医学三基考试普外科问答题

问答题1．凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人都是肠外营养的适应证。

从外科角度肠外营养支持主要用于下列情况:(1）不能从胃肠道进食,如高流量消化道瘘、食管胃肠道先天性畸形、短肠综合征、回肠造口、急性坏死性胰腺炎等.（2)消化道需要休息或消化不良，如肠道炎性疾病、长期腹泻时。

（3）严重感染与脓毒症、大面积烧伤、肝肾功能衰竭等特殊疾病。

2．肠内营养适用于：营养不良者的术前应用，肿瘤病人放、化疗期间胃肠道反应重者.（1)妥善固定饲管。

（2)正确配制和输注。

(3)防止导管堵塞。

(4）观察病情和输注后反应.(5）代谢及效果监测。

3．肠外营养的代谢并发症是:（1)高血糖和高渗性非酮性昏迷。

(2）低血糖。

（3)脂肪代谢异常。

（4)氨基酸代谢异常.(5）肝功能异常。

（6)肠黏膜屏障衰竭和淤胆。

4．已确定腹腔内脏器破裂者，应及时进行手术治疗。

对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤,或在观察期间出现以下情况时,应中止观察,进行剖腹手术.（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。

（2)肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。

（3)全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温升高及白细胞计数上升者.（4)膈下有游离气体表现者。

（5）红细胞计数进行性下降者.(6）血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者。

(7)腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物者.（8)胃肠出血不易控制者。

尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。

所以，只要严格掌握体征，剖腹探查所付出的代价是值得的。

5．肠梗阻后的主要病理变化有:（1)体液丧失.(2）感染和中毒。

(3)休克。

（4）呼吸和循环功能障碍。

6．绞窄性肠梗阻表现为：(1）腹痛发作急骤,起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。

肠鸣音可不亢进。

有时出现腰背部痛，呕吐出现早、剧烈而频繁。

(2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。

(3）有明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。

（4)腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块(胀大的肠袢)。

（5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。

（6）经积极非手术治疗症状、体征无明显改善。

（7)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液.7．结直肠癌的主要临床表现为：（1)近期出现排便习惯改变或持续性腹痛、腹胀。

(2）粪便性状改变.(3）进行性不明原因的贫血或体重下降.（4)腹部肿块。

8．诊断结直肠癌的检查有：(1）大便隐血试验。

（2)直肠指检。

(3）钡剂灌肠X线造影.(4）内窥镜检查。

（5)B超、CT.9．急性阑尾炎要与以下疾病相鉴别：(1)胃十二指肠溃疡穿孔。

（2)右侧输尿管结石。

（3)妇产科疾病。

(4)急性肠系膜淋巴结炎。

10．胰岛素瘤的临床表现如下:(1)低血糖表现:一般在清晨空腹、劳累或情绪激动时发作,病程可达数年。

典型者有Whipple三联症:①阵发性低血糖昏迷;②发作时血糖低于2．8 mmol／L;③口服或静脉注射葡萄糖后症状立即消失。

（2）临床表现分两类：①低血糖诱发儿茶酚胺释放症，表现为心慌、发抖、手足颤软、面色苍白、出冷汗、饥饿等;②神经性低血糖症:因低血糖造成脑组织缺乏葡萄糖而引起的症状，如人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷等.为避免发作，病人常因加餐而致肥胖。

胰岛素瘤的治疗原则:胰岛素瘤一经确诊，应及早手术切除。

否则可因反复低血糖致脑细胞不可逆性损害,且恶性胰岛素瘤还可发生转移。

(1)手术治疗:①单纯肿瘤摘除术：适用于肿瘤较小、良性、浅表单发或分散多发的胰岛素瘤;②胰体尾部切除术：适用于肿瘤位于胰体尾部，边界不清，较大且深,良恶性难以鉴别或多发者;③胰腺楔形切除、胰空肠Rouxen—Y式吻合或胰十二指肠切除术：适用于胰头部较大、较深的肿瘤或恶性胰岛素瘤。

(2）非手术治疗：仅用于术前准备或不能手术及拒绝手术的病人，可用加餐、给糖、避免劳累或应用氯苯甲噻嗪、苯妥英钠、链脲霉素、奥曲肽、二氮嗪、5-FU、左旋门冬酰胺酶等改善低血糖症状。

11．（1)急性胰腺炎的分型①轻型急性胰腺炎(MAP)：引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利,缺少重症胰腺炎的临床表现，对于及时的液体治疗反应良好，临床体征和生化异常恢复迅速.病理特点:肉眼和显微镜下的病理表现为间质水肿,少数情况下可见胰腺实质坏死，可伴有或不伴后胰周脂肪坏死。

②重症胰腺炎(SAP)：指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有者.可并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症。

APACHEⅡ评分在8分或8分以上.（2)急性胰腺炎的分期①急性反应期：自发病至2周左右，常可有休克、多器官功能衰竭等并发症.②全身感染期：发病约2周至2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要表现。

③残余感染期：发病2～3个月后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内感染残腔，常常引流不畅；窦道经久不愈，伴有消化道瘘.12．胰腺炎的治疗原则：（1）MAP仅需采取禁食、补液等一般性治疗即可迅速康复。

（2）SAP的病因不同，治疗方法各异。

①胆源性胰腺炎:凡有胆道梗阻者应急诊或早期手术，无胆道梗阻、以胰腺病变为主者与非胆源性胰腺炎治疗原则相同，先行非手术治疗，病情缓解后择期做胆石症手术.②非胆源性胰腺炎：根据不同病程采取不同措施。

a．急性反应期：先行非手术治疗，重点是加强监护，纠正血流动力学异常，营养支持，防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭及脑病等严重并发症。

对治疗中出现感染者应中转手术.b．全身感染期：有针对性地选择敏感的、能通过血胰屏障的抗生素，结合临床征象做动态CT 监测,对感染病灶行积极的手术处理，警惕深部真菌感染，注意导管相关性感染，加强全身支持治疗。

c．残余感染期：通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系,注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在，强化全身支持治疗，及时做残腔扩创引流。

(3)局部并发症的治疗原则①急性液体积聚：多会自行吸收，无需手术或穿刺。

②胰腺及胰周组织坏死：只有坏死感染经加强治疗观察24h反应不佳，一般情况继续恶化时才做手术。

③急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6 cm无症状不做处理,若出现症状或体积增大，可行经皮穿刺引流术，若继发感染则需行外引流术.囊肿大于6 cm,无感染坏死组织块者行经皮穿刺引流。

囊肿经3个月仍不吸收者行内引流术。

④胰腺脓肿：立即手术.⑤肠外瘘：对十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低负压引流，结肠瘘者宜行近端造口以减轻胰周病灶的感染,后期行结肠造口还纳。

急性胰腺炎常需与以下疾病鉴别诊断：(1）急性胃肠炎；(2)消化性溃疡穿孔；（3）急性胆囊炎；(4）急性肠梗阻；(5）心肌梗死；(6）精神神经病。

13．甲亢手术的适应证有：(1)中度以上甲亢。

(2)内科治疗无效或复发者.（3）腺体较大有压迫症状者，或胸骨后甲状腺。

(4）高功能腺瘤，继发性甲亢。

(5）有并发症存在，如妊娠期甲亢、甲亢性心脏病。

14．分化性甲状腺癌的治疗原则：（1）手术治疗:包括甲状腺手术和颈部淋巴结手术两部分。

甲状腺手术多数人主张甲状腺病侧腺叶切除、峡部切除加对侧腺叶次全切除,手术范围至少不小于腺叶切除。

多数人主张不进行预防性颈淋巴结清扫手术。

淋巴结手术包括经典性根治手术、改良根治手术和中央区淋巴结清除术，由于经典性根治手术创伤大基本不采用，如有胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经侵犯者可采用.（2)内分泌治疗：口服甲状腺激素,包括甲状腺干制剂，80～160mg／d，或左旋甲状腺（LT4)100~200 mg／d,分次服用，动态监测血TSH水平，以无临床甲亢症状、TSH值在正常值水平以下为佳.（3)同位素治疗:有远处转移；或肿瘤未完全切除；或有以下高危因素者：年龄小于16岁或大于45岁，伴有广泛包膜浸润或分化差的滤泡状癌,或肿块大伴有腺体外浸润者；或手术后TG持续升高3个月以上者。

’(4）化疗或放疗：不敏感，仅用于局部不能完全切除有肿瘤残留者。

15．急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多见于产后哺乳期妇女，以初产妇多见,往往发生在产后2～4周。

(1)病因：①乳头内陷和（或)乳汁淤积，便于入侵细菌的生长繁殖。

②乳头皮肤破损、皲裂，细菌或婴儿口咽部感染通过哺乳途径沿淋巴管或直接侵入乳管,上行至腺小叶而感染。

最常见病原体为葡萄球菌。

（2)治疗原则:①一般治疗：患侧乳房吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出。

乳房热敷有助于早期炎症的消散。

②药物治疗:针对金黄色葡萄球菌，应用青霉素、头孢菌素等抗生素。

中药可选用蒲公英、野菊花等清热解毒药物。

若感染严重或脓肿引流后引发乳瘘，应停止哺乳并断奶.口服己烯雌酚或肌内注射苯甲酸雌二醇,至乳汁停止分泌。

③手术治疗：脓肿形成后应及时切开引流。

应选择放射状切开避免损伤乳管。

乳晕下脓肿应沿乳晕做弧形切口。

深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口,经乳房后间隙引流。

脓腔较大可在脓腔低位另加切口对口引流。

分析题1．（1）该病人应考虑急性梗阻化脓性胆管炎.(2）为明确诊断应复查肝胆B超和血常规。

(3）其发病机制如下：由于胆管被结石堵塞,致胆管腔内压力升高,同时滞留在胆管内的致病菌繁殖生长。

梗阻感染使病情加剧，胆管内充满脓性胆汁或脓液。

压力上升到一定程度，胆管内细菌和毒素即可渗至腹腔淋巴管和胸导管内,甚至逆行进入肝窦，造成肝急性化脓性感染。

由于大量细菌和毒素进入血内，可发展为革兰阴性杆菌脓毒症、感染性休克和多脏器功能障碍。

治疗原则：主要是紧急手术,在病情许可的情况下尽量取净结石，解除胆道梗阻并减压引流. 2．(1）诊断为：消化性溃疡穿孔.（2)应与急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、急性阑尾炎等进行鉴别。

腹部立位平片观察有无膈下游离气体，有无肠管扩张、积气及气液平;腹部B超可了解有无肝脏、胆道、胰腺等疾病,有无腹腔积液等异常;腹腔穿刺观察有无血性、脓性或胆汁样液体，有无消化道内容物等。

（3）治疗原则：积极术前准备,急诊手术。

根据术中探查情况，行单纯溃疡穿孔修补或彻底行溃疡手术(胃大部切除或高选择性迷走神经切断术)。

3．（1）诊断为:急性阑尾炎。

（2)常见的鉴别诊断包括:胃、十二指肠溃疡穿孔，右侧输尿管结石,急性肠系膜淋巴结炎，妇产科疾病（包括异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转,卵巢黄体破裂)等。

(3）大多数急性阑尾炎一经诊断应早期手术治疗.手术方式为阑尾切除术.术后并发症主要有：阑尾系膜出血，切口感染,粘连性肠梗阻，阑尾残株炎,粪瘘.4．(1)主要考虑为结肠癌、克隆病、肠结核及溃疡性结肠炎等.最有可能诊断为结肠癌(回盲部).（2)钡灌肠，结肠镜,腹部CT，肿瘤标记物（CEA）等。