慢性肾脏病合并高血压
慢性肾脏病患者的血压管理
（ １ ． 贵 阳中医学院研 究生院， 贵州 贵阳 ５ ５ ０ ０ ０ ２ ； ２ ． 三 亚市人 民 医院心 内科 ， 海 南 三亚 ５ ７ ２ ０ ０ ０ ； ３ ． 海南医学院药理学院， 海南 海 口 ５ ７ １ １ ９ ９ ）
Ａｄ ｖ ａ ｎｃ ｅ ｓ ｏ ｆ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ｉ ｎ ｐ ａ ｉｅ ｆ ｎ ￣ ｗｉ ｔ ｈ ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ． Ｃ ＨＵ Ｌ ｉ － ｘ ｉ ｕ ， ＨＥ 一 ａｉ ｒ ｎ Ｌ Ｉ Ｕ
ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ｉ ｓ ｔ ｈ ｅ ｍｏ ｓ ｔ ｃ ｏ ｍｍｏ ｎ ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ｏ ｆ ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ ａ ｒ ｙ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ． Ｐ ｒ ｉ ｍａ ｒ ｙ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ） ， ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ ａ ｒ ｙ ｋ ｉ ｎｅ ｄ ｙ
Ｙ ｕ ｅ — ｌ ｉ Ｚ Ｈ Ａ Ｎ Ｇ Ｙ ｕ ｎ — ｂ ｏ Ｓ Ｕ ＮＭｉ ｎ － ｚ ｅ ｎ ｇ ， Ｌ Ｕ Ｏ Ｘ ｉ ａ ｎ － ｙ ｕ ｎ ， Ｙ Ａ Ｏ Ｚ ｈ ｅ ｎ １ ． Ｇ ｕ ｉ ｙ ａ ｎ ｇ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ｏ ｆＴ ｒ ａ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｇ ｕ ｉ ｙ ａ ｎ ｇ ， ５ ５ ０ ０ ０ ２ ， Ｇ ｕ ｉ ｚ ｈ ｏ ｕ ，Ｃ Ｈ Ｉ Ｎ Ａ ； ２ ． Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｆＣ ｏ ａ ｒ ｄ ｏｌ ｉ ｏ ｇ ｙ ， Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ＂ ｓ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆＳ ｏ ａ ｎ ｙ ａ ， Ｓ ａ ｎ ｙ ａ ５ ７ ２ ０ ０ ０ ，
肾性高血压PPT课件
高血压与肾脏的相互作用
高血压能导致肾损伤 良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症 肾脏疾病也能通过各种机制(血容量、血管阻力）导致高血压 肾性高血压
高 血 压
肾 损 伤
高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压
肾脏小血管病变
myointimal thickening
球性硬化
1 - Obsolescent glomerulosclerosis.
2 - Solidified glomerulosclerosis
肾性高血压的发生机制
肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成↓
肾脏疾病
钠水潴留
肾血液灌流量↓
心功能Ⅳ级 Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞 HR<50次/分 心源性休克 病窦综合征 严重低血压
哮喘 伴有支气管痉挛的COPD 肝功能异常（2倍以上） 对药物过敏
小 结
肾性高血压的治疗难度远大于一般的原发性高血压，需要采用包括外科、介入、药物和非药物等多种手段进行处理。有时需要4种或以上的降压药全量治疗才能控制。 高血压与肾脏病具有互为因果的特性，必须强调原发病的治疗。 肾性高血压的治疗要遵循指南原则，但需根据实际情况作个体化调整。
中国高血压防治指南建议 肾脏疾病应严格控制血压≤130/80㎜Hg，其中收缩压的降低尤为重要。对于蛋白尿≥1g/24h,且无心脑血管并发症的患者，血压应≤125/75㎜Hg。
慢性肾脏病患者高血压控制情况
加拿大 金士顿 CKD 2-4期, n=317
低清除率，临床CKD 4-5期; n=329
非药物治疗：包括健康的生活方式，戒烟、节制饮酒、保持正常心态。 对于尿毒症透析患者，要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。 低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加ARB/ACEI及CCB的降压效果。 药物治疗：以RAS阻断剂为首选。低剂量开始至足量、联合用药。
肾性高血压
血压降达上述目标值对患者（至少对未伴心、脑血管疾病的患者）十
分安全，并未增加心、脑血管事件。但是，对伴有脑血管疾病的慢性 肾脏病高血压患者（尤其已有脑卒中病史者），这一目标值是否真正
平均随访时间为3.7 年
− 主要终点为至血清肌酐加倍、终末期肾病（ESRD）或死亡这一复合终 点癿时间 − 次要终点包括蛋白尿水平和肾脏疾病进展速率癿变化
J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1889–1898.
研究设计
患者入选标准
– 筛选前至少6周没有服用过ACEI或ARB – 血清肌酐水平1.5~5.0mg/dl（133~442 μmol/L） – 肌酐清除率为20~70ml/min/1.73m2，在筛选前3个月癿变异
研究方法
− 南方医院肾脏科进行癿前瞻性、随机化、开放性、盲法终点（PROBE）
研究
− 360例伴有蛋白尿、非糖尿病肾病患者 − 患者随机接受贝那普利常规剂量（10mg/天，第1组）、贝那普利最
佳抗蛋白尿剂量（中位数 ：20mg/天，范围：10~40mg/天，第2
组）、氯沙坦常规剂量（50mg/天，第3组）或氯沙坦最佳抗蛋白尿 剂量（中位数：100mg/天，范围：50~200mg/天，第4组）治疗。
最佳抗蛋白尿剂量的肾脏保护（ROAD）研究： 贝那普利与氯沙坦治疗慢性肾功能不全患者的 随机对照研究 文献解读
研究背景
越来越多癿证据显示，除有效控制血压外，蛋白尿应被当 作一种独立癿危险因子和肾脏保护癿基本治疗靶点
无论患者是否合幵糖尿病，应用血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）或血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB）干预肾素－
高血压与肾脏病
鉴别：(1)内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇 增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状 腺功能亢进症和绝经期等均有高血压发生。但一般 可根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验 检查作出相应诊断。 (2)颅内病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高 血压出现。这些患者神经系统症状常较突出，通过 神经系统的详细检查可明确诊断。 (3)其他继发性高血压：如妊娠中毒症以及一些少 见的疾病可以出现高血压，如肾素分泌瘤等。 (4)原发性高血压：发病年龄较迟，可有家族病史 ，在排除继发高血压后可作出诊断。
发病率 欧美国家的终末肾衰竭病人中,约 25％为BANS，是仅次于糖尿病肾病的第二位 疾病，我国发病率也在逐年增加
病理 肾脏小动脉病变：高血压约5－10年 －入球小动脉壁 玻璃样变 －小叶间动脉及弓状动脉壁 肌内膜肥厚 导致：管腔狭窄，供血减少 肾实质病变 －肾小球缺血皱缩、硬化＋代偿肥大 －肾小管变性、萎缩＋代偿肥大 －肾间质纤维化 导致：肾脏外观呈细颗粒状的萎缩肾
球肾炎，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎 ；2.继发性肾小球肾炎中狼疮性肾炎多见；3. 多囊肾；4.先天性肾发育不全；5.慢性肾盂肾 炎；6.放射性肾炎；7.肾结核；8.巨大肾积水 ；9.肾肿瘤；10.肾结石；11.肾淀粉样变；12. 肾髓质囊肿病。 这些疾病一旦发展到影响肾小球功能时常出现 高血压。因此肾实质性高血压的发生率与肾小 球的功能状态关系密切。肾小球功能减退时， 血压趋向升高，终末期肾衰高血压的发生率可 达 83%。
临床表现 起病一般很急，最常见的症状有头痛、视力模
糊和体重下降，其次为呼吸因难、疲劳、不适、 恶心、呕吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼 血尿。 血压明显升高，舒张压一般都超过130mmHg 。 肾脏表现 蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿） 血尿（约1/5病人呈肉眼血尿） 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰 脑血管意外为主要死因
CCB在肾病高血压应用的问题与澄清-0802
Lapinski et al. J Am Sco Nephrol. 1996; 7(5):653-660
Angiotensin II Modulates Glomerular Capillary Permselectivity in Rat Isolated Perfused Kidney
Lapinski et al. J Am Sco Nephrol. 1996; 7(5):653-660
Glomerular effects of CCB and ACEI
Dilation of afferent arteriole mainly Bowman’s
Glomerulus Afferent arteriole capsule Afferent arteriole
Dilation of both afferent and efferent arteriole
钙通道亚型的特征
L-type
调 节 高电压激活， 高电压激活， 持续失活 平滑肌、 平滑肌、心、脑等
T-type
低电压激活， 低电压激活， 暂时失活 肾、心、脑等
N-type
高电压激活， 高电压激活， 中度失活 神经细胞等 Conotoxin 等
组织分布
阻 滞 剂
所有钙通道 阻滞剂 血管扩张和 血压降低
基线
血管紧张素II
硝苯地平
* P<0.05
Hypertension January 2003：56 ：
CCB是中国使用最多的降压药种类
大陆
大陆 台湾
台湾 香港
香港
IMS CHPA 2007 Q2 MAT
我国不同学科高血压药物的使用情况
%
L型钙通道参与血管紧张素 的血管收缩作用 型钙通道参与血管紧张素II的 型钙通道参与血管紧张素
肾性高血压的诊断与治疗
肾实质性高血压的治疗
非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消
除不利于心理和身体健康的行为和习惯。调 整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环 境压力、保持正常心态。对于尿毒症接受透 析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达 到理想干体重。注意低钠饮食。 药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手段 用药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、 联合用药。
结 果 左心室正常 左心室向心性肥厚 左心室扩张 收缩功能减退 心肌缺血 充血性心衰 相对危险度 P值 1.48 0.02 1.48 0.06 无显著性 1.39 0.05 1.44 0.007
Foley RN,KI,1996,49:1379
相对危险指血压高于平均血压10mmHg
血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响
慢性肾脏病是全球范围内普遍存在的
疾病，正在日益成为全世界的公共卫生问题。
美国和澳大利亚：成人CKD的患病率11% 美国：慢性肾脏病患病率为7.6% 2型糖尿病患者CKD发生率63.9%
K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases. 2004;43(5suppl1):
中国人肾小球滤过率小于60ml/min的发生率1.7%， 白蛋白尿的发生率9.4%； 慢性肾脏病的总体发病率10.8%
Lancet 2012; 379: 815–822
高血压与慢性肾脏病
高血压既是CKD的原因，又是CKD的
并发症 高血压可作为并发症在CKD过程中早 期出现，并且与肾脏病预后不良相关
WHO/ISH 高血压防治指南 (1999年) 蛋白尿少于1g/d的个体：≤130/80mmHg 蛋白尿≥1g/d的个体： ≤125/75mmHg
高血压合并CKD患者该如何选择联合治疗方案PPT幻灯片课件
2007年ESH/ESC指南建议给 与CKD患者RAS阻滞剂单药 治疗，如患者尿蛋白>1g/d ，可予以两种RAS阻滞剂联 合治疗。
4
5
推荐意见
推荐/证据
应考虑收缩压降至<140 mmHg
ⅡaB
出现明显蛋白尿时，如监测到eGFR变化，应考虑收缩压降至<130 mmHg ⅡbB
RAS阻滞剂比其他类别降压药在减少蛋白尿上更有效，因此在高血压患者出现 微量白蛋白尿或明显的蛋白尿时适用
18 Schoolwerth AC, et al. Circulation. 2001;104:1985-91.
2013版ESH指南为 何不再推荐RAS阻滞 剂的联用？
我们该选择何种降压 药联合治疗？
19
2013 ESH/ESC指南推荐ACEI联合CCB
2013版ESC/ESH高血压管理指 南指出，来自ACCOMPLISH研 究结果显示ACE抑制剂-钙拮抗
联合治疗 1424 (4) 1259 (6) 1025 (2)
669
(8)
235
(1)
200
(1)
174
16 McAlister FA, et al. CMAJ 2011. DOI:10.1503
ONTARGET和TRANSCEND的事后分析
17 Tobe SW, et al. Circulation 2011;123:1098-107
为何2013版ESC/E剂S联H合高用药血比A压CE管抑制理剂指-利南尿
剂联合用药能更有效的预防血
会推荐ACEI+CCB清的肌联酐翻合倍治和E疗SRD方。案呢？
同时，指南不建议两种RAS阻 滞剂的联合应用。
20
常规剂量与高剂量的缬沙坦对慢性肾小球肾炎合并高血压的肾脏保护
常规剂量与高剂量的缬沙坦对慢性肾小球肾炎合并高血压的肾脏保护作用观察发表时间：2017-05-27T14:13:19.123Z 来源：《医药前沿》2017年5月第15期作者：谭宏洁[导读] 慢性肾小球肾炎合并高血压患者使用高剂量缬沙坦可以将肾功能衰竭情况进行延缓。
(重庆市石柱县人民医院重庆石柱 409100）【摘要】目的：分析常规剂量与高剂量的缬沙坦对慢性肾小球肾炎合并高血压的肾脏保护作用。
方法：选择我院2015年4月至2016年4月期间收治的慢性肾小球肾炎患者62例，依据来院先后顺序进行平均分组，每组患者比例各31例。
予以常规剂量缬沙坦的患者设为参照组，予以高剂量缬沙坦的患者设为研究组，最后对两组患者的各项生化指标。
结果：两组患者经不同剂量缬沙坦治疗后，比对研究组和参照组的Scr、GFR、24h尿蛋白以及血压统计学意义产生。
结论：慢性肾小球肾炎合并高血压患者使用高剂量缬沙坦可以将肾功能衰竭情况进行延缓，使蛋白尿进行降低，可进一步在临床上实践。
【关键词】常规剂量；高剂量；缬沙坦；慢性肾小球肾炎合并高血压；肾脏保护【中图分类号】R451 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0131-02 慢性肾小球肾炎，临床上又将其称之为慢性肾炎，同时该疾病也是引发肾功能衰竭和慢性肾功能不全的高危因素，临床症状主要以蛋白尿、血尿、水肿为主[1]。
近年来，据大量研究表明，高血压疾病与肾小球硬化的发展存在相关性，同时与肾脏实质性损伤有着直接的关系，慢性肾小球肾炎的主要临床症状包括高血压，一旦合并高血压疾病后会加重病情，从而对患者的生命安全造成严重威胁。
从目前的治疗方法来看，血管紧张肽Ⅱ型受体拮抗剂药物应用较为广泛，但是使用剂量成为当今临床备受关注的话题。
为此，本次实验为探究不同剂量缬沙坦的临床价值，选择我院2015年4月至2016年4月期间收治的慢性肾小球肾炎患者62例，以下为研究结果。
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慢性肾脏病合并高血压
【摘要】
慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是指不论何原因，只要存在肾损害
或肾功能下降，持续时间≥3 个月，都可诊断为慢性肾脏病。CKD的人群患病率
为10% 左右。CKD患者高血压发生率很高，成人高血压患者中，CKD的患病率居第
2 位，仅次于原发性高血压，约占全部高血压的5%～ 10%: 而在儿童高血压患者
中约占2 /3，为第1 位。如不积极治疗将血压控制，将引起严重心、脑并发症，
并加速肾损害进展，促进慢性肾衰竭发生。本文将对慢性肾病合并高血压进行综
述。
【发病机制】
1 容量增加
肾是排水和钠的主要器官，当肾实质受累时，水、钠排泄障碍水钠潴留，导致血
容量和细胞外液量扩张，心搏出量增多，产生高血压。心搏出量增加，流经各组
织器官的血液增加，通过自身调节机制，全身小动脉收缩，周围血管阻力增加因
而产生高血压。肾性高血压的早期是容量扩张和心搏出量增加的结果，外周血管
阻力增加则是CKD时血压持续升高的主要原因，其机制有: ①肾上腺素能神经兴
奋性持续增高，外周血管壁敏感性增强，使血管收缩，管腔狭窄。② 水钠储留，
血管内皮肿胀，细胞外基质增多，管腔狭窄，致血管阻力增加，血压升高。
2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化
血液中肾素主要来源于肾脏的肾小球旁器。肾素-血管紧张素系统(RAS)由肾素、
血管紧张素及其受体构成。CKD时肾组织缺血即可激活导致RAAS，使体内肾素、
血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮生成增多。AngⅡ能与血管壁上血管紧张素Ⅰ型受
体(AT1R)结合，发挥缩血管效应，导致血管阻力增加，血压升高; 醛固酮也能与
远端肾小管及集合管上的醛固酮受体结合，增加Na+重吸收，增加循环容量。血
管阻力及循环容量增加会导致高血压。RAAS激活是肾性高血压的常见因素。
3 内皮素(ET)合成增加
ET是目前所知道体内最强和作用时间最持久的缩血管活性多肽，ET能广泛地引起
各类血管平滑肌收缩。CKD 致ET-1合成增加，导致肾及外周血管收缩，增高血管
阻力。有研究表明，ET除了在血管平滑肌中起作用外，在交感神经系统(SNS)中
也起调节作用。拮抗ET受体对降低CKD 患者的血压及尿蛋白是有效的。
4 肾分泌的降压物质减少
肾组织中生成的前列环素、激肽及一氧化氮(NO)等，可引起血管扩张，降低血压。
而在肾实质疾病时，这些物质分泌减少，导致血压增高。
5 其他血管活性物质
利钠肽心房利钠肽(ANP)及脑钠肽(BNP)与它们在肾脏上的受体结合可增加肾小
球滤过率，增加尿钠排泌，并且抑制肾素、醛固酮和抗利尿激素(VP)的分泌。在
CKD时肾单位毁坏，利钠肽效应减弱，而使利尿降压作用下降。
6 交感神经系统(SNS)活性增强
新的理论认为交感神经系统(SNS)的激活也参与了CKD患者血压升高的过程，肾组
织损伤时交感神经能通过传入肾反射活化，释放去甲肾上腺素等递质，剌激血管
收缩，增高血管阻力，血压升高。
总之，CKD患者普遍伴有高血压。容量负荷过多是引起CKD患者合并高血压的最主
要原因，肾素一血管紧张素系统活跃、交感神经系统(SNS)的过度激活及肾酶途
径的异常等多种因素也参与了CKD患者血压升高的过程。
【临床表现】
高血压肾病的体检发现：表示一般血压持续性增高；有的眼睑和/或下肢浮肿心
界扩大等；多数动脉硬化性视网膜病变当眼底有条纹状火焰状出血和棉絮状的软
性渗出支持恶性肾小动脉硬化症大家诊断伴有高血压脑病者可有相应的神经系
统定位体征。
临床表现
重度水肿 ：水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷。严重患者可
并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸困难、脐疝或腹股沟疝。高度
水肿常伴尿少、高血压、轻度氮质血症。
大量蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，尿蛋白定性多为++ ～
++++，成人每日尿蛋白排泄≥3．5g/d，大多为选择性蛋白尿。
低蛋白血症：血浆蛋白下降，血清白蛋白<30g/L，严重者不足10g/L。
高脂血症：血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。
【预防与治疗】
1.预防
饮食：强调低盐低脂饮食(食盐摄入量每天不超过5 g ,少吃动物内脏、油腻食物;
多吃蔬菜水果,避免暴饮暴食)
运动：根据个人年龄、身体状况选择适合自身的运动。
心理健康：充分认识高血压病的基础知识、预防措施、注意事项,解除心理压力。
2.治疗
1) 早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗，保持良好的情绪、
减肥、限盐、限酒、练气功及太极拳、适当的体育锻炼等。
2) 可供选用的降压药物：①利尿剂；②β受体阻滞剂；③钙拮抗剂；④血管紧
张素转换酶抑制剂（ACEI)。其中钙拮抗剂、ACEI对肾脏的血流动力学更有
利，ACEI降低尿蛋白优于其它的降血压药物。使血压有效地控制到正常或接
近正常（18.7/12kPa，140/90mmHg)能够预防、稳定或延缓高血压肾损害。
3) 恶性肾小动脉硬化症患者短期内肾功能迅速恶化，在合并有高血压脑病、视
力迅速下降、颅内出血等以及不能口服药物时，可静脉给药，常用硝普钠，
力争在12～24小时控制血压。长压定能够迅速降低血压，适合恶性高血压的
最初治疗。
4) 伴发高脂血症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血
小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化
的作用。
5) 有肾功能不全时还应给予非透析治疗和替代治疗。
6) 保持大便通畅，宜用清宁丸、莫家清宁丸。中药宜用柴胡枳桔汤、天麻钩藤
饮等。
【参考文献】
黄星.中国实用医药2011 年7 月第6 卷第19 期China Prac Med，Jul 2011，
Vol． 6，No． 19
周永明.现代中西医结合杂志Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and
Western Medicine 2008 Aug , 17 (24
佘艳军.心血管病防治知识2013 年第2 期
张 婧.中国血液净化2010年2月第9卷第2期 Chinese Journal of Blood Purification,
February 12, 2010, Vol.9, No.2