《内科护理学》教案整理

《内科护理学》

目录

绪论呼吸系统总论 (3)

第一章绪论 (3)

第一节概述 (3)

第二节成年人的主要健康问题 (4)

第二章呼吸系统疾病病人的护理 (4)

第一节概述 (4)

第二节常见症状体征及护理 (6)

第三节急性呼吸道感染及护理 (8)

第四节慢支、阻塞性肺气肿及护理 (10)

第五节支气管哮喘及护理 (15)

第六节支气管扩张及护理 (21)

第七节肺炎及护理 (23)

第八节肺脓肿及护理 (29)

第九节肺结核及护理 (31)

第十节原发性支气管肺癌 (38)

第三章循环系统 (41)

第一节概述 (41)

第二节常见症状体征及护理 (43)

第三节心功能不全及护理 (46)

第四节心律失常及护理 (56)

第五节风心病及护理 (70)

第七节风湿性心瓣膜病 (72)

第八节冠心病及护理 (79)

原发性高血压 (96)

慢性肺源性心脏病 (100)

心肌病 (101)

第一节心肌病(原发性) (102)

第四章消化系统疾病病人的护理 (103)

第一节概述 (103)

第二节消化系统常见症状体征及护理 (104)

第三节上消化道大出血 (106)

二、慢性胃炎 (110)

第四节消化性溃疡 (113)

第八节肝硬化 (121)

第九节原发性肝癌 (128)

第十节肝性脑病 (133)

第十一节急性胰腺炎 (139)

第十三节上消化道大出血 (145)

第八章风湿性疾病病人的护理 (150)

系统性红斑狼疮 (150)

第一节类风湿关节炎 (155)

第七章内分泌疾病病人的护理 (160)

甲状腺功能亢进症 (160)

Graves病 (161)

糖尿病 (168)

第十章神经系统疾病病人的护理 (180)

第二节神经系统疾病病人常见症状体征的护理 (180)

急性炎症性脱髓鞘性多神经根病 (189)

脑血管疾病 (192)

绪论呼吸系统总论

［学习目标］

１、了解内护的性质、研究范围及重要性。

２、了解内护进展及发展趋势。

３、了解成年人的主要健康问题。

４、了解呼吸系统的结构功能及呼吸系统疾病概况。

５、熟悉呼吸系统常见症状体征的病因、护理评估，掌握常见症状的护理、诊断、护理目标、护理措施及评价。

［教学时数］２学时

第一章绪论

第一节概述

第二节成年人的主要健康问题

第二章呼吸系统疾病病人的护理

第一节概述

主要功能：直接与外界进行气体交换。为常见病、多发病、病死率高，1992年统计，城市呼吸系统疾病为第三位死因，农村为首位。最常见病因为感染、理化因素，其次变态反应，遗传、免疫缺陷等。

［呼吸系统的结构与功能］

组成：主要由呼吸道和肺组成

注意问题：１、上、下呼吸道的分界线：环状软骨

２、支气管平滑肌的舒缩与支气管口径大小及肺的顺应性密切相关，并受神经和体液的双重控制

３、肺泡是气体交换的场所，肺泡上皮细胞：Ｉ、Ⅱ型及巨噬细胞。Ⅱ型分泌

粘液痰转脓性为细菌性感染

大量黄脓痰――肺脓肿、支扩

铁锈色样痰――肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）

红棕色胶冻样痰――肺炎克雷白杆菌

粉红色泡沫样痰――肺水肿

咖啡样痰（棕褐色痰）――阿米巴肺脓肿

果酱样痰（烂桃样）――肺吸虫病

灰黑色痰――吸烟、矽肺

痰液带恶臭――厌氧菌感染

痰量增减反映感染的加剧与缓解，若痰量突减而Ｔ升高，引流不畅有关。

３、肺功能检查：（补充）通过测定可了解呼吸疾病对肺功能损害的性质及程度，对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值，如COPD为阻塞性通气功能障碍，而肺间质纤维化、胸廓畸形、胸水、胸膜增厚或肺切除术后均表现为限制性通气损害，这些变化在临床症状出现前已存在。

表１阻塞性和限制性通气功能障碍的肺容量和通气功能的特征性变化

阻塞性限制性

ＶＣ（肺活量）

ＲＶ（残气量）

TLC（肺总量）

RV/TLC

FEV1（第１秒用力呼气量/ FVC（用力肺活量）

MMFR（最大呼气中期流速）减低或正常

增加

正常或增加

明显增加

减低

减低

减低

减低

减低

正常或略增加

正常或增加

正常或减低

第二节常见症状体征及护理

［常见症状体征］

１、咳嗽与咳痰

一分为二，即为反射性保护动作，但剧烈频繁的咳嗽易疲劳，影响休息，使肺泡内压上升，增加呼吸和血液循环的负担。

（１）常见病因：①感染②变态反应性疾病（过敏因素）

③理化因素④其他：肿瘤、气胸、二狭

（２）观察要点：①性质、音色、持续时间（P12）

②注意痰的性质、量、气味

③伴随症状：有无发热、胸痛、紫绀等

２、肺源性呼吸困难：是指呼吸系统疾病引起病人自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。急性常见于肺炎、气胸、胸水、

护理措施：

①评估痰的性状、量、色、气味

②每班听诊呼吸音、评估病人咳嗽能力

③监测每天液体摄入量，保证饮水＞1500ml 高蛋白、高维生素饮食

④按医嘱给抗生素、解痉平喘、止咳袪痰药物，注意疗效与副作用

⑤必要时雾化吸入、湿化呼吸道

⑥协助病人排痰，可进行胸部物理疗法（P14）

包括深呼吸、有效咳嗽、叩击、震动、体位引流等方法

⑦昏迷或无力咳痰等患者，必要时机械吸痰

（2）有窒息危险：R／T 目标（略） P15－16

（二）肺源性呼吸困难：

1、护理评估：

2、常用护理诊断：

（1）气体交换受损：R／T 目标措施评价

（2）睡眠型态紊乱：（P17－18）

自测题

1、肺源性呼吸困难的类型？

2、窒息先兆和窒息的临床表现？

第三节急性呼吸道感染及护理

[学习目标]

1、了解概念、病因及发病机制

2、熟悉临床表现及并发症

3、掌握常用护理诊断及护理措施

[教学时数] 2学时

一、急性上呼吸道感染

定义――是鼻、咽、喉部急性炎症的统称，是呼吸道最常见的传染病、大多数由病毒引起，少数由细菌所致。

发病率高，传染性强，而且可致严重并发症，须积极防治。

[病因与发病机制]

70－80％由病毒引起，主要有流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺、鼻、埃可病毒等少数由细菌直接感染或继发于病毒感染之后，主要为溶链，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌，偶见G－杆菌。

诱因：受凉、淋雨、过劳等使全身或呼吸道局部防御功能下降而发病

季节性：全年皆可，冬春季多发，气候突变时流行，多为散发

传播途径：主要飞沫传播，也可接触病毒污染的用具而传播

免疫力：弱而短，无交叉免疫，一年内一个人可多次发病

[临床表现]

（一）症状：全身症状较轻＋局部（鼻、咽、喉）症状重（为主）

（二）并发症：（向上）急性鼻窦炎、中耳炎、（向下）气管、支气管炎

部分病人可继发（变态反应）风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等严重并发症。

[实验室及其他检查]

1、Blood R T：

病毒感染――WBC正常或偏低，L相对升高

细菌感染――WBC↑ N↑或核左移

2、病毒和细菌检测：略P20

[诊断要点]

根据病史，流行情况，鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线可作出临床诊断，进行菌培和病毒分离，可确定病因。

[治疗要点]

上感病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以休息、对症处理、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。

1、对症治疗：重点是减轻症状，缩短病程和预防并发症

2、抗菌药物治疗：细菌感染时常选青、红、头孢菌素、氧氟沙星等。P20

3、中药治疗：中成药板兰根冲剂，清热宁等

[常用护理诊断、措施及依据]

（一）T过高／与病毒和（或）细菌感染有关

预期结果：X天内体温接近或恢复正常

措施：1、卧床休息，保持室内空气流通，调节适宜温、湿度

2、做好心理护理

3、给高热量、高维生素、低脂清淡、易消化的流质、半流质；鼓励多饮水

4、测T、P、R、BP、q.4.h，并记录

5、T超过39℃时需进行物理降温，如头部冷敷，冰袋置于大血管部位，冰水或酒

精擦浴等

6、必要时按医嘱应用药物降温，并观察记录降温效果，退热时病人常大汗淋漓，

应及时擦干，更换衣服及被褥，年老体弱应注意观察BP、P变化，以防虚脱。

7、按医嘱给予抗感染治疗，观察药效及副作用

8、加强口腔护理，防止口腔感染，鼓励多饮水，多漱口，唇裂可涂护唇油

（二）潜在并发症：鼻窦炎、风湿病、肾炎、心肌炎等

目标：减少或避免并发症发生。

（三）知识缺乏：缺乏疾病防治知识

[保健指导] 略 P20－21

二、急性气管－支气管炎

略自学

自测题

1、上感的病因

2、上感的主要临床表现、并发症

第四节慢支、阻塞性肺气肿及护理

[学习目标]

1、熟悉慢支、阻塞性肺气肿、COPD定义

2、了解病因及发病机理

3、熟悉临床表现、诊、治要点

4、掌握主要护理诊断及措施

5、对模拟病人能示范胸部物理疗法，呼吸肌功能锻炼

[教学时数] 2学时

一、慢支

慢支（chronic bronchitis）――是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征，严重时可并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病，是一种严重危害人民健康的常见病，尤以老年人为多见。

1992年国内普查患病率为3.2％，随年龄增长而增加，＞50岁可达15％

[病因与发病机制]病因较复杂，迄今未明，与多因素相互作用有关。

（一）外因：1、吸烟，密切相关。（P22－23）

2、感染：是慢支发生、发展的重要因素

3、理化因素：诱因之一

4、气候：寒冷常为本病发作的重要原因和诱因

5、过敏因素：与喘息型有关

（二）内因：

1、呼吸道局部防御功能及免疫功能降低（体质因素），全身或局部防御、免疫功能减弱，为慢支提供发病的内在条件。老年人因组织退行性变，呼吸道免疫功能下降，SIgA分泌减少，肾上腺皮质激素分泌减少，单核－吞噬细胞系统机能衰退等，发病率增高。

2、自主神经功能失调：呼吸道副交感神经反应性增高，气道反应比正常人高。

[临床表现]

（一）症状：主要症状为慢性咳嗽（最主要）、痰、喘、炎

（二）体征：早期可无任何异常体征，急性发作期干、湿啰音，喘息型有哮鸣音

（三）分型：单纯型、喘息型

（四）分期：按病情进展可分为三期（P24 略）

COPD――人的呼吸道受到长期的外界刺激可引起气道不同部位的病理改变，在支气管发生病变，若无气道阻塞等并发症时，称慢支；如在小气道发生病变，称小气道疾患；如合并不

可逆性气道阻塞，则称慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）（慢支、肺气肿等疾病具有共同的不可逆性气道阻塞的病理改变和阻塞性通气功能障碍，统称之）［实验室及其他检查］（P24，略）

[诊断要点]略（P24）

[治疗要点] 急性发作期和慢性迁延期应以控制感染及对症治疗为主，缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发、减少并发症。

1、控制感染：常用青、红、氨基甙类、喹诺酮类、头孢类，根据病情采用不同用法

2、袪痰、镇咳：对急性发作和慢性迁延病人，在抗感染同时合用，应避免应用强镇咳剂，如可待因等，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞及炎症

3、解痉、平喘：用于喘息病人，常选氨茶碱，沙丁胺醇（舒喘灵）等吸入，若气道舒张剂用后气道仍有持续阻塞，可用激素，如泼尼松20－40mg/d

[常用护理诊断、措施及依据]

P1 清理呼吸道无效／与下列因素有关

①痰液过多（分泌物多）

②痰液粘稠

③支气管痉挛

④咳嗽无力

预期目标：病人能有效咳嗽、痰易咳出，痰量减少，咳嗽减轻。

措施：

1、评价痰的性状、量、色、气味

2、每班听诊呼吸音，评估病人咳嗽能力

3、保持环境整洁、舒适，维持适宜的室温（18－20℃）与湿度（50－60％），注意保暖，避免受凉。

4、给高蛋白、高维生素饮食，并鼓励病人多饮水（＞1500ml/d）避免油腻辛辣等刺激性食物

5、记24h出入量

6、必要时给超声雾化疗法，稀化痰液，帮助袪痰

7、协助病人翻身拍背，指导病人有效咳嗽，必要时酌情采用胸部物理治疗，以保持呼吸道通畅

8、按医嘱给抗生素，解痉平喘等药物，注意疗效及副作用

9、正确采集痰标本并及时送检

效果评价：在医护人员的精心治疗护理下，病人在一周内痰量减少，痰易咳出，呼吸道通畅，无出现其他并发症

[其他护理诊断] 略 P25

[保健指导] 略 P25

自测题

1、慢支、COPD的定义

2、慢支主要临床表现，分型及诊断标准

3、慢支清理呼吸道无效的护理措施

二、阻塞性肺气肿

肺气肿――是指终末支气管远端部分包括细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡过度充气膨胀，导致肺组织弹性减退和容积增大的总称（pulmonary emphysema）

按其发生原因有以下几种类型：

①老年性肺气肿：老年肺组织生理性退行性变引起，不属病理性

②间质性肺气肿：细支气管或肺泡破裂，气体进入肺间质所致

③代偿性肺气肿：肺手术后致使健康肺组织代偿膨胀而发生

④阻塞性肺气肿（obstructive pulmonary emphysema，简称肺气肿）是由于慢支或其他原因逐渐引起的细支气管狭窄、阻力增加（吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激）终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀，充气和肺容积增大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态，是慢支最常见的并发症，也是肺气肿中最常见的一种类型。

[病因与发病] 未明，一般认为是多因素协同作用形成（P26 略）

其发生机制可归纳如下：

①由于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，形成不完全阻塞，吸气时气体容易进入肺泡，呼气时由于胸膜腔内压增加使气管闭塞，残留气体过多，使肺泡充气过度

②慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去正常的支架作用，吸气时支舒、气体尚能进入肺泡，但呼气时支气管过度缩小，陷闭、阻碍气体排出，肺泡聚气，明显膨胀和压力增高

③肺部慢性炎症使白、巨噬细胞释放的蛋白分介酶增多，损害肺组织和肺泡壁，致多个肺泡融合形成肺大疱或气肿

④肺泡内压力增高，致肺泡壁毛细血管受压，供血量减少，肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹加减退，更易促成肺气肿发生

⑤少数病人与遗传因素有关，a1-AT缺乏性肺气肿是由于先天遗传缺乏α1－AT所致（P26 略）

肺气肿的病理类型：三型（略P26）

[临床表现]

（一）症状：在慢支基础上出现逐渐加重的呼吸困难

（二）体征：早期不明显，发展可出现典型肺气肿体征

望：桶状胸、呼吸运动减弱

触：气管居中，语颤减弱或消失

叩：过清音，心浊音界缩小或不易叩击，肝浊音界和肺下界下降

听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，并发感染可有湿罗音（三）临床分型：按其临床及病理生理特征可分为三种类型（P27 略）

（四）并发症：自发性气胸（最常见），肺部急性感染，肺心病等

[辅助检查]1、典型X线为桶状胸（胸廓前后径增大，肋骨变平，肋间隙增宽，膈低平。）两肺透亮度增加，肺血管纹理减少或有肺大疱征象。胸部CT能更准确判断

有无肺气肿，并对其严重程度进行定量分析。

2、呼吸功能检查最典型改变是用力呼气流速的持续减低，RV和RV/TLC均增

高，呈阻塞型通气功能障碍，并可伴有换气功能障碍。

3、血气分析如出现明显缺氧及CO2潴留时，则PaO2降低，PaCO2升高，并可

一般典型的大叶性肺炎病人可有P2，但P1不明显，而肺气肿人若不并发感染，可仅存在P1而无P2。当然呼吸系统病人病重时两者可并存。

P1低效性呼吸型态/与下列因素有关：

①通气功能障碍：粘液栓阻塞气道，支气管平滑肌痉挛，肺泡萎陷

②换气功能障碍，残气量增加，弥散面积减少，V／Q比例失调

目标：病人表示已改善呼吸效果，减少呼吸作功，呼吸频率、深度在正常范围。

措施：

1、评估病人呼吸频率和深度

2、仔细观察患者呼吸困难程度并与活动关系，按hugh-tones分度：

1°正常：能同样劳动、步行、上坡、上台阶

2°轻度：能同样步行，但不能上坡、上台阶

3°中度：不能同样在平地行走，但可按自己速度行走

4°重度：步行中需不断休息

5°严重：谈话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出

3、取半坐卧位，使用缩唇呼吸和腹式呼吸，提高通气量，降低CO2潴留

4、教会病人使用放松技术减轻焦虑

5、教会病人节能技术，安排每天活动计划表

P2气体交换受损/与气道狭窄、肺泡改变、残气量增加、通气功能障碍等有关

预期结果：

呼吸困难减轻或缓解，血气结果恢复正常范围。

措施：

1、评估病人呼吸困难程度

2、注意休息，取舒适体位，如半坐卧位

3、给鼻导管低流量（1－2L/min）低浓度持续吸氧

4、测生命体征q 6h

5、指导病人使用腹式呼吸或缩唇呼吸，提高通气量，呼出更多气体

6、按医嘱给支气管扩张剂，并观察药物的疗效及副作用

7、必要时气管插管或使用呼吸机辅助呼吸

8、密切观察病人神志，呼吸、血压等变化

9、监测血气分析，随时观察指端血氧饱和度，以此调节氧流量

评价：住院期间，病人经呼吸运动训练、休息及精心治疗护理后，呼吸困难减轻，血气正常。

P3睡眠型态紊乱（略 P29）

三、肺源性心脏病

放在循环系统疾病中讲述

自测题

1、阻塞性肺气肿的定义，主要病因和主要临床表现

2、试述肺气肿的体征

3、试述低效性呼吸型态与气体交换受损的区别

第五节 支气管哮喘及护理 [学习目标]

1、熟悉支哮，重症哮喘定义

2、了解病因及发病机制

3、熟悉临床表现、类型、病情分度及并发症

4、熟悉诊断依据及治疗要点，尤其是支气管舒张剂治疗

5、掌握主要护理诊断、护理措施，制定完整护理计

6、熟悉本病的保健指导

[教学时数] 4学时

定义――是一种慢性气道炎症性疾病，以嗜酸细胞、肥大细胞（T 淋巴细胞）反应为主的气道变应性炎症（allergic airway inflammation,AAI ）和气道高反应性（broncho —hyperreactivity,BHR ）为特征，常出现不同程度的可逆性气道阻塞症状（治疗不当也可不可逆性），临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，胸闷或咳嗽，症状可自行或治疗后缓解。

?→????气道高反应性变态反应发病腺体分泌支粘充血水肿支气管痉挛介质致敏Ｃ释放→??????????↑→??→? [流行病学]

全球各地发病率1－13％不等

我国1－4％ 半数在12岁前发病，儿童＞成人 13－14岁3－5％

成人男女大致相同 40％有家族史

发达国家>发展中国家；城市>农村；寒冷>温暖地区

季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少

[病因与发病机制]

一、病因：不清、大多认为与多基因遗传有关，同时受遗传、环境因素双重影响

1、遗传

2、环境激发因素（诱因）

（1） 吸入过敏原

（2） 感染：呼吸道感染有关（尤其病毒）细菌、原虫、寄生虫等。

（3） 饮食：引起过敏最常见食物如鱼、虾、蛋、牛奶等。

（4） 气候改变：寒冷、吸入冷空气、秋冬气候突变等。

（5） 药物：最常见有阿司匹林、心得安、青、磺胺类等

（6） 精神因素：如情激、紧张等

（7） 运动：约70～80％的哮喘病人在剧烈运动后诱发或加重哮喘。

（8） 职业：职业性哮喘有典型的发病周期，如接触刺激性气体、化学物等。

二、发病机制：

尚未完全清楚，多数人认为与以下有关

（一） 变态反应：Ⅰ型

变态反应原??→?刺激（过敏体质）

机体??→?产生IgE ――→ 嗜碱性粒Ｃ上吸附于肥大Ｃ． 再次刺激 ↓

抗原与二个吸附在肥大

细胞膜上的IgE 结合

Ca ＋＋进入

细胞内启动

↑ ）水肿、腺同分泌（支痉、粘膜充血敏

发↑←（支气管平滑肌）单巴器官

←－介质各种炎症

???←释放

脱颗粒 根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（immediate asthmatic reaction,IAR ）迟发型哮喘反应（late asthmatic reaction,LAR ），IAR 几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，15′－30′达高峰，2h 后逐渐恢复正常。LAR 约6h 左右发病，持续时间长，可达数天，且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。

（二）气道炎症：被认为是哮喘的本质，不管哪一种类型的哮喘，哪一期，都表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、E 、T 淋巴细胞等多种炎症细胞在气道的浸润和聚集，这些细胞相互作用可分泌50多种炎症介质和25种以上的细胞因子，相互作用使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增多，血管渗出增多。

（三）气道高反应性（AHR ）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩，是哮喘发生发展的另一个重要因素，目前认为气道炎症是导致AHR 的重要机制之一。常有家族倾向，受遗传因素的影响，AHR 为支哮的共同病理生理特征（但出现AHR 并非都支哮，如COPD 也可出现）

（四）神经机制：也被认为是哮喘发病的重要环节，与β受体功能低下和迷走神经张力亢进有关

图

肥大细胞内酯酶cAMP／cGMP比值变化，植物神经支配与递质释放关系示意图

注：α受体兴奋，使ATP分解为ADP，使CAMP生成减少，亦可引起哮喘，故α受体拮抗剂亦能平喘。

哮喘常见的诱因及病理改变参见前，（P38 略）

[临床表现]

（一）症状和体征：

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。胸部呈过度充气状，有广泛哮鸣音，呼气音延长。

如呼吸困难加重，哮鸣音反而减轻或消失，提示病情严重，痰栓阻塞细支气管（肺不张）或并发自发性气胸等所致。

（二）临床分类：外源性和内源性区别见表2－1 （ P39 略）

（三）病情分度：

临床特点轻度中度重度危重

气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉（收缩压下降）

使用β2兴奋剂后PEF占正常预计或本人平素最高值%

PaO2（吸空气）PaCO2

SaO2（吸空气）PH 步行、上楼时稍事活动休息时

可平卧喜坐位端坐呼吸

连续成句常有中断单字不能讲话

有焦虑／尚安静时焦虑或烦燥常焦虑、烦燥嗜睡、意识模糊无有大汗淋漓

轻度增加增加常>30次／分

常无可有常有胸腹矛盾运动散在，呼吸末期响亮，弥漫同左减弱乃至无

<100次/分 100－120次/分 >120次/分 >120次/分或变慢或不规则

无（10mmHg）可有（10－25mmHg）常有（＞25mmHg）

＞70％ 50－70％＜50％或＜100L/min

或作用时间＜2小时

正常60－80mmHg ＜60mmHg

＜40mmHg ≤45mmHg ＞45mmHg

＞95％ 90－95％≤90％

降低

重症哮喘――严重哮喘发作持续24h以上，经一般解痉剂治疗不能缓解者称之常见原因（诱因）

①感染未控制

②过敏原未消除

原则：消除病因，采用阶梯或综合治疗，控制急性发作和预防复发

（一）消除病因：避免各种诱因，脱离变应原，这是治疗哮喘最有效的方法

（二）控制急性发作：目的是尽快缓解症状，改善肺功能，纠正低氧血症

1、支气管舒张剂：

拟肾上腺药物 糖皮质激素 茶碱类

↓

ATP ＡＣ腺苷环经酶????→

? cAMP ????→?磷酸二酯酶 失效ＡＭＰ

`5

↓

抑制生物活性物质释放

↓

支气管舒张

（1）β2受体兴奋剂：是控制哮喘急性发作症状的首选药物,但长期应用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高，故不主张长期应用（P41）

（2）茶碱类：是目前有效药物，长效类可控制夜间哮喘，静注时间应＞10分钟。日注射量一般不超过1.0／d ，静脉给药主要应用于重、危症哮喘（略 P41）

（3）抗胆碱能药物：主要抑制迷走神经释放乙酰胆碱，降低迷走神经兴奋性，与β2受体兴奋剂联用支扩作用增强并持久，尤适用于夜间哮喘及多痰者（P41）

（4）其他受体拮抗剂：（略 P41）如异搏定、硝苯地平等可阻止Ca

＋＋进入肥大C 以缓解

支痉，息斯敏拮抗H 1受体扩支

2、肾上腺皮质激素：

由于哮喘的病理是慢性非特异性炎症，本药是当前治疗哮喘最有效药物

主要作用机制：①预防和抑制炎症反应，即抗炎、抗过敏，如抑制炎症细胞的迁移和活性，

抑制细胞因子的生成。

②抑制炎症介质的释放（激活AC 抑制磷酸二酯酶）膜稳定剂

③增强平滑肌细胞β2受体的反应性

用法：有吸入，口服和静脉用药，方法根据病情而定（P41）

副作用较多：如感染扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、或消化道出血，结核复发、骨质疏松、高血压、糖尿病、久用可使肾上腺皮质萎缩等，故仅限于重症或／及用支扩药不能缓解者。

3、控制急性发作的其他措施：促进痰液引流、氧疗、控制感染，危重病人应注意水、电解质和酸碱平衡失调，并及时给予纠正，必要时给予机械通气。

（三）预防复发：避免过敏原、体育锻炼、增强体质、预防感冒，还可用：

1、色甘酸二钠：对预防运动或过敏原诱发哮喘最为有效，注意用法（P41）

2、酮替芬（P42）

3、丙酸培氯米松（P42）

4、脱敏治疗

[常用护理诊断]

P 1气体交换受损/与气道变应性炎症和高反应性、支气管痉挛收缩、分泌物增多、粘液栓

形成所致气体流速受限、气道阻力增加等有关

预期结果：

病人呼吸困难减轻或消失，呼吸频率、幅度正常，血气结果恢复正常

护理措施：

1、评估病人呼吸困难程度，有无高碳酸血症或低O2血症的症状体征，定时听诊呼吸音（重症送ICU，心电监护）

2、寻找变应原，分析诱因，避免再次接触，病室空气流通、新鲜，温、湿度适宜，病室布置力求简单

3、卧床休息，取半坐卧位，上身尽量前倾，可用床头桌

4、精神安慰减轻病人焦虑，焦虑会加重呼吸困难

5、给氧，以2－4L/min为宜，如呼吸困难严重，有胸闷，气急，紫绀等可考虑口、鼻插管接机械通气

6、给高热量、高维生素清淡易消化流质或半流质，鼓励多饮水，必要时静脉给营养（发作时不宜多说话，勿使勉强进食，缓解后可给）

7、记24h出入量

8、测生命体征q 1h

9、做好口腔护理，保持大便通畅

10、教会，鼓励病人缩唇或腹式呼吸，以改善通气量，缓解症状，有利痰排出

11、按医嘱给药，注意评估其效果及不良反应

（1）按病人出现症状的轻重，按医嘱采用吸入β2兴奋剂如喘乐宁，M受体拮抗剂如溴化异丙托品（异丙溴铵）及激素类。教会病人正确掌握使用手持定量雾化（MDI）吸入的操作方法，也可应用储雾器（Spacey）

（2）β2兴奋剂主要不良反应为偶有头痛、头晕、心悸，手指震颤等，停药或坚持用药一段时间后症状可消失，用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死，缓释片含有控释材料，必须整片吞服

（3）茶碱类主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速，心律失常，血压下降，心跳骤停），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡，故注射不可过快，用量不可过大。（静注不得＜10分钟）

发热、妊娠、小儿或老年、肝、心肾功能障碍及甲亢者须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类可使茶碱排泄减慢，应减少用量

（4）激素吸入的主要副作用为口咽部真菌感染，咳嗽和局部皮肤变薄等，应指导病人吸入后立即漱口、洗脸（略P44）

12、必要时给予人工呼吸机辅助治疗，缓解呼吸困难

13、根据病情监测血气分析，随时调整给O2浓度，使PaO2提高＞60mmHg（8KPa）

14、密切观察有无哮喘持续状态，气胸、肺不张、水电失衡、呼衰等并发症发生，一旦发生，应立即通知医师，并做好抢救配合

P2：清理呼吸道无效（略，参见P44－45）

注意：

心源性哮喘常见于左心衰，发作症状与支哮相似，但心哮常有频繁咳嗽，咯泡沫痰，两