：严重周围组织血流灌注不良（休克）
（3）混合性紫绀：上二者并存，见于：心衰
2、血液中存在异常血红蛋白衍生物：
（1）高铁血红蛋白血症：Fe2+变为Fe3+
定义：当血中高铁血红蛋白量>30g/L
特点：①急骤出现，静脉血呈深棕色
②给予氧疗不能改善
③亚甲蓝或大量VitC 静脉注射可退
原因：药品、化学物品（亚硝酸盐、苯胺、硝基苯）、亚硝酸盐中毒（2）先天性高铁Hb血症：无心肺疾病
（3）硫化血红蛋白血症：
定义：当血中硫化血红蛋白> 5g/L
特点：①持续时间长（几个月）
②血呈蓝褐色
原因：含硫药物、化学物质，同时有便秘或服硫化物在肠道形成
大量硫化氢为先决条件。
1、伴呼吸困难：重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻、气胸
呼吸困难Dyspnea
1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支哮、心源性哮喘、大面积肺栓塞等。